La prevalencia en la población general usando la definición de la I.C.S se sitúa entre el 20 % y el 30 %.

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1 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada INCONTINENCIA URINARIA. Angel Santalla Hernandéz DEFINICIÓN E IMPORTANCIA La incontinencia urinaria es la disfunción uroginecológica más frecuente en la mujer. La International Continence Society la define como: la pérdida involuntaria de orina objetivamente demostrable que origina un problema social o higiénico La prevalencia en la población general usando la definición de la I.C.S se sitúa entre el 20 % y el 30 %. Clásicamente se han identificado varios factores de riesgo para la IU, algunos de ellos no claramente demostrados, principalmente: - Edad: Se encuentra un pico en la incidencia entre los 50 y los 60 años. - Paridad: más frecuente en multíparas. - Parto: la influencia del parto decrece con el tiempo transcurrido desde el mismo. - Obesidad. Existe una relación clara entre IU y I.M.C. - Prolapsos genitales - Enfermedades sistémicas: Esclerosis múltiple, demencia, ACV, cardiopatías, colon irritable... ANATOMÍA DEL TRACTO URINARIO INFERIOR El suelo pelviano lo forman un conjunto de estructuras musculares y aponeuróticas que se fijan a la pelvis ósea y forman como una hamaca sobre la que se apoyan las vísceras pélvicas. Esta hamaca, sujeta el contenido Dr. Santalla/ Dr. Carmona - 1 -

2 abdominal compensando con sus características elásticas los vectores de presión, además se encuentra fenestrado permitiendo el paso de órganos digestivos, urinarios y reproductores. La resistencia y elasticidad de sus distintos componentes que se va agotando progresivamente lo que, unido a la existencia de distintas agresiones como el embarazo, el parto y sobreesfuerzos de la vida cotidiana, condicionan la integridad anatomofuncional de esta hamaca. El suelo pelviano lo forman básicamente la fascia endopelviana, el diafragma pelviano y el diafragma perineal. La fascia endopelviana está constituida por un tejido fibromuscular que forma una hamaca, es la encargada de suspender y estabilizar las vísceras abdominales. Esta malla contiene colágeno, músculo vasos y nervios. El útero, el cérvix y el tercio superior de la vagina están fijados por condensaciones de la fascia endopélvica que conocemos como ligamentos cardinales y uterosacros que en su conjunto forman los parametrios. En el tercio medio inferior vaginal la fascia endopelviana está constituida por la fascia rectovaginal y pubocervical. El diafragma pelviano refuerza el sostén del suelo pelviano ya que si éste estuviera formado exclusivamente por estructuras aponeuróticas, sería incapaz de soportar sin ceder ante el peso de las vísceras abdominales. El diafragma pelviano lo forman el músculo elevador del ano y su fascia superior e inferior. El músculo elevador del ano consta de dos porciones: Músculo pubovisceral (con los fascículos pubocoxígeo y puborectal). Forma un arco que va desde el pubis hasta el coxis, deja paso a uretra, vagina (hiato urogenital) y recto. Las fibras que van desde el pubis a la vagina se llaman músculo pubovaginal y son las responsables de elevar la uretra cuando la musculatura pélvica se contrae. Al realizar un esfuerzo que implique un aumento de la presión abdominal, este músculo comprime la uretra vagina y recto contra el pubis impidiendo el escape de orina y proyecta los órganos abdominales en dirección cefálica. Músculo ileocoxígeo que cierra la pelvis lateralmente uniéndose al arco tendíneo del elevador. Dr. Santalla/ Dr. Carmona - 2 -

3 Si la musculatura del elevador se relaja, distiende o se lesiona se abre el hiato urogenital, manteniéndose las vísceras únicamente por las estructuras aponeuróticas. Esta situación se puede mantener un corto espacio de tiempo ya que las estructuras fasciales acaban cediendo. La membrana perineal o diafragma urogenital es la región anatómica más superficial, tiene forma romboidal yendo desde la sínfisis púbica hasta el coxis y lateralmente a ambas tuberosidades isquiáticas. Consta de dos niveles; uno profundo que contiene el músculo transverso y el núcleo tendinoso del perineo y uno superficial en el que se localizan los músculos trasverso superficial del perineo, isquiocavernoso y bulbocavernoso. Tracto Urinario Inferior El tracto urinario inferior está constituido por la vejiga y la uretra, La vejiga es un órgano hueco formado por una capa de músculo liso (músculo Detrusor) entrelazado con gran cantidad de tejido conectivo y que en condiciones normales solo se contrae durante la micción voluntaria. La uretra femenina mide 4 o 5 cm, su pared está formada por músculo liso, tejido elástico y un importante plexo vascular, tiene un componente esfinteriano intrínseco ( esfínter uretral) formado por fibras musculares estriadas de contracción lenta que la mantienen cerrada durante largos periodos de tiempo, se calcula que este sistema contribuye aproximadamente en un 30 % a la continencia. Además existe un mecanismo extrínseco formado por el músculo elevador del ano (pubovaginal) a través del cual pasa la uretra. El tracto urinario inferior recibe inervación por tres vías bien diferenciadas: Nervios Pélvicos (S2-S4): formados por ramas sensitivas que recogen la distensión vesical y nervios motores regulados por el sistema parasimpático que contraen el músculo detrusor provocando la micción. Su neurotransmisor es la Acetil Colina. Nervios Hipogástricos (T10-L2): regulados por el Simpático (NA) que relajan el detrusor y contraen la uretra permitiendo el llenado vesical. Dr. Santalla/ Dr. Carmona - 3 -

4 Nervios pudendos que contraen el esfinter externo de la uretra y los músculos del suelo pélvico impidiendo la micción. Constituye un arco reflejo medular con sinapsis en el núcleo de Onuf. Fisiología De La Micción La función del tracto urinario inferior solo puede desarrollarse de forma adecuada si existe integridad anatómica, las relaciones anatómicas con las demás estructuras están mantenidas y la inervación está intacta. Durante la fase de llenado vesical, la orina fluye desde los uréteres a la vejiga, en ese momento, el músculo detrusor está relajado, los esfínteres uretrales contraídos (estímulo Simpático mediado por NA) y la presión intravesical es menor que la presión uretral. La elasticidad vesical permite mantener la presión vesical constante aunque aumente su contenido. A medida que el volumen vesical aumenta, el estímulo de distensión vesical se transmite por fibras sensitivas hasta médula y SNC percibiéndose como deseo miccional. Si el momento no es adecuado, se inhibe este deseo y se contrae voluntariamente el músculo elevador del ano que comprime la uretra contra el pubis y la vejiga sobre la uretra manteniendo la continencia. Si el momento es el adecuado, se contrae voluntariamente el músculo detrusor (sistema parasimpático mediado por Ach) y se relajan los del suelo pelviano lo que provoca que la presión intravesical sea mayor que la presión de cierre uretral produciéndose la micción voluntaria. Una vez conseguido el vaciado vesical la presión intravesical cae nuevamente por debajo de la presión de cierre uretral. En condiciones normales la contracción del detrusor permite un vaciado vesical completo. Tipos De La I.C.S reconoció en 2002 los siguientes tipos de incontinencia: a) De Esfuerzo (Iue): Es la pérdida involuntaria de orina coincidiendo con un aumento de la presión abdominal, desencadenada por la actividad física (andar, toser, reir...) b) De Urgencia (IUE): Es la pérdida involuntaria de orina asociada a un fuerte deseo de orinar (urgencia miccional). Dr. Santalla/ Dr. Carmona - 4 -

5 c) Mixta (Ium): Cuando en la misma mujer se asocia una IU con los esfuerzos y síntomas de urgencia miccional (con o sin incontinencia) d) Continua: Es la pérdida involuntaria y continua de orina, en ausencia de deseo miccional. Se puede deber a una fístula, un uréter ectópico o a un déficit intrínseco de cierre uretral muy severo. e) Por Rebosamiento: Es la perdida de orina que se produce al completarse la capacidad vesical en situaciones en las que existe una alteración de tipo obstructivo en el sistema excretor (prolapsos, tumores o afectación medular) Fisiopatología De La IUE Históricamente se han postulado una serie de teorías fisiopatológicas que tratan de explicar la IUE como el fallo de un mecanismo puntual de los muchos que al combinarse proporcionan la continencia urinaria. Entre ellas destacan la teoría de Enhörning que postula la necesidad del mantenimiento del ángulo vésico-uretral como base de la continencia, en tanto en cuanto la uretra proximal esté intraabdominal los aumentos de presión abdominales se distribuyen uniformemente a vejiga y uretra manteniendo la relación espacial entre ellos y permitiendo la continencia. Si por el contrario, la uretra proximal está descendida (intrapélvica y no intrabdominal) la transmisión de fuerzas no será homogénea a los dos estructuras por lo que el ángulo vésico-uretral se modificará produciéndose la incontinencia. (Esta teoría perdió peso al comprobarse experimentalmente que el factor más determinante para la IUE es la baja presión de cierre vesical) Posteriormente apareció la teoría de la hamaca que exponía que la IUE es consecuencia de una debilidad de los ligamentos y músculos pubouretrales y de las estructuras que suponen el soporte de la uretra, lo que motiva un desplazamiento anterior de la misma e impide la correcta coaptación contra el pubis por parte de los músculos del suelo pélvico (hipermovilidad uretral). Hoy se postula una visión más amplia y global de la fisiopatología de la IUE, se trata de la llamada teoría integral que reúne conceptos de todas las anteriores. Esta teoría, expone que para la conservación de la continencia Dr. Santalla/ Dr. Carmona - 5 -

6 (referida como la conservación de una presión de cierre uretral que supere a la presión vesical) es necesaria la integridad anatómica y funcional de todas las estructuras del suelo pélvico, cualquier circunstancia que altere esta integridad anatomofuncional puede causar una IUE: a) Integridad anatómica: 1. Angulo vésico-uretral: Prolapsos vesicales que modifiquen la posición intrabdominal de éste ángulo. 2. Musculatura del suelo pelviano: Un daño agudo (traumatismos del parto) o la debilidad (congénita o por el envejecimiento) del músculo elevador del ano suponen la alteración de la hamaca pelviana impidiendo el correcto desplazamiento de la uretra hacia el pubis. 3. Sistema de sostén de la uretra: básicamente ligamentos y tejido conectivo que impiden su desplazamiento posterior manteniéndola cerca del pubis facilitando su coaptación por el músculo elevador del ano, se debilitan como consecuencia del envejecimiento perdiendo su trofismo y consistencia 4. Esfínter uretral interno: Su capacidad de contracción depende sobretodo del tejido conectivo y plexo vascular localizado entre las capas de la uretra, con la menopausia, la vascularización y firmeza disminuye. También se ve afectado por procesos cicatriciales, post radiación o fármacos relajantes. 5. Esfínter uretral externo: El daño traumático o degenerativo de éstas fibras musculares provoca un déficit del cierre uretral. b) Integridad funcional: Arco reflejo N. Pudendo: Al aumentar la presión abdominal, se desata una arco reflejo mediado por el núcleo de Onuf medular que estimula la contracción del esfínter externo uretral (estímulo alfa adrenérgico). Su lesión física o inhibición farmacológica puede provocar IUE. A efectos prácticos (si bien esta simplificación está siendo cada vez más criticada) se pueden distinguir dos tipos principales de IUE: Dr. Santalla/ Dr. Carmona - 6 -

7 IUE por Hipermovilidad Uretral: debilidad de los tejidos de sostén uretrales, produciéndose un descenso en la posición uretral que impide su coaptación contra el pubis. (es el tipo de IUE más frecuente) IUE por Disfunción Uretral Intrínseca: fracaso del esfínter uretral interno por denervación o lesión muscular del mismo. FISIOPATOLOGÍA DE LA IUU En la IUU se aprecia un repentino y fuerte deseo miccional. Existen dos grandes grupos de IU de urgencia: Urgencia motora: Existe una vejiga de características anatómicas normales, con un volumen vesical normal (mayor de 70cc) en la cual se producen contracciones espontáneas del músculo detrusor de la vejiga durante la fase de llenado vesical desencadenando en la paciente un deseo imperioso de orinar. Si estas contracciones se objetivan en el estudio urodinámico se denomina hiperactividad del detrusor que puede ser de dos tipos: 1. Hiperactividad del detrusor de origen neurogénico (secundaria a enfermedad neurológica).( Hiperreflexia) 2. Hiperactividad del detrusor de origen idiopático. (la más frecuente) (también llamada inestabilidad vesical o vejiga hiperactiva) Urgencia sensorial. En este tipo de IUU existe una patología vesical que determina una menor capacidad vesical con lo cual la paciente se ve obligada a orinar con más frecuencia (pero no existen contracciones espontáneas del músculo Detrusor). Puede deberse a infecciones urinarias agudas o crónicas, Tbc, cistitis intersticiales o procesos neoplásicos. Detectar correctamente este grupo de pacientes es vital para proceder a su derivación lo más temprana posible a urología para descartar un posible proceso neoplásico. Resumiendo y afectos prácticos: Dr. Santalla/ Dr. Carmona - 7 -

8 IUE por Hipermovilidad uretral. 1.- IU de ESFUERZO IUE por Disfunción uretral intrínseca Neurogénica IUU Motora 2.- IU de URGENCIA Idiopática IUU Sensorial 3.- IU MIXTA: IUE + Hiperactividad del Detrusor. DIAGNÓSTICO DE INCONTINENCIA URINARIA Actualmente, el diagnóstico de la IU en sus diversas formas se basa principalmente en la anamnesis, exploración física y el estudio urodinámico. Son objetivos fundamentales en el diagnóstico determinar el tipo exacto de IU que presenta la paciente, la repercusión social que le ocasiona y elegir el tipo de tratamiento adecuado según las características de la IU. 1) Anamnesis. Historia Clínica Esta se ha de realizar en un clima tranquilo y de confianza, debemos ser muy concienzudos en su realización pues aparte de ayudarnos mucho en la determinación del tipo de IU que padece la paciente puede, por si misma, identificar y solucionar la causa de la IU. Sus objetivos son los siguientes: a. Determinar la gravedad de la IU: valorando su cantidad (nº de veces/ día, cantidad del escape...) b. Valorar la existencia de enfermedades predisponentes: Obesidad, enfermedades neurológicas, disminución de la movilidad... c. Factores predisponentes. Actividad diaria con muchos esfuerzos físicos, ingesta abundante de líquido, toma de Diuréticos... Dr. Santalla/ Dr. Carmona - 8 -

9 d. Evaluación de los síntomas: nº de micciones/día, tipo de IU, síntomas asociados, presencia de nicturia, enuresis, urgencia miccional... a efectos prácticos se pueden agrupar los síntomas según la IU: IUE IUU DISFUNCIÓN VACIADO Tipo de escape Con el esfuerzo Con sensación de urgencia Continua, sin cusa Factores precipitantes Tos, reír, saltar... Vejiga llena, ruido, frió... Ninguno Frecuencia miccional Normal Aumentada >8 veces/día Dificultad para la micción Volumen escape Pequeño Grande Goteo continuo e. Valorar Calidad de vida: repercusión en las relaciones sociales...existen diversos tipos de cuestionarios que valoran este aspecto. 2) Exploración a) Exploración general: Aspecto general y enfermedades asociadas, obesidad, enfermedades neurológicas, enfermedades cardiacas que precisen diuréticos, presencia de edemas maleolares, globo vesical... b) Exploración pélvica: Tiene como objetivos fundamentales objetivar la presencia de IU y detectar defectos anatómicos concomitantes. Es importante sistematizar la exploración que según nuestra aproximación a la paciente, en posición de litotomía, podría ordenarse: i) Inspección general de la vulva y periné: detectando cicatrices, asimetrías, trofismo cutáneo, prolapsos grandes... ii) Evaluación de reflejos Bulbo cavernoso y Perineal: con hisopo valorar sensibilidad en región perineal, reflejo bulbo cavernoso (la estimulación de la región periclitoridea producirá la contracción anal) iii) Objetivar la presencia de IU; se pedirá a la paciente que realice maniobra de valsalva y se evaluará la existencia de escapes. Es muy importante realizar esta prueba en posición de litotomía, en bipedestación con las piernas ligeramente separadas y tras la reducción del prolapso si existe (grandes prolapsos pueden Dr. Santalla/ Dr. Carmona - 9 -

10 enmascarar procesos de IU que se manifiestan tras la corrección quirúrgica). iv) Exploración vaginal: valorar la presencia de cistoceles, rectoceles, descensos de paredes vaginales, prolapsos uterinos...fístulas vaginales, cicatrices, atrofia mucosa... v) Determinar la Existencia de Hipermovilidad uretral: (1) Prueba de Marshall-Bonney: durante el tacto vaginal pedimos a la paciente que tosa fuertemente, observaremos un descenso del cuello vesical y pared vaginal anterior (unión uretro-vesical) y si existe IU veremos un escape. A continuación, con dos dedos presionamos en cara lateral superior de la vagina provocando la elevación del cuello vesical, solicitamos nuevamente a la paciente que tosa, si ahora no se produce escape la prueba es positiva reflejando IU por Hipermovilidad uretral y augura un buen resultado quirúrgico tras técnica de banda libre de tensión. (2) Q-TIP test: Se introduce un hisopo vaselinado por la uretra hasta superar la presión del esfínter uretral interno. Pediremos a la paciente que tosa, observando un movimiento del hisopo que debe ser menor de 30 grados si no existe hipermovilidad uretral. vi) Valoración muscular del suelo pelviano: (1) Testing perineal: consiste en la evaluación de la integridad y fuerza del músculo elevador del ano, principalmente del músculo pubocoxígeo. Se introducen los dedos índice y medio en la vagina, ligeramente separados y apoyados en la cara inferior de la misma. Se pide a la paciente que contraiga fuertemente la vagina valorando de 1 a 5 la fuerza ejercida sobre los dedos. Es importante resaltar que para la correcta valoración de esta prueba es importante identificar con precisión el músculo elevador del ano (caras laterales vaginales y profundo en dirección a cérvix). La debilidad en la contracción refleja déficit en inervación o desgarros musculares. Dr. Santalla/ Dr. Carmona

11 (2) Perineómetro: Es un aparato que introducido en la vagina mide la presión ejercida por la contracción. 3) Analisis De Orina: Las ITUs pueden provocar IU que se resuelve al solucionarse la misma. 4) Diario Miccional: Hay de varios tipos, básicamente consisten en que la paciente recoge durante varios días la cantidad de líquido ingeridos, la frecuencia y cantidad de la micción así como la presencia de síntomas asociados y el tipo. El diario miccional ayuda a identificar el tipo de IU, cuantifica la gravedad del problema y descubre factores precipitantes. 5) Medición Del Residuo Postmiccional: Tras una micción normal se mide ecográficamente el residuo que queda dentro de la vejiga, si este es mayor de 50 cc sugiere una disfunción del vaciado vesical. 6) Estudio Urodinámcio: Constituye un pilar fundamental en el diagnóstico de la IU y la clasificación de sus subtipos. Aunque criticado por tener falsos positivos actualmente la I.C.S lo exige como estudio obligatorio previo a cirugía en la paciente con IU. El estudio urodinámico combina los resultados de distintas técnicas urodinámicas: a) Flujometría: Consiste en el estudio del flujo urinario, esto permite estudiar la fase de vaciado vesical y si este es completo o no. Se determinan dos valores el Flujo máximo y el flujo medio, comparando estos valores con tablas de la población general permite saber si existe o no disminución de las resistencias (aunque no permite determinar el origen de las mismas). Permite conociendo la cantidad inicial y final valorar la cuantía del residuo postmiccional. Su principal utilidad radica en que si el flujo es anormal sugiere una disfunción del vaciado vesical. b) Cistomanometría: se considera el patrón oro en el diagnostico y clasificación del tipo de IU lo cual es fundamental para el tipo de tratamiento a aplicar. Consiste en la introducción de un manómetro intravesical que nos medirá la presión intravesical. Simultáneamente se recoge la presión intrabdominal mediante una sonda rectal. Durante la fase de llenado se determina: la capacidad máxima vesical (capacidades menores de 300 cc pueden deberse a una cistitis intersticial, mayores de Dr. Santalla/ Dr. Carmona

12 500cc pueden indicar un defecto en la fase de vaciado), la acomodación vesical al llenado y la presencia de contracciones espontáneas del detrusor. Permite también objetivar si los aumentos de presión abdominal se corresponden con un escape y su cuantía. Para su correcta realización se necesita la colaboración de la paciente y un contenido vesical mínimo de 200 cc. Los distintos patrones según el tipo de IU son: IUU: encontraremos que sobre una vejiga con acomodación normal, aparecen súbitamente aumentos de presión intravesical (con Presión abdominal normal) como consecuencia de contracciones espontáneas del músculo detrusor y que se acompañan de un deseo imperioso de miccionar. IUE: Al pedirle a la paciente que aumente la presión abdominal progresivamente determinaremos un punto en el que se produce el escape. En este punto la presión vesical supera la presión de cierre uretral (Leak point pressure o presión de pérdida). Una presión de pérdida muy baja (menor de 60 cm de H2O) es sugestiva de disfunción uretral intrínseca. Al retirar el catéter de presión vesical se puede determinar la presión intrauretral que si es menor de 20 cc de H2O también sugiere disfunción uretral intrínseca. 7) Ecografía: Actualmente se cree que la ecografía abdominal y especialmente la transvaginal pueden tener utilidad en el estudio anatómico de la vía urinaria. Su aportación es controvertida; sus defensores postulan que ya que el estudio urodinámico valora el defecto funcional del sistema excretor, la ecografía permite hacer una valoración de la anatomía: vejiga, cuello vesical, uretra y valorar su desplazamiento con la micción. Sus detractores consideran que no existe una base científica suficiente para aceptarla. 8) Otras pruebas complementarias: a) Videourodinámica: combina el estudio urodinámico de la micción con un contraste radiológico para localizar el defecto. Muy poco usado. Dr. Santalla/ Dr. Carmona

13 b) Cistouretrocopia: es la visualización directa de vejiga y uretra. Permite identificar causas orgánicas que provocan IU como tumores, cistitis intersticial y la eventual toma de biopsia. c) Estudios electrofisiológicos: permiten evaluar la funcionalidad de los distintos nervios implicados en la micción así como la actividad de los distintos grupos musculares. Su principal utilidad está en estudios de conducción del nervio pudendo y valoración del arco reflejo inhibidor en pacientes con neuropatía periférica. TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA A continuación nos centraremos en el tratamiento de la incontinencia urinaria sin olvidar que el suelo pelviano se comporta como una unidad compartimental y funcional en el que distintas alteraciones pueden ir asociadas y deben ser consideradas en conjunto. Por tanto, debe tratarse los defectos tanto anatómicos como funcionales. 1) Tratamiento Conservador: El tratamiento conservador de la IU comprende la reeducación de cientos hábitos higiénicos dietéticos, el control de enfermedades y tratamientos médicos que pueden modificar la continencia y la terapia rehabilitadora. Medidas higiénico dietéticas: Reducción, en lo posible, de la ingesta hídrica y redistribución de la misma; reducción de hábitos perjudiciales para la salud como la ingesta de tabaco, alcohol y cafeína. Realizar entrenamiento miccional (vaciado regular y con intervalo de tiempo determinado de la vejiga y aumentar progresivamente dicho intervalo). Control de procesos intercurrentes que empeoran la incontinencia. Control de enfermedades que obligan a esfuerzos bruscos (bronquitis crónica, estreñimiento) así como de tratamientos que influyan en la continencia (diuréticos). También es necesario el control de los esfuerzos físicos relacionados con la actividad diaria así como la mejoría del trofismo de los genitales externos con tratamiento hormonal si fuera necesario. Dr. Santalla/ Dr. Carmona

14 Tratamiento rehabilitador. se basa en reforzar la musculatura del suelo pelviano y educarla o reeducarla para responder a nuestras necesidades. Se considera el primer eslabón en el tratamiento de la IU leve así como tratamiento adyuvante de grados mayores. Dentro de las técnicas de rehabilitación las podemos clasificar en: Rehabilitación de los músculos del suelo pélvico. Ejercicios de Kege: Los objetivos de la reeducación perineal son: prevenir y corregir los trastornos de la estática pelviana, aumentar la potencia del tono muscular, reeducar la automatización del cierre del suelo pelviano, educación en los esfuerzos físicos y equilibrio de la estática lumbo-abdomino-pélvica. Ejercicios de Kegel: Se basan en la realización de contracciones voluntarias regulares de la musculatura del suelo pélvico sin contraer otros grupos musculares. Se ha de tener en cuenta que existen dos tipos de fibras musculares tónicas y fásicas por lo que los ejercicios deben combinar contracciones de distinta duración e intensidad. Estos ejercicios están contraindicados en caso de alteraciones obstructivas, urgencia por vejiga neurógena. Requieren cierto aprendizaje y un alto grado de motivación por parte de la paciente. Son eficaces en un 53% y 60% de los casos. Técnicas de biofeedback. En este tipo de técnicas se realizan ejercicios musculares con la comprobación por parte la paciente de su efectividad, lo que refuerza de forma positiva el esfuerzo realizado. Existen distintos dispositivos que realizan éste refuerzo midiendo la contracción como el perineómetro (manómetro que se introduce en vagina) los conos vaginales (con peso que aumenta progresivamente y que hay que mantener en vagina ). En casos de musculatura del suelo pélvico muy deteriorada se puede recurrir a la electroestimulación de los músculos perineales. Todos estos procedimientos tienen una eficacia limitada determinada principalmente por la alta tasas de abandonos del tratamiento. 2) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA. Dr. Santalla/ Dr. Carmona

15 Desde un punto de vista didáctico se expone el tratamiento farmacológico en función del tipo de IU por lo que un diagnóstico correcto del tipo de IU es absolutamente imprescindible. No existe un fármaco ideal para el tratamiento de la IU ya que todos poseen una alta frecuencia de efectos secundarios (ya que no son fármacos que actúen selectivamente en uretra y vejiga) lo cual obliga frecuentemente a abandonar el tratamiento. El tratamiento farmacológico de la IU va encaminado básicamente a lograr un correcto llenado vesical, un correcto cierre uretral en el llenado y un vaciado vesical completo en cuadros obstructivos. A. IU De Urgencia Y Urgencia Miccional I.- Anticolinergicos: Disminuyen la contracción del detrusor facilitando el llenado vesical. II.- Relajantes musculares. Relajan el detrusor III.- Otros (en fase experimental) Diltiazem, Flurbiprofeno, Baclofeno. Fármacos anticolinérgicos Inhiben la acción de la acetilcolina que es el mediador usado por el sistema parasimpático con lo que impiden la contracción involuntaria del músculo detrusor de la vejiga facilitando el llenado vesical. Sus indicaciones principales son la IU de urgencia, la urgencia miccional sin incontinencia y la hiperreflexia del detrusor (lesiones del SNC). Los efectos secundarios más frecuentes de estos fármacos son la sequedad de boca, visión borrosa, taquicardia y el estreñimiento que pueden ser mitigados parcialmente con medidas como lágrimas artificiales, laxantes... Las contraindicaciones principales son el glaucoma de ángulo cerrado, la bronquitis crónica, la cistitis, atonía intestinal y la miastenia gravis. Todos requieren 4-5 semanas para empezar a hacer efecto. La duración del tratamiento es indefinida. Los principales son: Clorhidrato de Oxibutinina: (Ditropan, Dresplan ): Es uno de los fármacos más veteranos para el tratamiento de la IUU, Dr. Santalla/ Dr. Carmona

16 inicialmente se administra 2.5 mg /12 horas. En el 50 % de los casos aparecen efectos secundarios que motivan una alta tasa de abandonos Cloruro de trospio (Uraplex ): Este fármaco no atraviesa la barrera hematoencefálica por lo que sus efectos secundarios son menores. Se administra a 20 mg / 12h Clorhidrato de tolterodina (Detrusitol, Detrusitol neo ): Se trata del anticolinérgico con mayor selectividad sobre la vejiga. Bloque selectivamente los receptores muscarínicos M2. Tiene pocos y leves efecto secundarios (9 %). La dosis iniciales 2 mg /12 horas. La mejoría de la incontinencia tarda 4 o 5 semanas en hacerse patente. La formulación Detrusitol NEO permite espaciar las tomas 4 mg /24 horas. Se estima una eficacia en alrededor del 70 % de los casos) Solifenacina (Vesicare ): Se trata de un anticolinérgico muy selectivo para los receptores M3 vesicales. Se administra a dosis de 5 o 10 mg /24 horas. Los estudios realizados aparentemente encuentran una eficacia y tolerabilidad algo superiores a la tolterodina (no siempre significativos). 2. IU De esfuerzo 2.1. El tratamiento de la IUE es principalmente quirúrgico, los fármacos clásicamente utilizados presentaban una escasa eficacia y muchos efectos secundarios. En la actualidad no hay ningún medicamento autorizado en todo el mundo para el tratamiento de la IUE. 1. Alfa adrenérgicos (Efedrina, Pseudo efedrina...) Estos fármacos aumentan la contracción del músculo liso de la uretra y la actividad del cuello vesical por lo que se oponen al vaciado vesical. 2. Otros : Se cree que la THS aumenta la presión de cierre uretral, eleva el umbral sensitivo de la vejiga, mejorando la continencia. Se Dr. Santalla/ Dr. Carmona

17 ha intentado otros tratamientos con Agonistas B, ADP tricíclicos con resultados irregulares,. 3. ISRS- Duloxetina. Es un antidepresivo que al inhibir selectivamente la recaptación de NA y Serotonina, éstos fármacos suprimen la actividad parasimpática aumentando la actividad simpática y somática en la vejiga (núcleo de Onuf). Como resultado de esta acción aumenta la fuerza de las contracciones del esfínter de la uretra disminuyendo así la IUE. Se ha comprobado una eficacia en la reducción de los distintos parámetros miccionales cercana al 50 %. Con pocos efectos adversos. Su principal indicación sería el tratamiento de la IUE en mujeres que no desean o no son buenas candidatas a cirugía. La FDA y el Comité de especialidades farmacéuticas de la UE están próximas a aprobar el uso de éste fármaco en la IUE Tratamiento Quirúrgico De La IUE. Como ya se ha expuesto el tratamiento de la IUE es eminentemente quirúrgico, reservándose el tratamiento médico sólo para aquellos casos en que la cirugía esté contraindicada. Existen más de cien técnicas quirúrgicas descritas para el tratamiento de la IUE lo cual refleja que no existe una técnica universal que resuelva todas las situaciones posibles. La técnica quirúrgica de elección en una paciente con IUE depende diversos factores a tener en cuenta: Los parámetros anatómicos, principalmente la existencia de patología concomitante. Es importante considerar que la incontinencia urinaria se puede asociar con otra patología ginecológica, especialmente prolapso genital, pero también cistoceles, rectoceles, desgarros etc., que obligarán a hacer un tratamiento completo o integral de toda la patología del suelo pelviano, por vía vaginal. A su vez, la existencia de patología abdominal como tumores ováricos, miomas, condicionan otro tipo Dr. Santalla/ Dr. Carmona

18 de patología y cirugía de abordaje abdominal que nos puede inclinar hacia otro tipo de intervención para corregir la IUE. La experiencia del cirujano: Siempre existen Centros donde se ha desarrollado una determinada técnica con la que se obtienen excelentes resultados y es la técnica de elección aunque sea más complicada que otra con los mismos resultados. La aparición de complicaciones: La morbilidad de una técnica es una de las causas más importantes a la hora de elegir una u otra intervención. De hecho, en todos los estudios comparativos, este es uno de los factores con mayor influencia. Conceptos de gestión, como coste-beneficio, días de estancia, reintervenciones, etc., se están estudiando cada vez más El factor más importante para determinar cual será la intervención estándar, es la tasa de curaciones a largo plazo. En los últimos años han surgido sin cesar nuevos tratamientos quirúrgicos para la IUE femenina, que están siendo comparados con el tratamiento que ha sido considerado como patrón oro, que es la colposuspensión de Burch. Cuando se comparan diversas técnicas quirúrgicas entre si se busca principalmente que se produzca una curación de la patología tratada, pero también es importante que esta curación sea duradera, a largo plazo (con al menos cinco años de seguimiento). Esto es lo que ha hecho que algunas técnicas que gozaron de mucha popularidad en el pasado se estén abandonando, porque han demostrado una elevada tasa de recidivas a partir del tercer año, como ocurría con la suspensión con agujas, que al utilizar suturas para la elevación del cuello vesical, aparecían fracasos precoces al fracasar las suturas. También es importante considerar que los mejores resultados se obtienen en la primera intervención, disminuyendo las posibilidades de curación proporcionalmente al número de intervenciones previas practicadas a la paciente, por lo que nunca se debe elegir una primera intervención solo por su facilidad de uso. Dr. Santalla/ Dr. Carmona

19 Los factores que pueden contribuir al fracaso de una operación son, además de una indicación errónea y defectos en la técnica, la elección de material inadecuado, la aparición de enfermedades de novo tras la cirugía como la inestabilidad del detrusor, la obstrucción posquirúrgica y unos factores que hay que tener muy presentes cuando se hagan las indicaciones de cirugía como son la obesidad, la tos crónica, el abuso del tabaco, la falta de tratamiento hormonal sustitutivo y sobre todo la mala calidad de los tejidos de la paciente. Los objetivos principales del tratamiento quirúrgico de la IUE son: - Estabilizar la uretra en los casos de hipermovilidad uretral - Conseguir una adecuada coaptación de las paredes en los casos de disfunción uretral intrínseca. Existen varias vías de abordaje como son la vaginal, abdominal o combinada. PRINCIPALES TÉCNICAS Colposuspensión Retropubiana ( Burch): Se considera e patrón oro en el tratamiento de la IUE. Tiene una tasa de curación de alrededor del 90%. Fue diseñada por Marshall-Marchetti-Krantz y modificada por Burch. Consiste en la colposuspensión de la fascia endopélvica aproximadamente a 2 cm del trayecto uretral anclando los puntos de material no reabsorvible bilateralmente al ligamento de Cooper. Banda suburetral libre de tensión: Esta técnica se ha convertido en la actualidad en la más utilizada debido a la facilidad de uso y además porque puede aplicarse en régimen de cirugía ambulatoria con anestesia local o regional y precisa únicamente de una pequeña incisión de unos 2 cm. en la cara anterior de la vagina, en el tercio medio de la uretra. La técnica se basa en la colocación de una banda de material irreabsorvible (prolene monofilamento), sin tensión en la zona suburetral (teóricamente en la zona de máxima presión uretral), colocada a través de la incisión vaginal; rodeando la uretra en su cara vaginal. Mediante un insertor (agujas) se permite el paso desde la incisión vaginal, a través del espacio retrosinfisario, hasta la pared abdominal, donde queda la cinta emplazada sin necesidad de fijación. Esta técnica que fue preconizada por Ulmsten como TVT (tension-free Dr. Santalla/ Dr. Carmona

20 vaginal tape), obtiene resultado a largo plazo similares a los de la colposuspensión. En la actualidad se han comercializado técnicas similares, con materiales de polipropileno (prolene multifilamento) como el tunelizador IVS (intravaginal slingplasty), o la técnica que permite el abordaje suprapúbico en lugar de vaginal (SPARC), o a través del agujero obturador. El denominador común de todos estos dispositivos es el concepto de soporte sin tensión de la uretra media. Con esto se intenta estabilizar la uretra, teniendo en cuenta que la cinta se sitúa en la zona de máxima presión uretral y que este material induce unos cambios en las propiedades del colágeno del tejido conectivo, que desencadenan un incremento en la función de soporte alrededor del tejido sintético. Cabestrillo: Esta técnica no debe confundirse con la anterior, ya que al hablar de cabestrillos nos referimos al clásico sling o banda que se fija en la unión uretro-vesical (cuello vesical). Esta técnica precisa de abordaje doble vía: abdominal (retropúbica) y vaginal. En el momento actual se considera una técnica para las recurrencias de las intervenciones anteriores, siendo una intervención más compleja y con mayor morbilidad que las anteriores. Existe una prótesis que permite la regulación de la tensión del cabestrillo en el postoperatorio. Los resultados de esta modalidad de tratamiento (cabestrillo) son también muy buenos a largo plazo. Inycciones uretrales. Consiste en la inyección periuretral o transuretral de diversas sustancias expansoras (grasa antóloga, colágeno bovino, macroplastique, carbón pirolítico, etc.), colocadas en el cuello vesical, con la finalidad de cerrarlo para que no produzca escape de orina con el esfuerzo, pero permita a su vez la micción voluntaria. Se aplica con anestesia local y no precisa hospitalización. Los resultados son muy variables y su principal problema es que disminuye la eficacia con el paso del tiempo, siendo necesaria la reinyección. Sin embargo, esta técnica se ha popularizado por la facilidad de uso, estando indicada en pacientes con contraindicación de cirugía, y con disfunción uretral intrínseca. Dr. Santalla/ Dr. Carmona

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