Asma inducido por ejercicio

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1 25ª Jornadas 37-41, 2011 M A. PONCE GONZÁLEZ*; N. SANTANA RODRÍGUEZ** *Médico Especialista en Neumología. ** Médico Especialista en Cirugía Torácica. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Servicio de Aparato Respiratorio Clínica San Roque. Asma inducido por ejercicio Introducción Se conoce como asma inducida por ejercicio (AIE) el aumento transitorio(intermitente) de la resistencia al paso del aire en las vías aéreas respiratorias después de la realización de la práctica de un ejercicio. El AIE ocurre en la gran mayoría de los pacientes con asma 1, aunque también puede evidenciarse en algunos individuos con una hiperreactividad bronquial sin llegar al diagnóstico de asma. El asma inducida por el ejercicio es un trastorno frecuente que ha sido infravalorado, y que solo ha sido estudiado con precisión hasta hace solo 3 décadas, a pesar de conocerse en la literatura desde antiguo. Es frecuente observar como muchos estudiantes,atletas,profesores, etc. no son conscientes de que un con un diagnóstico y tratamiento adecuados, se puede evitar que por ejemplo, un adolescente, debido a una dificultad respiratoria a la que termina por adaptarse, le lleve a una vida innecesariamente sedentaria. Con un correcto diagnóstico y un buen conocimiento de esta entidad, se puede evitar el hábito sedentario por la aversion que la persona puede adquirir debido a la imposibilidad de respirar cómodamente durante el ejercicio. Alrededor de la mitad de los niños en edad escolar con asma son incapaces de realizar juegos debido a su enfermedad, según un estudio realizado en el Reino Unido,donde se demostró el bajo conocimiento de los profesores sobre la relación entre el ejercicio en los niños y la presentación de asma 2,3. Por otra parte el AIE destaca por el hecho de que el ejercicio es uno de los desencadenantes más frecuentes de los episodios agudos de asma. Pero, no solo eso, además hay que decir que el ejercicio físico probablemente actúa hasta cierto punto en todos los pacientes asmáticos, pudiendo ser en algunos casos el único desencadenante de los síntomas, por lo que adquiere una gran importancia su diagnóstico porque puede ser la única evidencia de que el individuo padezca asma. Prácticamente todos los asmáticos saben que el ejercicio les puede provocaruna crisis, ya que la prevalencia de síntomas inducidos por el ejercicio en pacientes con asma varía entre el 70-90%, siendo más frecuente entre los niños y jóvenes debido a su mayor actividad física, pero puede aparecer a cualquier edad. Esta crisis se llama asma de esfuerzo o asma inducido por el ejercicio y tiene unas características peculiares que nos ayudan a evitarla; y no es exclusivo de pacientes asmáticos, ya que se da en el 12-15% de la población general y entre el 35-40% de los pacientes con rinitis alérgica. El ejercicio es uno de los principales desencadenantes de la crisis de asma;pero la prevalencia de asma entre los deportistas oscila entre un 8-11%, muy similar a la que existe entre la población general. En los Juegos olímpicos de Barcelona 92 entre los deportistas del equipo español 22 tenían asma, un 4,4% de prevalencia. Esta prevalencia más baja en nuestro país se explica porque en nuestro país no se orienta al niño asmático hacia la práctica deportiva Definición Definición, diagnóstico y clínica En primer lugar debemos definir el ASMA BRONQUIAL, en donde el concepto fundamental que debe destacarse es la REVERSIBILIDAD de la obstrucción bronquial. La definición más sencilla es que el asma es una enfermedad caracterizada por presentar grandes variaciones en las resistencias de las vías aéreas en corto periodos de tiempo. De forma más completa se puede definir el asma como aquella enfermedad caracterizada por un estrechamiento intermitente y reversible de las vías aéreas como consecuencia de una hiperreactividad del árbol traqueobronquial a múltiples estímulos, demostrado por el descenso de alguna medición del flujo aéreo, y que el paciente experimenta como sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, con presencia de inflamación de la vía aérea. El ejercicio puede ser unos de los estímulos y si aparecen síntomas, además de un descenso definido del flujo aéreo, hablaremos de AIE. El AIE es una obstrucción aguda de los bronquios tras un ejercicio de intensidad y duración variable, que ocurre después de una fase inicial de broncodilatación, y que es una manifestación clínica que puede aparecer en la mayoría de los asmáticos, como parte de la enfermedad o como fenómeno aislado. Se define también como un descenso de la función pulmonar, con más de un 10% de caida del FEV1 basal, que sucede de forma inmediata o tras 15 de un ejercicio moderado y que tiene una recuperación espontánea a los Diagnóstico El diagnostico de asma se establece demostrando la obstrucción reversible de las vías respiratorias. Para valorar esta REVER- SIBILIDAD el parámetro más utilizado es el VOLUMEN ESPIRATORIO MAXIMO EN UN SEGUNDO (VEMS o FEV1), considerándose como positivo de forma tradicional, el aumento del VEMS>12-15 % mediante espirometría(curva flujo-volumen), tras la administración de un fármaco broncodilatador tipo beta-2 adrenergico(por ejemplo SAL- BUTAMOL o TERBUTALINA). Figura 1 Volúmenes y capacidades pulmonares normales. Otra forma de verificar la reversibilidad de la obstrucción de la vía aérea es mediante el FLUJO ESPIRATORIO PICO (PEAK FLOW O PEFR=Peak expiratory flow rates) mediante un medidor de peak-flow de fácil manejo por parte del paciente en su domicilio, debiendo hacer registros varias veces al día que irá apuntando en unas gráficas que se le facilitan. De este modo se recogen una serie de valores de flujo máximo que nos permiten valorar una obstrucción bronquial XXV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA 37

2 M A. PONCE GONZÁLEZ; N. SANTANA RODRÍGUEZ reversible si las variaciones son superiores al 15%. Así mismo es un dispositivo útil para la valoración de la evolución del asma así como la respuesta al tratamiento. Además no hay que olvidar que mediante la implicación del paciente en la realización de esta prueba estamos incidiendo en la educación sanitaria del asmático. Por otra parte también cuando la espirometría es normal, el diagnostico puede hacerse demostrando la HIPERREACTIVIDAD BRON- QUIAL mediante la inhalación de concentraciones progresivas de sustancias broncoconstrictoras a los que los asmáticos tienen especial sensibilidad, o bien sometiendo al árbol bronquial a otros estímulos no químicos : Estímulos químicos - Inhalación de METACOLINA - Inhalación de HISTAMINA Estímulos físicos - Hiperventilación isocápnica de aire frío - Prueba del ejercicio: El asma de esfuerzo es una manifestación de la enfermedad asmática y uno de los estímulos provocadores de crisis en un individuo con asma, por lo que el ejercicio se utiliza como método diagnóstico para demostrar la hiperreactividad bronquial del asma. Clínica Figura 2 Medición del PEAK-FLOW (pico flujo). El otro elemento necesario para realizar el diagnóstico de asma es la presencia de síntomas. La clínica del asma puede resumirse un triada: 1. Disnea 2. Tos 3. Sibilancias(La más importante) En su forma más típica, el asma es una enfermedad episódica y coexisten los tres síntomas. Al inicio del ataque, los pacientes experimentan sensación de opresión torácica, a menudo con tos no productiva. La respiración se hace ruda y audible y aparecen sibilancias. La espiración se alarga y con frecuencia aparece taquicardia, taquipnea y leve hipertensión sistólica. De todas formas no siempre es así y a veces se presenta como síntoma único la tos crónico no productiva o disnea de esfuerzo que les limita a la realización de ejercicio físico. En estos la espirometría puede ser normal por lo que son útiles los test de provocación por ejemplo con histamina, o bien un test de ejercicio. La sintomatología clínica del asma tras la realización de un ejercicio no es diferente a la de una crisis de asma por otros motivos, salvo en su menor duración. De esta forma la clínica del AIE se acompaña de tos, disnea, opresión torácica o sibilancias que aparecen una vez y pasan algunos minutos de finalizado el ejercicio. No ocasiona crisis asmáticas graves, pero debido a la dificultad que supone para la realización de deportes, suele ser una consulta médica frecuente. Por lo general, el ejercicio debe ser intenso y prolongado para que ocurran síntomas. Así, actividades cortas pero intensas de <2 de duración dan menos problemas que aquellas otras que necesitan un período más largo de esfuerzo. La obstrucción bronquial puede aparecer durante el ejercicio físico pero lo normal es que aparezca y se haga más evidente a los 5-15 de haber terminado el ejercicio; y luego va remitiendo de forma espontánea, siendo la recuperación completa en 30-60, dependiendo de la magnitud de la obstrucción bronquial; en los casos graves hasta 90 se puede tardar en recuperar los valores de función pulmonar normal. Puede aparecer una 2ª fase de respuesta tardía a las 2-6 horas después del ejercicio en algunos pacientes, sobre todo en aquellos con una recuperación inicial más lenta (aparece entre un 30-40% de individuos con AIE). El ejercicio es el único desencadenante natural de asma que induce taquifilaxia; es decir, después de una crisis de asma de esfuerzo, la mayoría de los asmáticos tienen un período de tiempo que oscila entre 1-2 horas en las que no aparecerá una crisis de gran intensidad. Este es el período refractario; así que una persona puede limitar las consecuencias de un esfuerzo intenso si realiza un calentamiento previo. Este término puede ser confuso, pues la vía aérea es sólo refractaria al ejercicio, pero puede responder a otros estímulos. Hay que tener en cuenta que el ejercicio puede ser el desencadenante inicial o primero de un asma, pero con el tiempo en un individuo con asma aparecen otros, y si esto no es así deberíamos replantearnos el diagnóstico de asma Fisiopatología Con respecto al ejercicio como desencadenante de asma hay que tener en cuenta que existe una interacción significativa entre los diversos factores en relación a la magnitud de la obstrucción tras el ejercicio: 1. VENTILACION que exige el ejercicio A las mismas condiciones de aire inspirado, a mayor intensidad del ejercicio mayor gravedad de la obstrucción de la vía respiratoria. Por ejemplo: Una CARRERA producirá más broncoespasmo que un PASEO. 2. TEMPERATURA Y CONTENIDO DE AGUA del aire inspirado Para un determinado esfuerzo, la inhalación de aire frío durante su realización aumentará marcadamente la respuesta, en tanto que si se realiza en un ambiente húmedo y templado se atenuará. Por ejemplo: El ESQUÍ o el PATINAJE SOBRE HIELO producirá más broncoespasmo que la NATACiÓN, sobre todo si es en piscina climatizada. El mecanismo por el que el ejercicio produce obstrucción puede estar relacionado con una hiperemia producida por los cambios térmicos en las vías respiratorias. El agua y el calor son transferidos de la mucosa al aire inspirado para que éste alcance condiciones óptimas antes de llegar a los alveolos, de forma que se produce un enfriamiento y deshidratación de la vía aérea como resultado de la hiperventilación. También parece existir una tumefacción de la microcirculación de la pared bronquial. Lo que no parece existir en una contracción del músculo liso. En la actualidad se acepta que el AIE es consecuencia de la pérdida de calor y agua que se produce en la mucosa de las vías respiratorias. La hiperventilación podría causar un enfriamiento de la vía aérea, por evaporación del agua en la superficie mucosa del bronquio, seguido de un recalentamiento cuando cesa el esfuerzo físico. Se ha demostrado que cuando un asmático hace ejercicio en un ambiente frío la respuesta de broncoconstricción es más intensa cuanto más caliente es el aire que recibe en el momento de cesar el 38 XXV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

3 Asma inducido por ejercicio ejercicio. De aquí la importancia de nunca parar de repente, sino de una forma pausada, permitiendo una recuperación de la temperatura inicial de la vía aérea de forma progresiva Además de la pérdida de calor, la pérdida de agua produce un incremento de la osmolaridad en el fluido periciliar de los bronquios. Estos cambios físicos producen un ambiente ideal para la liberación de histamina y otros mediadores de los mastocitos, así como hiperemia y edema transitorio, causantes de la broncoconstricción. Opciones de tratamiento en el asma inducida por ejercicio Tratamientos no farmacológicos A) Técnicas de calentamiento y uso del periodo refractario: Un dato bastante curioso a destacar es el hecho de que las crisis tienen un carácter autolimitado, de forma que sin la administración de un fármaco broncodilatador la crisis termina por revertir en minutos. De esta forma se ha demostrado mediante diversos estudios 4 que los pacientes con asma inducida por ejercicio tienen un PERIODO REFRACTARIO tras el ejercicio, durante el cual el ejercicio adicional causa muy poco broncoespasmo. Este periodo refractario puede durar entre 1 a 4 horas, pero no ocurre en todos los individuos con asma inducida por ejercicio. Se trata de un mecanismo que pudiéramos denominar de taquifilaxia, ya que se produce una especie de tolerancia al ejercicio, por lo que el deportista tiene crisis de carácter autolimitado y una vez resuelta la obstrucción, se puede seguir practicando el ejercicio con buena tolerancia. Según Reiff y cols., también puede ocurrir un periodo refractario tras un periodo inicial de ejercicio de intensidad leve que sea suficiente para provocar un ataque de asma. Así este hecho puede ser muy útil para ser utilizado por el deportista como parte del tratamiento no farmacológico del asma inducida por el ejercicio llevándolo a cabo antes de los entrenamientos o los partidos. El deportista encuentra un nivel de ejercicio que no induce un ataque de asma, pero permite una participación completa. Otros estudios en relación a este periodo refractario, hablan que el grado al que el paciente se muestra refractario frente al ejercicio adicional, puede incrementarse tras niveles elevados de trabajo, en comparación con niveles bajos. Interesantemente, los pacientes pueden mostrarse refractarios sólo frente al ejercicio adicional pero no frente a otros estímulos, siguiendo con la existencia de broncoespasmo al provocarles con antígeno o histamina. Hay un estudio de Carpentier y cols. en donde se encontró una disminución a la respuesta con histamina inhalada tras ejercicio repetido, pero no tras una única provocación con ejercicio. Los mecanismos responsables de este periodo refractario tras el ejercicio son desconocidos en la actualidad, aunque hay algunos estudios que nos aportan algunas ideas. Manning y cols sugieren que la liberación de linfocitos T-CD4 puede estimular la liberación de prostaglandinas inhibitorias produciendo brocodilatación, y por lo tanto provocando el periodo refractario. Otros estudios en conejos sensibilizados, han sugerido que los receptores H2 y los prostanoides broncodilatadores pueden tener algún papel. B) Entrenamiento y acondicionamiento: Se ha discutido, en la literatura, la valía del entrenamiento y del acondicionamiento. Un programa de entrenamiento físico es básico en los sujetos asmáticos con el objetivo de mejorar su salud. El acondicionamiento físico puede incrementar la fuerza aeróbica máxima, lo que se traduce en un retraso del comienzo de la glucolisis anaérobica (hay un incremento del umbral anaeróbico). Así según diversos estudios revisados se ha comprobado la existencia entre los deportistas asmáticos tras un entrenamiento físico Figura 3 De forma practica, al deportista se le dice de hallar un nivel de ejercicio que no lo provoque asma encontrando un nivel de calentamiento que reduzca los síntomas o la caída de flujo. controlado y bien elaborado, una mejora de la función cardiorrespiratoria medido por el aumento del consumo de oxígeno (VO2) de media 5.6 ml/kg/min 5. El ejercicio físico habitual incrementa la salud física, la coordinación neuromuscular, y la autoconfianza del deportista asmático que en ocasiones se enfrenta al ejercicio con reticencias debido a los efectos negativos que le puede producir. El entrenamiento físico también puede reducir la sensación de asfixia a través de mecanismos relacionados con los movimientos de los músculos respiratorios. De forma subjetiva muchos asmáticos refieren encontrarse mejor de sus síntomas cuando realizan ejercicio físico habitual. A pesar de ello, debemos decir que los resultados de los diferentes estudios realizados en relación a disminuir el asma inducida por el ejercicio con el acondicionamiento físico no son concluyentes, no habiéndose demostrado cambios en su capacidad para desencadenar AIE. C) Aire precalentado Los individuos que desarrollan asma tras el ejercicio deberían saber que el aire frío es un estímulo adicional, además del propio ejercicio. Así es recomendable que los deportistas realicen respiración nasal en un intento de precalentar el aire. La mucosa nasal calienta y humidifica el aire, y durante las estaciones de año más alergénicas, filtra las partículas que pueden irritar las vías aéreas. Como alternativa, durante las épocas de invierno los deportistas pueden utilizar métodos físicos como prendas protectoras para el frío para calentar el aire mientras realizan ejercicio. D) Recomendaciones para el deportista asmático 1. Tomar la medicación antes de la actividad física 2. Realizar un calentamiento prolongado y progresivo 3. El ejercicio debe procurar ser a intervalos 4. Si es posible, son más beneficiosos los deportes en ambientes cálidos y húmedos 5. Cuando sea posible procurar respirar por la nariz 6. Llevar siempre la medicación de rescate en la bolsa de deporte; y si lo usa el medidor de PEF. 7. No cometer imprudencias estando sólo o en situaciones de riesgo XXV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA 39

4 M A. PONCE GONZÁLEZ; N. SANTANA RODRÍGUEZ Qué se debe evitar y qué no se debe hacer - Evitar realizar una actividad física intensa cuando el asma basal no está controlado - Evitar hacer un ejercicio intenso si se tiene una infección respiratoria - No realizar ejercicio intenso cuando se está con pitos o tos intensa - Nunca hacer ejercicio cuando se está en zona roja de PEF; y vigilar la actividad física cuando está en zona amarilla. - Evitar cuando sea posible ambientes fríos y secos (o usar mascarilla) - Evitar ejercicios prolongados o de mucha intensidad si no se ha conseguido una buena condición física o no se conocen los límites personales del ejercicio. - Evitar el ejercicio en ambientes contaminados o cargados de humo Tratamientos farmacológicos A) Manejo farmacológico del aie Las recomendaciones del Programa Nacional de Educación en el Asma se recoge un planteamiento de tratamiento farmacológico que nos puede servir de esquema para resumir los fármacos que pueden usarse como prevención y tratamiento del AIE: 1. Se recomienda el tratamiento profiláctico con 2 puff de beta-2 agonista o cromoglicato ( en deshuso en la actualidad) antes del ejercicio. Pede repetirse cada 2 horas, si fuese necesario. 2. Si los síntomas aparecen con el ejercicio se debería administrar como tratamiento 2 puff de beta-2 agonista. 3. Si el tratamiento fuera efectivo, entonces se debería pretratar a los pacientes ante nuevos ejercicios. 4. Si el tratamiento no fuera efectivo, debe remitirse al sujeto a un especialista Neumólogo para su valoración. B) Tipos de fármacos usados en el aie Existen numerosos estudios acerca del uso de medicación antiasmática en el tratamiento del asma inducida por el ejercicio. Muchos fármacos han demostrado utilidad en dicha prevención. Por otra parte la provocación con ejercicio es un método para discriminar entre los potenciales medicamentos antiasmáticos: Agonistas beta Son considerados como los medicamentos de primera linea en el manejo del AIE. Los beta 2 agonistas son usados tanto para prevenir los síntomas como para tratar el broncoespasmo que aparece tras el ejercicio.su mecanismo de acción consiste en la estimulación de los receptores beta-2 bronquiales que producen broncodilatación de la vía aérea. Habitualmente se realizan 1-2 puff, 15 minutos antes del ejercicio. El beta agonista más usados son el salbutamol y la terbutalina. Entre los posibles efectos secundarios está sobre todo el temblor, debido a la estimulación de los receptores del músculo esquelético, y también otros :taquicardia, cefalea e insomnio. Corticosteroides inhalados Los pacientes con AIE y asma crónica deberían ser tratados de forma regular con agentes antiinflamatorios, como lo son los corticosteroides, para controlar la reactividad bronquial basal. Así los corticoides bloquean la permeabilidad capilar e inhiben la migración de células inflamatorias a las áreas inflamadas. Con un tratamiento bien realizado a largo plazo, los pacientes deberían poder realizar más ejercicio sin que se desencadene un ataque de asma. Teofilina Esta droga fue previamente muy utilizada para tratar el asma y es eficaz para el AIE. Sin embargo su uso ha decaido mucho debido a que hay que monitorizar sus niveles plasmáticos y a sus múltiples efectos secundarios. Antagonistas de los leucotrienos Hay multiples estudios con estos nuevos fármacos(montelukast, zafirlukast) recomendados en las guias nacionales e internacionales sobre el tratamiento del asma (GINA, GEMA) en donde parecen atenuar el asma que ocurre tras el ejercicio. Por último no debemos olvidar el hecho de que el uso de medicamentos por deportistas de élite, debe ser controlado y contrastado por la lista de los medicamentos aprobados por el Comité Olímpico Internacional(COI), para no incurrir en dopping. TRATAMIENTO DEL ASMA INDUCIDA POR EL EJERCICIO 1. FARMACOLÓGICO Inhalado: Beta agonistas, Esteroides Orales: Teofilina, Esteroides, Antihistamínicos, Antileucotrieno 2. NO FARMACOLÓGICO Técnicas de calentamiento y uso del periodo refractario Entrenamiento y acondicionamiento físico Técnicas alternativas: Yoga, ejercicios de respiración aire precalentado, cambio de ambiente Tabla Tratamiento en el asma inducida por ejercico Qué pasa si inicia una crisis durante el ejercicio? 1. Actuar con calma y parar el ejercicio 2. Permitir que se pueda respirar bien; no situarse alrededor 3. Tomar la medicación de rescate lo antes posible 4. Iniciar la respiración abdominal 5. Si se soluciona la crisis, reanudar la actividad con menor intensidad 6. Antes de irse a casa hacer una medición de PEF: si está en zona amarilla tomar otra dosis de broncodilatador. Si no se recupera o está en zona roja tomará una nueva dosis de broncodilatador y tras 5 repetirála medición de PEF: si no se recupera consultar un médico y/o acercarse a un centro asistencial. Conclusiones La realización de ejercicio es el mejor método para mantener en forma el cuerpo. El ejercicio resulta saludable para TODAS las personas, incluso para las que padecen asma. Hay que abandonar esa antigua creencia de que el asmático debía dejar de hacer ejercicio porque era malo para su salud. El intento de esta revisión acerca del asma inducida por el ejercicio no es otro que el de impedir que el asma se interponga,tanto entre las personas jóvenes y menos jóvenes con ganas de hacer deporte, como entre los deportistas de competición, para que no sea un obstáculo en su camino hacia el éxito. La prevalencia, mortalidad y morbilidad por asma siguen siendo significativas y un número importante de individuos asmáticos siguen sin diagnosticar. Una de las maneras en las que el asma se presenta es cuando el paciente realiza ejercicio físico. De esta forma las pruebas con ejercicio pueden ser una forma de diagnóstico de asma, de una manera sencilla y barata. Por otra parte una vez diagnosticado al individuo con asma inducido por ejercicio, se le pueden facilitar una serie de pautas para evitar que el ejercicio no desencadene asma como administración de medicación inhalada 15 minutos antes de realizar algún tipo de 40 XXV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

5 Asma inducido por ejercicio ejercicio o calentamiento precoz de 5-10 minutos, dando carreras cortas(sprints) de unos 30 segundos, etc. En caso de sufrir sibilancias con el ejercicio a pesar de todo, puede ser que el asma no esté controlada de forma adecuada y deberemos acudir al médico especialista para adecue el tratamiento de tal forma que le permita realizar el ejercicio físico deseado. Tambíen se le debe adiestrar al paciente acerca de aquellos factores de riesgo para el empeoramiento de su enfermedad: días fríos y secos, resfriados o infección de las vías respiratorias, épocas de polinización, etc. Todo ello requiere de un esfuerzo y dedicación tanto a nivel escolar por parte del personal docente destacando a los profesores de educación física, como a otros niveles como pueden ser especialistas en medicina del deporte y personal sanitario. La finalidad es evitar de forma contundente que el asma inducida por el ejercicio provoque un abandono de la sana práctica del ejercicio en ningún individuo. Bibliografía 1. GIRALT L Y VALERO AL. Asma y deporte en el niño asmático: hay límites?. Reunión Internacional de asma infantil. Madrid DROBNIC F. La actividad física en el niño con problemas respiratorios. XX Reunión de la Sociedad Española de Neumología Pediátrica de la A.E.P. Barcelona DROBNIC F Y CASAN P. Prevalencia de asma en los deportistas españoles participantes en los Juegos Olímpicos de Barcelona. Arch Bronconeumol 1994; 30 (8): DROBNIC F. Los agonistas 2-adrenérgicos y su influencia en el rendimiento físico. Arch Bronconeumol 1997; 33 (3): MCFADDEN ER and GILBERT IA. Exercise-induced asthma. N Engl J Med 1994; 330 (19): MANNIX ET et al. Exercise-induced asthma in figure skaters. Chest 1996; 109: PIERSON WE. Broncoespasmo en niños y adolescentes provocado por el ejercicio.en Clínica Pediátricas de Norteamérica 1988 (5): BRUDNO S et al. Length of postexercise assessment in the determination of exercise-induced bronchospasm. Ann Allergy 1994; 73: CUSTOVIC A et al. Exercise testing revisited. the response to exercise in normal and atopic children. Chest 1994; 105: SPECTOR SL. Update on exercise-induced asthma. Ann Allergy 1993; 71: HARRIES M. Pulmonary limitations to performance in sport. BMJ 1994; 309 (9): TIKKANEN H. Asthma in runners. BMJ 1994; 309 (22): HELENIUS IJ. Asthma and increased bronchial responsiveness in elite athletes: atopy and sport event as risk factors. J Allergy Clin Immunol 1998; 101: BECK K et al. Bronchoconstriction occring during exercise in asthmatic subjets. Am J Respir Cri Care Med 1994; 149: ROBERTSON W et al. Does single dose salmeterol affect exercise capacity in asthmatic men?. Eur Respir J 1994; 7: MORELL F. Asma al esfuerzo y esteroides inhalados. Arch Bronconeumol 1994; 30 (6): JEFF JA et al. Montelukast, a leukotriene-receptor antagonist, for the treatment of mild asthma and exercise-induced bronchoconstriction. N Engl J Med 1998; 339: DE BENEDICTIS FM et al. Combination drug therapy for the prevention of exercise-induced bronchoconstriction in children. Ann Allergy Asthma Immunol 1998;80: GARCÍA S et al. Exercise-induced asthma in children: a comparative study of free and treadmil running. Ann Allergy Asthma Immunol 1998; 80: HELENIUS IJ et al. Association between type of training and risk of asthma in elite athletes. Thorax 1997; 52: XXV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA 41