UBICACIÓN DEL DRENAJE

Transcripción

1 UBICACIÓN DEL DRENAJE Sistema de drenaje Tradicional Se basan en la utilización de frascos de vidrio simples o interconectados en un sistema doble, triple y hasta cuádruple, que por gravedad y/o aspiración permiten el drenaje y la restauración de la presión negativa con la consecuente re-expansión pulmonar en condiciones de seguridad para el paciente. Sistema de Drenajes El más habitual es el sistema compuesto por 2 cámaras o frascos Un frasco. La extremidad del tubo de seguridad (sello de agua) debe permanecer siempre a 2 cm bajo el nivel del agua. El diámetro de este tubo debe ser 1/20 del diámetro del frasco; si se tiene una presión intrapleural de -20 cm de agua y el tubo está a 2 cm bajo el nivel del agua, la inspiración del paciente hará que el agua suba 1 cm por el tubo de seguridad, quedando todavía 1 cm del tubo por debajo del nivel del agua. Entre mayor sea su profundidad bajo el nivel del agua, mayor será la presión intrapleural que debe ser generada para evacuar el aire o líquido. No debe quedar demasiado cerca del nivel del agua, pues se correría peligro de que la evaporación haga descender el nivel y se pierda el sello de agua, y tampoco demasiado profundo por cuanto esto anularía su 6

2 capacidad de drenar. El frasco debe ser rotulado, indicando la cantidad de agua estéril colocada, la fecha, hora e iniciales de quien instaló el sistema. El líquido drenado se mezcla con el agua del sistema, lo cual impide su inspección adecuada y aumenta el nivel del agua en el frasco. DOS FRASCOS El primero conectado al paciente es el sello de agua, la segunda Unidad conectada a aspiración con una presión de 18 cms de agua. A -El primer frasco, que es el receptáculo o frasco recolector, constituye una válvula de seguridad, con sello de agua. El segundo regula la magnitud de la succión, con base en la profundidad del tubo que está bajo el agua, usualmente a cm por debajo del nivel. El nivel del agua debe ser revisado cada 6 horas, pues éste desciende como consecuencia de la evaporación. Por tanto, el manómetro del succionador de pared no es el que determina la presión negativa (succión) en el frasco; el manómetro de pared debe ser mantenido en succión continua, a una presión suficiente para asegurar el burbujeo en el segundo frasco durante las dos fases de la respiración. El tubo bajo agua del segundo frasco, usualmente con su extremo a cm bajo el nivel del agua, regula la succión y también actúa como válvula de seguridad: al aumentarse la succión en el sistema, por cualquier circunstancia, permite que el exceso de presión negativa "desfogue", lo cual se manifiesta por un burbujeo intenso pero con mantenimiento de la misma magnitud de succión en el sistema. Este sistema se utiliza preferencialmente para drenaje de aire de la cavidad pleural. 7

3 B. Dos frascos. Con 1 frasco recolector previo al sello de agua Con este sistema se evita el peligro que existe con el sistema de un solo frasco, el ingreso potencial de agua al tórax si el frasco de sello de agua es levantado a un nivel superior al del tórax del paciente. Se coloca un primer frasco, el receptáculo o frasco recolector (ojalá con marcación volumétrica), entre el tubo de tórax y el sello de agua; esto permite la evacuación del líquido de drenaje antes de su ingreso al segundo frasco, y también evita que se incremente el nivel del líquido en el sello de agua (segundo frasco). TRES FRASCOS Modalidad con tres frascos en que el primero es el recolector el segundo el sello de agua y el tercero el control de la aspiración. El más complejo, pero al mismo tiempo el que ofrece mayor seguridad, es el sistema de preferencia y de uso rutinario en la mayoría de los pacientes que requieran succión torácica; combina las ventajas de los anteriores. El primer frasco, receptáculo o frasco de recolección, se mantiene libre de agua, lo cual permite definir el tipo y volumen del líquido drenado; es protegido por el segundo frasco, que es el de sello de agua. La magnitud de la presión negativa de nuevo está determinada por la profundidad del tubo bajo agua en el tercer frasco (usualmente cm) y no por el nivel de presión negativa que marca el manómetro de la pared. Naturalmente, el manómetro debe ser mantenido a una presión mayor que el nivel de profundidad del tubo para lograr succión efectiva en el tercer frasco, lo cual se manifiesta por burbujeo permanente durante las dos fases de la respiración. Así ensamblado el sistema, para obtener la magnitud deseada de succión, por ejemplo 15 cm, se coloca la punta del tubo a 15 cm por debajo del nivel de agua y se incrementa la succión de la pared (o del succionador portátil) hasta lograr un burbujeo suave y constante en las dos fases de la respiración. 8

4 Para el transporte del paciente debe desconectarse el tubo que conecta el segundo con el tercer frasco, lo mismo que la succión central, quedando el paciente conectado al sistema de sello de agua. Funcionamiento del drenaje Se debe de tener en cuenta que: El sello de agua debe fluctuar con la respiración El control de aspiración si hay agua, burbujeará intensamente al conectar la aspiración Si existe neumotórax, el sello de agua burbujea. SISTEMAS CERRADOS Sistemas o Set Comerciales, Cerrados para uso en seco o humedos ( Imagen ) SISTEMA CERRADO HUMEDO 1. Cámara de Trampa de Agua o Cámara bajo sello de agua. Deberá llenarse siempre con agua estéril hasta el nivel prescrito de -2 cm con lo que se crea un sistema de válvula unidireccional que permite el drenaje, pero no el retorno o la entrada de aire exterior en la cavidad torácica Se trata de una cámara de seguridad básica e indispensable. La manera de proceder será idéntica también para las unidades denominadas secas en las que esta cámara se acompaña de un manómetro con escala numérica que nos determina la presión negativa ejercida 2. Cámara de Control de Aspiración. En las unidades húmedas se llenará con agua estéril siempre que se desee añadir una presión negativa mediante aspiración. En este apartado es recomendable seguir las instrucciones del fabricante del modelo escogido o disponible pues puede variar de uno a otro. Sistemas Cerrados Generalmente deberá llenarse hasta el nivel de presión prescrito deseado, generalmente de 20 cm de agua; aunque suelen utilizarse niveles menores en niños o pacientes con tejido pulmonar frágil. Pero por ejemplo, en el modelo que nos ocupa esta cámara se llenará sólo hasta el nivel determinado por una línea roja. 9

5 3. Cámara graduada para la colección del drenaje que nos permite fácilmente observar las características del líquido drenado si lo hubiera, así como cuantificarlo hasta unos dos litros aproximadamente, según modelo. Presente en todas las unidades. 4. Tubo protegido de látex que deberá conectarse asépticamente al tubo torácico o catéter del paciente una vez colocado éste por el médico y que permitirá el drenaje de aire, líquido y/o sangre hacia la cámara recolectora de la unidad de drenaje, situada siempre a 30 cm., como mínimo, por debajo del nivel del tórax. 5. Válvula de liberación de negatividad elevada que permite reducir manualmente el nivel de la columna de agua o disminuir la presión negativa ejercida sobre la cavidad pleural cuando el sistema se halla conectado a succión Sistema de drenaje Otro, procedimientos para el drenaje, fundamentalmente de aire. incluyen las válvulas de Heimlich (con una goma que deja salir el aire sin permitir su retorno, facilita el transporte y el tratamiento ambulatorio). Consideraciones En caso de caída accidental del sistema de drenaje o llenado del mismo, éste se debe cambiar inmediatamente, para lo cual pinzaremos el tubo y procederemos al cambio por un nuevo sistema. Se debe de mantener el drenaje hasta que la reexpansión del pulmón sea completa o la colección de líquido sea menor de 100 ml/24h. Cuidados del drenaje Tras la inserción del tubo y conecciondel sistema drenaje se comprueba posición y la marcha de la reexpansión pulmonar con una radiografía. El tubo nunca debe ser pinzado para el traslado de los enfermos, especialmente si tiene fuga aérea por el peligro de que se convierta en neumotórax a tensión. Si un drenaje torácico se desconecta accidentalmente simplemente debe ser reconectado. Las pequeñas oscilaciones de los líquidos del tubo indican que están permeables. Si no se mueven, el pulmón se halla reexpandido o el tubo obstruido. Grandes oscilaciones se asocian a atelectasia o reexpansión incompleta. Para repermeabilizar un tubo puede ordeñarse, pero no se recomienda la irrigación con suero salino por el peligro de contaminación. Complicaciones de los drenajes pleurales Fallo de la reexpansión y cronicidad: ocurrirá en caso de reexpansión incompleta a pesar de la buena colocación y aspiración del tubo. En este caso se requiere toracotomía para valorar la decorticación. 10

6 Fuga aérea persistente: Ocurre en aproximadamente un 4% de los drenajes. Generalmente si esta situación se prolonga más de 7-10 días habría que valorar cirugía, en caso de que se acompañe de reexpansión incompleta hay que valorar un segundo drenaje. Colocación incorrecta: Lo más frecuente es dejar algún orificio de drenaje fuera de la cavidad pleural en los tubos de pequeño calibre, provocando enfisema subcutáneo. Más infrecuente es colocarlo en los tejidos blandos de la cavidad torácica. En cualquiera de estas dos situaciones habría que recolocar el tubo. Enfisema: Casi siempre ocurre por una colocación incorrecta del tubo o bien por obstrucción del sistema de aspiración. Hemorragia intrapleural: Suele ocurrir más en ancianos y se da por colocar el tubo justo por bajo de la costilla Empiema: Aunque se produce más en neumotórax secundarios a traumatismos o en casos de drenajes mantenidos durante tiempos prolongados. Neuralgia intercostal: Presenta dolor irradiado anteriormente, y en ocasiones se cronifica mucho después de la retirada del drenaje. Retirada de tubo: La ausencia de fluctuaciones en la cámara bajo sello de agua durante al menos 24 horas, siendo correcto el funcionamiento del sistema, nos indicará la posibilidad de reexpansión pulmonar que deberá ser verificada mediante la auscultación y percusión del tórax y confirmada mediante radiografía. Antes de retirar el sistema de drenaje y el catéter, el médico suele indicar pinzar dicho catéter torácico de 12 a 24 horas para valorar el grado de tolerancia del paciente, constantes vitales y función respiratoria. Si no surge ningún inconveniente se procederá como sigue: Cuando se decida, se realizará con Maniobra de Valsalva o espiración forzada durante la extracción. Colocar posteriormente sobre el orificio una gasa con vaselina y antiséptico ( povidona o difexon en crema )cuando el calibre del tubo endopleural sea pequeño o con puntos de sutura o grapas cuando es mayor. Curacion aséptica del punto de inserción. Cambio de apósito /48 h. Retirada de puntos de sujeción a los 7 días. FIBRINOLISIS Es una alternativa en algunos derrames pleurales loculados en los que ha fracasado el drenaje cerrado. Los dos fibrinolíticos más empleados son la estreptoquinasa y la uroquinasa, pero la más utilizada es la uroquinasa. Su objetivo es la lisis de los lóculos pleurales PLEURODESIS Se reserva para pacientes que no puedan ser sometidos a toracotomía (mala calidad de vida previa, edad avanzada, neoplasias con progresión pleural,...). Su objetivo es conseguir la unión de ambas pleuras con distintos agentes (talco, clorhidrato de tetraciclina, bleomicina) que se administran mediante drenaje pleural o toracoscopia CUIDADOS DEL PACIENTE CON DRENAJE PLEURAL OBJETIVO Proporcionar al paciente los cuidados necesarios que aseguren la correcta evacuación de los fluidos de la cavidad pleural (aire y/o líquidos) consiguiendo así la reexpansión 11

7 pulmonar y la mejora del patrón respiratorio, además de prevenir complicaciones como las infecciones Diagnósticos de enfermería Alteración del intercambio gaseoso relacionado con la ventilación perfusión Dolor relacionado con lesión reciente,tos respiración profunda. Temor o Angustia relacionado con amenaza del bienestar y dificultad para respirar Riesgo de lesión relacionado con posibles complicaciones asociadas a la, instalación del dren, manutención y desconexión del sistema de drenajes Riesgo de proceso infeccioso Intervenciones Comprobar la permeabilidad del tubo y del sistema de drenaje torácico. Vigilar el punto de sujeción del tubo y comprobar todas las conexiones del sistema. Mantener siempre el sistema de drenaje en posición vertical y por debajo del punto de inserción. Vigilar y reponer el líquido de las cámaras correspondientes al sello de agua y control de aspiración, según la presión prescrita. Curación diaria del área peritubo. Medición de la cantidad del líquido drenado en 24 h, especificando el aspecto. No pinzar NUNCA el tubo ni el sistema de drenaje salvo indicación específica. Ante incidentes como: o Salida del tubo de la cavidad torácica: colocar apósito con vaselina esterily avisar. o Desconexión del tubo al sistema: volver a conectar y avisar. o Tras administrar un agente trombolítico o esclerosante Control estricto del dolor para procurar una analgesia adecuada. Movilización precoz del paciente. kinesiterapia: o Inspiraciones profundas y/o inspirómetro incentivador (excepto en neumotórax) Movilización del miembro superior del hemitórax afectado dentro de las primeras h. de la intervención Algunas consideraciones Oscilaciones respiratorias:las variaciones de la presión pleural que se producen con los movimientos respiratorios han de transmitirse desde el tubo a la cámara de sello de agua del sistema La oscilación respiratoria se valora tras desconectar temporalmente la aspiración, pidiendo al paciente (si está en condiciones) que haga una inspiración profunda La oscilación en el nivel del sello bajo agua es inversa a la de la cámara de control de aspiración Respiración espontánea Inspiración: el fluido del sello de agua asciende (presión negativa) Espiración: el fluido del sello de agua desciende (presión positiva) Ventilación mecánica Inspiración: el fluido del sello de agua desciende (presión positiva) Espiración: el fluido del sello de agua asciende (presión ambiente) Clampaje del drenaje pleural : Si se objetiva burbujeo en el sello de agua, no clampar nunca el drenaje, ya que se producirá un neumotórax a tensión. No se deberá clampar el drenaje pleural durante el transporte del paciente; el sello de agua mantendrá el sistema sellado. El clampaje antes de la retirada del drenaje debe realizarse en la manguera de goma y nunca en el tubo pleural, bien con una pinza o con el cuerpo de una jeringa de 20 ml tras doblar la manguera El pinzamiento temporal puede hacerse angulando la manguera de goma entre los dedos pulgar e índice Si tras clampar el drenaje el paciente presentara compromiso respiratorio y/o hemodinámico, éste deberá despinzarse inmediatamente Transporte de pacientes con drenaje pleural 12

8 Comprobar que el tubo está adecuadamente suturado al tórax del paciente y verificar la conexión entre el tubo y la manguera de goma unida a la cámara de recolección Asegurarse de que el equipo está en posición vertical y situado a un nivel más bajo que el lugar de inserción del drenaje. Comprobar la ausencia de acodamientos y oclusiones del tubo. Estabilizar y asegurar el exceso de manguera de goma con una fijacion suave. Nunca Pinzar o clampear el drenaje durante el transporte Monitorizar la velocidad de llenado de la cámara de recolección y tener preparado un nuevo equipo por si fuera precisa la sustitución.- Valorar la cámara de sello bajo agua, observando si mantiene un nivel de agua adecuado (2 cm) y si existe o no burbujeo en la misma Asegurarse de que el nivel de agua en la cámara de control de aspiración se mantiene en 20 cm Revalorar continuamente la situación clínica del paciente y vigilar la posible aparición de problemas durante el transporte, comprobar estrechamente el adecuado funcionamiento del drenaje y el equipo. Cómo retirar el drenaje pleural? Desconectar la fuente de aspiración si aún está conectada Técnica Aséptica Pacientes en respiración espontánea En espiración o durante una maniobra de Valsalva, tras inspiración, Pacientes ventilados mecánicamente En cualquier fase del ciclo, aunque es preferible en inspiración. Traccionar y anudar la sutura en U realizada previamente, a la vez que el asistente retira el tubo de forma suave y rápida Aplicar vaselina u otro sobre la herida y cubrirla con un apósito oclusivo Cuidados tras la retirada del drenaje Realizar Rx de tórax tras la retirada y 3 horas después para descartar la entrada de aire en el espacio pleural Durante la primera hora se controlará cada 15 minutos la respiración del paciente por si recurriera o apareciera un neumotórax En caso de sospecha de neumotórax avisar al médico y solicitar Rx de tórax portátil urgente Posteriormente los controles puede ir espaciándose La primera cura se hará a las 24 h de la retirada del tubo El punto de sutura se retirará a los 10 días de haber quitado el drenaje 13