También puede solicitar una determinación de cobertura por teléfono al o en la página web

Transcripción

1 SOLICITUD PARA LA DETERMINACIÓN DE LA COBERTURA DE MEDICARE DE UN MEDICAMENTO CON RECETA MÉDICA Nos puede enviar este formulario por correo o por fax: Dirección: Número de fax: Fidelis Medicare Advantage Queens Boulevard Rego Park, New York También puede solicitar una determinación de cobertura por teléfono al o en la página web Quién puede realizar la solicitud: Quien prescribe puede solicitar la determinación de cobertura en su nombre. Si quiere que otra persona (tal como un familiar o amigo) realicen la solicitud en su nombre, dicha persona deberá ser su representante. Comuníquese con nosotros para aprender cómo designar a un representante. Información del afiliado Nombre del afiliado: Fecha de nacimiento Dirección del afiliado: Teléfono N. de identificación del afiliado: Complete la siguiente sección SÓLO si el solicitante no es el afiliado ni quien prescribe: Nombre del solicitante Parentesco del solicitante con el afiliado Dirección Teléfono Documentación de representación para las solicitudes realizadas por una persona que no es el afiliado ni la persona que prescribe al afiliado: Adjunte la documentación que muestre la facultad para representar al afiliado (Formulario de autorización de representación CMS-1696 completado o equivalente por escrito). Para obtener más información sobre la designación de un representante, comuníquese con su plan o al Medicare.

2 Nombre del medicamento con receta que solicita (incluya la concentración y cantidad mensual solicitada, si las conoce): Tipo de solicitud de determinación de cobertura Necesito un medicamento que no está en la lista de medicamentos cubiertos por el plan (excepción al formulario).* He estado usando un medicamento que antes estaba incluido en la lista de medicamentos cubiertos por el plan, pero lo van a quitar o lo quitaron de la lista durante el año del plan (excepción al formulario).* Solicito autorización previa para el medicamento que se me ha prescrito.* Solicito una excepción al requisito de probar otro medicamento antes de obtener el que me prescribieron (excepción al formulario).* Solicito una excepción del límite del plan sobre la cantidad de pastillas (límite de cantidad) que puedo obtener, para poder obtener la cantidad de las mismas que me prescribieron (excepción al formulario).* Mi plan de medicamentos cobra un copago más alto por el medicamento que me prescribieron del que cobra por otros medicamentos para tratar mi enfermedad, y quiero pagar el copago más bajo (excepción de categorización).* He estado usando un medicamento que antes estaba incluido en una categorización más baja, pero lo van a cambiar a una categoría de copago más alta (excepción de categorización).* Mi plan de medicamentos me cobró un copago más alto por el medicamento del debido. Deseo que se me reembolse el costo de un medicamento con receta que desembolsé. *NOTA: Si solicita una excepción al formulario o de categorización, quien le prescribe DEBE proporcionar una declaración que respalde su solicitud. Las solicitudes sujetas a autorización previa (o a cualquier requisito de administración del uso), pueden requerir de información de respaldo. Quien le prescribe puede usar la "Información de respaldo para una solicitud de excepción o autorización previa" adjunta, para respaldar su solicitud. Información adicional que debemos tomar en cuenta (adjunte todos los documentos de respaldo): Nota importante: Decisiones agilizadas Si usted o quien le prescribe consideran que esperar 72 horas para obtener una decisión estándar puede perjudicar seriamente su vida, salud o la capacidad de recuperar la función máxima, puede solicitar una decisión agilizada (rápida). Si quien le prescribe indica que esperar 72 horas puede perjudicar seriamente su salud, automáticamente le daremos una decisión en un lapso de 24 horas. Si no obtiene el respaldo de quien le prescribe para obtener una solicitud agilizada, nosotros decidiremos si su caso requiere de una decisión agilizada. Usted no puede solicitar una determinación de cobertura agilizada si nos está pidiendo que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya obtuvo. MARQUE ESTE RECUADRO SI PIENSA QUE NECESITA UNA DECISIÓN EN UN LAPSO DE 24 HORAS (si tiene una declaración de respaldo de quien prescribe, adjúntela a esta solicitud).

3 Firma: Fecha: Información de respaldo para una solicitud de excepción o autorización previa. Las solicitudes de EXCEPCIÓN AL FORMULARIO y DE CATEGORIZACIÓN no se pueden procesar sin una declaración de respaldo de quien prescribe. Las solicitudes de AUTORIZACIÓN PREVIA pueden requerir de información de respaldo. SOLICITUD DE REVISIÓN AGILIZADA: Al marcar este recuadro y al firmar abajo, certifico que aplicar el plazo de 72 horas para la revisión estándar puede poner en riesgo grave la vida o salud del afiliado o la capacidad del afiliado de recuperar la función máxima. Información de quien prescribe Nombre Dirección Teléfono del consultorio Fax Firma de quien prescribe Fecha

4 Diagnóstico e información médica Medicamento: Concentración y vía de administración: Frecuencia: Prescripción nueva O fecha en la que inició el tratamiento: Duración prevista del tratamiento: Cantidad: Estatura / peso: Alergias a medicamentos: Diagnóstico: Justificación de la solicitud

5 Fármacos alternos contraindicados o probados con anterioridad, pero con resultado adverso, p. ej.: toxicidad, alergia, o insuficiencia terapéutica [Especifique a continuación: (1) Fármaco(s) contraindicados o probados; (2) Resultado adverso de cada uno; (3) Si hubo insuficiencia terapéutica, duración del tratamiento con cada medicamento(s)] El paciente está estable con el medicamento(s); riesgo elevado de resultados clínicos adversos significativos con el cambio de medicamento [Especifique a continuación: Resultado clínico adverso significativo anticipado] Necesidad médica de una forma de dosificación diferente y/o de una dosis mayor [Especifique a continuación: (1) Forma(s) de dosificación y/o dosificación(es) probadas; (2) Explique el motivo médico] Solicitud de excepción de categorización del formulario [Especifique a continuación: (1) Medicamentos del formulario o preferidos contraindicados o probados y que fallaron, o probados y no tan eficaces como el medicamento solicitado; (2) si hay insuficiencia terapéutica, duración del tratamiento de cada medicamento y resultado adverso; (3) si no es tan eficaz, duración del tratamiento de cada medicamento y resultado] Otros (explique a continuación) Explicación requerida: