RECIEN NACIDO DE ALTO RIESGO. Ana Belén Martín Jiménez Olivia Valentín López

Transcripción

1 RECIEN NACIDO DE ALTO RIESGO Ana Belén Martín Jiménez Olivia Valentín López

2 Hospital La Paz

3 SERVICIO DE NEONATOLOGÍA HOSPITAL LA PAZ 10 CAMAS 15 CAMAS Vigilancia intensiva 10 CAMAS Cuidados intermedios 45 CAMAS

4 ALTA DEPENDENCIA ANALÍTICA URGENTE Y FRECUENTE APOYO DIAGNÓSTICO Y MANEJO PATOLOGIA

5 Recién nacido desde el momento del parto hasta aproximadamente 28 días después A término semanas gestación Edad gestacional: Prematuro < 37 semanas gestación Muy prematuro < 30 semanas gestación Bajo peso < 2.5 kg Peso al nacer: Muy bajo peso Extremadamente bajo peso < 1.5 kg < 1 kg

6 PECULIARIDADES Patología aguda muy frecuente Situaciones rápidamente cambiantes en las primeras horas y días de vida Diferencias fisiológicas con el adulto rangos de referencia propios y diferentes según edad gestacional Volemia total muy reducida ( < 115mL en prematuros) Dificultad para realizar extracciones

7 DIFERENCIAS FISIOLÓGICAS RANGOS DE REFERENCIA PARÁMETROS BIOQUÍMICOS ANALITO CKMB Acido úrico Fosfatasa alcalina Calcio iónico Fósforo Tiroxina Bilirubina total Albúmina Proteinas totales Amonio ADULTO < 2.0 % mg/dl lu/l mg/dl mg/dl µg/dl < 1 g/dl mg/dl mg/dl < 35 µmol/l RN A TÉRMINO % mg/dl lu/l mg/dl mg/dl µg/dl < 12 mg/dl mg/dl mg/dl < 50 µmol/l

8 DIFERENCIAS FISIOLÓGICAS Función hepática: Inmadurez en el nacimiento Ratio metabolismo y excreción sustancias Función cardiorrespiratoria: Intercambio pulmonar gases Cambio sistema cardiovascular Manejo de la volemia: Permeabilidad capilar Correlación negativa volumen-presión sanguínea

9 FLEBOTOMIA Tema preocupante en servicios neonatología Protocolo NCCLS 1999 Extracción: método elección -punción piel: 2.4 mm NO -vías arteriales

10 LEBOTOMIA Volumen muestra: RIESGO ANEMIA IATROGÉNICA hematocrito > 50% rentabilidad vol micromuestras: 0,5mL requerimiento analizadores (volumen muerto) rentabilizar muestra (colesterol, Falc, TG)

11 PREANALÍTICA Factores interferencia: -Llanto prolongado ( glc, lactato y CO 2 ) -Contaminación por betadine ( P, K, Cl, CO 2, ácido úrico) -Hemólisis ( K, LDH, AST, ALT, CK, TG) ( FA, amilasa, γgt) -Bilirrubina -Hb -Lípidos (nutrición parenteral) Sangre capilar (ph, glc) Evaporación, tiempos de transporte

12 PREANALÍTICA

13

14 FUNCIÓN CARDIORRESPIRATORIA INFECCIÓN HEMATOLOGIA NEONATO FUNCIÓN NEUROLÓGICA FUNCIÓN HEPÁTICA

15 ANAMNESIS FAMILIAR PERSONAL MADRE 32 años, bigesta, embarazo controlado Acude por dinámica de parto, amniorrexis 30 antes PARTO Vaginal, no instrumental Presentación cefálica ph de cordón: 7,36/7,42

16 ANAMNESIS FAMILIAR PERSONAL RECIEN NACIDO PRETÉRMINO Edad gestacional: 30 semanas + 2 días APGAR: 5/8 Peso: 1375g (P50) Longitud: 40cm (P50-75) Perímetro cefálico: 28cm (P50)

17 INGRESO EN UCIN Dificultad respiratoria Ictericia Riesgo de infección Inestabilidad hemodinámica Riesgo neurológico Trombopenia Anemia

18 DIFICULTAD RESPIRATORIA Inmadurez pulmonar: distrés respiratorio inmediato, EMH, riesgo de EPC - Dos dosis de surfactante a las 3 y 9 h. de vida - Ventilación mecánica Desaturaciones : tto con cafeína y teofilina

19 VALORACIÓN FUNCIÓN RESPIRATORIA Oxigenación : po 2 Ventilación alveolar: pco 2 Estado ácido-base

20 ANALIZADOR DE GASES LABORATORIO DE URGENCIAS

21 POCT- H.U. LA PAZ POINT OF CARE TESTIN G

22 POCT- H.U. LA PAZ REA. INFANTIL UVI PEDIATRICA HEMODINAMIA NEONATOLOGIA SOFTWARE REA CARD QUIR C.CAR CONTROL REMOTO REA H.G. QUIR H.G. PARITORIOS LAB. URGENCIAS PR. FUNC. RESP. UVI ADULTOS

23 ANALIZADOR DE GASES-POCT

24 MÉTODOS DE VALORACIÓN DE GASES NO INVASIVOS Pulsi-oximetría: medida de saturación de oxígeno Monitorización transcutánea de CO 2 y O 2 Monitorización de CO 2 tidal

25 MONITORIZACIÓN DE GASES NO INVASIVA PULSI-OXIMETRIA MONITORIZACION TRANSCUTANEA DE CO 2 Y O 2 VENTILACION MECANICA

26 RIESGO DE INFECCIÓN Sospecha corioamnionitis, sepsis por Listeria, meningitis Hallazgos: exantema petequial generalizado hepatomegalia 1,5 cm esplenomegalia

27 INFECCIÓN ANALÍTICA 2 horas Leucocitos: 60,90/µL Índice infeccioso (I/T): 0,42 PCR: 257 mg/l HEMOCULTIVO: Listeria monocytogenes Tto: ampicilina, gentamicina LCR 2º día 4º día Cultivo: negativo Glc (mg/ml) Prots (mg/dl) Citobioquímica: Leucocitos β2 micro (µg/l) Enolasa (ng/ml)

28 INFECCIÓN INFECCIÓN Causa morbi-mortalidad neonatal Lentitud cultivos microbiológicos Inespecificidad síntomas Hematológicos: MARCADORES DIAGNÓSTICOS Recuento total, neutrófilos, cambios morfológicos Índice infeccioso I/T > 0,12 Proteínas fase aguda: PCR PCT Tardío: inf. nosocomial, retirada antibioterapia Precoz, más rápido que PCR

29 INFECCIÓN LCR Dificultad extracción: vol escaso, sangre Límites normalidad muy amplios Leucocitos: poco específicos Glucorraquia: relación con glucemia β2 microglobulina: infección bacteriana Enolasa neuronal específica: pronóstico lesión hipóxico-isquémica cerebral

30 INFECCIÓN ETIOLOGÍA Transmisión vertical (transplacentaria o ascendente) S. agalactiae 49 % Escherichia coli 9,8 % L.monocitogenes 7,3 % Transmisión horizontal (nosocomial) S. aureus 38 % E. Coli 24,4 % K. pneumoniae 10 % P. aeruginosa 5,5 % Acinetobacter sp 3,3 %

31 INESTABILIDAD HEMODINÁMICA Taquicardia, soplo sistólico: DAP Tto: Drogas vasoactivas: dopamina Indometacina RIESGO NEUROLÓGICO Hemorragia intraventricular Episodios convulsivos, hidrocefalia Tto: Fenobarbital Punciones evacuadoras Derivación ventrículo peritoneal

32 ANALÍTICA TROMBOPENIA 2 horas Plaquetas: /µL 4º día Plaquetas: /µL Causa más probable: infección bacteriana

33 COAGULACIÓN COAGULACIÓN Importancia extracciones: medición tubos, heparina catéteres, trombos, corrección Htc ( frecuencia >50%) PLAQUETAS Valores referencia similares adulto ( x10 3 /µl), fisiología: capacidad funcional reducida TROMBOPENIA (Plaquetas < 150x10 3 /µl) frecuencia pacientes graves: 35% UCIN Etiología desconocida 60% casos

34 COAGULACIÓN ALTERACIONES MÁS M S FRECUENTES PLAQUETAS PT APTT DIAGNÓSTICOS POSIBLES CID NORMAL NORMAL Sepsis, trombopenia inmune, trombosis NORMALES Deficiencia Vit K NORMALES NORMAL Deficiencia factores NORMALES NORMAL NORMAL Integridad vascular

35 COAGULACIÓN LECTURA HEMATOCRITO

36 COAGULACIÓN CORRECCIÓN N HEMATOCRITO SANGRE PLASMA + CITRATO CITRATO Hct = 45% SANGRE PLASMA + CITRATO Ajustar citrato Hct = 58%

37 ANEMIA Riesgo de anemia: Prematuridad (extracciones) Sepsis Hemorragia intraventricular ANALÍTICA 30 horas Hb: 11,6 g/dl TRANSFUSIÓN (Hematíes 15mL/kg) 16º día Hb: 10,7 g/dl TRANSFUSIÓN

38 HEMOGRAMA SERIE ROJA Valores referencia muy amplios, variables según E.G. ANEMIA (Hb<13g/dL) Precoz: iatrogenia, infección, obstétrica, hemolítica Rh Tardía: prematuridad, infección, hemolítica ABO POLICITEMIA (Hct>60%) producción EPO: diabetes, HTA, trisomías Hipertransfusión: materno-fetal, gemelo-gemelo, cordón

39 TRANSFUSIÓN Sangre total: exanguinotransfusión, cirugía vascular, hemorragia aguda, anemia severa con insuficiencia cardiaca Hematíes: anemia Hb <13g/dL + Hipovolemia/hipotensión Reemplazo flebotomía (>10% vol total en 48h) Plasma fresco congelado: CID, deficiencias Vit K, factores coag Plaquetas: profilaxis < 5000/µL cirugía mayor: 40000/µL infección: 50000/µL

40 ICTERICIA ANALÍTICA 2º día Bilirrubina total : 10,8 mg/dl (cifra máxima) FOTOTERAPIA simple continua durante 24 h. 6º día Bilirrubina total : 1,2 mg/dl

41 FUNCIÓN N HEPÁTICA ICTERICIA (Bilirrubina > 5 mg/dl) Ocurre en un 65% de todos los RN * Ictericia fisiológica: <13 mg/dl de bilirrubina no conjugada * Ictericia no fisiológica: >13 mg/dl: RIESGO DE KERNICTERUS (> 25 mg/dl)

42 FUNCIÓN N HEPÁTICA MONITORIZACIÓN DE BILIRRUBINA Visual Medida de bilirrubina transcutánea Medida de bilirrubina total: bilirrubinómetros y analizadores químicos.

43 FUNCIÓN N HEPÁTICA TRATAMIENTO Fototerapia: a nm Exanguinotransfusión Inyección de Tin-mesoporfirina

44 ANAL ANALÍTICA URGENTE!!! FORMACIÓN COMUNICACIÓN

45 MUCHAS GRACIAS!!