Politraumatismo pediátrico

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1 Politraumatismo pediátrico

2 CRITERIO PREHOSPITALARIO: LESIONES DE ALTO RIESGO Lesiones penetrantes Localizadas en tórax, abdomen, cabeza y cuello Lesiones cerradas Lesiones importantes con compromiso fisiológico Quemaduras de alto riesgo: > 10% de segundo grado > 5% de tercer grado Derivación a servicios especializados en niños con quemaduras luego de la estabilización en el lugar del incidente o en el primer centro de atención

3 INMOVILIZACIÓN EN EL LUGAR

4 POLITRAUMATISMO: EVALUACIÓN PRIMARIA A (AIRWAY): Mantenimiento de la vía aérea B (BREATHING): Respiración y ventilación C (CIRCULATION): Estado circulatorio y control de hemorragias D (DISABILITY): Incapacidad, estado neurológico E (EXPOSURE): Exposición/entorno. Quite toda la ropa al paciente

5 A VÍA AÉREA (EVALUACIÓN PRIMARIA) Mantener la posición neutra (línea media) Empujar mandíbula para abrir vía aérea y proteger la columna cervical Inclinar la cabeza y levantar el mentón está contraindicado Inmovilizar la columna cervical

6 EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA DEL NIÑO Vía aérea estable Si ES posible mantener la vía aérea: - Maniobras para abrir la vía aérea - Dispositivos: vía aérea oral o nasal Si NO es posible mantener vía aérea: - Ventilación con bolsa-mascarilla - Tubo endotraqueal (TE). Secuencia rápida de intubación - Cricotirotomía

7 B - RESPIRACIÓN Siempre: Evalúe la ventilación por minuto Determine la expansión torácica Ruidos respiratorios Ruidos cardiacos Percusión torácica

8 VENTILACIÓN CON MÁSCARILLA CON BOLSA Y VÁLVULA Posición en la línea media Vía aérea libre Mascarilla de tamaño adecuado Bolsa de tamaño adecuado

9 C CIRCULACIÓN Evalúe el pulso, el estado de perfusión de los órganos terminales (llenado capilar, temperatura/apariencia de las extremidades, SNC) y la presión arterial Controle hemorragias externas aplicando presión directa sobre las heridas RECUERDE: La hipotensión en los niños sólo se manifiesta tardíamente, cuando ya se ha perdido el 25-30% de la volemia. Comience de inmediato la resucitación intensiva con líquidos, no la demore.

10 D - INCAPACIDAD Determine el estado neurológico mediante una evaluación rápida El niño responde? Examen de pupilas y de motricidad Evaluar estado de conciencia: AVPN (Alerta, respuesta a estímulo Verbal, respuesta al estímulo doloroso- Pain, No responde)

11 E - EXPOSICIÓN Quite toda la ropa al paciente Efectúe un examen completo Evite que el paciente tome frío Glucosa, pruebas de laboratorio

12 POLITRAUMATISMO: EVALUACIÓN SECUNDARIA Evaluación de los signos vitales Examen de cabeza a pies Evaluación de laboratorio y radiológica Inmovilización y vendaje de heridas con cuidado

13 SHOCK ASOCIADO CON TRAUMA Clasificar Causa Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo Hemorragia Quemaduras Contusión del miocardio Hemotórax masivo Neumotórax a tensión Taponamiento Lesión de la médula espinal

14 PUNTUACIÓN DE TRAUMATISMO PEDIÁTRICO

15 TRATAMIENTO DE LA LESIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL El objetivo principal es evitar la lesión secundaria Inmovilización total!!! Y referir al hospital

16 TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Lesión primaria Cerrada o penetrante Conmoción y contusión cerebrales, lesión axonal difusa, hemorragia intracraneal (epidural, subdural, intracerebral) Evaluar AVPN!!! Lesión secundaria Consecuencia de efectos metabólicos Isquemia cerebral, edema cerebral

17 LESIÓN CEREBRAL TRAUMÁTICA (LCT) EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA GRAVEDAD Signos vitales Nivel de conciencia (AVPN) Fuerza muscular / tono Examen de nervios craneales

18 LCT: TRATAMIENTO Control de la vía aérea Respiración Circulación Mantener saturación de O 2 > 95% Intubar si GCS 8 o cuando sea imposible mantener la vía aérea estable Mantener PCO mm Hg, a menos que haya signos clínicos de hernia cerebral o deterioro neurológico que justifiquen una PCO 2 más baja transitoriamente Establecer acceso IV Evitar hipotensión: Usar vasopresores para mantener la presión arterial una vez que se ha recuperado el volumen intravascular.

19 LCT: TRATAMIENTO Mantenga la cabeza en posición neutral. Utilice un collar cervical rígido Administre sedación de corta acción y analgesia Midazolam (0,1 mg/kg) y Fentanilo (1-2 mcg/kg) Si hay signos clínicos de hipertensión intracraneal: Sedación, Manitol (0,5-1 gm/kg), e hiperventilación (a una PCO 2 de 25-30) hasta que mejoren los signos clínicos Considere elevar la cabecera de la cama a 30 grados Coloque una sonda de Foley / SNG u OG

20 LESIONES TORÁCICAS Contusión /laceración pulmonar (53%) Neumotórax/hemotórax (38%) Fracturas de esternón/costillas (36%) Otras lesiones: Cardiaca (5%) Diafragma (2%) Vasos sanguíneos mayores (1%)

21 NEUMOTÓRAX Simple / a tensión Desviación traqueal El aire entra en el tórax Pérdida de presión negativa Colapso pulmonar Neumotórax abierto Colocar parche oclusivo parcial

22 HEMOTÓRAX Acumulación de sangre en el espacio pleural Comprime el pulmón Tipo de lesión: Gran lesión pulmonar Compromiso de grandes vasos Hipovolemia

23 TAPONAMIENTO CARDIACO Tríada de Beck: pulso disminuido, plétora yugular, RsCs velados Líquido en el saco pericárdico Compresión cardíaca, gasto cardíaco Obstaculiza el retorno venoso Disrritmias Pericardiocentesis

24 LESIONES ABDOMINALES Tercera causa de muerte en niños después de las lesiones en cabeza y tórax Hipovolemia silente Órganos sólidos o vísceras huecas El bazo es el más frecuente Características especiales del abdomen pediátrico

25 LESIONES ÓSEAS Y EN EXTREMIDADES TRATAMIENTO INICIAL INMOVILIZAR!!! Limpiar y vendar heridas Diferentes tipos de inmovilización Inmovilizar articulación proximal y distal Manejo del dolor

26 FRACTURAS EXPUESTAS Implican una fuerza considerable Busque otras lesiones Más complicaciones Infecciones, síndrome del compartimiento Tratamiento Limpiar, cubrir, no suturar, Antibióticos IV, mantener ayuno e inmovilizar. Se necesitará lavado quirúrgico

27 FRACTURAS PÉLVICAS Asociadas con accidentes de alta energía La pérdida de sangre puede ser importante Fractura en el anillo pélvico: Fractura simple: generalmente estable Fracturas múltiples: inestabilidad Lesiones genitourinarias Lesiones abdominales Alteraciones vasculares (ruptura de la vena pélvica)

28 QUEMADURAS: CATEGORIZACIÓN Leve < 10 % superficie corporal, segundo grado; < 1% tercer grado Moderada 10-30% superficie corporal, segundo grado; 1-10% tercer grado Excluye manos, pies o genitales Grave Lesión por inhalación > 30% superficie corporal, segundo grado; > 10-20% tercer grado Complicación por fractura Quemaduras eléctricas o químicas extensas

29 QUEMADURAS: TRATAMIENTO Lavar con abundante agua los agentes químicos Quitar la ropa Cubrir quemaduras con vendajes o sábanas limpias Evita la contaminación, alivia el dolor Mantener abrigado Administrar medicación para el dolor Administrar líquidos Regla de los nueves >10% superficie corporal en niños IV vs oral (se puede intentar hasta con un 25% SCQ)

30 REGLA DE LOS NUEVES

31 SUPERFICIE PALMAR

32 LESIÓN POR INHALACIÓN El paciente se desmaya Fuego y humo en área cerrada Dificultad respiratoria u obstrucción de las vías aéreas superiores Ceniza alrededor de boca o nariz Cejas o pestañas quemadas Quemaduras en la cara o el cuello Con frecuencia se observa edema de las vías aéreas superiores durante las 6-24 h luego de la lesión Tratamiento: -Aleje al paciente del gas, permitiéndole respirar aire u oxígeno -Asegure la permeabilidad de la vía aérea: La obstrucción temprana de la vías aéreas superiores se maneja con intubación -100% FiO2

33 QUEMADURAS CIRCUNFERENCIALES ESCARECTOMÍA? Indicación de escarectomía: espesor completo, quemaduras circunferenciales de los miembros y el tórax

34 LESIONES POR EXPLOSIONES Las bombas y explosivos causan lesiones particulares Entre los sobrevivientes: Las lesiones incluyen heridas penetrantes y traumatismos cerrados La lesión de pulmón es la lesión letal más común La mitad de todas las víctimas buscarán atención médica dentro de la primera hora. Primeros pacientes: Menos lesionados Triángulo de Triage invertido A continuación, los más lesionados

35 EXPLOSIONES MECANISMOS DE LESIÓN Lesión primaria: (Exceso de presión provocado por onda expansiva) Afecta cavidades que contienen aire (pulmones,oídos) Embolia gaseosa (ACV, abdomen agudo, lesión medular) Lesión secundaria: (Escombros y objetos volantes) Heridas penetrantes o lesiones cerradas (i.e. ojos 10%) Lesión terciaria: (Por lanzamiento del cuerpo de la víctima) Fracturas, lesiones cerebrales, amputaciones traumáticas Lesiones varias: Quemaduras, aplastamiento, inhalación de humo o gases tóxicos, etc.

36 EXPLOSIONES LESIÓN PULMONAR Onda expansiva Lesión mortal más frecuente Puede observarse 48h más tarde Tríada: apnea, bradicardia, hipotensión Sospeche si observa disnea, tos, hemoptisis, dolor torácico, hipoxia Rx Tórax: patrón en mariposa.

37 EXPLOSIONES LESIONES CEREBRALES La lesión craneal grave es la causa principal de muerte Las hemorragias subaracnoidea y subdural son las causas de muerte más frecuentes Lesiones cerebrales leves son muy frecuentes pero pueden pasar desapercibidas Los signos y síntomas pueden ser muy leves Problemas de memoria, dolores de cabeza, desmayos, marcha irregular, visión borrosa, irritabilidad y confusión

38 EXPLOSIONES LESIÓN ABDOMINAL Estructuras gastrointestinales que contienen gas Petequias, hemorragias, hematomas intramurales grandes El exceso de presión puede provocar laceración intestinal y perforación de intestinos El colon es el órgano lesionado con más frecuencia Las rupturas pueden ocurrir agudamente días después por elongación, isquemia y debilitamiento de pared intestinal Neumoperitoneo a tensión Ann Emerg Med 2001

39 SÍNDROME DE APLASTAMIENTO CAUSAS DE MUERTE Shock hipovolémico descompensado Alteraciones metabólicas y electrolíticas: hipercaliemia, hipocalcemia, acidosis metabólica Insuficiencia renal aguda mioglobinúrica Síndrome del compartimiento Tratamiento : expansión masiva del volumen intravascular; asegurar diuresis alcalina (manitol); detectar alteraciones metabólicas

40 Confirmación por medio de mediciones directas del compartimiento SÍNDROME DEL COMPARTIMIENTO Presión en compartimiento muscular isquemia necrosis muscular y daño nervioso El compartimiento anterior de la pierna se ve afectado con frecuencia El trauma no necesariamente debe ser grave El trauma grave compromete la integridad del compartimiento Dolor (Pain), especialmente con la extensión pasiva Ausencia de Pulso, Parestesia, Palidez, Parálisis

41 Muchas gracias!

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