UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

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1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO UTILIDAD DEL GANGLIO CENTINELA EN LA PREDICCIÓN DEL ESTADO GANGLIONAR EN PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA. SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA. MARY ELENA MAJANO CASTILLO BARQUISIMETO, 2007 i

2 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL UTILIDAD DEL GANGLIO CENTINELA EN LA PREDICCIÓN DEL ESTADO GANGLIONAR EN PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA. SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA. Trabajo presentado para optar al título de Especialista Por: MARY ELENA MAJANO CASTILLO BARQUISIMETO, 2007 ii

3 UTILIDAD DEL GANGLIO CENTINELA EN LA PREDICCIÓN DEL ESTADO GANGLIONAR EN PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA. SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA. Por: MARY ELENA MAJANO CASTILLO Dr. Hermes Castellano Tutor BARQUISIMETO, 2007 iii

4 UTILIDAD DEL GANGLIO CENTINELA EN LA PREDICCIÓN DEL ESTADO GANGLIONAR EN PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA. SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA. Por: MARY ELENA MAJANO CASTILLO Trabajo de grado aprobado Dr. Hermes Castellano Tutor Jurado Jurado Barquisimeto, de del 2007 iv

5 APROBACIÓN DEL TUTOR En mi carácter de Tutor del Trabajo titulado: UTILIDAD DEL GANGLIO CENTINELA EN LA PREDICCIÓN DEL ESTADO GANGLIONAR EN PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA. SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA, presentado por la ciudadana: MARY ELENA MAJANO CASTILLO, para optar al Grado de Especialista en CIRUGÍA GENERAL, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En Barquisimeto, a los 10 del mes de Julio del Tutor v

6 DEDICATORIA Dedico este trabajo de grado a mis padres Dr. Carlos S. Majano y Mary Paz Castillo, por su amor excepcional y el ejemplo de vida que representan para mí. vi

7 AGRADECIMIENTOS - A Dios por iluminar, cuidar y guiar mi vida. - A mi querido esposo Juan Carlos Tirri, por el amor infinito que me brindas y por ser participe activo de mis logros. - A mis queridos padres, Carlos Segundo Majano y Mary Paz Castillo, que con su apoyo y amor incondicional, llenan mi vida de esperanza. - Al Dr. Franklin Majano, con sus enseñanzas y su ejemplo de vida y servicio, han hecho de mí una mejor persona. - A mis queridos hermanos, Mary Laura y Carlos Segundo, por ser mi alegría en todo momento. - A mi excelente equipo quirúrgico de guardia, gracias por la confianza, el amor, los conocimientos y toda la experiencia quirúrgica que me han brindado. - A los adjuntos de Cirugía General, especialmente al Dr. Hermes Castellano, por todos los conocimientos y prácticas quirúrgicas impartidas. - A mis compañeros de postgrado, por la hermosa amistad. vii

8 INDICE DE CUADROS Nº Cuadro p.p 1 Distribución de las Pacientes con Cáncer de Mama según la edad. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. 26 Antonio María Pineda. Septiembre 2004 Septiembre Distribución de las Pacientes con Cáncer de Mama Según el Estado Hormonal. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre Septiembre Localización del Tumor en Pacientes con Cáncer de Mama. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. 30 Antonio María Pineda. Septiembre 2004 Septiembre Localización Anatómica del Tumor en Pacientes con Cáncer de Mama. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario 32 Dr. Antonio María Pineda. Septiembre 2004 Septiembre Distribución de las Pacientes con Cáncer de Mama según los Hallazgos Ecográficos. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre Septiembre Distribución de las Pacientes con Cáncer de Mama según los Hallazgos Mamográficos. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre Septiembre Distribución de las pacientes con cáncer de mama según la clasificación BI-RADS. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre Septiembre Distribución de las Pacientes con Cáncer de Mama según el Tamaño del Tumor Mamario. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 40 Septiembre 2004 Septiembre Distribución de las Pacientes con Cáncer de Mama Según el Método Diagnóstico Histológico. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 42 Septiembre 2004 Septiembre Distribución de las Pacientes con Cáncer de Mama según los Hallazgos Citológicos por BAAF. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 44 Septiembre 2004 Septiembre viii

9 11 Distribución de las Pacientes con Cáncer de Mama según los Hallazgos Histológicos por TRU-CUT. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre 2004 Septiembre Identificación del Ganglio Centinela en Pacientes con Cáncer de Mama. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre 2004 Septiembre Características Histológicas del Ganglio Centinela en Pacientes con Cáncer de Mama. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre 2004 Septiembre Localización Anatómica de los Ganglio Centinelas Según el Nivel Ganglionar en Pacientes con Cáncer de Mama. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre 2004 Septiembre Correlación de los Hallazgos Histológicos de los Ganglios Centinelas y los Ganglios de la Linfadenectomía Axilar, en Pacientes con Cáncer de Mama. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre 2004 Septiembre Intervención Quirúrgica Practicada en las Pacientes con Cáncer de Mama. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre 2004 Septiembre Distribución de las Pacientes con Cáncer de Mama según el Tipo Histológico del Tumor. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre 2004 Septiembre Distribución de las Pacientes con Cáncer de Mama Según los Antecedentes Personales. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre 2004 Septiembre Distribución de las Pacientes con Cáncer de Mama Según los Antecedentes Familiares. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre 2004 Septiembre ix

10 INDICE DE GRÁFICO Nº Gráfico p.p 1 Distribución de las Pacientes con Cáncer de Mama según la edad. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. 27 Antonio María Pineda. Septiembre 2004 Septiembre Distribución de las Pacientes con Cáncer de Mama Según el Estado Hormonal. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre Septiembre Localización del Tumor en Pacientes con Cáncer de Mama. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. 31 Antonio María Pineda. Septiembre 2004 Septiembre Localización Anatómica del Tumor en Pacientes con Cáncer de Mama. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario 33 Dr. Antonio María Pineda. Septiembre 2004 Septiembre Distribución de las Pacientes con Cáncer de Mama según los Hallazgos Ecográficos. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre Septiembre Distribución de las Pacientes con Cáncer de Mama según los Hallazgos Mamográficos. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre Septiembre Distribución de las pacientes con cáncer de mama según la clasificación BI-RADS. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre Septiembre Distribución de las Pacientes con Cáncer de Mama según el Tamaño del Tumor Mamario. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 41 Septiembre 2004 Septiembre Distribución de las Pacientes con Cáncer de Mama Según el Método Diagnóstico Histológico. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 43 Septiembre 2004 Septiembre Distribución de las Pacientes con Cáncer de Mama según los Hallazgos Citológicos por BAAF. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 45 Septiembre 2004 Septiembre x

11 11 Distribución de las Pacientes con Cáncer de Mama según los Hallazgos Histológicos por TRU-CUT. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre 2004 Septiembre Identificación del Ganglio Centinela en Pacientes con Cáncer de Mama. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre 2004 Septiembre Características Histológicas del Ganglio Centinela en Pacientes con Cáncer de Mama. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre 2004 Septiembre Localización Anatómica de los Ganglio Centinelas Según el Nivel Ganglionar en Pacientes con Cáncer de Mama. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre 2004 Septiembre Correlación de los Hallazgos Histológicos de los Ganglios Centinelas y los Ganglios de la Linfadenectomía Axilar, en Pacientes con Cáncer de Mama. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre 2004 Septiembre Intervención Quirúrgica Practicada en las Pacientes con Cáncer de Mama. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre 2004 Septiembre Distribución de las Pacientes con Cáncer de Mama según el Tipo Histológico del Tumor. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre 2004 Septiembre Distribución de las Pacientes con Cáncer de Mama Según los Antecedentes Personales. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre 2004 Septiembre Distribución de las Pacientes con Cáncer de Mama Según los Antecedentes Familiares. Consulta de Cirugía General. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Septiembre 2004 Septiembre xi

12 INDICE PAG DEDICATORIA vi AGRADECIMIENTOS vii INDICE DE CUADROS viii INDICE DE GRAFICOS x RESUMEN xiv INTRODUCCIÓN 1 CAPITULO I EL PROBLEMA 3 Planteamiento del Problema 3 Objetivos 5 Generales 5 Específicos 6 Justificación e Importancia 6 Alcance y Limitaciones 7 II MARCO TEORICO 9 Antecedentes de la Investigación 9 Bases Teóricas 12 III MARCO METODOLOGICO 22 Tipo de Investigación 22 Población y Muestra 22 Diseño de la Investigación 23 Técnicas de Recolección de los Datos 24 Técnicas de Procesamiento y Análisis de los Datos 25 IV RESULTADOS 26 V DISCUSIÓN 64 xii

13 VI CONCLUSIONES 68 VII RECOMENDACIONES 70 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 71 ANEXOS 73 A Currículum Vitae del Autor 74 B Instrumento de Recolección de Datos 76 C Técnica del Ganglio Centinela 79 xiii

14 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL UTILIDAD DEL GANGLIO CENTINELA EN LA PREDICCIÓN DEL ESTADO GANGLIONAR EN PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA. SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA. Autora: Mary Elena Majano Castillo Tutor: Dr. Hermes Castellano RESUMEN Se realizo un estudio descriptivo transversal, con la finalidad de evaluar la utilidad de la biopsia del ganglio centinela en la predicción del estado ganglionar de la axila, realizada en pacientes con cáncer de mama del Servicio de Cirugía General del Hospital Central Dr. Antonio María Pineda, durante los lapsos Septiembre 2004 Septiembre La muestra estuvo conformada por 22 pacientes femeninas con cáncer de mama, que cumplieron con los criterios de selección, a quienes se les había realizado previo a la intervención quirúrgica del tumor mamario, la inyección peritumoral de colorante Azul de Metileno y se realizo posteriormente el muestreo de los ganglios centinelas, conjuntamente con la linfadenectomía de los niveles axilares I y II. A todos los ganglios disecados y la pieza tumoral fueron analizados y se realizo el debido reporte anatomopatológico. Los resultados obtenidos del análisis fueron: la mayoría de las pacientes eran mayores de 50 años (40,9%) y eran post-menopausicas (54,54%). Se identificaron 19 ganglios centinelas coloreados de azul, lo cual representa un 86,36% de la muestra analizada. La correlación entre los hallazgos histológicos de los ganglios centinelas identificados y los ganglios disecados durante la linfadenectomía axilar, fue correcta en 15 (78.94%) pacientes, donde coincidieron los resultados. Se presentaron 2 (10.52%) casos falsos negativos, donde el ganglio centinela reporto negativo para neoplasia, en una axila con reporte histológico de metástasis ganglionar. El tipo histológico predominante de los tumores obtenidos por biopsias definitivas fue carcinoma ductal invasor (68.18%), seguido por el carcinoma papilar infiltrativo (18.18%). La precisión del método de identificación con azul de metileno en reflejar el estado axilar, en las pacientes en este estudio fue de 89.46%. Se puede concluir que la técnica del ganglio centinela empleando Azul de Metileno, es un procedimiento útil en la predicción del estado ganglionar en las pacientes con cáncer de mama, estudiadas en nuestra institución. Palabras Claves: Cáncer de mama. Ganglio Centinela. Linfadenectomía Axilar. xiv

15 INTRODUCCIÓN Las glándulas mamarias son órganos claves del aparato reproductor femenino. Son asiento con mucha frecuencia, de patologías tanto benigna como maligna; siendo el cáncer de mama la primera causa de mortalidad femenina en el mundo. En Venezuela, este cáncer es la segunda causa de muerte femenina, luego del cáncer de cuello uterino. El manejo del cáncer de mama constituye un constante desafío para el médico, debido a las diversas formas de presentación clínica, sus variables biológicas y las diversas modalidades diagnosticas y terapéuticas. El conocer el estado ganglionar en el manejo del carcinoma mamario es importante y crucial para establecer el estadio, pronostico y decidir la terapéutica. Aunque una disección axilar completa y el examen histopatológico de los ganglios, es la metodología más ampliamente utilizada; la realización de dicho procedimiento, en la búsqueda de precisar la presencia o no de enfermedad metastàsica, se ha convertido en un punto controversial. La presencia de metástasis o no, en los ganglios axilares es el factor pronóstico de sobrevida más importante en el cáncer de mama. Por ello, la linfadenectomía axilar forma parte del tratamiento estándar de los tumores mamarios. Sin embargo, este procedimiento está asociado frecuentemente a una importante morbilidad, en la forma de dolor, linfedema, cambios neurológicos, infecciones, sangrados, etc.; que no estaría justificada en aquellos pacientes cuyos ganglios axilares resultasen negativos para metástasis. En la búsqueda de un procedimiento diagnóstico tan efectivo como la linfadenectomía en predecir el estado ganglionar, surge la biopsia del ganglio centinela, en pacientes con cáncer de mama en estadios tempranos. La técnica de la biopsia del ganglio centinela ha sido ampliamente validada en pacientes con cáncer de mama; demostrándose que las características histológicas del ganglio centinela, reflejan en la mayoría de los casos, el estado ganglionar del resto 1

16 de la axila; por lo que se podría omitir la linfadenectomia, evitando así la morbilidad que esta acarrea. En la última década la detección del ganglio centinela ha demostrado ser tan precisa como la linfadenectomía en determinar el estado ganglionar axilar en las pacientes con cáncer de mama. El presente trabajo tiene como objetivo primordial determinar la utilidad de la biopsia del ganglio centinela en la predicción del estado ganglionar de la axila, realizada en pacientes con cáncer de mama del Servicio de Cirugía General del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 2

17 CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema En el mundo, el cáncer de mama constituye un problema de salud pública. El cáncer de mama es la neoplasia maligna de mayor incidencia y mortalidad en el sexo femenino, en países desarrollados. En nuestro país, el cáncer de mama ocupa el segundo lugar en mortalidad de la población femenina, con una tasa de 8,8 por mujeres, principalmente a partir de los 30 años y alcanza la mayor proporción de los 45 a 59 años (M.S.D.S, 2001). La morbimortalidad de estas neoplasias se relaciona con su evolución usualmente silenciosa; y para cuando la paciente percibe una masa palpable y/o cambios en el pezón, el tumor tiene como promedio 4 o más centímetros de diámetro y cerca del 60 % de estos casos, ya se identifican datos de metástasis ganglionar. Es por ello, que en la mayoría de los países se han implementado campañas educativas a la población general sobre dicha patología; con lo que las prácticas de la autoexploración mamaria y estudios mamograficos rutinarios, ya se han implementado. Estos datos han llevado a plantear el advenimiento de una nueva era en el cáncer de mama, en la que una proporción considerable de los casos serán diagnosticados en estadios tempranos y donde la intervención terapéutica brindara mejores resultados. En las últimas dos décadas se ha visto una rápida evolución en el manejo del cáncer de mama; en primer término, ha tenido lugar el incremento del uso de la mamografía de pesquisa con equipos de alta resolución; y en segundo término, el desarrollo e implementación de técnicas de Inmunohistoquímica, que han logrado el diagnóstico de metástasis microscópicas y han aportado información valiosa en cuanto a la evolución y pronóstico de la enfermedad. 3

18 Es importante resaltar que tanto en el diagnóstico como en el pronóstico del cáncer de mama, el tipo histológico y el tamaño de la tumoración, la existencia y el número de metástasis ganglionares; constituyen los pilares fundamentales en la elección del tratamiento de las pacientes. El factor pronóstico más importante en pacientes con cáncer de mama operable es el estado de los ganglios axilares. La experiencia universal había practicado una disección axilar en el momento de realizar una mastectomía radical o una cirugía conservadora de la mama, para de esta manera, obtener la información referente a la metástasis de los ganglios de la axila. Sin embargo, recientemente su utilidad se ha cuestionado debido a que no en todas las pacientes con cáncer en estadios tempranos presentan metástasis ganglionares, y este procedimiento ocasiona cierta morbilidad que no estaría justificada en aquellas pacientes cuyos ganglios axilares resultasen negativos para neoplasia. Por otro lado, la detección de las lesiones malignas incipientes, gracias a los avances imagenológicos y a las biopsia minimamente invasivas, ha incrementado en forma importante la cantidad de linfadenectomía innecesarias. En general, entre el 50 y 60 % de las pacientes presentan secuelas luego de la linfadenctomía, incluyendo linfedema (16 %), parestesias en la cara interna del brazo (78%), dolor (25 %), dificultad en la movilización del brazo (17%). Esta morbilidad esta directamente influenciada con la extensión de la cirugía y la asociación de radiación de la axila En la búsqueda de un método tan efectivo como la linfadenectomía en predecir el estado ganglionar y a la vez preciso, es decir, que permita solo resecar el tejido enfermo, surge el concepto del ganglio centinela, introducido por primera vez por Cabanas (1977) y aplicado al cáncer de mama en la década de los 90 por Krag (1993) y Giuliano (1994). La técnica del mapeo linfático y biopsia del ganglio centinela ha sido ampliamente validada en diversos estudios. Se ha demostrado que las características histológicas del ganglio reflejan, en la mayoría de los casos, el estado ganglionar de la axila. De esta manera, si podemos obtener una estadificación e información 4

19 pronostica adecuada con un procedimiento menos invasivo y tan exacto, la necesidad de la linfadenctomía será cada vez menor. En diversas series la biopsia del ganglio centinela ha reportado una sensibilidad entre el 95y 98% y una especificidad del 99% (Veronesi, 1997), los cuales varían según la técnica de identificación utilizada y la experiencia del equipo quirúrgico. La utilidad y las ventajas de esta técnica han sido ampliamente documentadas en el mundo. En la actualidad se llevan a cabo múltiples investigaciones que evalúan diversas técnicas de detección del ganglio centinela. En Venezuela, se han realizado varios estudios donde se ha demostrado las ventajas de esta técnica (Martinere, 2001; Acosta et al, 2002). Por todo lo anteriormente expuesto y tomando en consideración que el procedimiento ofrece ventajas tanto diagnósticos como pronosticas, que el propósito de este estudio fue la evaluación de la técnica del ganglio centinela en pacientes con cáncer de mama en estadios tempranos; y de como este puede predecir el estado ganglionar de la axila en pacientes con cáncer de mama en estadios tempranos. Objetivos de la Investigación Objetivos General Determinar la utilidad del ganglio centinela en la predicción del estado ganglionar axilar, realizada en pacientes con cáncer de mama del Servicio de Cirugía General, del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda, de la ciudad de Barquisimeto. Septiembre 2004 Septiembre Objetivos Específicos 1. Determinar la frecuencia del cáncer de mama según la edad. 2. Determinar la frecuencia del cáncer de mama según el estado hormonal. 5

20 3. Determinar la frecuencia del cáncer de mama según los antecedentes familiares de neoplasias. 4. Establecer la frecuencia de los hallazgos ecográficos en pacientes con cáncer de mama. 5. Establecer la frecuencia de los hallazgos mamográficos en pacientes con cáncer de mama. 6. Identificar los métodos de diagnostico histológico más empleado en pacientes con cáncer de mama. 7. Determinar la frecuencia de los tipos histopatológicos del cáncer de mama. 8. Determinar las características histopatológicas del ganglio centinela identificado en las pacientes con cáncer de mama. 9. Relacionar las características histopatológicas del ganglio centinela y los ganglios axilares de la linfadenectomía. Justificación de la Investigación Uno de los aspectos más importante en el manejo del cáncer de mama, en la actualidad es ofrecer opciones terapéuticas que brinden a las pacientes mayor periodo de tiempo libre de enfermedad y por otro lado, que no se afecte significativamente la calidad de vida. La determinación del ganglio centinela es un método adecuado para predecir el estado ganglionar axilar en pacientes con cáncer de mama, evitando la necesidad de realizar la linfadenectomía para este propósito. Ya que esta última acarrea una serie de consecuencias y efectos colaterales. Por otro lado la técnica de identificación del ganglio centinela es un método útil, sencillo, de bajo costo y de buena tolerancia si se realizan con técnicas de tinción, pudiendo ser realizado en las salas de quirófanos o de forma ambulatoria. La propuesta de este estudio surgió a partir de la necesidad de evaluar la efectividad de la técnica de la biopsia del ganglio centinela en la predicción del 6

21 estado ganglionar axilar, con el fin de demostrar la utilidad de este método en la orientación diagnóstica y pronostica del cáncer de mama, en nuestro hospital. Todo esto redunda en beneficio de las pacientes y el aprendizaje y posible puesta en práctica de una técnica novedosa y útil por parte del equipo de salud que maneja este tipo de pacientes. Además, pretende servir de estímulo para la ampliación del conocimiento y futuras investigaciones, que se requieran para el adecuado manejo de esta patología. Alcance de la Investigación Este estudio esta dirigido en primer término a las pacientes con cáncer de mama de nuestro hospital, con la finalidad de obtener mayor éxito en su diagnóstico y tratamiento; a través de la biopsia del ganglio centinela, se vislumbra que la terapéutica definitiva de la patología mamaria, como el cáncer de mama, amerita un manejo multidiciplinario, donde se integren de forma operativa, el equipo médicoquirúrgico, imagenología, anatomía patológica, oncología médica y radioterapia. Limitaciones de la Investigación La principal limitación fue el número de pacientes de la muestra. Ya que en nuestro centro de salud, la mayoría de las pacientes con cáncer de mama acuden a la consulta, en estado avanzado de la enfermedad; y muy pocas acuden en etapas iniciales, donde este método resulta realmente efectivo, siendo posible la adecuada estadificación y la elaboración del pronostico de dichas pacientes. Por otro lado, el presente estudio pretende servir de base para futuros estudios donde se realicen la debida validación de la técnica del ganglio centinela en nuestra institución, para así obtener mayor precisión en el diagnóstico y tratamiento de nuestras pacientes. 7

22 CAPITULO II MARCO TEORICO Antecedentes de la Investigación A nivel internacional, diversos estudios han demostrado, que cuando las células de un carcinoma invasor inician el proceso de migración metastásica hacia los ganglios linfáticos regionales, lo hacen primeramente hacia el ganglio más cercano, siguiendo las condiciones hemodinamicamente propias del flujo normal de la linfa. Una vez identificado, el estudio histológico de la primera estación de drenaje tumoral tiene carácter pronostico, ya que si se encuentra libre de metástasis, puede esperarse que el resto de los ganglios de las cadena correspondiente estén también libres de tumor; y por otro lado, si este ganglio muestra evidencia de metástasis, es muy probable que los demás también estén afectados. El concepto de ganglio centinela es mencionado por primera vez en 1977 por Cabanas, quien refiere en su trabajo en pacientes con cáncer de pene, la existencia de un ganglio inguinal que recibe en primer lugar la linfa, y lo designa como el centinela, sin embargo, no lo utiliza como marcador del estado ganglionar inguinal ni basa en él su terapéutica. En base a estos hechos, y aplicado específicamente a pacientes con melanoma en estadios tempranos, Morton (1992) desarrollo el concepto de ganglio centinela, para referirse al primer ganglio linfático de drenaje de la linfa que proviene del tumor primario. Las primeras experiencias de la biopsia de ganglio centinela en cáncer de mama fueron publicadas Krag (1993) y Giuliano (1994), donde reportaron una sensibilidad de 82 % y 65 %, respectivamente. El primero utilizo para la identificación del ganglio centinela un radio-isótopo (tecnesio 99), mientras que el segundo lo hizo con colorantes vitales (Isosulfan al 1%). Krag et al (1993) reportaron sus resultados en 8

23 una serie de 22 pacientes con cáncer de mama. Entre 2 y 3 horas, a todas las pacientes se les inyecto una solución coloidal de tecnesio 99, en el perímetro del tumor, con lo que el radiofarmaco alcanzo los vasos linfáticos fluyendo libremente hacia los ganglios más próximos, donde finalmente las partículas fueron capturadas por los macrófagos locales. Durante la cirugía se utilizo una sonda gamma para localizar el ganglio centinela. Todas las pacientes fueron sometidas a linfadenectomía axilar completa y todos los ganglios obtenidos se estudiaron histológicamente. Se identifico el ganglio centinela en 18 casos (81,81%), de los cuales en 7 se encontraron metástasis, mientras que en 11 casos, el ganglio centinela estuvo libre de metástasis, al igual que el resto de los ganglios axilares. En ninguno de los cuatro casos, en los que no se pudo identificar el ganglio centinela, se encontró afección ganglionar por metástasis. No se encontraron resultados falsos negativos. En 3 de 7 casos con ganglios positivos para metástasis (42,85%), el único ganglio afectado fue el centinela. El primer objetivo a alcanzar por un método de detección del ganglio centinela es su efectividad, es decir, el valor global de la prueba, el cual debe ser cercano al 100%, que correspondería a una predicción exacta del estado axilar. En grandes series de estudios internacionales, la sensibilidad de este procedimiento se encuentra entre 96 y 100%. Haig et al (2000), realizaron un protocolo de estudio que incluyo, 283 pacientes y obtuvieron un valor global de la prueba del 99%. Veronesi et al (1997), reportaron 97,5% de efectividad al aplicar la técnica. De la misma manera, Imoto et al (2000), utilizando índigo-carmín más tecnecio, lograron también una precisión del 96%. Sin embargo, el hecho de que el valor global de la prueba no sea del 100%, significa que algunas pacientes habrían tenido enfermedad metastasica en la axila, de no haber sido realizada la linfadenectomía, y por ende representa el gran temor y la vez el gran desafío de este método. En diversos estudios la tasa de falsos negativos varia de 0 a 10,6%; evidenciando en los trabajos de Zurrida et al (2000), quienes en más de quinientas pacientes reportaron 6,5% de falsos negativos; Hernández et al (2002), 7,69% y Hill et al 9

24 (1999), informaron que 5 de sus 47 pacientes con axila positiva fueron falsos negativos para una 10,6%; significando enfermedad persistente axilar. Por todo lo antes expuesto, es necesario esperar los resultados de los estudios actualmente en progreso, donde se compara la sobrevida global y tiempo libre de enfermedad, en los grupos donde se realiza la linfadenctomía clásica versus aquellas en quienes se solo se reseca el ganglio centinela. Distintos grupos de trabajo han buscado establecer modificaciones a los procedimientos originales, propuestos por Krag (Radiofarmacos) y Giuliano (Técnicas de colorantes); encaminados a obtener dos objetivos críticos: a) aumentar el número de ganglio centinela identificados por serie; y b) optimizar la identificación de metástasis en los ganglios centinelas, disminuyendo así la frecuencia de resultados falsos negativos. Dentro de las variaciones metodológicas orientadas a mejorar la identificación del ganglio centinela, se han explorado las siguientes opciones: a) las características del radiofarmaco o del colorante inyectado b) el sitio de la inyección c) las variaciones del flujo linfático en condiciones normales y en el caso de metástasis ganglionares. d) Técnicas inmunohistoquímicas. Si bien es cierto que desde que Veronesi (1997) mostrara resultados similares utilizando linfocintigrafía isotópica y que la tendencia mundial en los grandes centros que promueven el método del mapeo linfático y biopsia del ganglio centinela es realizarlo en forma combinada (colorante-isotópica) esto constituye un costo sustancialmente mayor lo que lo hace difícilmente alcanzable en nuestro medio. En Chile, Iglesis et al (2003), presentaron sus resultados de 90 pacientes a quienes le determinaron ganglio centinela por técnicas de tinción (colorante Isosulfan azul), obteniendo un valor global de la prueba del, 96%, con 6 % de falsos negativos. 10

25 En nuestro país, Martirené et al (2001), utilizaron azul patente, peritumoral para la identificación del ganglio centinela, y reportaron una sensibilidad del 80,65%. Los resultados de estos trabajos han situado a la técnica de biopsia del ganglio centinela en la mesa de discusión sobre el manejo de las pacientes con cáncer de mama en estadios tempranos. Los grupos que defienden el procedimiento señalan que es un método muy seguro, con un mínimo carácter invasivo, fácil de realizar y con un grado de certeza muy amplio. Bases Teóricas Las mamas son glándulas epiteliales, de secreción externa, de origen ectodérmico, situada bajo la piel en el tórax anterior. Desde el punto de vista morfológico y funcional son glándulas sudoríparas modificadas de la piel, adaptadas para la producción de leche. La mama de una mujer adulta, se halla conformada por quince a veinte lóbulos; y cada lóbulo a su vez esta dividido en lobulillos, que representan la unidad funcional de la mama. Los lobulillos contienen los elementos glandulares o acinos, los conductos de drenaje y el estroma o tejido conjuntivo interlobulillar. Los vasos linfáticos de las glándulas mamarias, drenan fundamentalmente a los ganglios linfáticos axilares y medialmente drenan hacia los ganglios de la cadena mamaria interna. Dichas glándulas son asiento de múltiples patologías, tanto benigna como maligna, constituyendo uno de los motivos de consulta más frecuentes en la práctica clínica. El cáncer de mama es uno de los tumores más frecuentes y con mayores posibilidades de tratamiento. Además, es uno de los pocos tumores en los que existen datos concluyentes de que las técnicas de detección de grandes masas de población disminuyen la mortalidad de forma sustancial. Sin embargo, esta patología continúa siendo un grave problema de salud mundial, ya que esta enfermedad aumenta de forma exponencial. 11

26 En cuanto a los factores de riesgo de esta enfermedad, los datos epidemiológicos indican diversos factores genéticos, endocrinos, ambientales, que pueden estar implicados en la aparición del cáncer de mama. Aunque el valor principal de estos estudios es la identificación de los factores etiológicos que pueden ser útiles en los programas de prevención primaria, con frecuencia se utilizan los datos epidemiológicos para identificar los grupos de alto riesgo, de forma que se pueden establecer en estos grupos una vigilancia intensiva. No obstante, aun no se ha establecido que estas estrategias disminuyan la mortalidad por cáncer de mama en estos grupos de alto riesgo. Mas del 80% de los canceres de mama se diagnostican debido a la presencia de una masa sospechosa, habitualmente detectada por la propia paciente. El dolor sin presencia de masa evidente, es un síntoma de presentación menos frecuente y cada vez más a menudo se diagnostica el cáncer de mama en la mamografía control en una paciente asintomática. La secreción a través del pezón es también un síntoma raro de presentación. La mayoría de las secreciones a través del pezón, tanto serosas como sanguinolentas, son secundarias a procesos benignos, principalmente a papiloma intraductal. La secreción del pezón con negatividad para la hemoglobina tiene un carácter casi siempre benigno, aunque el cáncer de mama, se puede presentar este signo en un 10% de todas las pacientes. La exploración física de la mama, debe comenzar con una inspección, continuando con una minuciosa palpación, respetando rigurosamente las técnicas semiológicas, en busca de masas palpables. Este examen no estará completo sin una exploración de la región axilar, en busca de ganglios palpables. La evaluación posterior incluye el ecosonograma mamario, biopsia de secreciones mamarias o biopsia por aspiración de contenido de quiste, como lo es la biopsia por aspiración de aguja fina. La mamografía es un estudio radiológico que ha venido a revolucionar el diagnostico de cáncer de mama, el cual constituye en la actualidad una de las herramientas de pesquisas y diagnostico utilizadas en todo el mundo. En los que respecta al estudio de una paciente, la mamografía debe realizarse antes de efectuar 12

27 cualquier procedimiento de biopsia, con la finalidad de definir la extensión de la lesión, además se puede demostrar la presencia de otras lesiones, y se puede tener una imagen basal antes de que la cito-arquitectura de las mamas se modifique como consecuencia de la biopsia realizada. La evolución natural del cáncer de mama se caracteriza por su larga duración y por su importante heterogeneidad. La supervivencia media de cualquier paciente que rechaza cualquier tipo de tratamiento es de 2,5 a 3 años, aunque la supervivencia varía fundamentalmente de acuerdo al estadio de la enfermedad en que se encuentre la paciente. Las micro-metástasis pudieran estar presentes en el momento del diagnostico clínico en un porcentaje importante de casos. Si se trata a esas pacientes solamente con tratamiento quirúrgico sobre la mama afectada, posiblemente la terapéutica fallaría a pesar de lograr el control local de la enfermedad, debido principalmente a la diseminación linfática del tumor. Los cirujanos han ideado sistemas de estatificación del cáncer de mama los cuales han ido cambiando conforme lo han hecho los adelantos científicos; en un intento de mejorar los resultados del tratamiento de dicha patología. En las dos ultimas décadas se ha visto una rápida evolución en el manejo del cáncer de mama, en primer termino ha tenido lugar el incremento del uso de la mamografía de pesquisa con equipos de alta resolución, lo cual ha llevado al diagnostico de canceres de mama muy pequeños. En segundo termino, el desarrollo de las técnicas originales de laboratorio de biología molecular y de inmunohistoquímica, que han logrado el diagnostico de metástasis microscópicas que pueden ser visualizadas por estas técnicas. Hasta hace muy poco, los procedimientos convencionales de estatificación reconocían los extremos del espectro pronostico y muchas decisiones terapéuticas se basaban en el sistema de tumor-ganglios-metástasis, es decir en la clasificación TNM del cáncer de mama, sin embargo se obtiene información pronostica adicional a través del examen histopatológico enfocado y cuidadoso. El propósito de la estatificación del cáncer de mama es el de determinar la extensión anatómica de la enfermedad actual y la tendencia a la progresión del tumor de modo que se pueda instituir una terapia adecuada. Este proceso requiere un 13

28 análisis objetivo de los datos clínicos y patológicos pertinentes y bien organizados. Los sistemas de estatificación actuales todavía están limitados en su capacidad para evaluar el comportamiento biológico futuro del cáncer. Las neoplasias en pacientes diferentes progresan a distinta velocidad, aunque inicialmente se hayan clasificado con el mismo tipo biológico. Numerosos grupos de investigación básica y clínica en el mundo se han orientado a identificar variables que permitan establecer en forma confiable el pronóstico de un paciente en particular y elegir en consecuencia, el tratamiento más efectivo. Los factores pronósticos estudiados hasta ahora incluyen: a) Existencia de metástasis ganglionares y numero de ganglios afectados b) Tamaño del tumor primario c) Grado de diferencia histológica d) Presencia o ausencia de receptores para estrógenos y progesterona e) Tasa de proliferación y aneuploidia de las células tumorales f) Expresión de proteínas oncogenes g) Grado de angiogénesis tumoral Los especialistas atribuyen fundamental importancia a las primeras cuatro variables, por lo que los reportes anatomopatológicos de piezas de mastectomía con disección de ganglios axilares deben incluir su descripción exacta. La positividad de los ganglios linfáticos axilares constituye el principal factor de enfermedad sistemática ulterior. A pesar de que el procedimiento de mastectomía radical ha cambiado considerablemente desde los tiempos de Halsted, no carece de complicaciones; entre otras cosas, debido a que conlleva la realización de una linfadenectomia axilar radical. Desde luego, todo cirujano, y todo paciente, considerando la posibilidad de metástasis ganglionares, aceptara sin mucha discusión, consecuencias como el linfedema regional, las alteraciones sensoriales y motoras por lesiones de nervios 14

29 costobraquiales, la infección de heridas, la formación de seroma, las complicaciones del drenaje y el impacto psicológico que representa la perdida de una mama. A pesar de ello, en los últimos diez años, varios grupos de trabajo han cuestionado el beneficio real de la linfadenectomia axilar, en particular en el grupo de pacientes con estadios tempranos de cáncer, en el que se incluyen aquellas con tumores TI (de 2.0 cm. de diámetro). La controversia nace de que en este grupo la incidencia reportada de metástasis ganglionares, varia entre 0 a 37%. Esto significa que de un 63% a un 100% de pacientes con tumores TI, podrían haber sobrevivido sin la realización de la linfadenectomía. De este modo, si el equipo medico contara con un medio que le permitiera conocer antes de la cirugía, el estado metastático o no de los ganglios linfáticos axilares, la disección axilar radical seria un procedimiento electivo, con lo que la gran mayoría de los pacientes con tumores T1 se evitarían las complicaciones asociadas. Por definición el ganglio centinela es el primer ganglio del grupo regional que recibe el drenaje linfático del área en que asienta el tumor primario; y es el que probablemente tendrá enfermedad metastásica, en caso de existir diseminación vía linfática. Este ganglio refleja, por lo tanto, las características histológicas del resto de los ganglios axilares. Anatómicamente puede estar ubicado en la región axilar, mamaria interna, supraclavicular o intramamaria. Desde el punto de vista del procedimiento se considera el ganglio centinela, todo ganglio donde la gamma sonda detecte más radioactividad y/o se aprecie teñido de azul, o a donde haya un conducto linfático azulado. Este ganglio centinela eventualmente será predictor del estado de los demás ganglios. La técnica del ganglio centinela ha demostrado en diversos estudios, ser eficaz para determinar el estado de los ganglios linfáticos en pacientes con cáncer de mama. Es un procedimiento mínimamente invasivo y aporta la información pronóstica necesaria para instaurar un tratamiento adecuado, permitiendo evitar la linfadenectomía en pacientes sin afectación ganglionar. De esta forma se reserva la linfadenectomía axilar únicamente para los casos en que se requiera un control local de la enfermedad, por presentar metástasis ganglionares. 15

30 La detección del ganglio centinela, se aplica actualmente en el estudio de dos tipos de neoplasia: mama y melanoma, aunque experimentalmente se está ensayando también en colon, estómago, tiroides y esófago. La importancia de esta técnica en el cáncer de mama deriva en elegir el manejo más apropiado de esta patología, siguiendo como base lo siguiente: - Si el Ganglio Centinela es negativo (sin invasión tumoral) el resto de la cadena también lo será, con las implicaciones pronósticas y terapéuticas que ello conlleva. - Si el Ganglio Centinela es positivo (con invasión tumoral), el resto de la cadena puede o no serlo, pero se debe proceder a la linfadenectomía de la zona y a las actuaciones terapéuticas adicionales que procedan. Las indicaciones de la detección del ganglio centinela descritas son las siguientes: a) Axila clínicamente negativa (ganglios axilares no palpables) b) Tumor hasta 3 cm. (por imagen) c) Carcinoma ductal in situ extenso (mayor de 3 cm.) o aquellos cuyo tratamiento incluya una mastectomía total. d) En tumores de más de 3cm que vayan a recibir quimioterapia de inducción, la realización del método se podría hacer únicamente como parte de protocolos de trabajo, no recomendándose como procedimientos de rutina. Las contraindicaciones para la aplicación de la técnica del ganglio centinela descritas son las siguientes: a) Axila clínicamente positiva b) Embarazo c) Tumores mayores a 3 cm. d) Biopsias axilares previas 16

31 Los aspectos técnicos recomendados para la adecuada aplicación de la técnica son los que siguen a continuación: a) Se recomienda el uso combinado de colorantes mas radio fármaco por ser una técnica mas precisa. b) Dosis del colorante 2ml (azul de linfazurina, azul patente o azul de metileno) c) Vía de administración: peritumoral, subdermica, retroareolar o intratumoral, a criterio del grupo de trabajo. d) Linfografía no es imprescindible, pero tendrá utilidad adicional en detección de localización extra axilar. e) El tiempo ideal para el procedimiento con colorante oscila entre cinco a veinte minutos. f) Es necesaria y recomendable la curva de aprendizaje g) Iniciar el procedimiento quirúrgico con la técnica de biopsia del ganglio centinela y luego la cirugía mamaria. h) Es recomendable la biopsia trans-operatoria del ganglio centinela de acuerdo al criterio del equipo de trabajo (patólogos y cirujanos). i) Ante la presencia de una micrometastasis no hay consenso sobre su importancia biológica y la conducta dependerá de las pautas que el grupo maneje. j) La inmunohistoquímica no debe considerarse como un procedimiento estándar en la evaluación del ganglio centinela. Se han realizado una serie de recomendaciones del grupo de trabajo de anatomía patológica, para garantizar el éxito en la detección del ganglio centinela y son las que siguen a continuación: - El médico anatomopatológo debe estar en conocimiento de la finalidad del método, para realizar un estudio adecuado y minucioso. No es necesaria una curva de aprendizaje como tal, ya que, los métodos utilizados son comunes y sólo 17

32 varían en intensidad. Es indispensable experiencia diagnóstica, conocimiento de la metodología y significado de los hallazgos. - El diagnóstico preciso de la neoplasia de la glándula mamaria debe estar previamente establecido. Es indispensable que el diagnostico histológico se haga en forma preoperatorio, incluyendo el tipo del tumor, de manera tal que el patólogo tenga la información necesaria para determinar la presencia de metástasis. - El método de marcaje (radiosótopo o colorante) no afecta el estudio anatomopatológico. El procedimiento que se debe llevar a cabo para realizar una adecuada identificación del ganglio centinela son las siguientes: - Examen microscópico minucioso - Métodos diagnósticos confiables - Citología por aposición - Inmunohistoquímica: no es indispensable realizarlo de rutina en los ganglios. Para efectuar el estudio del ganglio centinela, se debe encontrar un marcador que, de alguna manera, simule el comportamiento que tendría una célula maligna desprendida del tumor principal. Actualmente se utilizan dos métodos para la identificación del ganglio centinela, colorantes vitales y radiofármacos. Los radiofarmacos son biocompuestos que constan de un fármaco que debido a su farmacocinética y farmacodinamia, se distribuyen por el organismo, y un radioisotopo unido a este fármaco (tecnesio 99), lo hace detectable por su emisión de radiación gamma. Ambos métodos son captados por los capilares linfáticos y migran rápidamente hacia el o los ganglios, los cuales se tiñen intensamente de azul, y los segundos emiten una radiación gamma la cual es fácilmente identificada con cámaras de detección gamma. 18

33 Los colorantes utilizados son los siguientes: - Azul de metileno - Azul patente - Azul isosulfan - Azul índigo Carmín Los radiofarmacos usados son: - Albúmina coloidal - Dextran 70s - Sulfuro coloidal - Sulfuro de antimonio coloidal - Tecnesio 99 La administración de los identificadores puede ser realizada peritumoral, intradérmico, periareolar, intratumoral. Sin embargo, la inyección peritumoral parece ser la que mejor imita el drenaje linfático tumoral, por lo cual es ampliamente usado. La inyección intratumoral, es criticada por algunos investigadores, por la posibilidad de inducir a diseminaciones. En la identificación del ganglio centinela interviene un grupo multidisciplinario de profesionales que incluyen cirujanos, médicos nucleares, patólogos, radiólogos y oncólogos clínicos. 19

34 CAPITULO III MARCO METODOLOGICO Tipo de Investigación Se realizo un estudio descriptivo transversal, con la finalidad de evaluar la utilidad de la biopsia del ganglio centinela en la predicción del estado ganglionar axilar, realizada en pacientes con cáncer de mama del Servicio de Cirugía General del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Población y Muestra La población objeto de estudio estuvo conformada por 64 pacientes femeninas con cáncer de mama que acudieron a la Consulta Externa de Cirugía General, del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda, entre los periodos Septiembre 2004 Septiembre La muestra no probabilística por conveniencia, estuvo conformada por 22 pacientes que asistieron a la consulta de cirugía y que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: - Axila clínicamente negativa (ganglios linfáticos axilares no palpables) - Tumor hasta 3 cms. (Por imagen) - Carcinoma ductal in situ extenso (mayor de 3 cms.) Se excluyeron a las pacientes que cumplían con al menos un criterio de exclusión: - Embarazo y lactancia - Axila clínicamente positiva (ganglios linfáticos axilares palpables) 20

35 - Cirugía previa de la mama afectada por el cáncer, distinto de la biopsia incisional o excisional de la lesión a tratar. Diseño de la Investigación Los procedimientos se llevaron cabo en las salas de Consulta Externa de Cirugía General y salas de quirófano, del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. A todas las pacientes con diagnóstico de cáncer de mama que acudieron a la Consulta Externa de Cirugía General, del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda, entre los períodos septiembre 2004 y septiembre 2005, se les aplicaron los criterios de inclusión y exclusión, con el objeto de seleccionar la muestra del presente estudio. Se aplico el instrumento de recolección de los datos (Anexo B) a las pacientes que conformaron la muestra; previo consentimiento informado. A cada paciente se le solicitó todos sus estudios preoperatorios y fueron citadas para el acto quirúrgico, donde se aplico la técnica de la biopsia del ganglio linfática centinela, la cual fue llevada a cabo por especialistas de cirugía general, como sigue a continuación: Técnica de la Biopsia del Ganglio Centinela Aspectos Técnicos - Dosis del colorante 2 cc (Azul de metileno). - Vía de administración: peritumoral. - El tiempo ideal para el procedimiento con colorante fue de 20 minutos. 21