REQUERIMIENTOS DEL CLIENTE DIAGNOSTICO DE SITUACION Y ANALISIS DE RIESGOS EN LA IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES DE UN SERVICIO DE URGENCIAS

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1 REQUERIMIENTOS DEL CLIENTE DIAGNOSTICO DE SITUACION Y ANALISIS DE RIESGOS EN LA IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES DE UN SERVICIO DE URGENCIAS Burgos Hernández M.**; Martín Rodríguez M.D.*; Fernández García A.**; Domínguez Arias B** * Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061. **Complejo Hospitalario Universitario de Vigo.

2 Introducción Población ref: Camas: Personal: Docencia e Investigación - Policlínico Cies Hospital Xeral de Vigo Hospital do Meixoeiro Hospital Nicolas Peña Hospital Psiquiátrico Rebullón Centro de Especialidades Doblada y Coia Unidades de Salud Mental

3 Objetivos Revisión del proceso de identificación de pacientes en el Servicio de Urgencias de Adultos de nuestro Complejo Analizar los requerimientos de los clientes DAFO Análisis de Riesgos Identificación de Áreas de Mejora del Proceso

4 Métodos Constitución de un grupo de trabajo (4 personas con experiencia de trabajo en S. Urgencias de Adultos) Revisión de documentación y registros del proceso Revisión documentación resultado prueba piloto identificación pacientes en el Complejo año 2006 Herramientas utilizadas: QFD, DAFO, Análisis causa-efecto (Ishikawa), Matriz de Riesgos

5 QFD, REQUERIMIENTOS DEL CLIENTE Para la realización de este ejercicio se han utilizado los resultados de la experiencias piloto en identificación de pacientes en hospitalización realizada el año 2006 Hospital Xeral-Cíes de Vigo En el proyecto piloto el personal de enfermería realizó diferentes observaciones y registró las incidencias producidas en el tiempo que duró así como el análisis de los principales problemas e incidencias registradas

6 QFD Formato de QFD planificación planificación Filiación de paciente Triage enfermería Asistencia EVALUACION COMPARATIVA 5 = MEJOR 1 = PEOR Requisitos del Sistema de Identificación: Dotación de recursos materiale Elección de un sistema identific Sistema de lectura rápida de da Descripción y sistematización d Descripción y sistematización del man Formación a los trabajadores del Hosp Campañasinformativas usuarios/pacie Solicitud documento identificativo tarx Emisión de documentación impresa Identificación tutores en menores eda Identificación tutores en incapacitados Reidentificación e Información pacient solicita consentimiento verbal Provisión elemento identificación Colocación al paciente /tutor del elem Identificación previa admón medicació Identificación previa pbas diagnósticas Identif. Previa sangre hemoderivados Identif previa intervención cruenta Importancia para el cliente (1-5) NOSOTROS ORGANIZACIÓN 1 ORGANIZACIÓN 2 QUE s CÓMO s No cruento Identificación inequívoca pa inequívoca 2 Procedimiento no cruento Identificación para la administración m En cualquier momento y lugar del Complejo 4 identificación para la realización prue Identificación cirugía Identificación previa a admón sangre Lectura rápida 7 localización permanente de pac Facilidad en la colocación del sistema Fiabilidad del los datos Facil de colocar 10 Confidencialidad de los datos No incremento cargas trabajo Fiable 12 Ubicación adecuada en el paciente Que garantice la confidencialidad Que no aumente la carga de trabajo EVALUACIÓN CARACT. DE NUESTRO SERVICIO DIFICULTAD Localización (1-5) adecuada en el paciente (no entorpezca labores UCI, ABSOLUTA anestesia, cardiología intervencionista, REA ) RELATIVA (%) Dotación económica CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR x x x x x x x x x x x x x x x x x x x PRIORIDAD Relación: Muy fuerte (9) Fuerte (3) Débil (1)

7 Campaña de información dirigida a la población general/usuarios de nuestro Complejo QFD, REQUERIMIENTOS DEL CLIENTE Triage de enfermería para reidentificación, información y colocación dispositivo Formación del personal en Gestión de Riesgos y Seguridad del paciente Necesidad de identificar al paciente antes de Administración de medicación, Realización pruebas diagnósticas, Administración sangre/hemoderivados, Cirugía Sistematizar el proceso identificación de pacientes y mantenimiento preventivo/correctivo. Información a los trabajadores Mejorar el procedimiento de Identificación del paciente/tutor y emisión de información escrita en el Servicio de Admisión

8 QFD, REQUERIMIENTOS DEL CLIENTE En cuanto al resultado del QFD consideramos fundamental la elección de un buen sistema que cumpla los requisitos: No cruento Identificación inequívoca, en cualquier momento y lugar del hospital Lectura rápida Facilidad de colocación Fiable Confidencialidad de la información Que no aumente la carga de trabajo Ubicación del paciente sea adecuada (que no entorpezca las labores del personal médico ni de enfermería, esto es especialmente importante en la UCI, REA, anestesia, cardiología intervencionistas)

9 QFD, REQUERIMIENTOS DEL CLIENTE Creación en nuestro centro de un triage de enfermería, unidad en la que se realizarán las labores de reidentificación del paciente, una vez que éste entre a boxes, información al paciente y/o tutor/ acompañantes, obtención del elemento identificador con los datos del paciente y colocación del mismo en la muñeca del paciente El tercer aspecto a destacar es la necesidad de formación del personal del hospital en gestión de riesgos y seguridad del paciente y especialmente en el proceso de identificación del paciente en nuestro centro

10 QFD, REQUERIMIENTOS DEL CLIENTE Potenciar en el ámbito asistencial : necesidad de identificar al paciente antes de la administración de medicación, realización de pruebas diagnósticas, administración de sangre y hemoderivados y cirugía el diseño y sistematización del proceso de identificación inequívoca de pacientes en el servicio de urgencias de adultos de nuestro hospital y el proceso de mantenimiento preventivo/correctivo la potenciación del bloque de filiación del paciente/tutor y emisión de documentación escrita del paciente en el servicio de admisión realizar una campaña informativa sobre el proceso a implantar destinada a la población general/usuarios

11 EDICIÓN: 24/01/ PROYECTO / SERVICIO: DAFO IDENTIFICACIÓN INEQUÍVOCA DE PACIENTES QUE ACCEDEN AL HOSPITAL POR EL SERVICIO DE URGENCIAS DE ADULTOS. Galicia REVISIÓN: FECHA: TABLA DE CLASIFICACION Ideal - Mejor Imposible - Excelente impresión- Excede las expectativas- Genial Por encima de la media - Mejor que la mayoría - No es habitual En la media - Suficiente - Expectativa mejorable No buena, puede generar problemas - Se puede mejorar ANÁLISIS DAFO 1 Falta de cultura de calidad y gestión de riesgos y Seguridad del paciente en el Hospital Valora-ción Peso (suma I1 (Nosotros) 100) [de 0 a 3] P x I1 (Nosotros) Valoración I2 (Org. 2) [de 0 a 3] P x I2 (Org. 2) Valoración I3 (Org.3) [de 0 a 3] P x I3 (Org.3) Peso (suma 100) Valora-ción I1 (Nosotros) [de 0 a 3] P x I1 (Nosotros) Valora-ción I2 (Org.2) [de 0 a 3] Pacientes cadavez más demandantes de A.E Comunicación interna Legislación y normativa punitiva relativa a errores médicos No existencia de un procedimiento de identificación 3 inequívoca de pacientes Medios de Comunicación Disponibilidad del personal que se puede destinar a 4 este proyecto Alarma social que originan los errores médicos Limitación presupuestaria Exigencias del paciente en lo relacionado con la LOPD Implantación Historia Clínica IANUS informatizada 6 única Presiones sindicales Sistema de mantenimiento tecnológía Cambios política Sanitaria Desmotivaciión del personal Nivel cultural de la población, aceptabiidad del sistema Estructura hospitalaria: envejecimiento edificio y elementos tecnológicos Proveedores Integración de servicios de diferenites hospitales del 10 complejo. Variabilidad Suma Suma Peso (suma 100) Valora-ción I1 (Nosotros) [de 0 a 3] P x I1 (Nosotros) Valora-ción I2 (Org. 2) [de 0 a 3] P x I2 (Org. 2) Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3] P x I3 (Org.3) Peso (suma100) Valora-ción I1 (Nosotros) [de 0 a 3] P x I1 (Nosotros) Valora-ción I2 (Org.2) [de 0 a 3] Plan de Calidad del Sistema Público de Salud que 1 Personal de enfermería motivado potencia la seguridad del paciente Experiencia piloto en identificación de pacientes 2 hospitalización Desarrollo tecnológico Apoyo de la Dirección en el liderazgo para potenciar Creciente sensibilización de la población hacia la 3 proyectos de mejora y buenas prácticas Seguridad, la calidad y la excelencia en la asistencia Línea estratégica de potenciación de la Calidad Medios de Comunicación Debilidades Amenazas Fortalezas Implantación de un Programa de Formación en Gestión de Riesgos y Seguridad del Paciente Oportunidades P x I2 (Org. 2) P x I2 (Org. 2) Valora-ción I3 (Org. 3) [de 0 a 3] Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3] Experiencia de otros Centros/Comunidades Autónomas como fuente de información y buenas prácticas Información de Tarjeta sanitaria Implantación Hª clínica única informática IANUS Funcioamiento del Gacela Construcción del nuevo hospital/nueva tecnología Introducción formación seguridad del paciente en la 8 Adaptación del personal de enfermería a los cambios formación de los profesionales de la salud Manifestación de la Necesidad sentida por los Recursos financieros para el desarrollo de proyectos 9 profesionales en relación con la Gestión de Riesgos y Seguridad Suma Suma P x I3 (Org.3) P x I3 (Org.3)

12 300 QFD, REQUERIMIENTOS DEL DAFO NOSOTROS PACIENTE ORGANIZACIÓN 2 ORGANIZACIÓN 3 Zona de Ventaja Competitiva 250 AMENAZAS-OPORTUNIDADES FO 50 DA Zona de Riesgo Terreno de Juego 0 FO DA DEBILIDADES-FORTALEZAS

13 Identificación Factores de Riesgo

14 MATRIZ DE RIESGOS: Identificación paciente. Asistencia Matriz de Riesgos LEYENDA MATRIZ DE RIESGOS: Identificación del Paciente. paciente. Admisión Triaje Probabilidad Gravedad Valor del Nivel de RIESGO (Ocurrencia) (Impacto) Riesgo Riesgo LEYENDA GRAVEDAD (IMPACTO) MUY BAJO BAJO MEDIO ALTO MUY ALTO GRAVEDAD (IMPACTO) Probabilidad Gravedad Valor del Nivel de de MUY BAJO BAJO MEDIO ALTO MUY MUY ALTO RIESGO (Ocurrencia) (Impacto) Riesgo Riesgo Datos incorrectos Paciente en documento box inadecuado identificativo del Importante MUY ALTA identificación incorrecta pulsera mal colocada Importante Apreciable pacienteexploración paciente equivocado Importante MUY ALTA ALTA Historia Inseguridad con pegatina del paciente/sensación identificativa falta de otro paciente Pba. confidencialidad Diagnóstica paciente datos personales equivocado Importante Apreciable MEDIA ALTA PROBABILIDAD identificación Persona incorrecta incapacitada introducción pulsera mal Tratamiento a paciente equivocado datos Importante PROBABILIDAD BAJA inadecuada colocada/responsailidad legal MEDIA Cambio Admón identificación intencionado sangre/hemoderivados incorrecta paciente información a paciente material por 1 5 Apreciable paciente/acompañante identificación no conforme Importante Desconocimiento Aparato emisor de equivocado MUY BAJA del elementos procesoidentificativos identificación no Apreciable Importante por el personal Cirugía de a paciente admisión funcionaequivocado Apreciable MUY BAJA La persona No identificada reposición no del es material el paciente Importante Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el Apreciable Riesgo muy muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No No se se debe debe iniciar iniciar el el Incumplimiento No Información funcionamiento de a la paciente LOPD Hardware/software equivocado Apreciable Importante Muy grave proyecto proyecto sin sin sin la la aplicación la aplicación de de de medidas medidas preventivas preventivas urgentes urgentes y sin y y sin acotar sin acotar Negativa Error en la No aubicación localización la identificación la pulsera pacientes por identificativa parte del Muy Apreciable grave el el paciente sólidamente el riesgo. Datos identificativos Pérdida del sistema ilegibles identificador Importante Marginal Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se Se deben deben controlar fuertemente llas llas variables de de riesgo riesgo durante el el proyecto. 0 Marginal Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar 0 Marginal 0 0 Marginal fuertemente Riesgo Riesgo apreciable. llas variables Estudiar Estudiar de riesgo económicamente durante el proyecto. ai ai es es posible posible introducir introducir medidas medidas Marginal preventivas para para reducir reducir el el nivel nivel de de riesgo. riesgo. Si Si no no fuera fuera posible, posible, mantener mantener las las 0 0 Marginal Marginal variables controladas. 0 Marginal Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas preventivas Riesgo Riesgo marginal.se para reducir vigilará el nivel vigilará aunque de riesgo. aunque no no requiere Si no fuera requiere medidas posible, medidas preventivas mantener preventivas de las de partida. partida. 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal variables controladas. Riesgo marginal.se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.

15 Resultados Ausencia de cultura de calidad en la dimensión seguridad del paciente Ausencia de proceso normalizado y documentado para la identificación inequívoca de pacientes en el Complejo El proceso no satisfacía las necesidades y expectativas de los usuarios El sistema de identificación utilizado en el pilotaje no había sido el adecuado Ausencia de información sobre incidentes y eventos adversos relacionados con los errores en la identificación de pacientes La mayoría de los Factores de Riesgo identificados corresponden al Sistema y son susceptibles de ser evitados o controlados Necesidad de establecer un punto en el servicio de urgencias para la identificación de los pacientes además del Servicio de Admisión Necesidad de sistema de identificación adecuado

16 Áreas de Mejora Incrementar la cultura de calidad y de Gestión de Riesgos y Seguridad del Paciente en la organización Mejorar la coordinación del personal que interviene en el proceso de identificación (admisión) y proceso asistencial del paciente Dotación presupuestaria para la adquisición de recursos Implantar la enfermería de triage Establecer un sistema de notificación y análisis de incidentes y eventos adversos orientado al aprendizaje y no punitivo Dedicación de personal específico al proyecto de identificación de pacientes, nombramiento de un responsable del proyecto Disponer de un proceso de identificación inequívoca de pacientes normalizado, documentado y accesible Disponer de un sistema de evaluación y seguimiento del proceso enfocado a la motivación y formación del personal

17 Áreas de Mejora Campaña de sensibilización y Formación al personal en G. R. y Seguridad del paciente Campaña de Información a los usuarios Mejorar la Comunicación y fomentar la participación de los trabajadores del Complejo, usuarios y proveedores en Seguridad Mejora en sistemas de información Potenciar la investigación en G. R. y seguridad del paciente Mejora del funcionamiento y coordinación interniveles para disminuir la presión asistencial en el servicio de urgencias Establecer un sistema de benchmarking, compartir información con centros y/o Comunidades que trabajan en la GR y SP Potenciar la relación con los medios de comunicación para transmitir a la población información sobre nuestra estrategia en gestión de riesgos y seguridad del paciente, ventajas e impacto

18 Gracias