MALARIA E INMIGRACIÓN EN EUROPA. Begoña Monge Maillo Unidad de Medicina Tropical Hospital Ramón y Cajal

Transcripción

1 MALARIA E INMIGRACIÓN EN EUROPA Begoña Monge Maillo Unidad de Medicina Tropical Hospital Ramón y Cajal

2 Malaria e inmigración en Europa Cifras de malaria en el Mundo y en Europa. Malaria importada en inmigrantes adultos. Malaria importada en niños inmigrantes. Malaria importada en inmigrantes embarazadas. Transmisión de malaria fuera de área endémica. Cribado de malaria en inmigrantes.

3 Malaria en el Mundo La malaria supone el 2,3% de todas las enfermedades a nivel mundial (9% en África). 225 millones casos/año (50-90% en África) muertes año 2010 (86% < 5 años de ASS). WHO. World Malaria Report 2011

4 Malaria en Europa En Europa la malaria está erradicada excepto en : Azerbaiyán, Georgia, Kirguistán, Tayikistán y Turquía WHO. World Malaria Report 2011

5 Malaria en Europa Casos de transmisión autóctona de malaria en países donde ha sido erradicada. En 2011 en Grecia 36 casos (P.vivax). En 2010 en España 1 caso (P.vivax). Euro Surveill. 2010;15: Euro Surveill. 2011;16:

6 Malaria en Europa Malaria importada en Europa. Infección adquirida en un país endémico y diagnosticada en otro país no endémico. Incremento ( casos) hasta 2000 (15500 casos). Francia, Gran Bretaña, Alemania e Italia suponen ~ 70%. World Health Organization Regional Office for Europe. Centralized information system for infectious diseases (CISID). Available at:

7 Malaria en Europa Malaria importada en Europa. Progresiva disminución de casos desde 2000 (15000) 2008 (5875 casos). Discreto incremento (6513 casos) Casos de m alaria im portada

8 Francia Reino Unido Alemania España World Health Organization Regional Office for Europe.(CISID). Available at:

9 Malaria en España en los últimos 30 años

10 Cada año milllones de viajes internacionales desde Europa a países endémicos de malaria. En ,3 millones extranjeros (9,4%). 31,4 millones extracomunitarios. > 5 millones África. 2/3 Norte de África. 1/3 África Sub-Sahariana (Ghana, Nigeria, Senegal) ~ 4 millones Sudeste Asiático. ~ 2,2 millones de América Latina.

11 VFRs 43% inmigrantes Viajeros BMJ 2008;337:a120. Malaria J 2008;7:56. CID 2006;43:1185

13 Características malaria importada en inmigrantes La procedencia más habitual es África SubSahariana (África del oeste). La especie más frecuentemente implicada es P. falciparum seguido de P. vivax. Presentación clínica más leve, parasitemias más bajas, eliminación de la parasitemia y desaparición de la fiebre con el tratamiento más rápidamente que en viajeros. Mediterr J Hematol Infect Dis 2012:4.BMJ 212: e2116

14 Revisaron 22 series europeas Total 1247 casos de malaria en inmigrantes adultos y niños. Malaria severa en un 2,6% de los casos. Mediterr J Hematol Infect Dis 2012:4 Am J resp Crit Care Med 2003:684

15 Tasa de mortalidad en viajeros: 3% Tasa de mortalidad en inmigrantes: 0,4% BMJ 212: e2116

16 Malaria importada en inmigrantes asintomáticos EID 2009:1745

17 SSAs (N=317) (N/%) LAs(N=383) (N/%) P 7 (2.3%) 1 (0.3%) HBV infection Negative Past Infection Acute Infection Chronic infection 81 (27%) 175 (58.3%) 2(0.7%) 42 (14%) 299 (81.7%) 59 (16.1%) 1 (0.3%) 6 (1.6%) <0.001 <0.001 HCV infection Negative HCV+/PCR not done HCV+/PCR negative HCV+/PCR positive 289(96.3%) 3 (1%) 4(1.3%) 4 (1.3%) 353 (97%) 0% 11(3%) (2.3%) 5 (1.4%) (71%) 89 (32.1%) <0.001 Intestinal parasites 8 (2.9%) 4 (1.5%) Chagas diseases 0% 172 (48.5%) Malaria 10(4.5%) 0 Schistosomiasis 8 (5.9%) 0 42 (13.2%) 53 (13.8%) HIV infection Syphilis LTI Eosinophilia Enfermedades infecciosas importadas en inmigrantes internacionales. Dos décadas de experiencia. Tesis Doctoral.

18 Malaria importada en inmigrantes asintomáticos Varón, 32 años de Angola PCR + P. falciparum 13 meses después de llegar a España. Artesunato+ sulfadoxina-pirimetamina. Varón, 17 años de Senegal PCR + P. falciparum 14 meses después de llegar a España. Pérdida de seguimiento Varón, 28 años de Guinea PCR + P. falciparum 28 meses después de llegar a España. Atovacuona+proguanil. EID 2012: 356

19 Malaria importada en inmigrantes asintomáticos Malaria J 2009:12

20 Presentación tardía de malaria importada en inmigrantes La mayoría de los episodios clínicos de malaria por P. falciparum en inmigrantes se producen a los 2-3 meses desde su llegada. Dos años Cuatro años Ocho años Trans R Soc trop Med Hyg 1991:731. CID 2008:e39. Diagn Microbiol Infect Dis 2009:105

21 Presentación tardía de malaria importada en inmigrantes EID 2008: 323.

22 Semi-inmunidad Semi inmunidad relacionada con una exposición intensa y prolongada en áreas con transmisión persistente de malaria y con transmisión estacional. Se desarrolla de una manera lenta, de 5 a 10 años. Protección rápida frente a malaria severa, pero más tardía para cursar de forma asintomática. La semi-inmunidad no evita la infección ni el mantener parasitemia en sangre. Aquellos procedentes de áreas endémicas presentan parasitemias sub-microscopicas asintomáticos u oligoasintomáticos. Nat Immunol 2008: 725

23 Semi-inmunidad Hay controversia sobre el tiempo que persiste la semi-inmunidad. Casos clínicos tiempo después de abandonar área endémica. Algunos autores abogan por una desaparición rápida. Nat Immunol 2008: 725

24 Malaria importada en inmigrantes Am J Trop Med Hyg 2005:21.

25 Malaria importada en inmigrantes Brote de malaria en 1987 Madagascar. > 40 años presentaron un mayor grado de protección frente a malaria clínica por P. falciparum que los más jóvenes. >40 años una mayor respuesta inmunológica humoral y celular frente a P. falciparum. Parasitol Today 1992:375

27 Malaria importada en niños inmigrantes Los niños suponen entre el 15-20% de los casos de malaria importada. Lancet Infect Dis 2007;349

28 Malaria importada en niños inmigrantes La especie más frecuentemente aislada es P. falciparum, y África Sub-Sahariana el origen más habitual. La mayoría de los casos son niños VFRs y refugiados suponiendo hasta > 90% de los casos. Tienen una distribución estacional con un pico máximo de casos en los meses de verano y otro algo menor entre diciembre y enero. Se da por igual en diferentes grupos de edades, aunque < 1 año es poco frecuente. Quimioprofilaxis correcta 3-15%. Lancet Infect Dis 207;349. Arch Dis Child 2006;91. EID 2009;185

29 Malaria importada en niños inmigrantes Comparados con los adultos, son menos frecuentes las mialgias/artralgias, los escalofríos y la cefalea. Son más frecuentes los síntomas inespecíficos (fiebre, malestar general),los gastrointestinates (vómitos, dolor abdominal, diarrea), la hepatomegalia y la ictericia. Son factores de riesgo para malaria severa: La edad (< 5años). Retraso diagnóstico. La no inmunidad a malaria. Lancet Infect Dis 207;349. Arch Dis Child 2006;91. EID 2009;185

31 Malaria importada en inmigrantes embarazadas La malaria en el embarazo es una de las principales causas de morbi-mortalidad materna y neonatal en el Mundo. Las mujeres no inmunes tienen un alto riesgo de malaria complicada y muerte fetal. Las mujeres semi-inmunes pierden parte de dicha semi-inmunidad durante el embarazo, especialmente las primíparas. BJOG 2005:1189.

32 Malaria importada en inmigrantes embarazadas La malaria en el embarazo es causa de: Abortos. Muerte fetal. Muerte neonatal. Partos pre-términos. Bajo peso al nacer. Anemia materna. La mayoria de la morbi-mortalidad materna y fetal se debe a P. falciparum BJOG 2005:1189.

33 Malaria importada en inmigrantes embarazadas En embarazadas semi-inmunes no es habitual presentar malaria severa. Pueden cursar de forma asintomática. La anemia puede ser el único signo de infección. OMS recomienda tratar con antipalúdicos a todas aquellas embarazadas con anemia severa que viven en países con alto riesgo de malaria, incluso aunque no se detecte parasitemia. Trans R Soc Trop Med Hyg 2003;97:30-5. BJOG 2005:1189. WHO: WHO guidelines for the treatment of malaria

34 Malaria importada en inmigrantes embarazadas Malaria J 2012; 11:112

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39 Transmisión de malaria fuera de área endémica Transmisión no vectorial fuera de área endémica: Transfusión de sangre Frecuencia de malaria transmitida por transfusión fuera de área endémica: 0.2 por millón. Las especies más frecuentemente implicadas son P. falciparum, P. malariae y P. vivax. En la mayoría de los casos publicados el donante es un inmigrante procedente de área endémica. El papel principal lo juegan aquellos semi-inmunes con bajas parasitemias. Las medidas de control se han intensificado, en los últimos 10 años se han publicado dos casos en Francia, dos casos en Italia y un caso en el Reino Unido. Vox Sang 2005:77. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2011:55. Vox Sang 2006: 77

40 Transmisión de malaria fuera de área endémica Intensive Care Med 2004: 1851

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42 Transmisión de malaria fuera de área endémica Transmisión no vectorial fuera de área endémica: Trasplante de órgano sólido. Es una complicación poco frecuente. Se ha visto con más frecuencia en el trasplante renal, con sólo algunos casos reportados de trasplante de corazón e hígado. En la mayoría de los casos los donantes son inmigrantes procedentes de área endémica. Se han descrito como implicadas todas las especies de Plasmodium. En dos casos el donante llevaba 15 y 18 meses, respectivamente, en el país de acogida asintomático. Liver Transpl 2006: 674. J Formos Med Assoc 1994: 888. Ann Trasplant 2008: 75.Clin Transplant 1999:491

43 Transmisión de malaria fuera de área endémica Transmisión no vectorial fuera de área endémica: Transmisión congénita. Poco documentado fuera de área endémica. La mayoría de los casos descritos son en recién nacidos de madres inmigrantes recién llegadas procedentes de áreas endémicas. La mayoría debutan clínicamente en el primer mes de vida. Importante sospechar el diagnóstico, difícil diagnóstico diferencial con sepsis neonatal. Pediatr Emerg Care 2007: 326

44 Transmisión de malaria fuera de área endémica Transmisión vectorial Unas determinadas condiciones climáticas, la presencia de los vectores adecuados y la existencia de reservorios pueden facilitar la transmisión y reintroducción de malaria. Los casos asintomáticos con parasitemias submicroscopicas han demostrado ser infectivos para los vectores: reservorio desconocido. EID 2007:931. Am J Trop Med Hyg 2007:470

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46 Euro Surveill 2010;19684.

47 Transmisión de malaria fuera de área endémica Italia, la Toscana (1997): caso autóctono de P.vivax. Caso importado de malaria de la India Francia, Córcega (2007): caso autóctono Caso importado de malaria de Madagascar P. vivax Lancet 1998:1246. Travel Med Infect Dis 2008: 36

49 Malaria importada en inmigrantes

50 Cribado de malaria Tratamiento sistemático a todos los refugiados procedentes de países endémicos de P. falciparum de ASS. Estudios de coste efectividad (prevalencias > 1%). Limitaciones. CDC. Recommendations for Pre-departure Presumptive Treatment and Directed Treatment for Malaria for all Refugees from Sub-Saharan Africa to United States.

51 Cribado de malaria MJA 2009:421

52 Cribado de malaria CMAJ. 2011:E824

53 Cribado de malaria Método de elección: examen microscópico de muestras de sangre : Gota gruesa: mayor cantidad de sangre, mayor concentración de parásitos parasitemias bajas. Frotis: los parásitos se ven en el interior del hematíe útil para el diagnóstico de especie. GG veces más S que el frotis (5-16 parásitos/ µl). La sensibilidad varía según el observador. Biomed Mater 2008: J Infect Dis 2009:1509.

54 Cribado de malaria PCR Ventajas: Parasitemias muy bajas. Identificación de especie. S y E ~ 100% Inconvenientes: Precio. Laboriosa. Resultado en horas. No distingue entre parásitos viables y no viables.

55 Cribado de malaria El cribado en asintomáticos requiere de técnicas capaces de detectar parasitemias muy bajas. Microscopia detecta 5-16 parásitos/μl. Semi-nested PCR detecta 0,002-1 parásitos/μl. Meta-análisis determinó que la prevalencia obtenida por microscopia era de un 50,8% de la obtenida por PCR. Biomed Mater 2008: J Infect Dis 2009:1509.

56 Cribado de malaria DETECCIÓN DE ANTÍGENOS Detección rápida de ags parasitarios: HRP-2 (ParaSight, ICT Pf) : específico de P.falciparum. Aldolasa ó p-ldh (OptiMAL) : común a todos los Plasmodium. P. falciparum: S 95%. La S disminuye según disminuye la parasitemia: 89% si parásitos/µl % si <100 parásitos/µl. P. vivax: S ~70%. P. malariae y P. ovale: S 50%. Examen microscópico: método de referencia, si sospecha de estas especies.

57 Cribado de malaria J Clinc Microbiol 2004:2694

58 Cribado de malaria Cribado sistemático. PCR. Tiempo desde la llegada. Crear estrategias coste efectivas. Adaptadas a las características de la población inmigrante recibida. De las infraestructuras. Selección de grupos de riesgo: (niños, embarazadas, ID) procedentes de ASS y recién llegados (menos de tres meses).

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60 Gracias