Dr. Delgado Sánchez; Dra. Rodríguez Gil;Dra. Herandez Brea; Dr. Urruzuno; Dr..Colina Ruiz-Delgado* Svcio Anatomía Patológica* y Svcio de

Transcripción

1 Dr. Delgado Sánchez*; Dra. Rodríguez Gil;*Dra. Herandez Brea**; Dr. Urruzuno**; Dr..Colina Ruiz-Delgado* Svcio Anatomía Patológica* y Svcio de Pediatría** Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

2 Dr. Delgado Sánchez*; Dra. Rodríguez Gil;*Dra. Herandez Brea**; Dr. Urruzuno**; Dr..Colina Ruiz-Delgado* Svcio Anatomía Patológica* y Svcio de Pediatría** Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

3 Objetivo REVISAR las últimas recomendaciones para el Diagnóstico de esofagitis eosinofílica publicadas en la guía de consenso internacional editada por la Sociedad Americana de Pediatría, Gastroenterología, Hepatología y Nutrición y el AGA Institute (Instituo Americano de gastroenterología)

4 Introducción CONCEPTO: enfermedad inflamatoria crónica,mediada inmunológicamente. Síntomas de disfunción esofágica. Infiltrado de predominio eosinofílico en el epitelio. HISTORIA: descrita por primera vez en 1978 en un paciente con acalasia esofágica y anatomía patológica compatible. Criterios diagnóstico han sido variables y discutidos en los últimos años Consenso Consenso 2011 EPIDEMIOLOGÍA: 5-16% de EG por síntomas de tracto digestivo superior Prevalencia de por cada habitantes Más frecuente en varones y en la raza caucásica Más frecuente diagnosticarla en la infancia pero aparece a cualquier edad

5 Criterios de diagnóstico (Consenso 2011) Enfermedad esofágica crónica, de patogenia inmunológica, caracterizada por síntomas de disfunción esofágica que se define por tres criterios*: 1-CLÍNICOS: Síntomas de disfunción esofágica (disfagia, impactación del bolo alimenticio, dolor torácico, regurgitación) 2- ANATOMOPATOLÓGICOS: Presencia de al menos un área con más de 15 eosinófilos por campo de gran aumento 3-EXCLUIR OTRAS CAUSAS: Exclusión de otras causas de eosinofilia esofágica* *Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I, Atkins D, Attwood SE, Bonis PA, Burks AW,Chehade M, Collins MH, Dellon ES, Dohil R, Falk GW, Gonsalves N, Gupta SK, KatzkaDA, Lucendo AJ, Markowitz JE, Noel RJ, Odze RD, Putnam PE, Richter JE, Romero Y, Ruchelli E, Sampson HA, Schoepfer A, Shaheen NJ, Sicherer SH, Spechler S, Spergel, JM, Straumann A, Wershil BK, Rothenberg ME, Aceves SS. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol Jul;128(1):3-20.e6

6 Criterios de diagnóstico(consenso 2011) 1. Clínicos: Síntomas característicos: disfagia (impactación de comida, problemas deglutorios) Reflujo: 1-8% son por EoE si no responden a tratamiento con IBP Atopia ( dermatitis, asma, alergias alimentarias y de contacto) Además en niños : - Dolor con/sin disfagia (torax y/o abdomen) - Retraso en el crecimiento - Vómitos

7 Criterios de diagnóstico(consenso 2011) 1. Clínicos: - Endoscopia, no está incluída en los criterios ya que del 7-10 % podrían tener mucosa normal en endoscopia que sí estaría alterada en la biopsia Estrechamientos, anillos Áreas blanquecinas Desgarros

8 Criterios de diagnóstico (Consenso 2011) 2. Histopatológicos: Presencia de al menos 15 eosinófilos en un campo de gran aumento (400x)* * Existen excepciones (consenso 2011). Ejemplo

9 Criterios de diagnóstico (Consenso 2011) 3. Excluir otras causas de eosinofilia: Eosinofilia limitada al esófago, excluyendo otras posibles causas de eosinofilia esofágica lo que incluye la Esofagitis eosinofílca que responde a IBP (EoE-Responde IBP) Lo que ha cambiado respecto a 2007: - Podrían coexistir enfermedad por RGE y EoE, hay que considerarlo - Debe excluirse una nueva entidad aún algo desconocida la EoE-responde a IBP

10 Criterios de diagnóstico. 3. Excluir Esofagitis con eosinofilia que responde a inhibidores de la bomba (EoE Reponde IBP) - Entidad nueva, se describió en 2006 en una serie de 4 niños con disfagia, impactación y vómitos con Esofagitis con gran componente de eosinófilos (clínica y AP típicos de EoE) pero que respondían a tratamiento con IBP* - No se sabe si es una presentación atípica de RGE o una variante de EoE que responde a IBP. - Teorías sobre los mecanismos de acción posibles de los IBP que explican este fenómeno - Incluir en el algoritmo de diagnóstico 8 semanas de tratamiento con IBP (consenso 2011) Ngo P, Furuta GT, Antonioli DA, Fox VL. Eosinophils in the esophagus peptic or allergic eosinophilic esophagitis? Case series of three patients with esophageal eosinophilia. Am J Gastroenterol Jul;101(7):

11 Algoritmo de diagnóstico* (*modificado de Dellon Clinical Gastrooenterology and hepatology) Síntomas clínicos ( disfagia, dolor esofágico, etc) Esofagogastroscopia y biopsias (al menos 4-5) Más de 15eos/CGA Evaluar otras causas de eosinofilia Prueba de tratamiento con IBP durante 8 semanas Se descartan otras patologías como gastroenteritis eosinofílica, etc Menos de 15eos/CGA y resolución de síntomas Esofagogastroscopia y biopsias Más de 15eos/CGA y persistencia de síntomas Reflujo GE EoE- responde IBP EoE

12 Puntos de mejora en el diagnóstico 1.Protocolizar las muestras de biopsia 2.Incluir en los informes de Anatomía Patológica el valor máximo de eosinófilos /hpf y otras alteraciones histológicas presentes 3. Especificar tamaño del campo de gran aumento 4.Adecuado diagnóstico diferencial

13 Puntos de mejora en el diagnóstico 1. Protocolizar las muestras de biopsia obtenidas para diagnóstico (incluir proximal, distal y al menos 2-4 muestras) - Con 5 biopsias de esófago la sensibilidad alcanza el 95% * (las lesiones son parcheadas y heterogéneas, puede afectar a proximal y distal en distinto grado) - Se recomienda además que el paciente sea biopsiado de mucosa gástrica y duodenal,si es posible en el mismo procedimiento, para excluir gastroenteritis eosinofíllica. * Gonsalves N, Policarpio-Nicolas M, Zhang Q, Rao MS, Hirano I. Histopathologi variability and endoscopic correlates in adults with eosinophilic esophagitis. Gastrointest Endosc Sep;64(3):313-9

14 Puntos de mejora en el diagnóstico 2. Incluir en los informes de anatomía patológica : -El valor máximo de eosinófilos /campo de gran aumento (400x) - Otras alteraciones histológicas presentes propias de esofagitis y más frecuentes en EoE que en otras patologías (microabcesos, degranulación, eosinófilos en la superficie del epitelio, espongiosis, fibrosis de lámina propia, hiperplasia de la capa basal).

15 Puntos de mejora en el diagnóstico Informes de Anatomía Patológica Microabcesos: se definen como grupos de más de 4 eosinófilos

16 Puntos de mejora en el diagnóstico Informes de Anatomía Patológica Degranulación de eosinófilos, puede valorarse con HE aunque existen técnicas inmunohistoquímicas más precisas aunque más costosas.

17 Puntos de mejora en el diagnóstico Informes de Anatomía Patológica Eosinófilos en la superficie del epitelio

18 Puntos de mejora en el diagnóstico Informes de Anatomía Patológica Espongiosis (edema intercelular) Fibrosis de lámina propia Hiperplasia de la capa basal

19 Puntos de mejora en el diagnóstico Informes de Anatomía Patológica Máximo número de eosinófilos en un campo de gran aumento) Ejemplo con más de 100 eosinófilos

20 Puntos de mejora en el diagnóstico 3. La variabilidad en el tamaño de los campos de gran aumento debe ser subsanada especificando el denominador en mm2 (densidad), con el objetivo de estandarizar los informes Cómo se calcula? Diámetro del campo de gran aumento viene en las especificaciones del microscopio con el parámetro : campo de visión, se mide en mm o en micras. En este ejemplo está en milímetros.

21 Puntos de mejora en el diagnóstico 4. Afinar los diagnósticos diferenciales entre: EoE, enfermedad por reflujo gastroesofágico (RGE), EoE que responde a inhibidores de la bomba de protones (IBP) que resulta ser una nueva entidad. Para ello se proponen mejoras en la valoración de síntomas con el uso de scores, búsqueda de nuevos criterios capaces de discernir como el estudio de los parámetros histológicos adicionales (microabcesos, espongiosis, fibrosis etc..)

22 Orientación futura -Se realizarán scores clínicos de los síntomas, asignando una puntuación a los mismos, mejorar la arbitrariedad. - Endoscopia tratará de mejorar la técnica para detectar las alteraciones histológicas (el 7-10 % no se detectan alteraciones histológicas). Valoran técnicas con índigo carmín, microscopía confocal asociada al endoscopio y fluorescencia - Biomarcadores no invasivos, en sangre periférica ( no validados para rutina: como las proteínas derivadas de la degranulación de eosinófilos, como eotaxina1, eotaxina3 y mediadores de inflamación como: interleukinas) - En estudio: valor de la inmunohistoquímica y las características histológicas adicionales (microabcesos, degranulación, espongiosis )

23 Aplicabilidad a nuestro medio Estudio observacional, retrospectivo de revisión de los casos diagnosticados de esofagitis con gran componente de eosinófilos en un periodo de 10 años, en el hospital 12 de Octubre. Población pediátrica (0-21 años) Objetivo: valorar la utilidad de los criterios diagnósticos y el algoritmo propuesto en la reunión de consenso 2011

24 Aplicabilidad a nuestro medio RESULTADOS: Obtuvimos 48 casos de esofagitis con gran componente de eosinófilos. EoE: 16 casos (33,3%); cumplen criterios de >15eos/CGA+descarta otras causas+clínica compatible EoE responde IBP: 4 casos (8,3%) criterio histológico (>15 eos/cga)+respondieron a tratamiento con IBP RGE: 5 casos (10,4%) clínica compatible+ph alterado+ respuesta a tratamientos antireflujo Posible asociación de EoE y RGE: 8 casos (16,6%) criterio histológico (>15eos/CGA)+ síntomas digestivos de RGE (dolor en decúbito, pirosis, no disfagia ni impactación) Se trataron con corticoides como EoE y mejoraron los síntomas. Otras enfermedades o causas de Eosinofilia:5 casos: de los cuales 1 enfermedad de Crohn; 1 gastroenteritis eosinofílica; 1 gastritis por H Pilory; Transplantado de hígado con múltiples tratamientos incluído inmunosupresor; alergia alimentaria Mejoró con la retirada del alergeno Dudosos: 9 casos (18,75%), por pruebas incoompletas pérdida del seguimiento etc

25 Aplicabilidad a nuestro medio CONCLUSIONES: Los criterios de diagnóstico consensuados en la reunión AGA 2011 resultan útiles para el diagnóstico de EoE El algoritmo descrito por Dellon resulta factible de aplicar en nuestro medio De un total de 48 casos: 39 pudieron ser diagnosticados siguiendo este protocolo (81,25%); y solo 9 casos (18,75%) resultaron dudosos. El método resulta laborioso y requiere correlación clinicopatológica

26 Aplicabilidad a nuestro medio EN ESTUDIO: Aprovechando la selección de casos con diagóstico de certeza de EoE y confirmados con el seguimiento y respuesta a tratamiento, ampliamos nuestro estudio. Seleccionamos los 16 casos de EoE en pacientes entre 0 y 21 años. Revisamos sus características histológicas para tratar de determinar cuales son los criterios que podrían ayudar en el diagnóstico

27 Aplicabilidad a nuestro medio MATERIAL Y MÉTODOS: Comparamos los 16 casos de EoE y 20 casos utilizados como control de RGE confirmado con seguimiento y características clínicas Revisamos criterios histológicos descritos como útiles en el consenso de 2011: 1.Acantosis; 2. Papilomatosis 3.Hiperplasia de la capa basal 4.Edema intercelular 5.Eosinofilos en el campo de gran aumento donde exista mayor densidad 6.Microabcesos 7.Eosinófilos en la superficie del epitelio 8.Degranulación 9.Linfocitos en el inflitrado inflamatorio 10.Neutrófilos en la inflamación 11.Eosinófilos en lámina propia 12.Fibrosis en lámina propia

28 Aplicabilidad a nuestro medio RESULTADOS: Los parámetros más útiles en difernciar EoE y RGE fueron. 1. Número máximo de eosinófilos en un campo de gran aumento 2. Microabcesos 3. Eosinofilia en la superficie del epitelio 4. Degranulación de eosinófilos

29 Aplicabilidad a nuestro medio RESULTADOS: 2. Microabcesos MICROABCESOS EOE (n=16) RGE (n=20) No valorable 0 1 (5%) No hay 2 (12,5%) 19 (95%) Algunos 5 (31,25%) 0 Abundantes 9 (56,25%) 0

30 Aplicabilidad a nuestro medio RESULTADOS: 3. Eosinófilos en superficie EOSINOFILOS EN SUPERFICE EOE (n=16) RGE (n=20) No valorable 0 1 (5%) No hay 3 (18,75%) 17 (85%) Algunos 3 (18,75%) 2 (10%) Abundantes 10 (62,5) 0

31 Aplicabilidad a nuestro medio RESULTADOS: 4. Degranulación de eosinófilos DEGRANULACIÓN EOE (n=16) RGE (n=20) No valorable 0 1 (5%) No hay 3 (18,75%) 16 (80%) Grado leve 6 (37,5%) 3 (15%) Grado intenso 7 (43,75%) 0

32 Aplicabilidad a nuestro medio RESULTADOS: Otros criterios útiles cuando se presentaban en grado intenso (valor predictivo de EoE aunque no específicos) fueron: Acantosis, papilomatosis, hiperplasia de la capa basal y el edema intercelular. La fibrosis y el infiltrado inflamatorio en lámina propia mostraron mayor frecuencia en la EOE pero las biopsias frecuentemente no resultaban valorables para estos parámetros por incluir escasa lámina propia, lo que invalidó la comparación estadística.

33 Aplicabilidad a nuestro medio DISCUSIÓN AL ESTUDIO COMPARATIVO EOE y RGE: Existe la posibilidad de recoger estos resultados organizando todos estos criterios histológicos en un score anatomapatológico que podría ser una herramienta de futuro en el diagnóstico Se requieren estudios con mayor número de casos para validar esta comparación y calcular los coeficientes para elaborar un score de diagnóstico

34 Y finalmente.conclusiones

35 Conclusiones El concepto de EoE: Enfermedad esofágica crónica, patogenia inmunologica, caracterizada por síntomas de disfunción esofágica e inflamación con predominio de eosinófilos El diagnóstico requiere utilizar criterios clínicos+histopatológicos+descartar otras enfermedades+ tratamiento con Inhibidores de la bomba de protones

36 Conclusiones Se ha descrito una nueva entidad que aún no se conoce completamente y que se debe separar de la EoE es esofagitis con eosinofilia que responde a inhibidores de la bomba de protones El futuro requiere mejorar las técnicas de diagnóstico en las distintas áreas con el objetivo de simplificar este algoritmo. Para los patólogos existe la posibilidad de utilizar nuevos criterios histológicos

37 Referencias Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I, Atkins D, Attwood SE, Bonis PA, Burks AW,Chehade M, Collins MH, Dellon ES, Dohil R, Falk GW, Gonsalves N, Gupta SK, KatzkaDA, Lucendo AJ, Markowitz JE, Noel RJ, Odze RD, Putnam PE, Richter JE, Romero Y, Ruchelli E, Sampson HA, Schoepfer A, Shaheen NJ, Sicherer SH, Spechler S, Spergel, JM, Straumann A, Wershil BK, Rothenberg ME, Aceves SS. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol Jul;128(1):3-20.e6 Landres RT, Kuster GG, Strum WB. Eosinophilic esophagitis in a patient with vigorous achalasia. Gastroenterology Jun;74(6): Dellon ES. Diagnosis and management of eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol Oct;10(10): Molina-Infante J, Ferrando-Lamana L, Ripoll C, Hernandez-Alonso M, Mateos JM, Fernandez-Bermejo M, Dueñas C, Fernandez-Gonzalez N, Quintana EM, Gonzalez-Nuñez MA. Esophageal eosinophilic infiltration responds to proton pump inhibition in most adults. Clin Gastroenterol Hepatol Feb;9(2):110-7 Lucendo AJ, Lucendo AJ, Arias A, Molina-Infante J, Rodríguez-Sánchez J, Rodrigo L, Nantes O, Pérez-Arellano E, de la Riva S, Pérez-Aisa A, Barrio J; The ACAD Group of Researchers. Diagnostic and therapeutic management of eosinophilic oesophagitisin children and adults: Results from a Spanish registry of clinical practice. Dig Liver Dis Feb 22. (Publicación Online in press ) Furuta GT, Liacouras CA, Collins MH, Gupta SK, Justinich C, Putnam PE, Bonis P, Hassall E, Straumann A, Rothenberg ME; First International Gastrointestinal Eosinophil Research Symposium (FIGERS) Subcommittees. Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment. Gastroenterology Oct;133(4): Dellon ES. Diagnosis of eosinophilic esophagitis: current approach and future directions. Curr Gastroenterol Rep Jun;13(3):240-6

38 Muchas gracias por la atención!!