DATOS DEL SOLICITANTE SOLICITUD DE PRÉSTAMO

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1 CONSELLERÍA DE ECONOMÍA Y HACIENDA A N E X O I PROCEDIMIENTO CONVENIO DE COLABORACION IGAPE EEFF-SGR LÍNEA DE FINANCIACIÓN PARA PROYECTOS DE INNOVACIÓN CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO EC510E DOCUMENTO SOLICITUD ENTIDAD DATOS DEL SOLICITANTE NIF ACTIVIDAD CORREO ELECTRÓNICO NOMBRE Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DNI DOMICILIO POSTAL DE LA ENTIDAD CÓDIGO POSTAL LOCALIDAD PROVINCIA TELÉFONO FAX SOLICITUD DE PRÉSTAMO IDENTIFICADOR DE DOCUMENTO ELECTRÓNICO (IDE) 40 DÍGITOS ALFANUMÉRICOS SHA BITS CÓDIGO DE COMPROBACIÓN El solicitante declara tener obtenido en los servicios web del I g a p e ( un documento electrónico cuyo identificador d e documento electrónico (IDE) aparece en el cuadro anterior. El contenido de este documento forma, a todos los efectos, parte integrante de la presente solicitud. Solicito que las notificaciones del Igape acerca de este expediente se efectúen por vía telemática Para utilizar esta opción debe disponer de certificado digital que cumpla lo especificado en las bases de esta convocatoria. El Igape enviará un aviso a la dirección de correo indicado y el firmante de la solicitud deberá recoger la notificación formal en la dirección de internet previa identificación mediante certificado. DECLARO bajo mi responsabilidad que: Para el presente proyecto de inversión NO se solicitó ni obtuvo ninguna ayuda de otras administraciones públicas o de otros entes públicos o privados, nacionales o internacionales. Para el presente proyecto de inversión se SOLICITARON Y/O OBTUVIERON las ayudas que se relacionan a continuación: ORGANISMO Y AÑO IMPORTE (EUROS) DISPOSICIÓN REGULADORA AYUDAS CONCEDIDAS AYUDAS SOLICITADAS AYUDAS EN RÉGIMEN DE M I N I M I S EN LOS ÚLTIMOS TRES AÑOS ME COMPROMETO, a partir de la fecha de la presente declaración, a comunicar inmediatamente cuantas ayudas solicite u obtenga para la misma actuación de otras administraciones públicas o de otros entes públicos o privados, nacionales o internacionales. Y AUTORIZO al Igape para incluir y hacer públicos en los registros regulados por el Decreto 132/2006, de 27 de julio, los datos relevantes referidos a las ayudas y subvenciones recibidas así como a las sanciones impuestas.

2 Legislación aplicable: Resolución de 2 8 d e septiembre de 2006 por la que se hace público el contenido d e l convenio de c o l a b o r a c i ó n entre el Instituto Gallego de Promoción Económica, las sociedades de g a r a n t í a recíproca y las e n t i d a d e s financieras adheridas, para la h a b i l i t a c i ó n d e u n a l í n e a de financiación específica p a r a proyectos de innovación en la C o m u n i d a d Autónoma de Galicia. ESPACIO RESERVADO PARA LA ADMINISTRACIÓN SELLO DE REGISTRO DE ENTRADA, de de FIRMA Y SELLO D./Dª.: EL REPRESENTANTE LEGAL Nº. DE EXPEDIENTE L o s d a t o s r e c o g i d o s e n e s t a i n s t a n c i a p a s a r á n a f o r m a r p a r t e d e l o s f i c h e r o s a u t o m a t i z a d o s d e l I g a p e. L a e m p r e s a o e n t i d a d s o l i c i t a n t e a u t o r i z a e x p r e s a m e n t e a l I g a p e, d e a c u e r d o c o n l o e s t a b l e c i d o e n e l a r t í c u l o 1 1 d e l a L e y o r g á n i c a 1 5 / , d e 1 3 d e d i c i e m b r e, d e p r o t e c c i ó n d e d a t o s d e c a r á c t e r p e r s o n a l, a c e d e r l o s d a t o s d e c a r á c t e r p e r s o n a l i n c l u í d o s e n s u s o l i c i t u d a a q u e l l a s e n t i d a d e s c o n l a s q u e e l i n s t i t u t o c o l a b o r e a e f e c t o s d e t r a m i t a r e l c o r r e s p o n d i e n t e e x p e d i e n t e a d m i n i s t r a t i v o, a s í c o m o p a r a e l e n v í o p e r i ó d i c o d e i n f o r m a c i ó n s o b r e a y u d a s y a c t i v i d a d e s d e i n t e r é s p a r a e l s o l i c i t a n t e. S e p o d r á n e j e r c e r l o s d e r e c h o s d e a c c e s o, r e c t i f i c a c i ó n, c a n c e l a c i ó n y o p o s i c i ó n a n t e l a D i r e c c i ó n G e n e r a l d e l I g a p e. C o m p l e j o A d m i n i s t r a t i v o d e S a n L á z a r o, s / n, S a n t i a g o d e C o m p o s t e l a. Presidente del Igape

3 ANEXO V SOLICITUD DE COBRO PROCEDIMIENTO FINANCIACIÓN PROYECTOS INNOVACIÓN IGAPE-EEFF-SGR CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO EC510E DOCUMENTO SOLICITUD ENTIDAD AÑO TRIMESTRE PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO D/Dª con DNI nº, actuando en nombre y representación de la entidad arriba indicada, firmante del convenio de colaboración entre el Instituto Gallego de Promoción Económica (Igape), las entidades financieras y las sociedades de garantía recíproca para la habilitación de una línea de financiación específica para proyectos de innovación en la Comunidad Autónoma de Galicia, EXPONE: Que en el período mencionado en esta solicitud se dispusieron y justificaron correctamente, al amparo del convenio y colaboración, las operaciones mencionadas a continuación: NIF BENEFICIARIO CÓDIGO OPERACIÓN SGR AVALISTA FECHA DISPOSICIÓN IMPORTE DISPUESTO % A LIQ. IMPORTE BASE LIQ. MÍNIMA IMPORTE A LIQUIDAR TOTAL: Y por esto, SOLICITA: Que le sea abonada a esta entidad el importe de euros, ingresándolos en la cuenta bancaria abierta a su nombre., de de 200 (Firma del representante)

4 CONSELLERÍA DE ECONOMÍA E FACENDA ANEXO VII: NOTIFICACIÓN DE PERSONAS AUTORIZADAS PARA EL ACCESO A LA EXTRANET IGAPE-ENTIDADES COLABORADORAS POR PARTE DE LAS ENTIDADES FINANCIERAS Y SGRs DATOS IDENTIFICATIVOS ENTIDAD: RAZON SOCIAL NIF/CIF REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD: APELLIDOS Y NOMBRE NIF El poder del representante ha sido presentado ya en el IGAPE Se adjunta a esta solicitud copia compulsada del poder NOTARIO QUE HA OTORGADO EL PODER FECHA Nº DE PROTOCOLO RELACIÓN DE PERSONAS CON CERTIFICADO DIGITAL AUTORIZADAS PARA ACCEDER A LA EXTRANET IGAPE-ENTIDADES COLABORADORAS COMO REPRESENTANTES DE LA ENTIDAD: APELLIDOS Y NOMBRE DERECHOS DEL USUARIO (1) NIF (1)El derecho de implica la posibilidad de consultar y modificar los datos de los expedientes presentados al amparo del convenio para esta solicitud, para los que se definirá interacción mediante a Extranet, sin que esté facultado para presentar solicitudes telemáticas al IGAPE en representación de la entidad. E derecho de Firma de documentos incluye todas las posibilidades del acceso anterior y además la capacidad de presentar ante el IGAPE documentos (autorizaciones, solicitudes de cobro y otros que se definan para el convenio) firmados digitalmente con plenos efectos legales. FECHA Y FIRMA: Notifico al IGAPE que las personas aquí indicadas están autorizadas a acceder por cuenta de esta entidad a la Extranet IGAPE- Entidades colaboradoras ( con el nivel de acceso indicado, quedando canceladas las autorizaciones anteriores. Y para que así conste ante el Instituto Gallego de Promoción Económica, firma la presente notificación en lugar y fecha abajo indicados. En a de de200 Firma y sello D/Dª: El titular o representante legal Los datos recogidos en esta solicitud, pasarán a formar parte de los ficheros automatizados del IGAPE. Se podrá ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación u oposición ante la Dirección General del IGAPE. Complejo Administrativo de San Lázaro s/n, Santiago de Compostela. SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS JURÍDICOS, DISEÑO Y CONTROL DE PROCEDIMIENTOS (INFORMÁTICA)

5 ANEXO VIII MODELO DE DOCUMENTO DE ADHESIÓN AL CONVENIO DE COLABORACIÓN ENTRE EL INSTITUTO GALLEGO DE PROMOCIÓN ECONÓMICA (IGAPE), LAS SOCIEDADES DE GARANTÍA RECÍPROCA Y LAS ENTIDADES FINANCIERAS ADHERIDAS, PARA LA HABILITACIÓN DE UNA LÍNEA DE FINANCIACIÓN ESPECÍFICA PARA PROYECTOS DE INNOVACIÓN EN LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE GALICIA. D/Dª, con DNI, en nombre y representación de, facultado para este acto según, copia del cual se adjunta a este escrito, declarando expresamente su vigencia DECLARA 1. Conocer los términos y condiciones del convenio de colaboración entre el Instituto Gallego de Promoción Económica (Igape), las sociedades de garantía recíproca y las entidades financieras adheridas, para la habilitación de una línea de financiación específica para proyectos de innovación en la Comunidad Autónoma de Galicia. 2. Que tiene interés en participar en dicho convenio y, por lo tanto, adherirse a los términos y condiciones referidos en el punto 1., de de 2006

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