Transcripción

1 Artículo de revisión CIRUGÍA ENDOSCÓPICA Vol.11 No. 2 Ar.-Jun Aordje dignóstico por imgen en ptologí enign de l vesícul y vís ilires Gspr Alerto Mott Rmírez,* Crlos Rodríguez Treviño** Resumen El ultrsonido (US) es el método de imgen inicil recomenddo pr l evlución de pcientes que se presentn con síndrome ictérico o con dolor en el cudrnte superior derecho deido l cpcidd del US pr evlur órgnos dycentes y su cpcidd de loclizr sitios específicos de dolor dominl. Según ls circunstncis clínics, el dignóstico diferencil incluye colecistitis, coledocolitisis, o tumor. El US es muy sensile pr l detección de ostrucción mecánic del árol ilir y pr l identificción de litisis ilir y en menor porcentje lo es pr l detección de lesiones tumorles ostructivs, incluyendo l cáncer pncreático y l colngiocrcinom. En quellos pcientes en los que el US document l presenci de colelitisis y coledocolitisis, l colecistectomí lproscópic es el prodecimiento quirúrgico de elección. En pcientes con sospech clínic de litisis ilir, sin identificción previ por US de coledocolitisis, el US endoscópico o l colngiopncretorresonnci es el siguiente pso dignóstico por imgen. El dignóstico de colecistitis gud se confirm nte l presenci de cálculos ilires en un vesícul ilir doloros l rstreo por US. El dignóstico se confirm ún más si l vesícul ilir tiene ilis espes «lodo ilir» en su interior y un pred ecogénic engrosd. Si l vesícul ilir tiene cálculos pero el pciente no tiene dolor vesiculr, entonces es fctile que el pciente teng colecistitis crónic. Plrs clve: Ultrsonido, trcto ilir, colngiopncretogrfí retrógrd, colngiopncretorresonnci, colngiogrfí percutáne trnsprietohepátic, tomogrfí computd, colecistitis, vesícul ilir, cálculos. Astrct Ultrsound (US) is the recommended initil imging test in the evlution of ptients presenting with jundice or right upper qudrnt pin ecuse of ultrsound s multi-orgn imging cpilities nd ecuse of its ility to loclize res of mximum tenderness. Dependent upon clinicl circumstnces, the differentil dignosis includes cholecystitis, choledocholithisis, or tumor. US is very sensitive in detection of mechnicl iliry ostruction nd stone disese, lthough less sensitive for detection of ostructing tumors, including pncretic crcinom nd cholngiocrcinom. In ptients with US documented cholelithisis nd choledocholithisis, lproscopic cholecystectomy with opertive clernce of the iliry stone disese is usully performed. In ptients with cliniclly suspected iliry stone disese, without initil US documenttion of choledocholithisis, endoscopic US or mgnetic resonnce cholngiopncretogrphy is the next logicl imging step. The dignosis of cute cholecystitis cn e confirmed if clculi re visulized within foclly tender gllldder. This dignosis is further supported if the gllldder contins sludge nd thickened wll. If the gllldder contins clculi, ut the ptient s tenderness is not well loclized over the gllldder, the ptient my hve chronic cholecystitis, nd possily more cute process elsewhere. Key words: Ultrsound, iliry trct, endoscopic ultrsound, endoscopic retrogrde cholngiopncretogrphy, mgnetic resonnce cholngiopncretogrphy, percutneous cholngiogrphy, computed tomogrphy, cholecystitis, gllldder, clculi. * Médico Rdiólogo, Jefe del Áre técnic de l Unidd de Especiliddes Médics de l Secretrí de l Defens Ncionl y dscrito l Deprtmento de Rdiologí e Imgen del Hospitl Ángeles del Pedregl. ** Médico Rdiólogo, Jefe del Deprtmento de Rdiologí e Imgen del Hospitl Ángeles del Pedregl. Correspondenci: Dr. Gspr Alerto Mott Rmírez Hospitl Ángeles del Pedregl. Cmino St. Teres Núm. 1055, Col. Héroes de Pdiern 10700, México, D.F. E-mil: gmottr@yhoo.com.mx Introducción Los trstornos de l ví ilir fectn un proporción importnte de l polción mundil. Más del 95% de ls enfermeddes ilires son triuiles l colelitisis. En Estdos Unidos, el costo nul de l colelitisis y de sus complicciones es de 6 8 miles de millones de dólres. De los estdounidenses de más de 40 ños, el 40% tiene cálculos ilires y 10 30% presentrán síntoms en un momento ddo. Cerc del 11% de l polción dult en los EUA tiene cálculos ilires. L prevlenci vrí de cuerdo con l edd, sexo y grupo étnico. El 2% de ests persons Este rtículo puede ser consultdo en versión complet en 71

2 Mott RGA y col. desrroll síntoms cd ño, cerc del 20 l 30% de los pcientes desrroll síntoms en lgún momento de su vid. L litisis ilir se desrroll cundo el contenido de sles ilires y lecitin en l ilis es insuficiente pr mntener el colesterol en disolución. Los cálculos ilires fectn l 10-20% de l polción dult de los píses desrrolldos. No ostnte, csi todos estos cálculos (> 80%) son silentes y l myorí de ls persons no tiene sintomtologí socid ni otrs complicciones durnte decenios. 1 Tnto el cólico ilir como l colecistitis son indictivos de cálculos que ostruyen el conducto cístico. El cólico ilir sugiere dolor de reve durción (menos de 6 h) con recuento de leucocitos norml y sin fiere. El dolor de l colecistitis persiste más tiempo y se puede compñr de leucocitosis y fiere. El mnejo tmién es diferente, y que l pciente con cólico ilir se le rind un mnejo médico y quél con colecistitis requiere ingreso hospitlrio. 2 Ojetivo Señlr el ordje dignóstico por imgen ctul en ptologí enign de l vesícul y vís ilires. espes. En ocsiones, un cálculo grnde puede rirse cmino directmente hci un s dycente del intestino delgdo y cusr un ostrucción intestinl (íleo ilir). 6 L colecistitis gud litiásic es un inflmción gud de l vesícul ilir desencdend en el 90% de los csos por l ostrucción de l vesícul o del conducto cístico por un cálculo. 7 No hy ningún criterio ultrsonográfico directo de colecistitis, pero hy 3 signos indirectos importntes que correlciondos con l clínic y los dtos de lortorio permiten estlecer el dignóstico. Los cálculos son el principl fctor etiológico y su detección es un requisito (Cudro 1). Desde un punto de vist clínico, en lo referente clves dignóstics útiles en l colecistitis el 90% de los pcientes está feril y el 40% tiene un recuento de leucocitos norml. Únicmente un 10% de los pcientes con colecistitis está ictérico. Por lo tnto, en un enfermo con prole enfermedd de vís ilires e icterici, se dee relizr un US de urgenci pr excluir colngitis en el cul l icterici es l regl. L colecistitis gud litiásic se produce en usenci de cálculos ilires, generlmente en pcientes con enfermeddes grves. L myorí de estos csos se producen en ls circunstncis siguientes: Cuál es el método de imgen con el que deemos evlur los pcientes con dolor en el hipocondrio derecho?: 3 El ultrsonido (US) es el primer estudio en l evlución de ptologí ilir gud (sensiilidd 83%, especificidd 95%) 3. De los 123 pcientes incluidos en el grupo estudio, en 99 (80%) de ellos No se encontró ptologí ilir ni cus identificle que explicse sus síntoms. 4 El US es el principl procedimiento de imgen pr demostrr l existenci de cálculos. Est técnic no invsiv es eficz y es independiente de l función hepátic. Además de demostrr l vesícul ilir, el US proporcion informción dicionl importnte l poner de mnifiesto l árol ilir y l prénquim hepático. El dignóstico por US de l litisis ilir se s en 3 criterios 5 : 1) Los cálculos precen en el US como imágenes ecogénics. Los cálculos muy pequeños pueden no dejr somr cústic. Pr detectrlos hy que el trnsductor de l máxim frecuenci posile que permit visulizr l vesícul ilir. Además l gnnci dee ser l mínim posile pr no enmscrr un sutil somr cústic, 2) socidos somr cústic y 3) l movilidd de los cálculos lires flotntes puede demostrrse l movilizr l pciente permitiendo con ello un myor crcterizción ultrsonográfic. L movilidd se comprue cmindo l pciente de l posición de supino l de decúito lterl izquierdo. Cunto myor se el cálculo, menos prole será que penetre en los conductos cístico o colédoco pr provocr ostrucción, de form que los cálculos más peligrosos son los muy pequeños o l «grv» o «renill» lodo ilir, ilis Signos sistémicos: 1. Postopertorio de un intervención quirúrgic importnte, no ilir 2. Trumtismos grves (ccidentes de tráfico, lesiones de guerr) 3. Quemdurs grves 4. Insuficienci multisistémic 5. Sepsis 6. Nutrición prenterl y 7. Puerperio L coledocolitisis es l presenci de cálculos en el árol ilir que sucede en lrededor del 10% de los pcientes con colelitisis. El US tiene un exctitud del 60 l 70% pr detectr cálculos en el colédoco. Cudro 1. Criterios dignósticos de colecistitis gud según l Guí Clínic de Tokio. Mnifestciones clínics: Síntoms y signos locles: Signo de Murphy Dolor o sensiilidd umentd en el cudrnte superior derecho Ms en el cudrnte superior derecho Síndrome feril Leucocitosis Elevción de l proteín C rectiv Hllzgos por imgen: Un hllzgo confirmtorio por US o ien por MN Dignóstico: L presenci de un signo locl o síntom, un signo sistémico y el hllzgo confirmtorio por culesquier método de imgen NEJM 2008; 358: Asocición Mexicn de Cirugí Endoscópic, A.C.

3 Aordje dignóstico por imgen en ptologí enign de l vesícul y vís ilires L colngitis es el término plicdo l infección cterin de los conductos ilires. Puede ser consecuenci de culquier lesión que produzc ostrucción del flujo ilir, pero es más frecuente en l coledocolitisis. El US es el procedimiento de elección en l diferencición entre l ostrucción ilir y l enfermedd heptocelulr cusntes de síndrome ictérico. El US es positiv en lrededor del 95% de los pcientes con vís ilires diltds. L tomogrfí computd (TC) es tn sensile como el US en l demostrción de l ví ilir diltd en pcientes con icterici ostructiv. Sin emrgo, el US es el procedimiento de imgen inicil deido que su costo es sustncilmente menor y l usenci de rdición. L TC es mucho más precis que el US en l determinción del nivel y de l cus de l ostrucción; demás tiene un vlor considerle en l detección y demostrción de cálculos coledocinos, pero, en ocsiones, no puede detectr cálculos pequeños de colesterol de densidd similr l ilis. Cundo medinte el US y l TC no se puede precisr l loclizción exct y l cus de l ostrucción ilir, está indicdo prcticr l colngiogrfí direct. Este procedimiento se llev co medinte un colngiogrfí trnshepátic o ien trvés de l colngiopncretogrfí endoscópic. Hy un correlción en espejo entre el dignóstico de colecistitis tnto por US como por cirugí? 8 Si ien el US es muy sensile pr l detección de litos ilires, l cpcidd pr predecir colecistitis gud en pcientes con síntoms clínicos prece limitd. El juicio clínico es más importnte que los hllzgos por US. Hllzgos por imgen en ptologí vesiculr gud no trumátic Aordje complementrio que incluye tnto l US como l tomogrfí computd multidetectores (TCMD) Es ien conocid l utilidd que tiene el US en el ordje de ptologí vesiculr gud. Sin emrgo, el hecho de ser dependiente del operdor condicion que en muchs ocsiones el ordje de tl prolemátic incluy l TCMD. El US y l TCMD conformn un complemento entre sí y que deerán ser utilizdos juiciosmente demás de enftizr cuáles son sus ppeles ctules en l evlución de l ptologí vesiculr gud. L ptologí vesiculr gud es un entidd muy común dentro de los dignósticos diferenciles de dolor dominl. Si ien dd su ccesiilidd y l rpidez con que el US estlece dignósticos, el hecho de ser operdor-dependiente condicion que se gregue l TCMD pr confirmr o ien precisr ún más los hllzgos. Imgenologí de ls vís ilires con o sin ostrucción: Del US, l colngiogrfí IV psndo por l colngio tc y l tcmd l colngiopncretogrfí retrógrd (CPre) 12 En el estudio de ls vís ilires, el US tiene en el cso de ostrucción de l ví ilir un 16-20% de certez dignóstic en determinr l cus y el nivel de l ostrucción en el colédoco distl y del 60% en determinr l cus y nivel de l ostrucción en generl. L icterici ostructiv puede ser el resultdo de litisis, neoplsis y de estenosis enigns de l ví ilir y sin lugr duds l visulizción direct del árol ilir trvés de l CPRE siempre ofrecerá un myor cpcidd dignóstic no exent de complicciones que osciln del 3-5%. El ppel que los métodos de imgen considerdos en desuso como l colngiogrfí IV tnto pr su ordje ntómico y plneo quirúrgico psndo por l colngiotc que con medio de contrste IV de excreción ilir permiten evlur l ví ilir. Cómo ordr l pciente que no toler l relizción de un estudio de colngiopncretorresonnci mgnétic (CPRM)? Los métodos de imgen seccionl como l colngiotc y/o l TCMD multifásic son considerdos como ls modliddes de elección pr l detección de l diltción intr y/o extr hepátic de los conductos ilires y pr l loclizción y determinción de l cus. Si ien tnto l colngiogrfí IV como l colngiotc son considerdos estudios en desuso por l práctic modern por l desprición en el mercdo rdiológico mexicno del contrste yoddo hidrosolule IV de excreción ilir, ún son solicitdos por los médicos cirujnos en quellos pcientes en los que por diverss rzones no son cndidtos CPRM. L CPRM es un método no invsivo que nos permite otener imágenes tridimensionles de l ví ilir y de los conductos pncreáticos, comprles ls de l colngiogrfí percutáne trnsprietohepátic (CPTH) o ls de l ví retrógrd endoscópic (CPRE). L ventj de l CRM sore ests colngiogrfís es l usenci de contrste en l ví ilir y l no mnipulción de dich ví. Est prue es de grn fiilidd en los pcientes con colestsis y sospech de coledocolitisis o estenosis enign de l ví ilir. Deido su nturlez no invsiv, el procedimiento no tiene riesgos de complicciones que se socin CPRE y CTPH. L CPRE es un procedimiento que se utiliz pr el dignóstico diferencil de l ostrucción de l ví ilir, sore todo cundo es distl (distinción entre un colecistitis o pncretitis litiásic y un tumor susceptile de iopsi). Vol.11 No. 2 Ar.-Jun., pp

4 Mott RGA y col. En lgunos csos se reliz simultánemente el trtmiento medinte ppilotomí y extrcción del cálculo. L opcificción percutáne de l ví ilir (CPTH) puede relizrse primrimente pr detectr un ostrucción proximl nivel heptocelulr o secundrimente después de un CPRE fllid pr loclizr l lesión y hcer el dignóstico diferencil (tumor de Klstkin vs cálculo proximl vs estenosis ilir). En pcientes con sospech clínic de litisis ilir, sin identificción previ por US de coledocolitisis, el US endoscópico o l colngiopncretorresonnci es el siguiente pso dignóstico por imgen. Imgenologí de l vesícul y de ls vís ilires Afección gud, crónic, gudizd. 14,15 El fctor determinnte hitul (80-90%) de l colecistitis gud es l litisis ilir con impctción del cálculo en el cístico. Est inflmción gud puede ser el primer síntom, unque el 75% de los enfermos refieren episodios previos de cólico ilir. En l explorción por US el cálculo se visuliz como un estructur muy ecogénic, roded de líquido (ilis) con un somr cústic posterior y que se desplz con los cmios de posición del pciente. 5 Cundo el cálculo se moviliz hci el cístico ostruyéndolo, l vesícul ument de tmño, condicionndo el hidrops vesiculr. Los flsos negtivos se deen cálculos de tmño que fluctún entre los 2 mm o los situdos en el cístico, mientrs que los flsos positivos corresponden lesiones de l pred (pólipos o plcs de colesterolosis), imágenes de ilis espes o l gs duodenl. L ts de errores en el dignóstico de l litisis vesiculr se clcul cercn l 3%. En cso de dud dignóstic es conveniente repetir l explorción psd veinticutro hors, con el pciente en yuns. El signo más constnte en l colecistitis gud (prece en el 60-80% de los pcientes) es el dolor que en l zon suprvesiculr se desencden con l presión superficil del trnsductor (signo de «Murphy ultrsonográfico»). 16 Otro hllzgo es el engrosmiento de l pred con imgen de dole contorno (Figurs 1 -d). Cundo l colecistitis gud es purulent, desprece l crcterístic homogeneidd de l ilis (normlmente necogénic), preciendo con un ecogenicidd sólid o sólid-líquid. L perforción de l pred de l vesícul puede originr scesos pericolecísticos, que se visulizn como nds hipoecogénics entre el prénquim hepático y l pred vesiculr. Hy que señlr que los signos «de imgen» de los señldos como crcterísticos de l colecistitis pueden no estr presentes hst en el 40% de ells, e incluso el «Murphy» ultrsonográfico puede desprecer cundo se gngren l pred. c d Figur 1 -d. Correlción de imágenes de US ( y ), trnsversl y longitudinl, y de TC (c y d) en fse venos que demuestr lito vesiculr, engrosmiento de l pred vesiculr y líquido perivesiculr, lo que condicion l sospech dignóstic de colecistitis gud litiásic. 74 Asocición Mexicn de Cirugí Endoscópic, A.C.

5 Aordje dignóstico por imgen en ptologí enign de l vesícul y vís ilires L colecistitis gud litiásic o ien crónic litiásic gudizd se mnifiest, desde el punto de vist clínico, de form similr l de origen clculoso. El dignóstico ecográfico plnte dificultdes, y que sólo en un 60% de los csos se puede oservr engrosmiento de l pred. L clínic del pciente, junto l hllzgo de un signo de Murphy ultrsonográfico positivo, hcen sospechr, en usenci de otros signos, est enfermedd (Figurs 2 y ). Signo de Murphy. Es el dolor durnte l inspirción profund cundo el explordor plp el cudrnte superior derecho; el dolor hce que el pciente deteng l respirción l mitd de l fse inspirtori. El signo de Murphy ultrsonográfico es el signo más específico de colecistitis gud, pues corresponde l punto máximo de dolor situdo directmente sore l vesícul. Deido l correlción precis entre l posición ntómic de l vesícul y el punto máximo de dolor identificdo por el US se consider superior l signo de Murphy clínico. 17 Dimensiones de l vesícul ilir. Acorde l litertur médic se señl que l vesícul ilir de tmño norml mide de 7-11 cm de longitud y de cm de diámetro. En nuestr experienci l vesícul ilir con un yuno superior ls 6 hors dee lcnzr un dimensión máxim de 7 cm y ello considerndo l tll y l complexión del pciente. Ante tod vesícul ilir de dimensiones myores los 7 cm dee considerrse l posiilidd de un soredistensión vesiculr que puede representr y orientr hci un proceso inflmtorio u ostructivo de l vesícul y/o de l ví ilir. El hidrops vesiculr es un complicción de l ostrucción del cístico por un cálculo. En nuestr experienci se define como un vesícul con un diámetro trnsversl myor de 4 cm y/o un longitud superior los 8 cm (Figur 3 -d). Figur 2 y. Imágenes de US, longitudinl y trnsversl, que demuestr engrosmiento de l pred vesiculr con mediciones pesr del yuno de pore distensiilidd y signo de Murphy ultrsonográfico positivo, lo que permitió estlecer el dignóstico de colecistitis crónic litiásic gudizd. c d Figur 3 -d. Correlción de imágenes de TC ( y ) y de US, (c y d) longitudinl y trnsversl, que demuestr diltción de l ví ilir intrhepátic, soredistensión vesiculr y litisis vesiculr múltiple. Note el signo de «demsidos tuos», flechs. Vol.11 No. 2 Ar.-Jun., pp

6 Mott RGA y col. Engrosmiento de l pred vesiculr. Un espesor de > 3 mm en un vesícul ilir distendid es norml y dee uscrse un cus. L normlidd del espesor de l pred, junto con el signo de Murphy ultrsonográfico y l presenci de cálculos ilires en el US tienen un vlor predictivo de > 90% pr colecistitis gud, que es l cus más común del engrosmiento ptológico de l pred (Figur 2 y ). Signo de WES («Wll echo shdow»). 18 Se refiere l hecho de que no se identific l luz vesiculr, oservándose en l fos vesiculr un somr cústic que corresponde un molde clculoso vesiculr (Figur 4 y ). Signo de engrosmiento de l pred con imgen de dole contorno. El engrosmiento isldo de l pred vesiculr superior los 3 mm no es específico si l pred conserv su estructur trilminr con un nd hipoecoic roded de dos línes hiperecoics. L presenci de áres necogénics irregulres en l pred vesiculr es indictiv de colecistitis, pero sólo se demuestrn en 1/3 de los csos (Figur 1 -d). Lodo ilir. Es un suspensión de cristles de colesterol, gránulos de ilirruinto de clcio u otrs sles y mteril proteico, l cul posee un mtriz de mucus vesiculr, que se form en l ilis, y cuy presenci prentemente represent un pso intermedio en el proceso de formción de cálculos. Está constituido por un mezcl de gránulos de ilirruinto de clcio y cristles de colesterol dentro de un ilis viscos que contiene lts concentrciones de moco y otrs proteíns; su formción h sido indiscutilemente detectd no sólo en pcientes normles (v.g. durnte el emrzo); sino que tmién después de un gm de condiciones moross (entre ls que se cuentn cirugí, nutrición prenterl, quemdurs, deshidrtción, etc.). Su detección es esencilmente ultrsonográfic y otros medios de dignóstico ofrecen resultdos negtivos. Crcterísticmente se oservn ecos de j longitud, depositdos en l prte más declive de l vesícul ilir y tienen l prticulridd de no producir somr cústic posterior como l que se oserv en los cálculos. Estudios recientes confirmn l relción del lodo ilir en csos de pncretitis idiopátic y colecistitis clculos (Figurs 5 y 6). Diltción de l ví ilir. El US es el exmen de detección indicdo cundo se sospech de trstornos de los conductos ilires. Los conductos intrhepáticos normles no diltdos tienen un diámetro de 1 2 mm y no suelen visulizrse. El tmño del conducto hepático común es un indicdor sensile de l presenci de ostrucción ilir y es más sensile que en los conductos intrhepáticos pr vlorr ostrucción ilir temprn o prcil. El colédoco norml tiene un diámetro de Figur 4 y. Imágenes de US, trnsversl y longitudinl, que demuestr litisis vesiculr múltiple que ocup l totlidd de l vesícul y que condicion somr cústic posterior, crcterístic del molde clculoso vesiculr (signo de WES), flech. Figur 5 y. Imágenes de US, longitudinl y trnsversl, que demuestr ilis espes (lodo ilir). 76 Asocición Mexicn de Cirugí Endoscópic, A.C.

7 Aordje dignóstico por imgen en ptologí enign de l vesícul y vís ilires 4-5 mm, por lo que un medición de >6 mm indic diltción ductl. En l diltción de los conductos intrhepáticos se oservn estructurs tuulres de j ecogenicidd prlels ls rmificciones de l ven port, lo que produce el signo de «demsidos tuos» (Figur 3 -d). Aunque el US es el mejor exmen pr detectr enfermeddes ilires, un vez identificds ésts, l TC es más eficz pr determinr grdo, sitio y cus de ostrucción. L medición del diámetro del colédoco es de hst 6 mm, de mner que un medición de 9 mm corresponde diltción (Figur 7 -d). L CTPH o l CPRE permiten un vlorción más detlld que el US o que l TC pero son estudios invsivos. Figur 6 y. Imágenes de US, longitudinl y trnsversl, que demuestr litisis vesiculr y ilis espes (lodo ilir). Note el grosor de l pred vesiculr que lcnz justo los 3 mm. c d Figur 7 -d. Imágenes de csos diferentes en donde se demuestr por TC, xil () con RPM coronl () y sgitl (c), coledocolitisis e imgen de CPRE (d) que muestr diltción de l ví ilir y coledocolitisis. Vol.11 No. 2 Ar.-Jun., pp

8 Mott RGA y col. Cudro 2. Criterios de Imgen en el ordje dignóstico en ptologí enign de l vesícul y vís ilires. Dignóstico Norml Afección ilir no gudizd Afección ilir gud Indetermind Coledocolitisis Posile coledocolitisis Hllzgo Sin normliddes que consignr Evidenci de ilis espes, colelitisis con o sin ilis espes Únicmente líquido perivesiculr, ilis espes y/o colelitisis con soredistensión vesiculr, engrosmiento de l pred vesiculr o líquido perivesiculr Engrosmiento de l pred vesiculr Evidenci de lito en l ví ilir Diltción de l ví ilir sin que se logre identificr l lito Rdiology 1999; 213: Cudro 3. Ventjs y desventjs de ls modliddes pr el dignóstico por Imgen en ptologí enign de l vesícul y vís ilires. Modlidd Ventj Desventj CPRE Permite l relizción de iopsi Invsiv, puede ser difícil su relizción deido cmios PO y el mnejo terpéutico Colngiorresonnci No invsiv, sin rdición ioniznte Artificios de imgen, difícil l evlución e identificción de C++ sí como del áre perimpulr US No invsiv, disponiilidd, Operdor dependiente, difícil evlución de l VB sin rdición ioniznte intrhepátic periféric TC Fcilit l evlución del árol ilir, Exposición rdición, efectos colterles del MdeC, resolución espcil exquisit, tiempo uso restringido y limitdo en quellos pcientes. de durción del estudio reve Con función hepátic norml RdioGrphics 2008; 28: Aordje dignóstico por imgen en ptologí enign de l vesícul y vís ilires. Autor. Dr. Gspr Alerto Mott Rmírez Cuál es l mejor estrtegi de imgen pr el dignóstico de colecistitis gud litiásic CAL? Signo de Murphy, presente 27% en colecistitis. Signo de Murphy espesor de pred vesiculr myor de 3 mm y detección de documento cálculos ilires, es vlor elordo predictivo positivo por Medigrphic (VPP) 90% pr CAL. Este Cominción del signo de Murphy ultrsonográfico con litisis vesiculr, VPP 92.2% y socido con engrosmiento de l pred vesiculr VPP 95.2% pr dignóstico de CAL. Aordje dignóstico por imgen en ptologí enign de l vesícul y ls vís ilires Cuál es l mejor estrtegi de imgen pr el dignóstico de colecistitis gud litiásic? Cuál es l mejor estrtegi de imgen pr el dignóstico de colecistitis crónic litiásic CCL? de litisis vesiculr Cuál es l mejor estrtegi de imgen pr el dignóstico de colecistitis crónic litiásic CCA? USG, primrimente útil pr el dignóstico de litisis (precisión dignóstic 95%) USG, secundrimente pr el dignóstico de colecistitis gud (precisión dignóstic 80%) Colecentellogrfí, es el método más preciso pr estlecer dignóstico de colecistitis gud (precisión dignóstic 90%) USG sensiilidd 86% y especificidd de 90% \nen cso de dud en el dignóstico, se recomiend l relizción de MN En menos de 5% de los pcientes l CCA se present sin l presenci USG, mn, colngiorresonnci mgnétic y colngiopncreático retrógrd endoscópic CPRE con mnometrí del esfínter de Oddi. Modificdo de referencis 13 y 16. Cuál es l mejor estrtegi de imgen pr el dignóstico de colecistitis gud litiásic CAA? No hy exmen idel pr estlecer el dignóstico de CAA (Ultrsonogrfí USG. Tomogrfí computd TC. Medicin nucler MN ) siendo l MN el más preciso. Retrso en el dignóstico, condicionnte de elevd mortlidd 10-50% Colecistectomí percutáne es efectiv pr l resolución de sepsis secundri l CAA. 78 Asocición Mexicn de Cirugí Endoscópic, A.C.

9 Aordje dignóstico por imgen en ptologí enign de l vesícul y vís ilires En l práctic ctul se concluye el que l utilizción de múltiples estudios de imgen, en form simultáne, en el mismo pciente result en un elevdo número de procedimientos inpropidos y de resultdos negtivos. En l evlución del síndrome doloroso dominl, si se reliz un segundo método de imgen, éste será de utilidd si es por indicción y/o recomendción del rdiólogo. 19,20 Es por ello que es indispensle, que tnto el rdiólogo como el cirujno conozcn qué esperr de los métodos dignósticos, estleciendo un comunicción entre mos que les permit estlecer dignósticos de precisión (Cudro 2). Además de reconocer cuáles son ls ventjs y desventjs entre los diversos métodos dignósticos que se utilizn en el ordje dignóstico por imgen de l ptologí enign de l vesícul y vís ilires 21 (Cudro 3). Conclusiones Hoy por hoy el US continú siendo el método de imgen idel pr l evlución de l ptologí vesiculr y de l ví ilir; es el método de oro pr el dignóstico de tods ls enfermeddes ilires. L TC permite evlur en su totlidd l árol ilir sí como l páncres. L ptologí litiásic ilir continú siendo muy común en nuestro pís y es indispensle precisr cuál es l metodologí de ordje por imgen más decud pr rindr con ello un tención de clidd. 1. Bortoff GA, Chen MYM, Ott DJ, Wolfmn NT, Routh WD. Gllldder Stones: Imging nd Intervention. RdioGrphics 2000; 20: Trowridge RL, Rutkowski NK, Kveh G, Shojni KG. Does this ptient hve cute cholecystitis? JAMA 2003; 289: Hnidge AE, Buckler PM, O Mlley ME, Wilson SR. Imging evlution for cute pin in the right upper qudrnt. RdioGrphics 2004; 24: Hrvey RT, Miller WT. Acute iliry disese: Initil CT nd follow-up US versus initil US nd follow-up CT. Rdiology 1999; 213: Strserg SM. Acute clculous cholecystitis. NEJM 2008; 358: Bingener J, Schwesinger WH, Chopr S, Richrds ML, Sirinek KR. Does the correltion of cute cholecystitis on ultrsound nd t surgery reflect mirror imge? Am J Surg 2004; 188: Vrghese JC, Lucey BC, Soto JA, Cp. 27. Imging of iliry disorders. In the ook: Evidence-Bsed imging. Sntigo- Referencis Medin L, Blckmore CC. Edit. Springer Verlg 2006: Mott RGA. Aordje dignóstico por imgen en ptologí enign de l vesícul y vís ilires Rlls PW, Colletti PM, Lpin SA, Chndrsom P, Boswell WD Jr, Ngo C et l. Rel-Time sonogrphy in suspected cute cholecystitis. Prospective evlution of primry nd secondry signs. Rdiology 1985; 155: McGee S. Cp. 28. Adominl pin & tenderness. In the ook: Evidence sed physicl dignosis. McGee S. Edit. Sunders Elsevier, 2nd edition, 2007; 578: Mott-Rmírez GA, Uscng-Crmon MC. Puntos clínicos de Murphy, Mc Burney y Giordno: Vlor ctul y su correlción con l USG. An Rdiol Mex 2002; 2: Ryicki FJ. The WES sign. Rdiology 2000; 214: Riddell AM, Khlili K. Assessment of cute dominl pin: Utility of second cross sectionl imging exmintion. Rdiology 2006; 238: Bov JG, Villloos LB. Utiliztion review of simultneously ordered multiple rdiologic tests for the sme symptom. Americn Journl of Medicl Qulity 1998; 13: Hshimoto M, Itoh K, Tked K, Shit T, Okd T, Okuno Y & Hino H. Evlution of iliry normlities with 64-Chnnel multidetector CT. Rdiogrphics 2008; 28: Vol.11 No. 2 Ar.-Jun., pp