Guía de Práctica Clínica para la Identificación y el Manejo Clínico de la Tos Ferina en Menores de 18 Años de Edad

Transcripción

1 Guía de Práctica Clínica para la Identificación y el Manejo Clínico de la Tos Ferina en Menores de 18 Años de Edad 1

2 Autoría Grupo de Trabajo que Actualizó la Guía en 2014 (en orden alfabético por apellido) Jose Orlando Castillo. Médico. Subdirección de Prevención, Vigilancia y Control en Salud Pública, Dirección de Vigilancia y Análisis de Riesgo en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia. Nidia Ángela Cepeda. Fisioterapeuta, especialista en epidemiología. Asistente de coordinación de la guía. Juana I. Estrada. Fundación Salomé Salva una Vida, Manizales, Colombia Claudia M. Granados. Médico pediatra, magister en epidemiologia clínica. Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. Yaniz Rocío Hernandez. Enfermera. Secretaría Distrital de Salud, Bogotá, Colombia. Juan Manuel Lozano. Médico pediatra, magister en epidemiología clínica. División de Investigación e Información, Escuela de Medicina Herbert Wertheim, Universidad Internacional de la Florida, Miami, Estados Unidos. Coordinador del grupo. Luz Yanet Maldonado. Bacterióloga. Secretaria Distrital de Salud, Bogotá, Colombia. Ana Cristina Mariño. Médico pediatra, especialista en enfermedades infecciosas. Departamento de Pediatria, Facultad de Medicina, Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá, Colombia. Efraín Andrés Montilla Escudero. Bacteriólogo, especialista en microbiología médica. Grupo de Microbiología, Subdirección Laboratorio Nacional de Referencia, Dirección Redes en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia. Doris Parra. Enfermera, magister en enfermería pediátrica. Departamento de Enfermería, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia. Carlos E. Rodriguez. Médico pediatra, especialista en neumología, magister en epidemiología clínica. Departamento de Pediatria, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. Patricia Salgado. Médica, Clínica Infantil Colsubsidio, Bogotá, Colombia. Adriana Paola Ulloa Virgüez. Enfermera, especialista en epidemiología. Andrea Patricia Villalobos. Bacterióloga, especialista en microbiología médica, especialista en epidemiología. Subdirección de Prevención, Vigilancia y Control en Salud Pública. Dirección de Vigilancia y Análisis de Riesgo en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia. Grupo de Trabajo que Elaboró la Guía en 2008 (en orden alfabético por apellido; los cargos y afiliaciones institucionales son los vigentes en 2008) Clara Echeverría. Residente, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. Catalina Forero, MD. Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá Ana Cristina Mariño, MD. Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá, Colombia. Juan Manuel Lozano León, MD, MSc. Departamentos de Epidemiología Clínica y Bioestadística y de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. Coordinador del grupo 2

3 Guía Abreviada 1. Información de Contexto Agente etiológico. Bordetella pertussis, un cocobacilo Gram-negativo no móvil, capaz de producir múltiples productos activos, tanto antigénicos como biológicos. Reservorio. El humano es el único reservorio. Los adolescentes y adultos son un importante reservorio para transmitir la enfermedad a niños susceptibles. Epidemiología. En la era prevacunal era la primera causa de muerte por enfermedades inmunoprevenibles. Con la introducción de la vacuna su incidencia disminuyó notablemente. Sin embargo, en los últimos años se ha observado un importante resurgimiento debido a múltiples causas (cobertura inadecuada con la vacuna, uso de vacunas poco eficaces, aparición de la enfermedad en adultos y adolescentes por inmunidad disminuida tras vacunación antigua (se ha documentado descenso de la protección tras tres a cinco años de vacunación), y empleo de mejores métodos para la vigilancia epidemiológica y para la confirmación del diagnóstico en el laboratorio). Se estima que cada año se presentan aproximadamente 50 millones de casos de tos ferina en el mundo. En Colombia en el 2013 se notificaron un total de casos; 2,988 (22,5%) se confirmaron (1.696 por laboratorio, 958 por clínica y 334 por nexo epidemiológico), 27 (0,2%) fueron clasificados como probables, y 10,263 (77,3%) se descartaron. Susceptibilidad. La enfermedad es altamente contagiosa; se estima que la tasa de ataque en los susceptibles expuestos alcanza entre el 80% y el 100%. No hay protección a través de anticuerpos maternos, por lo que los niños son susceptibles desde la primera semana de vida. La enfermedad puede ocurrir en cualquier edad, pero se reconoce más fácilmente en menores de 5 años. En niños mayores y en adultos causa una enfermedad más leve, que no se distingue clínicamente de otras causas de tos. La inmunidad producida por la vacuna parece desaparecer, los que explica la aparición de la enfermedad en adolescentes y adultos. Período de Incubación. Seis a 10 días, con rango de 4 a 21 días. Transmisión y puerta de entrada. Se transmite a través de gotas producidas al toser o estornudar, así como por contacto directo con las secreciones respiratorias de una persona infectada. Período de contagio o de transmisión. Es especialmente transmisible en su fase temprana (catarral) y llega a sus niveles más bajos de infectividad alrededor de la tercera semana en quienes no han recibido tratamiento antibiótico. Una vez iniciado el tratamiento el periodo de transmisión es de alrededor de 5 días. 2. Métodos Objetivo. Emitir recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento de la tos ferina en niños y adolescentes inmunocompetentes menores de 18 años en todos los niveles de atención, así como para la prevención de nuevos casos en contactos de sujetos con la enfermedad. 3

4 Opciones. Se consideraron las siguientes opciones disponibles para el clínico: 1) las circunstancias o los hallazgos clínicos (síntomas y signos) que deben hacer sospechar la presencia de tos ferina; 2) los procedimientos diagnósticos a emplear en un caso probable para confirmar o descartar la condición; 3) las intervenciones clínicas para tratar un caso confirmado; 4) las principales complicaciones y secuelas potenciales, pero sin emitir recomendaciones para su manejo clínico; y 5) las intervenciones en los contactos a nivel del hogar y de las instituciones educativas y de salud para prevenir la aparición de nuevos casos. Desenlaces. Esta guía pretende modificar favorablemente los siguientes desenlaces: 1) el grado de sospecha clínica por el profesional; 2) la identificación de brotes y de susceptibles; 3) el cambio en el manejo o en las decisiones clínicas; 4) la certeza y la oportunidad en la confirmación del diagnóstico; 5) el costo y la disponibilidad de las pruebas diagnósticas; 6) el riesgo de muerte, de hospitalización, de complicaciones agudas, de secuelas transitorias o permanentes, de ingreso a cuidado intensivo y de efectos adversos de las intervenciones; 7) la intensidad y duración de la tos; 8) la duración de la hospitalización; 9) los costos del tratamiento; y 10) la aparición de nuevos casos en contactos en el hogar y en las instituciones educativas y de salud. Evidencia. Se buscaron guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas de la literatura (RSL), ensayos controlados aleatorios (ECA) y estudios de pruebas diagnósticas contra un patrón de oro en PubMed, la Biblioteca Cochrane y varios sitios en Internet para guías de práctica clínica. Las guías encontradas fueron evaluadas con el instrumento AGREE II y los restantes estudios con el instrumento AMSTAR para RSL, con los instrumentos de la Colaboración Cochrane para evaluar la calidad (probabilidad de sesgo) de ECA o de estudios de cohorte y con el Instrumento QUADAS-2 para la calidad de estudios de pruebas diagnósticas. Adicionalmente se calificó la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones empleando GRADE. Para desarrollar las recomendaciones los autores extrajeron la información disponible en los estudios primarios sobre la confiabilidad, la efectividad y la seguridad de las pruebas diagnósticas y las intervenciones. Valores. El equipo de trabajo incluyó profesionales de la salud, usuarios de las recomendaciones y representantes de los pacientes. Beneficios, riesgos y costos. Al emitir las recomendaciones se consideraron los beneficios diagnósticos y terapéuticos de las pruebas y de las intervenciones disponibles, así como el riesgo de efectos adversos. También se consideraron los costos de las pruebas diagnósticas y de las intervenciones, aunque no se adelantaron análisis económicos formales. Validación. Las recomendaciones preliminares fueron sometidas a una ronda de discusión por parte de profesionales de la salud y de expertos en el tema que no habían participado en su desarrollo. Patrocinadores. La guía fue desarrollada con el patrocinio exclusivo del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. 3. Recomendaciones 3.1. Recomendaciones para sospechar la presencia de tos ferina en un menor de 18 años (circunstancias o los hallazgos clínicos (síntomas, signos)) 4

5 Se sugiere tener en cuenta la presencia de tos paroxística y que produce cianosis, de estridor inspiratorio o de vómito luego de los paroxismos de tos como manifestaciones que deben hacer sospechar la tos ferina. Sin embargo, la interpretación de los síntomas y signos requiere considerar que las manifestaciones clínicas de la tos ferina cambian con la edad del paciente, la fase de la enfermedad y la severidad de la condición. Ningún síntoma o signo individual tiene alta confiabilidad diagnóstica. El cuadro clínico típico con paroxismos de tos y estridor inspiratorio es más común entre los tres meses y los dos años de edad, y es poco frecuente en lactantes menores de 3 meses, en niños mayores y en adolescentes. Por su parte la apnea es un síntoma frecuente en menores de seis meses. La presencia simultánea de al menos dos de las manifestaciones aumenta la especificidad pero reduce la sensibilidad. Dadas las dificultades asociadas con el diagnóstico clínico de la tos ferina se recomienda, siempre que sea posible, la confirmación por laboratorio. Calidad de la evidencia (GRADE): Muy baja Recomendaciones respecto a las pruebas diagnósticas que se deben emplear con el fin de confirmar o de descartar la condición en un caso en el que se sospecha tos ferina. Hemograma. Se sugiere utilizar el recuento de leucocitos o de linfocitos para la evaluación de niños o adolescentes con sospecha de tos ferina. Sin embargo, los resultados de estos recuentos tienen limitaciones. Es poco probable (aproximadamente 10% a 15%) que un niño con un recuento normal de linfocitos tenga tos ferina. Por otra parte, aproximadamente la mitad de los pacientes con sospecha de tos ferina y que tienen un recuento elevado de linfocitos en realidad no tienen la enfermedad. Calidad de la evidencia (GRADE): Muy baja Radiografía de tórax. Se sugiere obtener una radiografía de tórax como parte de la evaluación de niños o adolescentes con sospecha de tos ferina. Si bien no hay evidencia que permita establecer la confiabilidad de los hallazgos radiológicos para confirmar o descartar la enfermedad, la presencia de consolidación sugiere la posibilidad de complicaciones (neumonía secundaria). Cultivo. Se recomienda emplear el cultivo cuando no se pueda realizar PCR. Es necesario tener en cuenta que incluso en condiciones óptimas el cultivo tiene una baja sensibilidad. Para aumentar la probabilidad de aislar el agente es necesario obtener una muestra adecuada (el aspirado nasofaríngeo es mejor que el hisopado nasofaríngeo) empleando elementos apropiados, almacenarla y transportarla en medios adecuados, y utilizar medios de cultivo específicos para B. pertussis. La probabilidad de obtener un cultivo positivo decrece cuando la enfermedad ha progresado a la fase paroxística, si se han administrado antibióticos o si se obtiene y procesa la muestra de manera incorrecta. Dadas estas limitaciones, un cultivo negativo no descarta la enfermedad. 5

6 Calidad de la evidencia (GRADE): Baja. PCR (Reacción en cadena de polimerasa). Si está disponible, se recomienda emplear la PCR como la primera opción para confirmar el diagnóstico de tos ferina pues tiene mayor sensibilidad que el cultivo. Al igual que el cultivo, la sensibilidad de la PCR desciende con una mayor duración de la enfermedad; sin embargo, puede dar resultados positivos por más tiempo que el cultivo (hasta cuatro semanas) y en pacientes que han recibido tratamiento con antibióticos. Dentro de sus limitaciones se cuentan una disponibilidad menor que la del cultivo, mayor costo y que no está bien estandarizada, lo que introduce variabilidad en los resultados. Calidad de la evidencia (GRADE): Baja. Pruebas serológicas. Se sugiere usar la prueba serológica única contra la toxina pertussis (PT IgG) para tratar de confirmar la enfermedad cuando no es posible emplear el cultivo o la PCR (por ejemplo, cuando el paciente consulta tardíamente o cuando no se sospecha la enfermedad de manera temprana). Sin embargo, la serología no es útil dentro de los dos años siguientes a la vacunación. La prueba serológica pareada es útil para confirmar si el paciente tuvo la enfermedad pero no para la toma de decisiones en el escenario clínico pues sus resultados solo están disponibles al cabo de varias semanas. Calidad de la evidencia (GRADE): Baja. Inmunofluorescencia directa (IFD). Se recomienda no usar la IFD para el diagnóstico de tos ferina dado que carece de suficiente sensibilidad y especificidad. Grado (fuerza) de la recomendación (GRADE): Débil a en contra 3.3. Recomendaciones sobre las intervenciones clínicas que se deben implementar para tratar un caso probable de tos ferina. Hospitalización y medidas generales. Se sugiere la hospitalización en todos a los niños menores de seis meses, así como en los pacientes con enfermedad severa, para implementar medidas de sostén y para vigilar y manejar las complicaciones. Las medidas generales de soporte incluyen el oxígeno suplementario, el mantenimiento de una adecuada hidratación y nutrición, el tratamiento de infecciones bacterianas secundarias y la ventilación mecánica si hay falla respiratoria. Antibióticos para el tratamiento de pacientes con tosferina 6

7 Antibióticos vs. no antibióticos. Se recomienda que los pacientes con sospecha de tosferina reciban tratamiento con antibióticos. El inicio de una terapia efectiva en la fase catarral puede reducir la severidad de las manifestaciones. Su uso posterior no modifica el curso de la enfermedad pero acorta el período de transmisibilidad. Calidad de la evidencia (GRADE): Baja. Grado (fuerza) de la recomendación (GRADE): Fuerte a favor Elección entre los distintos tipos de antibióticos. Tomando en consideración una menor incidencia de efectos adversos y una mayor adherencia terapéutica, se recomienda emplear azitromicina o claritromicina más que eritromicina. Si se decide utilizar eritromicina se debe preferir el estolato sobre el etilsuccionato; aunque el estolato tiene un menor grado de adherencia, también presenta una mayor eficacia clínica. Calidad de la evidencia (GRADE): Baja Grado (fuerza) de la recomendación (GRADE): Fuerte a favor Tratamiento sintomático de la tos. Se recomienda no administrar ninguna intervención para el tratamiento sintomático de la tos. Calidad de la evidencia (GRADE): Baja. Grado (fuerza) de la recomendación (GRADE): Fuerte en contra Otros tratamientos Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). Se sugiere no utilizar oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en pacientes con tosferina severa Calidad de la evidencia (GRADE): Muy baja Grado (fuerza) de la recomendación (GRADE): Débil en contra Técnicas de leucoreducción. Se sugiere no utilizar técnicas de leucoreducción en pacientes con tosferina severa Calidad de la evidencia (GRADE): Muy baja Grado (fuerza) de la recomendación (GRADE): Débil en contra 3.4. Complicaciones y secuelas Se sugiere vigilar la aparición de infección concomitante (neumonía y otitis media), de apnea y de falla respiratoria. La frecuencia de complicaciones es mayor en lactantes menores de seis meses, así como en pacientes con enfermedad cardiaca, pulmonar, muscular o neurológica previa Recomendaciones para prevenir la aparición de nuevos casos en contactos. 7

8 Aislamiento. Se recomienda aislar al caso índice en habitación individual para reducir la probabilidad de diseminación de la enfermedad a contactos en el hospital. Además de las precauciones estándar deben implementarse precauciones basadas en transmisión por gotas. Estas medidas deben mantenerse hasta haber completado cinco días de tratamiento con antibióticos. Antibióticos profilácticos. Se sugiere profilaxis con antibióticos a los contactos domiciliarios y cercanos (de acuerdo con la definición descrita arriba) independientemente de la edad y del estado de vacunación. Los medicamentos, las dosis y la duración son iguales a los utilizados en el tratamiento, y deben iniciarse dentro de las tres primeras semanas del contacto. Calidad de la evidencia (GRADE): Muy baja Vacunación en brotes. Se sugiere administrar vacuna contra tos ferina a los contactos en quienes se desconoce la historia de vacunación, que no han recibido la cuarta dosis del toxoide, o que no han recibido refuerzos en los últimos 5 años. El número de dosis varía en función de la historia de inmunizaciones previa. La vacuna contra la tos ferina no protege a los contactos de los casos; sin embargo, se recomienda su vacunación para limitar la propagación de la enfermedad dentro de la comunidad. Cuarentena. Se sugiere que los contactos menores de siete años de edad con esquema incompleto de vacunación se sometan a cuarentena excluyéndolos de los centros de cuidado infantil, de las escuelas y de las reuniones públicas hasta que hayan recibido cinco días del ciclo de 14 días de tratamiento con antibióticos, o por 21 días después de la exposición si no reciben antibióticos. 8