JORNADA DE RESIDENTS DE LA SOCMIC

Transcripción

1 JORNADA DE RESIDENTS DE LA SOCMIC SOCIETAT CATALANA DE MEDICINA INTENSIVA I CRITICA SOCMIC Barcelona, 20 de febrer, 2014

2 Part Teòrica 2. Diagnòstic i tractament SNC Jaume Lora. Hospital Universitari de Bellvitge. Hospitalet Respiratori Francisco Alvarez Lerma. Parc de Salut Mar. Barcelona Urinaria Montse Vallverdú. Hospital Arnau de Vilanova. Lleida

3 INFECCION DE FOCO RESPIRATORIO COMUNITARIA RELACIONADA CON ASISTENCIA SANITARIA NEUTROPENICO Criterios clínicos de infección respiratoria Procedimientos de diagnóstico etiológico Tratamiento empírico Tratamiento dirigido Tratamiento de rescate

4 CRITERIOS CLÍNICOS DE INFECCIÓN RESPIRATORIA Inició súbito, escalofríos, fiebre alta Tos productiva (expectoración purulenta) Dolor torácico pleurítico (punta de costado) Radiografía de torax: condensación mas o menos homogénea Leucocitosis ( /mm 3 ) Elevación marcadores inflamatorios (PCR, PC) Inició larvado, sin escalofríos, febrícula, diarrea Tos escasamente productiva (serosa) Ausencia de dolor torácico pleurítico RX torax: infiltrados intersticiales no confluentes Leucocitosis moderada ( /mm 3 )

5 NEUMONIA NOSOCOMIAL Criterios de sospecha Infiltrado radiológico (no presente en las primeras 48 h de ingreso en el hospital) Fiebre Secreciones purulentas Leucocitosis Johanson W et al. Ann Intern Med 1972; 77:701

6 NEUMONIA NOSOCOMIAL Signos clínicos Fiebre (38º) o hipotermia Taquicardia (>110 por m) Secreciones traqueales purulentas Estertores crepitantes Datos analíticos Leucocitosis (> mm3) Leucopenia (<5.000 mm3) Elementos inmaduros (>10%) po2/fio2 < 250 CRITERIOS DE SOSPECHA Signos radiológicos Nuevo y persistente infiltrado pulmonar Progresión de uno previo Aparición de consolidación Aparición de cavitación

7 NEUMONIA NOSOCOMIAL GOLD STANDARD EXAMEN HISTOLOGICO Cultivo de tejido pulmonar >10 4 ufc por gramo de tejido pulmonar acúmulo de leucocitos

8 DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LA NAV Paciente con enfermedad cardíaca o pulmonar que tiene dos o más series de radiografía de tórax o scanner cardiotorácico, con una imagen sugerente de neumonía. Paciente sin enfermedad cardíaca o pulmonar que tiene una o más series de radiografía de tórax o scanner cardiotorácico, con una imagen sugerente de neumonía. Al menos 1 de los siguientes: Fiebre > 38º con ninguna causa, Leucopenia (<4000 CMB/mm 3 ) o Leucocitosis ( 12,000 CMB/mm 3 ) Al menos 2 o más de los siguientes: Nueva aparición de esputo purulento o cambio en las características del esputo. Tos o disnea o taquipnea. Auscultación sugestiva (estertores o sonidos bronquiales), roncus, sibilancias. Empeoramiento del intercambio gaseoso (ej: desaturación de O2 o de las necesidades de O2 o de la demanda de la ventilación. Al menos 1 o más de los siguientes: Nueva aparición de esputo purulento o cambio en las características del esputo. Tos o disnea o taquipnea. Auscultación sugestiva (estertores o sonidos bronquiales), roncus, sibilancias. Empeoramiento del intercambio gaseoso (ej: desaturación de O2 o de las necesidades de O2 o de la demanda de la ventilación.

9 NEUMONIA NOSOCOMIAL Limitaciones de los criterios de sospecha Los signos clínicos y radiológicos combinados sólo diagnosticaron el 72% de las neumonías documentadas en necropsias (Wunderink RG, Chest 1992; 101:458) La fiebre y los infiltrados pulmonares en pacientes con VM pueden ser debidos a otras causas entre el 49-66% de los casos (Mauldin GL, 1991, Fagon JY, 1988)

10 NEUMONIA NOSOCOMIAL CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE (CPIS) Temperatura 0-2 Leucocitosis 0-2 Secreciones traqueales 0-2 Oxigenación (po2/fio2) 0-2 Radiografía pulmonar 0-2 Cultivo del aspirado traqueal 0-2 NEUMONIA > 6 puntos Pugin J et al. Am Rev Resp Dis 1991

11 . Arch Bronconeumol 2001; 37: Med Intensiva 2001; 25: Enferm Infecc Microbiol Clin 2001; 19: CRITERIOS DE SOSPECHA DE INFECCION RESPIRATORIA-VM Presencia de dos de los tres signos mayores Fiebre o hipotermia Infiltrado radiológico Cambio de las características del esputo (purulencia) Presencia de uno o más de los signos menores Leucocitosis o leucopenia >10 % de PMN inmaduros po2/fio2 < 250 Nuevos crepitantes

12 Diagnóstico etiológico Antes de iniciar tratamiento antibiótico Muestras respiratorias Hemocultivos (dos extracciones) Orina (Antígeno para Legionella, neumococo) Muestras respiratorias (tinción, cultivo) Esputo (importantes limitaciones) Pacientes intubados (BAS, LBA, CTT-CB) Serología plasmática y técnicas de PCR Neumonías atípica, virus respiratorios, Micobacterias

13 MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS Análisis cualitativos identificación especie, género y antibiograma Análisis cuantitativos BAS: > ufc/ml CTT: > 10 3 ufc/ml LBA: >10 4 ufc/ml Tejido: >10 4 ufc por g. Marcadores de neumonía el LBA Bacterias intracelulares Fibras de elastina Bacterias recubiertas de anticuerpos Niveles de endotoxina en el LBA

14 RECOMENDACIONES PARA LA OBTENCION DE MUESTRAS RESPIRATORIAS La utilización de aspirados traqueales cualitativos no debe ser una técnica rutinaria en el diagnóstico de NN Como no esta establecido la superioridad de alguna de las técnicas cuantitativas invasivas o no invasivas, ciegas o no ciegas, el método diagnóstico a utilizar dependerá de: situación del paciente experiencia del médico posibilidades técnicas. Arch Bronconeumol 2001; 37: Med Intensiva 2001; 25: Enferm Infecc Microbiol Clin 2001; 19:479-87

15 RECOMENDACIONES PARA LA OBTENCION DE MUESTRAS RESPIRATORIAS Si se opta por la realización de técnicas invasivas: en el caso de infiltrados localizados, la técnica de elección es el CTT, y en el caso de infiltrados difusos y/o sospecha de patógenos oportunistas, la elección es el LBA. Arch Bronconeumol 2001; 37: Med Intensiva 2001; 25: Enferm Infecc Microbiol Clin 2001; 19:479-87

16 DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE LA NAV N1 N2 N3 N4 Lavado broncoalveolar (LBA) con un umbral de 10 4 UFC / ml o 5% de células que contienen bacterias intracelulares en el examen microscópico directo (clasificados en la categoría de diagnóstico LBA). Cepillo protegido (PB Wlimberly) con un umbral de 10 3 UFC / m. Aspirado distal protegido con un umbral de 10 3 UFC / ml. Aspirado endotraqueal cuantitativo con un umbral de 10 6 UFC / ml. Hemocultivo positivo no relacionado con otra fuente de infección. Crecimiento positivo en el cultivo del líquido pleural. Absceso pleural o pulmonar con aspiración positivo. Examen histológico pulmonar muestra evidencia de neumonía. Exámenes positivos para el virus o gérmenes específicos (Legionella, Aspergillus, Micobacterias, Micoplasma, Pneumocystis jiroveci). Detección positiva de antígeno viral o de anticuerpos de las secreciones respiratorias. Seroconversión (ex: virus influenza, Legionella, Chlamydia) Detección de antígenos en la orina. Cultivo positivo de esputo o aspirado traqueal no cuantitativo N5 Sin microbiología positiva o no hay muestra

17 METODOS DE DIAGNÓSTICO ETIOLOGICO N1-Aspirado distal (BAS) protegido con >= 10 (3) ufc/ml 713 N1-Cepillo bronquial protegido con >= 10 (3) ufc/ml 45 N1-Cepillo bronquial por broncoscopio con >= 10 (3) ufc/ml 54 N1-Lavado broncoalveolar (BAL) con > de 10 (4) ufc/ml o >= 5 % de células conteniendo bacterias intracelulares 146 N2-Aspirado endotraqueal cuantitativo con > de 10 (6) ufc/ml N2 38,8% N3-Hemocultivo positivo (no relacionado con otro foco de infección) N3-Evidencia de neumonía en examen histológico pulmonar 4 N3-Crecimiento positivo en cultivo de líquido pleural 14 N3-Punción aspirativa positiva pleural o de absceso pulmonar 3 N3-Diagnóstico positivo de neumonía por virus o microorganismos particulares (Legionella, Aspergillus,..) 9 N3-Detección positiva de antígeno viral o anticuerpos a partir de secreciones respiratorias 3 N3- Detección de antígenos en orina (Legionella) 2 N4-Cultivo positivo de esputo o aspirado traqueal no-cuantitativo 920 N5-Sin microbiología positiva N5- No hay muestra N1 27,1% N3 2,3% N4 26,1% N5 5,7%

18 Principios generales del tratamiento de una infección respiratoria Inicio precoz(< 4 horas del diagnóstico de sospecha) Tratamiento empírico (métodos de diagnóstico rápido) Adaptado a los patógenos esperados según factores de riesgo Incluidos los patógenos multirresistentes Adaptado al pronóstico (gravedad) Tratamiento combinado (mas graves-uci) Ajuste o desescalada de acuerdo con la etiología y antibiogramas Cambio a vía oral cuando sea posible Etiología conocida y buena evolución clínica Retirada precoz del tratamiento 5 días como mínimo (afebril mas de horas, ausencia de signos de gravedad) hasta dos o más semanas si existe infección extrapulmonar (meningitis, endocarditis)

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20 IDENTIFICACION DE SARM A PIE DE CAMA Test de diagnóstico rápido de SARM Basado técnicas de PCR en tiempo real Muestras de cepillado nasal Respuesta en dos horas Sensibilidad 92,5%, especificidad 96,4%* IDI-MRSA (Cepheid) Warren DK et al. J Clin Microbiol 2004; 42:5578

21 Neumonía comunitaria- Trat. empírico En pacientes hospitalizados fuera de UCI Fluroquinolona respiratoria (moxifloxacino, levofloxacino)(i.v). (Nivel de evidencia I) B-lactámico (cefotaxima, ceftriaxona) mas macrólido (azitromicina)(i.v)(ii) En pacientes hospitalizados en UCI B-lactámico (cefotaxima, ceftriaxona) mas macrólido (azitromicina)(i.v)(ii) ó fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacino, 500 mg/12 h)(i.v)(ii)

22 Neumonía comunitaria-trat. dirigido Adaptar el tratamiento empírico a los hallazgos microbiológicos de seguridad S pneumoniae Penicilina sensible Amoxicilina S pneumoniae Penicilina resistente Cefalosporina 3ªG o Quinolona S aureus Meticilina sensible Cloxacilina S aureus Meticilina resistente Vancomicina/Linezolid H influenzae Amoxicilina Mycoplasma pneumoniae Macrólido/doxiciclina Chlamydia psittaci Doxiciclina Legionella pneumophila Macrólido Coxiella burnetii Doxiciclina Enterobacteria no BLEE Cefalosporina 3G Pseudomonas aeruginosa B-lactamico antips. + quinolona o aminogl.

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24 Tratamiento empírico inicial para pacientes con NN precoces que no presentan ningún riesgo de patógenos MR Patógenos potenciales Antibióticos recomendados S. pneumoniae Ceftriaxona H. influenzae ó S. aureus MS Levo/Moxi/Ciprofloxacino BGN entéricos sensibles ó -Escherichia coli Ampicilina-sulbactam -Klebsiella pneumoniae ó -Enterobacter sp Ertapenem -Proteus sp -Serratia marcescens * ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated and healthcare-associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:

25 NN tardía o riesgo de patógenos MR Patógenos MR potenciales Tratamiento ATBs combinado Pseudomonas aeruginosa Cefalosporina antipseudomonal Klebsiella pneumoniae (ESLB) (cefepima, ceftazidima) Acinetobacter especies ó Legionella pneumophila Carbapenem antipseudomonal Staphylococcus aureus MR (Imipenem/Meropenem) ó B-lactámico + inhibidor B- lactamasas (Piperacilina/tazobact) + fluoroquinolona antipseudomonal (Ciprofloxacino/Levofloxacino) o aminoglucosidos (Amika/Tobra) + Linezolid o Vancomicina (si presenta riesgo de SAMR)

26 GERMENES IMPLICADOS EN LAS DIFERENTES SITUACIONES DE INMUNODEPRESION Neutropenia Bacterias Gram negativas: Enterobacterias*, Pseudomonas aeruginosa*, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia. Bacterias Gram positivas: Streptococcus pneumoniae*, Staphylococcus aureus*, Staphylococcus coagulasa negativo, Enterococcus spp. Hongos: Candida, Aspergillus*, Mucor. Disfunción de la inmunidad celular Bacterias: Listeria monocytogenes, Nocardia asteroides*, Salmonella spp, Legionella spp*, Mycobacterium tuberculosis*, Micobacterias no tuberculosas. Hongos: Cryptococcus neoformans, Pneumocystis jiroveci. Virus: Citomegalovirus^*, Herpes simplex, Virus Epstein-Barr Protozoos: Toxoplasma gondii Disfunción de la inmunidad humoral Bacterias: Streptococcus pneumoniae*, Haemophilus influenzae* *Patógenos más frecuentemente implicados en la neumonía comunitaria grave.

27 Infección respiratoria en paciente inmunodeprimido- Trat. empírico En pacientes hospitalizados en UCI B-lactámico antipseudomonal (ceftazidima o cefepima) mas macrólido (azitromicina)(i.v)(ii) ó fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacino, 500 mg/12 h)(i.v)(ii) Cotrimoxazol (HIV con CD4 por debajo de 200 células/mm 3) Voriconazol (TAC torácico granulomas, imágenes sugestivas) Tuberculostáticos (RX de torax sugestivo)

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30 Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for VAP in adults: a randomized trial Chastre et al. JAMA 2003;290: Ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y doble ciego Incluyen 401 pacientes con NVM Diagnóstico etiológico basado en cultivos cuantitativos de muestras obtenidas con BFS Tratamiento empírico adecuado desde el primer momento Randomizados a ser tratados durante 8 o 15 días Criterio de evaluación: muerte por cualquier causa recurrencia de NN ducumentada a los 28 días días libres de tratamiento ATB a los 28 d de finalizado el trat.

31 Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for VAP in adults: a randomized trial Chastre et al. JAMA 2003;290: días 15 días. Mortalidad cruda (%) 17, IC: -3,7 a 6,9. Infecciones recurrentes (%) 26, IC: -3,2 a 9,1. Días libres de ATB, media (DE) 13,1 (7,4) 8,7 (5,2) p<0,001. Recurrencia en NVM por BGN-NF (%) 42,1 25,4 IC: 3,9 a -26,6. Patógenos MR (%) 42,1 62,0 p=0,04

32 INFECCION RESPIRATORIA. CAUSAS DE MALA EVOLUCIÓN POSIBILIDADES MEDIDAS A TOMAR Heterorresistencia Respuesta inflamatoria excesiva Posología inadecuada Foco no accesible (empiema) Producción de biofílm (Pseudomonas) Mala penetración pulmonar Sobreinfección Asociar dos antibióticos con distinto mecanismo de acción Corticoides Replantear PK/PD: dosis, intervalo, perfusión continua TAC; Ecografía; punción guiada Macrólidos Quinolonas (Pseudomonas) Linezolid (MRSA) Repetir muestras (invasivas)

33 Administración directa en el foco de la infección: Inhalado (nebulizaciones) Indicaciones Tratamiento Fibrosis quística Bronquiectasias infectadas no secundarias a fibrosis Neumonía asociada a ventilación mecánica-mr Traqueobronquitis asociada a ventilación mecánica-mr Profilaxis Infecciones fúngicas en pacientes-transplante pulmón Neumonía por Pneumocytis jiroveci en pacientes-hiv EPOC colonizado con PMR

34 Administración directa en el foco de la infección: Inhalado (nebulizaciones) Antibióticos inhalados Necesitan nebulizadores específicos para este fin: Compresor de alto flujo con nebulizador a chorro (PARI LC PLUS) Nebulizador electrónico eflow (Pari) I-neb (Respironics) Complicaciones Broncoespasmo Aumento de la disnea Molestias torácicas Se recomienda BD acción rápida y drenaje secreciones antes

35 Administración directa en el foco de la infección: Inhalado (nebulizaciones) Amikacina 100 mg/12 h Gentamicina mg/12h Tobramicina mg/12h Amoxicilina 500 mg /12 h Ticarcilina 1 g /12h Colistina U/12h Ceftazidima 0.5-1g /12h Cefotaxima 0.5-1g /12h Aztreonam 1 g /12h Anfotericina B 5 mg/12 h-6 mg/8 h Pentamidina 300 mg/4 semanas

36 Tobramicina inhalada La formulación de tobramicina en aerosol es estéril, libre de conservantes y pirógenos y con un ph y osmolaridad similar al de la vía aérea. Está disponible en ampollas de un solo uso de 5 ml conteniendo 300 mg de tobramicina. El aerosol es liberado usando un sistema: jet de nebulización (PARI LC PLUS; PARI Respiratory Equiqment, Inc; Richmond, VA) y un compresor de alto flujo (PARI TurboBoy). La pauta terapéutica: 300 mg dos veces al día alternante 28 días de tto (fase on) y 28 días de descanso

37 Colistina inahalada Colistimetato de sodio (80 mg = 1 MUI). Inh. Adultos y niños > 2 años: 1-2 M UI/ 8-12 h, máx.: 2 MUI/8 h, 3 meses.. Colonización inicial por P. aeruginosa: 2 MUI/12 h, 3 sem;. Infección frecuente y recurrente: dosis máx. hasta 3 meses;. Colonización crónica: a largo plazo con 1-2 MUI/12 h..

38 Aztreonam inahalado Se administra como una dosis de 75-mg 3 veces al día durante un período de 28 días. El antibiótico se administra mediante un nebulizador portátil (), que utiliza tecnología patentada para ofrecer eflow cada dosis en menos de 3 minutos

39 JORNADA DE RESIDENTS DE LA SOCMIC MUCHAS GRACIAS