EMBARAZADA CON DIABETES MELLITUS EN URGENCIAS LISSETH FERNANDA MARÍN CARRILLO FELLOW ENDOCRINOLOGÍA ABRIL 2015

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José Carlos San Segundo Macías
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1 EMBARAZADA CON DIABETES MELLITUS EN URGENCIAS LISSETH FERNANDA MARÍN CARRILLO FELLOW ENDOCRINOLOGÍA ABRIL 2015

ESCENARIO Hasta 10-18% de los embarazos en el mundo se complican con diabetes mellitus: Diabetes gestacional: 87% de los casos de diabetes durante embarazo.

2 ESCENARIO Hasta 10-18% de los embarazos en el mundo se complican con diabetes mellitus: Diabetes gestacional: 87% de los casos de diabetes durante embarazo. Diabetes pre-existente: 13% de los casos DM1: 7.5% DM2: 5%. IDF J Clin Endocrinol Metab, August 2010, 95(8): Diabetes Care 2010; 33:676. A Healthcare Cost and Utilization Project. Statistical Brief 102. Hospitalizations Related to Diabetes in Pregnancy 2008, Agency for Health Care Policy and Research, Rockville, MD Diabetes in Pregnancy: Management of Diabetes and Its Complications from Preconception to the Postnatal Period. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK) Feb.

3 ESCENARIO

4 CASO CLÍNICO Mujer de 17 años, procedente de Cúcuta Diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1 desde el 2009 sin complicaciones micro o macrovasculares, en terapia con bomba de insulina integrada a monitoreo continuo de glucosa desde agosto de 2013 por alta variabilidad glucémica e historia de hipoglicemia severas Embarazo de 28 5/7 semanas, G1P0 Pobre control prenatal (no valoración por Endocrinología durante embarazo) Consulta para seguimiento de Diabetes Mellitus

5 ANTECEDENTES Patológicos: DM1 (11 años) Farmacológicos: Insulina lispro en bomba. Cefalexina hace una semana por IVU. Quirúrgicos: no refiere Tóxicos: no refiere Alérgicos: no refiere G/O: G1P0, Menarquia: 11 años, FUR: 01/12/2014 Familiares: DM1 en madre.

6 EXAMEN FÍSICO Talla: 152 cm Peso: 59.4 kg IMC: 25.7 kg/m2 (Preconcepcional: Peso:52 kg IMC: 22.5 kg/m2) FC: 70 FR: 16 TA: 110/70 Sat02: 95% Hidratada Abdomen con útero grávido, fetocardia + Normal

7 PARACLINICOS Ecografía obstétrica: Embarazo de 28 5/7semanas. Bienestar fetal conservado. Peso fetal estimado de 1018 gramos (Percentil 57%) Uroanálisis con glucosuria, sin proteinuria. T4L: 6.5ug/dl (4.6-12) TSH: 1.6 uui/ml (18 semanas) HbA1C: 7.6%

8 TRAZADO BOMBA DE INSULINA Y MCG Promedio de glucometría: 154 +/- 50 mg/dl. Promedio glucosa intersticial: 156 +/- 55 mg/dl HbA1c estimada: 7.1% Glucometrías al día: 5 Gramos de CHOS al día: 160 +/- 26 gramos/día DTI: /- 7.5 U/día (0.96 U/kg/día) Distribución Basal: 37% - Bolo: 63% Bolo manuales: 0 % Bolo wizard: 100% Uso de sensor: 6/7 días Cambio del set de infusión: cada 3-4 días

10 CONFIGURACIÓN

11 AMBULATORIO (1 DÍA ANTES DE INGRESO A URGENCIAS)

12 CONCEPTO Y PLAN Paciente con DM /7 semanas de embarazo Primigestante con pobre control prenatal Control metabólico fuera de metas para embarazo Trazado con predominio de hiperglicemia, con algunos episodios de hipoglicemia nocturno y en la madrugada. Se remite a urgencias para hospitalización y manejo conjunto con Ginecología

13 VALORACIÓN POR GINECOLOGÍA No síntomas de vasoespamo Movimientos fetales conservados No sangrado genital o amniorrea No síntomas urinarios, respiratorios o gastrointestinales No fiebre OFTALMOLOGÍA: Sin retinopatía. Agudeza visual: 20/20

14 PARACLÍNICOS INTRAHOSPITALARIOS Perfil biofísico: 8/8 Hemograma Leucos: Hb: gr/dl plaquetas: Creatinina 0.64 mg/dl Uroanalisis: trazas de proteínas, glucosa: 50 mg/dl, cuerpos cetónicos negativos. Bilirrubinas y transaminasas normales. Fosfatasa alcalina: 459 U/L Gases arteriales: ph: 7.42 HCO3: 22 PCO2: 26 Sat: 96% HbA1c: 7.2% Ecografía obstétrica de detalle: Embarazo de 31,4 ss por biometría Feto único vivo, crecimiento fetal adecuado Peso estimado fetal: 1586 g +/-237,9 g. ILA: 13.3 cm : Depuración de creatinina: ml/min, Vol urinario: 1220 ml, Proteinuria: gr/24horas

15 VALORACIÓN POR NUTRICIÓN CLÍNICA Recordatorio de 24 horas Sobrepasa requerimiento de carbohidratos complejos Carbohidratos simples solo en hipoglicemia Buen aporte de vitaminas, minerales y de proteína de alto valor biológico PLAN Educación nutricional Registro de glucometría pre y 1 hr postprandial, gramos de CHO s por comidas y dosis de insulina para cálculo de factores de conteo de CHO s Intrahospitalario: Redistribución adecuada de CHO s complejos, aporte de CHO s simples y de alimentos de alto índice glicémico.

16 HOSPITALIZACIÓN AL

17 AUTOMONITOREO Antes de comidas principales, 1 o 2 horas postprandial. Antes de ir a dormir y durante el sueño Metas Preprandial: 95 mg/dl ( 90 mg/dl) 1 hr postprandial mg/dl, 2 hrs 120 mg/dl. HbA1C 7% (ideal 6.5%) 6% con el progreso del embarazo. IDEAL J Clin Endocrinol Metab, November 2013, 98(11): Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

18 METAS DE CONTROL GLUCÉMICO Drugs Context 2015 Jul 15;4:212282

19 24/08/2015 CONSULTA EXTERNA - GINECOLOGÍA ALTO RIESGO Asintomática Reporte de perfil biofísico: 8/10 ILA: 23 Peso fetal estimado: gr (p75-90) Seguimiento por Endocrinología 1 2 veces por semana

21 13/09/2015 INGRESO A URGENCIAS Embarazo de 38.2 semanas Ingresa a urgencias remitida por Ginecologia de alto riesgo para inducción de trabajo de parto Asintomática Monitoria fetal: reactiva sin desaceleraciones, sin actividad uterina regular No cambios cervicales, no estigmas de sangrado, amniorrea o leucorrea.

22 PREGUNTA 1. Durante la fase latente del trabajo de parto está recomendado: A. Continuar la misma tasa de infusión basal B. Suspender la bomba de insulina e iniciar infusión de insulina cristalina intravenosa C. Activar basal temporal al 30 50% D. Activar basal temporal al E. A o C Rta correcta: E

23 14/09/2015 CESÁREA Indicación: detención en la dilatación Trabajo de parto fase latente: Basal temporal al 50%, ajuste de ratio y sensibilidad 50% Glucosa por sensor: 82 mg/dl --- glucometria capilar: 56 mg/dl Se ajusta basal temporal al 30% Recien nacido femenino vivo Peso: 3990 (mayor al P90) Talla 54 cm. Grande para la edad gestacional. Estancia en UCI neonatal por hipoglicemia neonatal asintomática.

24 Ratio y Sensibilidad 50% la noche anterior Basal temporal 50% Basal temporal 30%

25 PREGUNTA 2. El objetivo de glucometria durante el trabajo de parto es: A. Entre 60 y 120 mg/dl B. Entre 100 y 140 mg/dl C. Entre 70 y 140 mg/dl D. Entre 90 y 130 mg/dl RTA CORRECTA: C

26 TRABAJO DE PARTO Hiperglucemia materna previa al parto es un factor de riesgo mayor para hipoglucemia neonatal y acidemia fetal. Objetivo de glucosa mg/dl (Entre 72 y 126 mg/dl) J Clin Endocrinol Metab, November 2013, 98(11): Curr Diab Rep 2012;12:53 59

27 AJUSTE DE TERAPIA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Diabetes Technology & Therapeutics 2013;15:

28 EVOLUCIÓN Estancia en UCI por preeclampsia con criterios de severidad Infusión de sulfato de magnesio para 24 horas Manejo antihipertensivo oral

31 CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN EMBARAZADA Urgencia médica Prevalencia: 1 3%. Hasta 22 %!! ++ DM1 + DM2 Diabetes getacional: raro Es clave el reconocimiento temprano Pérdida fetal 10 25% en un único evento de CAD. Hasta 35%! Desarrollo rápido o CAD euglicémica

32 PREDISPOSICIÓN EN EL EMBARAZO? SI Ayuno Deshidratación ingesta calórica (nauseas, hiperémesis) capacidad de buffer (alcalosis respiratoria compensatoria del embarazo) Estrés producción de antagonistas de la insulina: Lactógeno placentario, prolactina, cortisol Embarazo como estado diabetogénico: Resistencia a insulina, cetogénesis, lipólisis y AGL. Journal of Perinatology (2008) 28,

33 ETIOLOGÍA DE CAD EN EL EMBARAZO Causas Infecciones (viral/bacteriana 30%) Pobre adherencia farmacológica. Insulinas (30%) Emesis Falla en dispositivos tipo bomba de insulina (raro) Medicamentos concurrentes (esteroides, b adrenérgicos) Journal of Perinatology (2008) 28,

34 POR QUÉ CAD EUGLICÉMICA?? 1. Niveles de glucemia bajos en relación a consumo fetoplacentario 150 gr/día en 3r trimestre trasporte fetal x 5 veces del trasportador placentario GLUT-1, incluso en ausencia de hiperglicemia materna glicogenolisis y de la producción hepática de glucosa. Periodos de ayuno Tasa de metabolismo materno 300 kcal/día en 3r trimestre 2. Glucosuria con niveles mas bajos de glucemia ( 60% TFG) 3. > utilización de glucosa en el cuerpo materno por estímulo de estrógenos y progesterona 4. Hemodilución fisiológica 5. capacidad buffer

35 ALTERACION DE ELECTROLITOS ACIDOSIS ESTRES FETAL REVERSIBLE DESHIDRATACIÓN SEVERA HIPERGLICEMIA 1. Estabilización materna 2. Maximizar la perfusión utero placentaria

36 RIESGOS Y CONSIDERACIONES 1r trimestre -- Malformación fetal 2do y 3r trimestre -- Distres fetal, muerte fetal, trabajo de parto pretérmino La CAD Puede resolver de forma espontanea con la resuscitación de liquidos Agentes tocolíticos? Agentes β- adrenérgicos * Indometacina (* compromiso renal) Nifedipina (*DH, hipovolemia) Sulfato de magnesio

37 GRACIAS

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