CAPíTULO 11 GASTOS EN SALUD

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1 CAPíTULO 11 GASTOS EN SALUD 11.1 INTRODUCCIÓN La ENDESA-96, además de los cuestionarios estándar del programa DHS, incluyó un cuestionario sobre gastos en salud, con el cual se obtuvo información detallada sobre el uso de servicios de salud para todo tipo de enfermedad, así como los gastos incurridos en el hogar para cubrir dichos servicios. El cuestionario sobre gastos en salud se implemento en la mitad de los hogares de la muestra de la ENDESA- 96, con una selección de 5,098 hogares, de los cuales el 98 por ciento fueron entrevistados. La recolección y procesamiento de la información, sumarizada en éste capítulo, es de vital importancia para el diseño de políticas en el sector salud, ya que provee información que aporta respuestas de importancia a preguntas como: Quiénes son los usuarios de los servicios de salud del gobierno, y quién de los privados? Cual es el peso financiero para los hogares, de tales como obtener servicios de salud?, y Que variación se observa según ingreso y lugar de residencia del hogar? Cuales son los beneficios financieros que reciben los hogares cubiertos con seguros de salud? Aunque la información sobre gastos de salud recolectada en la ENDESA-96 es de gran importancia, es necesario sefialar las limitaciones intrínsecas de ésta información. Dada la complejidad de las preguntas incluidas en éste módulo, debemos tener en cuenta que la recolección, el análisis y la interpretación de la información sobre uso y gastos en salud puede presentar limitaciones y estar afectada por ciertos tipos de sesgos. El principal problema que se enfrenta con este tipo de información es el relacionado con la dificultad por parte de los entrevistados para recordar con cierta precisión y confiabilidad la información sobre uso de los servicios de salud y de los gastos del hogar durante el período de tiempo usado como referencia para ia investigación. Consecuentemente, es posible que el resultado sea una subestimael6n de los niveles de uso de los servicios de salud y de los gastos del hogar en salud; de tal manera que los resultados que a continuación se presentan debe considerarse como valores mínimos de los valores reales UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD En la ENDESA-96, a las personas entrevistadas se les preguntó acerca de los lugares donde los miembros de ese hogar obtienen servicios de salud tanto de consulta como de internamiento. Para cada uno de estos tipos de servicios se recolectó información sobre tiempo incapacidad y sobre costos de los servicios demandado. Se utilizó un período de referencia de 30 días para la identificación de enfermedades de consulta ambulatoria y de 60 días para consulta que resultó en internamiento de alguno de los miembros del hogar Servicios de Consulta De todos los casos reportados con enfermedades durante los 30 días que precedieron a la encuesta y que no necesitaron hospitalización, 63 por ciento recibieron atención en sus casas y sin tener que consultar a un médico. La posibilidad de haber buscado atención médica para tratar su enfermedad está asociada con el ingreso y el lugar de residencia de las personas: 40 por ciento de los hogares con mayores ingresos (20 por ciento de los hogares con ingreso semanal de más de RD$1,740), reportaron haber recurrido a atención médica para enfermedades que no requerían hospitalización, comparado con 35 por ciento para los hogares de ingresos más bajos (20 por ciento de los hogares con ingreso semanal de RD$275 o menos). De otro lado, los hogares urbanos mas que los rurales buscaron atención médica para sus enfermedades (39 y 33 por ciento respectivamente). Nótese que estas diferencias pueden ser explicadas también por la severidad de las enfermedades, o por una combinación de estas con las diferencias por ingreso y lugar de residencia. 187

2 Otra variable que se encuentra asociada con el uso de servicios de salud, para el tratamiento de enfermedades, es la fuente del servicio ya sea público o privado. Así, mas de dos de cada cinco de las personas con alguna enfermedad (sin necesidad de hospitalización), que buscaron atención fuera de su hogar, lo recibieron de alguna institución del gobierno (46 por ciento) o de una clínica privada (48 por ciento). El seguro social (IDSS), con una baja cobertura de servicios de salud, atendió un cinco por ciento de estos pacientes, mientras que aquellas instituciones no-gubernamentales (sin animo de lucro). El uso de servicios privados de salud para el tratamiento de enfermedades que no requirieron internamiento esta altamente asociado también con el ingreso y el lugar de residencia de los hogares. Como era de esperarse, los hogares de residencia urbana y con mejores ingresos tienden a tener un mayor uso de los servicios médico privados. Así, entre los hogares con mayores ingresos, 70 por ciento usaron entidades de servicios de salud privados comparado con solo 26 por ciento que usaron instituciones del gobierno. Al mismo tiempo, en las áreas urbanas, estos porcentajes son 56 para las instituciones privadas y solo un 38 por ciento para SESPAS. En el otro extremo de estas distribuciones, hogares de más bajos ingresos, cerca de la mitad de los hogares (62 por ciento) que buscaron atención fuera de su hogar para el tratamiento de enfermedades, la obtuvieron en SESPAS, mientras que sólo 34 por ciento la obtuvieron de entidades privadas. En forma similar los residentes del área rural tienden a buscar mayormente la atención del gobierno (61 por ciento) y sólo 35 por ciento recurrieron a entidades privadas (ver Cuadro 11.1). EL seguro social (IDSS), con su baja cobertura, tiende a concentrar sus servicios en mayor proporción en las áreas urbanas y entre hogares con ingresos medios (6 y 7 por ciento respectivamente). Cuadro 11.1 Uso de servicios de salud nara consulta Porcentaje de personas que reportaron alguna enfermedad durante los 30 días anteriores a la ENDESA-96 y que buscaron algún servicio de consulta por fuente del servicio, según ingreso y zona de residencia, República Dominíeana 1996 para consulta Clínica Características SESPAS IDSS privada Ingreso (Quintilas) 20% mås bajo % medio % más alto Urbana Rural Servicios de Internamiento Total En el Cuadro 11.2 se presentan la distribución de personas que tuvieron alguna enfermedad durante los 60 días anteriores a la encuesta y que necesitaron ser internados en una institución de salud, por tipo de institución, según nivel de ingreso y área de residencia. Aquí de nuevo, son los servicios de SESPAS y de instituciones privadas los que prestan un mayor porcentaje de atención (45 y 47 por ciento respectivamente), seguidos por el IDSS que provee un 5 por ciento de estos servicios. Al igual que en los servicios de consulta, se observa una asociación importante entre el uso de los servicios de hospitalización e ingreso y lugar de residencia. Los hogares con mayor ingreso buscan más frecuentemente los servicios de hospitales privados (71 por ciento), y en menor porcentaje aquellos del gobierno (22 por ciento). En los hogares de menor ingreso lo opuesto es observado, es decir un mayor uso de los hospitales públicos (61 por ciento versus 38 por ciento en hospitales privados). 188

3 Cuadro 11.2 Uso de servicios de salud»ara hosnitalizaci6n Porcentaje de personas que reportaron una enfermedad para las 6 meses anteriores a la ENDESA-96 y que buscaron servicios de hospitalización por fuente del servicio usado, según ingreso y zona de residencia, República Dominicana 1996 para hospitalizaciún Los diferenciales por lugar de residencia se mantienen en la misma dirección observada por ingreso del bogar, con un mayor porcentaje de hogares urbanos usando los hospitales privados (54 por ciento versus 37 por ciento de hospitales público), mientras que los hogares del área rural tienden a usar más los hospitales del gobierno (60 por ciento versus 37 por ciento por servicios en hospitales privados). Características SESPAS Servicios Clínica Los patrones de utilización de los IDSS militares privada servicios de salud, tanto de consulta como de Ingreso (Qulntilas) internamiento, muestran que existe una selección 20% mfis bajo intencional de estos servicios en los hogares 20% medio dominicanos. Esto es, los hogares más pobres 20% mås alto están optando por el uso de los servicios subsidiados del gobierno, mientras que los Urbana hogares con más holgura financiera recurren a los Rural servicios de instituciones privadas, los cuales en Total general pueden proveerles más y mejores servicios para sus necesidades. Sin embargo, nótese que un poco mas de una quinta parte de los hogares más favorecidos (de mayor ingreso) consultaron una institución gubernamental. Aún más, un porcentaje considerable de los hogares más pobres acuden a les establecimientos privados para obtener servicios de salud (34 y 38 por ciento para los servicios de consulta y de internamiento respeetivamente). Dado los altos costos de los establecimientos privados, el relativamente alto usos de estos servicios por parte de los hogares más pobres indican la fuerte preferencia que existe en el país por este tipo de servicios, o el alto nivel de insatisfacción con los servicios del estado. Cuadro 11.3 Gastos en salud oor servicios de consulta Gasto promedio (en pesos dominieanos) en salud por servicios de consulta por fuente del servicio usado, según ingreso y zona de residencia, República Dominicana 1996 por consulta Clínica Pro- Características SESPAS IDSS privada medio Ingreso (Quintlles) 20% mfis bajo % más alto Urbana Rural Promedio Nota: Se incluyen gastos de transporte, consulta, laboratorio, medicinas y otros costos PATRONES DE GASTO EN SERVICIOS DE SALUD A todas las personas en el hogar que buscaron atención médica de consulta o internamiento durante los períodos de referencia se les indagó sobre los costos en que ellos incurrieron, solicitando una estimación de los gastos en transporte, consulta, exámenes de laboratorio, medicinas, y otros costos asociados con el episodio que requería el servieio de salud. A nivel total, el gasto promedio por consulta fue de RD$123, mientras que el correspondiente a internamiento fue 18 veces mayor (RD$2,166) Gastos por Servicios de Consulta Como se muestra en el Cuadro 11.3, para todos los hogares, los costos de los servicios de salud del sector privado son substancialmente mayor que los del sector oficial. En promedio, 189

4 los hogares dominicanos gastaron RD$413 para cubrir costos de servicios obtenidos del sector privado y RD$159 para aquellos de instituciones del gobierno. En términos generales, puede decirse que aquellos hogares con ingresos altos gastaron en promedio mas para obtener servicios de salud, que aquellos hogares menos favorecidos. Los hogares del área rural, en promedio, gastan un poen menos que aquellos del área urbana en servicios de salud ofrecidos por el sector gobierno. Al mismo tiempo estos mismos hogares del área rural gastan, en promedio, más en servicios de salud proveídos por el sector privado, que los hogares urbanos. Esta última diferencia puede deberse a mayores costos de transporte Gastos por Servicios de Internamiento En el Cuadro 11.4 se presenta el pago promedio de los hogares dominicanos para cubrir costos de servicio de internamiento para enfermedades durante los últimos seis meses que precedieron la ENDESA-96 por fuente del servicio, según nivel de ingreso y zona de residencia. Los mayores gastos se observan para los servicios del sector privado con un promedio de RD$3,527 por hogar, comparado con RD$814 en el sector oficial. El IDSS se sitúa como valor intermedio entre el sector privado y gubernamental con RD$1950. Dado este mayor uso de los servicios de internamiento privados, los costos de hospitalización son considerablemente mayores entre aquellos hogares de mayores ingresos. Sin embargo, cada episodio de cuidado en hospitales de la SESPAS o del sector privado fue menos costoso para los hogares con mayores ingresos que para aquellos menos favorecidos. Cuadro 11.4 Gastos en salud oor servicios de hosnitalitzci6n Gasto promedio (en pesos dominicanos) en salud por servicios de hospitalizaeión por fuente del servicio usado, según ingreso y zona de residencia, República Dominicana 1996 por hospitalizaciún Clínica Pro- Caracteristicas SESPAS IDSS privada medio Ingreso (Qulntlles) 20% más bajo 1, , , % más alto 1, , ,691.2 Urbana , ,418.9 Rural , , ,744.4 Promedio , , ,166.1 Nota: Se incluyen gastos de transporte, consulta, laboratorio, medicinas y otros costos. En general, cada episodio de cuidado de salud, obtenido en el sector privado, le cuesta los dominicanos aproximadamente tres veces de lo que se paga en los hospitales de la SESPAS. Las diferencias por nivel de ingreso y/o zona de residencia del hogar dentro de cada tipo de servicio parecen estar asociadas con los costos diferentes de transporte COBERTURA DE LOS SEGUROS DE SALUD En promedio, alrededor de uno de cada cinco hogares dominicanos tienen, al menos una persona cubierta con algún plan de seguro de salud, incluyendo el IDSS, seguros de salud pagados por empleadores privados, seguros de la policía y del ejercito (ver Cuadro 11.5). La cobertura de los seguros de salud es mtnima entre aquellos sectores de la población menos favorecidos, ya que solo un 10 por ciento de los hogares más pobres se encontró con al menos una persona con seguro de salud. Este valor contrasta con el valor de 34 por ciento de los hogares observado entre aquellos de mayores ingresos. Puede verse también que en general se da una predominancia de los seguros de salud privados, esto es los seguros pagados por los empleadores, individuos, o en gremios profesionales con un 12 por ciento, los cuales se concentran en la zona urbana (17 por ciento de los hogares) y entre los hogares de mayor ingreso (27 por ciento). 190

5 Cuadro I 1.5 Cobertura de los seguros de salud Porcentaje de hogares en el cual al menos un miembro del hogar tiene cobertura de un seguro de salud por tipo de seguro, según ingreso y zona de residencia, República Dominicana 1996 Sin Características seguro IDSS Privada = OtrC Ingreso (Qulntlles) 20% más bajo % mås alto Urbana Rural Total t Individual, empleados y grupos de profesionales 2 Servicios de la policia y fuerzas armadas: ISSFAPOL 11.5 IMPLICACIONES DE POLíTICA Como puede verse de este análisis básico de los datos sobre el uso de los servicios de salud y de los gastos por parte de los hogares dominicanos, hay diferencias importantes no solo por nivel de ingreso en el uso de los servicios del gobierno y privados, sino también en los costos de dichos servicios. Los resultados proveen implicaciones positivas y negativas para aquellas personas encargadas del disefio de políticas en salud y bienestar familiar. En el primer caso, es claro que bajo las condiciones actuales, los grupos menos favorecidos tienden a seleccionar servicios gubernamentales, mientras que los hogares más pudientes recurren a los proveedores de servicios privados. Bajo este esquema, cuanto mayor sea la selección de los servicios gubernamentales por parte de los sectores menos favorecidos, mayor será entonces la distribución de los beneficios del gasto público. La premisa anterior adquiere validez, cuando la calidad de los servicios, en ambos sectores (público y privado), es aproximadamente la misma, situación que no parece ser la observada en la República Dominicana. La parte negativa, es que un alto porcentaje de los hogares menos favorecidos o de bajos ingresos no están usando los servicios del gobierno, optando por los servicios más costosos del sector privado. Esto se entiende si se tiene en cuenta la referencia anterior a la calidad de los servicios ofrecidos. Según los resultados de la ENDESA-96, cerca de una tercera parte de los hogares Dominicanos más pobres, están recurriendo al sector privado para obtener servicios de salud de consulta o de internamiento. Para obtener estos servicios en el sector privado, estos hogares están pagando aproximadamente tres veces más de lo que debieran pagar si se les atendieraa través de los servicios de salud del gobierno. Estos mismos hogares, están incurriendo en estos gastos a pesar de que algunos de los hogares, 1 de cada 10, tienen cobertura por parte del seguro social para al menos un miembro de su hogar. Claramente el reto aquí es no solo para proveer mayor acceso a la población con los servicios de salud, de acuerdo a las características socioeconómicas de la población, pero también asegurar que dichos servicios satisfagan las necesidades básicas demandadas por la población afectada. Es decir el problema no es solo de accesos a los servicios sino también de calidad de los mismos. 191

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