INFORME FINAL RESULTADOS VISUALES EN PACIENTES

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1 INFORME FINAL RESULTADOS VISUALES EN PACIENTES CON MEMBRANA NEOVASCULAR ASOCIADA A LA EDAD TRATADOS CON BEVACIZUMAB EN EL INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGIA JULIO A DICIEMBRE DEL 2011 TRABAJO PRESENTADO PARA OPTAR POR EL GRADO DE SUBESPECIALISTA EN RETINA Y VITREO AUTOR: JOSE LUIS MONTALVO CHAVEZ ASESOR: DR. ELVER DUEÑAS AGÜERO LIMA PERU 2012

2 INDICE CAPITULO Pág I. RESUMEN 2 II.PLANTEAMIENTO DEL PROBRELMA 3 III. METODOLOGIA 8 IV. RESULTADOS 10 V. DISCUSION 13 VI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 15 VII. BIBLIOGRAFIA 17 VIII. ANEXOS 19 1

3 RESULTADOS VISUALES EN PACIENTES CON MEMBRANA NEOVASCULAR ASOCIADA A LA EDAD TRATADOS CON BEVACIZUMAB, EN EL INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGIA, PERIODO JULIO A DICIEMBRE DEL 2011 CAPITULO I: DATOS GENERALES 1.1. Titulo: Resultados Visuales en Pacientes con Membrana Neovascular Asociada a la Edad Tratados con Bevacizumab, en el Instituto Nacional de Oftalmología durante el período julio a diciembre del Área de investigación: Retina y Vítreo 1.3. Responsable: José Montalvo Chávez 1.4. Asesor: Dr. Elver Dueñas Medico Asistente del Servicio de Retina 1.5. Duración de ejecución del trabajo: 6 meses 1.6. Resumen: Objetivo: El objetivo del presente estudio es determinar los resultados visuales de los pacientes con membrana neovascular asociada a degeneración macular relacionada a la edad, tratados con bevacizumab intravítreo. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, basado en la revisión de historias clínicas de pacientes con diagnóstico membrana neovascular asociada a la edad, tratados con Bevacizumab, en el Instituto Nacional de Oftalmología durante el período julio a diciembre del año 2011, con seguimiento a 6 meses. Resultados: Durante el período de estudio se encontraron 272 pacientes tratados con bevacizumab, según los criterios de selección 117 (43%) ojos ingresaron al estudio. La edad media fue 71 años, sexo femenino 65%, procedencia Lima 76% y compromiso del ojo izquierdo 56.4%. El 45% de los casos tuvieron una agudeza visual inicial peor de 20/200. La media del número de inyecciones fue de 2.7. A 6 meses de seguimiento el 70.9% de los casos, mantuvieron o mejoraron su visión y el 82% tuvieron una visión mejor de 20/800. Conclusión: El tratamiento con Bevacizumab muestra buenos resultados en el manejo de membrana neovascular asociada a la edad. Palabras clave: Bevacizumab, Membrana neovascular, Degeneración macular relacionada a la edad, resultado visual 2

4 CAPITULO II: PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO 2.1 Planteamiento del Problema Descripción del Problema: La degeneración macular relacionada a la edad (DMRE) es la causa líder de pérdida visual severa e irreversible en la población mayor de 50 años. La DMRE húmeda, exudativa o membrana neovascular (MNV) se produce por el crecimiento anormal de vasos coroideos angiogénesis a través de una ruptura de la membrana de Bruch hacia el espacio subretinal, alterando al epitelio pigmentario de la retina y fotoreceptores, produciendo una pérdida visual severa (1). El Bevacizumab en un anticuerpo monoclonal con efecto antiangiogénico usado en el manejo de DMRE húmeda, que según varios estudios multicéntricos presentan buenos resultados visuales por encima del 90% (2,3,4), sin embargo, se ha observado que en nuestros pacientes con DMRE húmeda, tratados con Bevacizumab los resultados visuales no parecen favorables o por lo menos son controversiales, por lo que nuestro estudio busca encontrar los resultados visuales en estos pacientes Antecedentes del Problema: Existen varios estudios multicéntricos que evalúan la eficacia de los antiangiogénicos en el tratamiento de la DMRE húmeda. En el estudio ANCHOR se encontró que los pacientes tratados con ranibizumab intravítreo mensual, mantenían visión estable (perdían menos de 15 letras en cartilla LogMAR) en 94% comparado con pacientes tratados con terapia fotodinámica en donde perdieron menos de 15 letras solo en 64% (5). En el estudio MARINA se encontró que los pacientes tratados con ranibizumab intravitreo mensual, mantenían visión estable en 90% vs los pacientes control en 53% (6). En el estudio PRONTO se encontró que los pacientes tratados con ranibizumab intravítreo por 3 meses y luego de acuerdo a la evolución, mantenían visión estable 97,5%. Los criterios de retratamiento fueron 1) pérdida de visión de por lo menos 5 3

5 letras con fluido subretinal en OCT, 2) aumento del grosor macular central 100um en OCT, 3) nueva hemorragia macular, 4) nueva membrana neovascular clásica, 5) evidencia de persistencia de fluido subretinal 1 mes después de la inyección (7). El estudio CATT es un estudio multicéntrico prospectivo, financiado por el National Eye Institute, que compara los efectos de los dos medicamentos bevacizumab y ranibizumab. Los resultados visuales a 52 semanas no mostraron diferencias estadísticamente significativas (8,9) Fundamentos: Marco Teórico: La degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) es una enfermedad crónica de la mácula, caracterizada por la presencia de drusas, anormalidades del epitelio pigmentario de la retina (EPR) (hipo e hiperpigmentación), atrofia geográfica del EPR y de la coriocapilaris, y neovascularización coroidea. (2,3,4) La DMRE es la causa más común de ceguera irreversible en mayores de 50 años en países desarrollados. La prevalencia según varios estudios varía desde 1.2% a 30% de la población mayor de 50 años (1,2,3). La etiopatogenia no se conoce totalmente, sin embargo se han encontrado factores de riesgo para el desarrollo de la DMRE. La edad es el principal factor de riesgo, otros como el sexo femenino, el tabaquismo, la raza blanca o el bajo consumo de antioxidantes y carotenoides (luteí na y zeaxantina). La hipertensión y otras enfermedades cardiovasculares no tienen relación confirmada (2,3,4). Los factores genéticos han tomado gran repercusión últimamente debido a la asociación del polimorfismo del gen del factor H del complemento con incremento de riego de la enfermedad. También se ha observado la importancia de los ácidos grasos omega 3 o ácidos grasos de cadena larga por su efecto antiinflamatorio. La cirugía de catarata también podría estar relacionada con la progresión de la enfermedad de acuerdo a los resultados de estudios prospectivos y meta-análisis realizados. (2,3,4) La DMRE avanzada se divide en 2 formas: una seca llamada atrofia geográfica y otra húmeda o exudativa llamada membrana neovascular. La forma húmeda representa el 10-15% de los casos, pero es responsable del 80-90% de pacientes con perdida visual severa o ceguera legal (<20/200) (1) 4

6 La progresión a la forma neovascular se caracteriza por la proliferación de vasos coroideos que rompen la membrana de Bruch hacia el espacio subretinal, proceso llamado como angiogénesis. El factor que inicia la angiogénesis es el estrés oxidativo que estimula la expresión del Factor de Crecimiento derivado del Endotelio Vascular o VEGF (1,4) Los síntomas más comunes son disminución de visión central y escotoma central/paracentral. En el examen de fondo de ojo se pueden ver la lesión gris verdosa subretinal, exudación de lípidos, edema o sangrado (1,2,3,4). El diagnóstico se basa en el examen clínico y en exámenes auxiliares como la angiografía retinal y la tomografía de coherencia óptica macular (1,2,3,4) -Angiografía con fluoresceína: presenta hiperfluorescencia o fuga tardía en mancha de aceite. -Tomografía de coherencia óptica: se puede ver engrosamiento macular central > um, edema subretinal o sangrado macular. El objetivo del tratamiento actual está dirigido al bloqueo del VEGF circulante en el ojo, por medio de anticuerpos monoclonales llamados antiangiogénicos. Las drogas que inhiben el VEGF incluyen las siguientes: (2,4) -Pegaptanib, Macugen, Eyetech Inc. Aprobado por FDA en 2004, no utilizado actualmente por baja efectividad -Bevacizumab, Avastin, Genentech/Roche. Usado off-label (indicación no aprobada por las autoridades regulatorias) desde Ranibizumab, Lucentis, Genentech/Novartis. Aprobado por FDA en VEGF Trap-Eye, Eylea, Regeneron/Bayer. Aprobado por FDA Noviembre de 2011 Existe un Consenso Latinoamericano para el manejo de la DMRE húmeda con los antiangiogénicos (2,3,4): -Criterios para retratamiento: -Edema intraretiniano. -Liquido subretiniano. -Engrosamiento difuso de la fóvea. -Incremento desprendimiento EPR (PED). -Nueva hemorragia sub- o intraretiniana. 5

7 -Pérdida de visión atribuible a signos de actividad de la lesión. -Criterios para detener temporalmente el tratamiento: -Ausencia de criterios de retratamiento. -Desprendimiento EPR estable. -Fluido intra o subretiniano estable que no ha respondido a dosis de carga. -Criterios para considerar suspender el tratamiento: -En observación por 6 meses sin actividad de la lesión (excepción ojo único). -Agudeza visual 20/400 o peor sin posibilidad de mejoría. -Cicatriz disciforme En nuestro medio el antiangiogénico más usado es el Bevacizumab (Avastin), debido a sus menores costos, no está aprobada por la FDA, pero según varios estudios multicéntricos presenta resultados visuales similares a Ranibizumab. 6

8 2.1.4 Formulación del Problema: Cuáles son los resultados visuales en pacientes con membrana neovascular asociada a la edad tratados con Bevacizumab, en el Instituto Nacional de Oftalmología durante el período julio a diciembre del 2011? 2.2 Objetivos de la Investigación: Objetivo General: - Evaluar los resultados visuales en pacientes con Membrana Neovascular asociada a la edad tratados con Bevacizumab, en el Servicio de Retina del Instituto Nacional de Oftalmología durante el período julio a diciembre del Objetivos Específicos: - Determinar las características clínico-epidemiológicas de los pacientes en nuestro estudio - Determinar la agudeza visual inicial de nuestros pacientes - Determinar el número de inyecciones de bevacizumab en nuestros pacientes - Determinar la agudeza visual post-tratamiento a 6 meses de seguimiento 2.3 Justificación e Importancia del Problema Como se ha mostrado, hay varios estudios multicéntricos de pacientes con membrana neovascular asociada a la edad, tratados con antiangiogénicos, en donde se muestran resultados anatómicos y visuales por encima del 90% (5,6,7,8); sin embargo se ha observado que los resultados visuales en nuestros pacientes tratados con Bevacizumab no parecen favorables o por lo menos son controversiales. El presente estudio busca evaluar los resultados visuales a 6 meses de pacientes con membrana neovascular asociada a DMRE tratados con bevacizumab. 7

9 CAPITULO III: METODOLOGÍA 3.1 Tipo de Estudio: Descriptivo, observacional 3.2 Diseño de Investigación: Longitudinal 3.3 Muestra de Estudio: Todos los ojos de pacientes con diagnóstico de membrana neovascular asociada a DMRE tratados con Bevacizumab el servicio de retina del INO durante el periodo de julio a diciembre del 2011 con seguimiento a 6 meses Criterios de inclusión: - Mayor de 50 años - Pacientes con DMRE húmeda activa - Pérdida visual reciente - Sangrado, edema y/o exudación en área macular -Historia clínica con datos suficientes para la ficha de recolección -Seguimiento a 6 meses Criterios de Exclusión: - Miopía mayor de 6D - Tratamientos previos con Terapia Fotodinámica, laser o antiangionénicos - Afaquia o ausencia de capsula posterior - Historia de vitrectomía - Otras patologías que afecten la agudeza visual 3.4 Variable de Estudio -Edad -Sexo -Agudeza visual -Numero de inyecciones 8

10 3.5 Operacionalización de Variables Tabla 1 Operacionalización de las variables. Edad Sexo Variable Definición conceptual Tipo de variable Agudeza visual N de inyecciones de Bevacizumab Tiempo de vida a contar desde que nació. Condición orgánica que distingue masculino y femenino Poder de discriminación o resolución de un ojo, usando la escala de Snellen Número de veces en que se coloca una inyección de Bevacizumab Escala de Medición Cuantitativa Intervalo Criterio de Medición Según historia clínica Cualitativa Nominal Según historia clínica Cualitativa Intervalo Según historia clínica Cuantitativa Discreta Según historia clínica Indicador De Calificación años años años años >70 años Masculino Femenino MM / /200 20/40-20/60 >20/ >5 Instrumento De Medición Ficha de recolección Ficha de recolección Ficha de recolección Ficha de recolección 3.6 Técnica y Método del Trabajo: Se buscaron todos los pacientes tratados con inyecciones de Bevacizumab durante el período de estudio, en el libro de reportes de sala de operaciones, luego se solicitaron las historias clínicas de cada paciente en los archivos generales de nuestro instituto. Estos pacientes fueron clasificados de acuerdo a cada patología y se seleccionaron las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de membrana neovascular asociada a la edad, de donde se obtuvo la información necesaria para el estudio. Todos los datos recogidos fueron registrados en una ficha de recolección de datos. 3.8 Procesamiento y Análisis de Datos: Los datos obtenidos fueron procesados en una hoja de cálculo del Excel-2010 y en el paquete estadístico SPSS

11 CAPÍTULO IV: RESULTADOS El gráfico 1 muestra el número total de inyecciones de Bevacizumab colocadas durante el período julio a diciembre del año 2011, de acuerdo a nuestros criterios de selección, 117 ojos ingresaron a nuestro estudio Total de inyecciones de Bevacizumab, período julio-diciembre 2011 N=272 Inyecciones de Bevacizumab por DMRE n=117 Ojos que ingresaron al estudio n=117 En la tabla 1 se muestran las patologías más frecuentemente tratadas con inyecciones de Bevacizumab, durante el período julio a diciembre del 2011 Indicaciones de Bevacizumab, n % MNV* por DMRE** MNV miópica Diabetes Oclusión vascular Glaucoma neovascular Otros Sin datos Total *MNV: Membrana neovascular **DMRE: Degeneración macular relacionada a la edad 10

12 En la tabla 2 se muestran las características basales de la población en estudio Característica n % Edad (años) >80 Sexo Masculino Femenino Ojo afectado Derecho Izquierdo Procedencia Lima y Callao (ciudad) Otros Agudeza visual MM 20/400-20/800 20/70-20/200 20/40-20/60 >20/40 Tiempo de enfermedad <1 mes 1 a 3 meses >3 meses No datos

13 En la tabla 3 se muestra el número de inyecciones (retratamientos) y el tiempo que demoró la colocación de la primera inyección de Bevacizumab, en cada ojo Bevacizumab n % Nro. de inyecciones >5 Tiempo entre diagnóstico y colocación de inyección <1 mes 1 a 3 meses >3 meses No datos En la tabla 4 se muestran los resultados de agudeza visual a 6 meses de seguimiento AV* inicial AV* final n % MM** 20/400-20/800 20/70-20/200 20/40-20/60 >20/40 n % n % n % n % n % MM** /400-20/ /70-20/ /40-20/ >20/ Total *AV: agudeza visual **MM: movimiento de manos 12

14 CAPITULO V: DISCUSIÓN: Durante el período de estudio encontramos 272 ojos tratados con Bevacizumab, de ellos 117 tuvieron diagnóstico de membrana neovascular asociada a la edad. De acuerdo a nuestros criterios de selección 117 (43%) ojos ingresaron a nuestro estudio (Figura 1). La edad media fue 71 años, de sexo femenino 65% y compromiso de ojo izquierdo en 56.4%, procedencia de Lima o Callao en 76%. El tiempo de enfermedad fue menor o igual a 1 mes en 41%, entre 1 a 3 meses 13.7% y mayor a 3 meses 27.4% con un media de 35 días. El 45.3% de ojos tuvieron una visión inicial peor de 20/200 En la tabla 3 se muestra el número de retratamientos con Bevacizumab. Se colocó una inyección en 27%, 2 inyecciones en 28%, 3 en 24.8% y más de 3 en 19.7%, con un promedio de 2.7. Según Lalwani y cols., (PrONTO study) el protocolo de tratamiento estándar son 3 inyecciones de bevacizumab y luego de acuerdo a los criterios de retratamiento. El tiempo transcurrido entre el diagnóstico de membrana neovascular y de colocación de Bevacizumab, fue menor o igual a 1 mes en 50%, entre 1 a 3 meses 32.7% y mayor a 3 meses en 17.3%, con una media de 31 días. Según Rauch y cols., los pacientes con síntomas visuales menores a 1 mes antes del tratamiento tuvieron mejores resultados visuales. Entonces, sabemos que para un mejor resultado visual es necesario un tratamiento precoz, en nuestros pacientes observamos una demora en acudir al hospital así como para conseguir un tratamiento oportuno. Los resultados visuales se muestran en la tabla 4. -En forma global el 70.9% (83/117) mantuvieron o mejoraron su visión y el 82.9% (97/117) tuvieron una visión final mejor de 20/800 -El 17.1% (20/117) ingresaron con visión de movimiento de manos, de ellos el 45% (9/20) mejoraron su visión -El 28.2% (33/117) ingresaron con una visión entre 20/400 y 20/800, de ellos el 75.8% (25/33) mantuvieron o mejoraron su visión -El 38.5% (45/117) ingresaron con visión entre 20/70 y 20/200, de ellos el 62.2% (28/45) mantuvieron o mejoraron su visión. 13

15 -El 16.2% (19/117) ingresaron con una visión mejor de 20/70, de ellos el 52.6% (10/19) mantuvieron o mejoraron su visión. De acuerdo a varios estudios multicéntricos y ramdomizados encuentran que el tratamiento con antiangiogénicos estabilizan o mejoran la visión en más del 90% de casos (5,6,7,10,11,12), en nuestro estudio el 70.9% mantuvieron o mejoraron su visión, estos menores resultados se podrían explicar por: -Más del 40% de los casos acuden a la primera consulta pasado el primer mes del inicio de la enfermedad, y aproximadamente el 50% de los casos se colocaron la primera inyección pasado el primer mes del diagnóstico; como sabemos la DMRE húmeda es una urgencia y cualquier retraso en el tratamiento empeora el pronóstico visual. -Más del 50% de los casos, solo llegaron a colocarse 1 o 2 inyecciones, que según el protocolo estándar deberían colocarse las 3 inyecciones iniciales y luego retratamientos de acuerdo a la evolución. -Se han descrito subtipos de membrana neovascular llamados no respondedores a los antiangiogénicos como la variedad de vasculopatía polipoidal, que para su diagnóstico se requieren exámenes auxiliares que no contamos en nuestra institución. 14

16 CAPITULO VI: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: 6.1. CONCLUSIONES: 1. La edad media fue 71 años, sexo femenino 65% 2. El 45% de ojos tuvieron una visión inicial peor de 20/ El número de re-inyecciones promedio fue A 6 meses de seguimiento, el 70.9% de los casos, mantuvieron o mejoraron su visión y el 82.9% tuvieron una visión final mejor de 20/800 15

17 6.2. RECOMENDACIONES: 1. Realizar estudios prospectivos para evaluar la verdadera efectividad y eficacia del uso de Bevacizumab intravitreo en el manejo de membrana neovascular secundaria a degeneración macular relacionada a la edad. 2. Realizar estudios prospectivos buscando la DMRE variedad Polipoidal que son norespondedores a los antiangiogénicos y puedan estar afectando nuestros resultados. 2. Realizar un protocolo de atención, manejo y seguimiento de pacientes con membrana neovascular secundaria a degeneración macular relacionada a la edad, pues como se ha podido observar en algunos pacientes con diagnostico de membrana neovascular inactiva fibrótica se hace una prueba de tratamiento pero como es sabido no tienen un buen pronostico visual. 3. Mejorar el sistema y flujo de pacientes para que el tratamiento de membrana neovascular relacionada a la edad se considere una verdadera emergencia y conseguir mejores resultados visuales. 16

18 CAPÍTULO V: REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA 1. Age-Related Macular Degeneration. American Academy of Ophthalmology Retina Panel. Preferred Practice Pattern Guidelines. San Francisco, CA. American Academy of Ophthalmology; Available at: 2. Consenso Latinoamericano sobre la Degeneración Macular Relacionada con la Edad. Sociedad Panamericana de Retina y Vítreo. Cartagena Colombia Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Degeneración Macular Relacionada con la Edad. México. Instituto Mexicano del Seguro Social Guía de Práctica Clínica de la SERV, Tratamiento de la Degeneración Macular Asociada a la Edad Exudativa. España, Sociedad Española de Retina y Vítreo Brown DM, et al. Ranibizumab versus verteporfin for neovascular age-related macular degeneration. ANCHOR Study Group. New England Journal of Medicine 2006;355: Rosenfeld PJ, et al. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. MARINA Study Group. New England Journal of Medicine 2006;355: Lalwani GA, et al. A Variable-dosing Regimen with Intravitreal Ranibizumab for Neovascular Age-related Macular Degeneration: Year 2 of the PrONTO Study. American Journal of Ophthalmology. 2009;148: Martin DF, et al. Ranibizumab and bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration. Comparison of Age-related Macular Degeneration Treatments Trials (CATT) Reseach Group. New England Journal of Medicine. 2011;364(20): Martin DF, et al. Ranibizumab and Bevacizumab for Treatment of Neovascular Age-Related Macular Degeneration:Two-Year Results. Comparison of Age-related Macular Degeneration Treatments Trials (CATT) Research Group. Ophthalmology Arevalo JF, et al. Intravitreal Bevacizumab for Subfoveal Age-Related Macular Degeneration at Twenty-four Months: The Pan-American Collaborative Retina Study. Ophthalmology 2010;117: Arevalo JF, et al. Pan American Collaborative Retina Group (PACORES). Primary intravitreal bevacizumab for subfoveal choroidal neovascularization in age-related 17

19 macular degeneration: results of the Pan-American Collaborative Retina Study Group at 12 months follow-up. Retina 2008;28: Rauch et al. The Significance of Early Treatment of Exudative Age-related Macular Degeneration. Retina 2012;32:

20 VI CAPÍTULO VI: ANEXOS 6.1 Ficha de Reconocimiento de Datos Nombre Edad Sexo Tiempo de enfermedad (días) Agudeza visual inicial FICHA DE RECOLECCION DE DATOS N historia clínica Procedencia Ojo afectado Tiempo de colocación de bevacizumab (días) Agudeza visual final N de reinyecciones Complicaciones 19