Presentación del caso, anamnesis y exploración

Transcripción

1 Trabajo galardonado con el PRIMER PREMIO de los I Premios a los mejores casos clínicos sobre tratamiento con tinzaparina en el paciente oncológico PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LOS EVENTOS TROMBÓTICOS EN PACIENTES CON TUMORES CEREBRALES. A PROPÓSITO DE UN CASO CARMEN BEATO ZAMBRANO 1, J. MANUEL MANZANARES VARGAS 2, CARLOS ESCUDERO SEVERÍN 3, ARACELI SABINO ÁLVAREZ 1, MARÍA VALERO ARBIZU 1 1 Servicio de Oncología Médica. Oncoavanze. Sevilla. Hospital Nisa Sevilla. 2 Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Nisa Sevilla. 3 Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Nisa Sevilla. Castilleja de la Cuesta (Sevilla) Presentación del caso, anamnesis y exploración Mujer de 62 años sin antecedentes familiares ni personales de interés. Consulta en repetidas ocasiones en el Servicio de Urgencias por crisis de ansiedad en los últimos dos meses. En la última visita, su familia explica que en las dos semanas anteriores las crisis se han hecho más frecuentes e intensas. Encuentran a la paciente apática y con escasa iniciativa. La exploración general es anodina. En la exploración neurológica no hay afectación de pares craneales; fuerza y sensibilidad 5/5 en hemicuerpo derecho; fuerza 4/5 y sensibilidad 4/5 en miembros superior e inferior izquierdo. Discreta bradipsiquia. No muestra alteración de la marcha. No se objetiva alteración del nivel de conciencia. Diagnóstico y evolución Se decide ingreso hospitalario para estudio. Las pruebas de laboratorio muestran discreta elevación de la enzima lactato deshidrogenasa (LDH) sin otras alteraciones. La resonancia magnética nuclear (RMN) muestra una lesión frontotemporal derecha de mm, edema perilesional y colección subdural con diámetro máximo de 96 mm. Desviación de la línea media de 4 cm, y características radiológicas de alto grado. Se instaura tratamiento esteroideo y se solicita valoración por neurocirugía, desestimándose resección quirúrgica y programando toma de biopsia, que se realiza dos días más tarde. La paciente inicia, 24 horas tras la intervención, tratamiento con tinzaparina sódica subcutánea unidades internacionales (UI) como profilaxis neuroquirúrgica. La descripción macroscópica refiere infiltración difusa 1

2 frontotemporal, con acusadas irregularidades en el córtex, y signos de trombosis en la vascularización superficial. El resultado de Anatomía Patológica es de glioblastoma multiforme. Se objetiva marcada celularidad heterogénea, con tamaño y configuración variable; contenido en fibras gliales y formación de procesos citoplasmáticos. Citoplasma eosinófilo característico de las células astrocíticas. Existe alta actividad mitótica y atipia celular, así como prominente necrosis en pseudoempalizada. Después de 72 horas la paciente puede deambular y se retira la profilaxis antitrombótica. El 15 de diciembre de 2013 la paciente inicia tratamiento con radioterapia y temozolomida. La tolerancia es aceptable y los síntomas se estabilizan. El 1 de febrero, estando aún en curso de tratamiento, acude a la consulta tras experimentar un síncope. No refiere disnea ni otros síntomas. Su familia refiere mayor torpeza en sus movimientos, que pasa más tiempo sentada o acostada, y muestra mayor indiferencia. La exploración es anodina, salvo por frecuencia cardiaca de 95 sístoles por minuto y tensión arterial 100/60 mmhg. La saturación de oxígeno medida por pulsioximetría es de 91%. En MII se observa aumento de perímetro acompañado de discreto empastamiento. Con sospecha clínica moderada-alta de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar (TEP), se solicita tomografía axial (TC) helicoidal y ecografía Doppler de miembros inferiores. El diagnóstico radiológico es de trombosis venosa profunda (TVP) femoral y poplítea izquierda y tromboembolismo pulmonar bilateral severo con afectación de ramas principales, de características agudas. Se observan signos de hipertensión pulmonar y sobrecarga del ventrículo derecho, que se confirman en la ecocardiografía. 2

3 Se decide tratamiento hospitalario: el TEP es sintomático, la paciente presenta un estado general previo precario, y existe repercusión hemodinámica. Se instaura anticoagulación terapéutica, UI de tinzaparina sódica en dosis única diaria. La paciente se mantiene estable clínica y hemodinámicamente en las 72 horas posteriores, por lo que se decide alta hospitalaria y seguimiento domiciliario. Una semana más tarde ha retomado su tratamiento oncológico. Se encuentra asintomática desde el punto de vista cardiorrespiratorio, pero el deterioro neurológico es evidente. Presenta mayor inestabilidad de la marcha. Su familia la encuentra deprimida y con tendencia a la obsesión. Ha vuelto a experimentar crisis de ansiedad. La exploración neurológica muestra disminución de la fuerza en hemicuerpo izquierdo, con sensibilidad estable y ataxia de la marcha. Ante la progresión clínica, solicitamos nueva RMN, que muestra crecimiento de la lesión hasta 78 mm en su eje máximo y mayor edema que en la anterior exploración. Ante la progresión clínica y radiológica, valoramos segunda línea de tratamiento, si bien se desestima por PS y comorbilidad. La paciente es derivada a Hospitalización Domiciliaria, donde continuó seguimiento y tratamiento de soporte, incluida dosis terapéutica de heparina, hasta su fallecimiento por progresión de la enfermedad. 3

4 Conclusión Los gliomas de alto grado son los tumores cerebrales primarios más frecuentes en adultos. Su incidencia es de 2,8-8,3 casos por cada habitantes cada año en Estados Unidos 1. De ellos el 50% son gliomas y el 47% son glioblastomas. En el adulto, representan el 1% de todos los cánceres y el 2% de todas las muertes por esta causa. El impacto de esta enfermedad en la calidad de vida es devastador generando un amplio abanico de comorbilidades, entre las que se encuentra la enfermedad tromboembólica, cuya incidencia en este contexto es superior a la de las neoplasias de páncreas o ginecológicas 1. La incidencia perioperatoria de eventos trombóticos es alta, alcanzando un 25% para la TVP y hasta el 3% para el TEP, con un rango de mortalidad entre el 9 y el 50% 2. A pesar de ello, la tromboprofilaxis neuroquirúrgica no es un procedimiento netamente establecido por temor a la hemorragia intracraneal. Por este mismo motivo, tampoco existe un régimen y unos tiempos establecidos. Sin embargo, varios estudios han mostrado en los últimos tiempos la eficacia y seguridad de la profilaxis en este contexto. El estudio prospectivo de Gerlach muestra en un amplio número de pacientes una tasa de sangrado intracraneal del 1,5%. El estudio de Chibbaro 3, en una población de 746 pacientes tratados con tinzaparina sódica, muestra una tasa de trombosis de 0,4%, con hemorragias postoperatorias significativas del 1,07%. Por este motivo, decidimos realizar tromboprofilaxis en nuestra paciente, comenzando 24 horas tras el procedimiento y finalizando a la recuperación de la movilidad, en este caso, 72 horas más tarde. Fuera del periodo postoperatorio, la incidencia de eventos trombóticos continúa siendo elevada, con un rango alto que alcanza el 60% en algunas series, y un inicio precoz en el 50% de los casos (dos meses tras el diagnóstico). En este contexto, varios estudios han analizado el impacto de la tromboprofilaxis primaria. Semrad, en su análisis del Registro California de gliomas (n= 9.400), muestra un aumento significativo mortalidad largo plazo (HR 1,3) con un impacto del sangrado del 2-4% cuando no se usa anticoagulación, y 3-11% cuando sí se hace. En la tabla 1 se muestran los resultados de los estudios prospectivos realizados 4-6. Tabla 1. Estudios prospectivos en tromboprofilaxis primaria en pacientes con gliomas de nuevo diagnóstico Estudio N.º de pacientes Medicación Sangrado G 3-4 Evento trombótico ECOGE1FO1 n= 45 Dalteparina Ninguno Ninguno Duke n= 40 Tinzaparina Ninguno Ninguno 4

5 PRODIGE n= 99 HBPM Dalteparina 5 (5,1%) 9/99 (9,1%) n= 87 placebo 1 (1,2%) 13/87 (14,9%) Adaptada de James R. Perry. Thromboembolic disease in patients with high-grade glioma. Neuro-Oncology. 2012; 14: iv73-iv80. Desafortunadamente, estos estudios tomados en conjunto, no han resuelto la controversia sobre la profilaxis primaria en la población de alto riesgo. Actualmente no existe indicación de tromboprofilaxis más allá del periodo postoperatorio. Nuestra paciente en ningún momento recupera la movilidad ad integrum, y además presenta varios factores de riesgo de los que mostramos en la tabla 2 7. A pesar de ello, y dada la ausencia de evidencia, no consideramos apropiado mantener la tromboprofilaxis al alta. Tabla 2. Factores de riesgo para evento trombótico en pacientes con gliomas malignos Factores dependientes del paciente Edad mayor de 75 años Tipo A, AB en el sistema ABO Antecedente de trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar Inmovilidad prolongada Comorbilidad múltiple Obesidad Factores dependientes de la enfermedad Tumor de alto grado Trombosis intraluminal en la pieza quirúrgica Recidiva Tamaño tumoral mayor de 5 cm Enfermedad residual postoperatoria Factores dependientes del tratamiento Periodo postoperatorio Accesos venosos Tratamiento quimioterápico, hormonal, VEGF Tras el diagnóstico de TEP y TVP, se instaura tratamiento con tinzaparina sódica a dosis terapéuticas. La anticoagulación terapéutica en el paciente con tumor cerebral está recomendada por su balance riesgo-beneficio en los diversos documentos de consenso (ACCP, ASCO, ESMO). Tres estudios aleatorizados sostienen la indicación de tratamiento con dalteparina, tinzaparina o enoxaparina, con aumento del riesgo de sangrado del 3-11%, y reducción de eventos trombóticos en torno al 10%. Se desconoce la duración óptima de la terapia, si bien se estima que en pacientes con gliomas de alto grado, dado que no existirán periodos estables en la enfermedad, deberá ser de por vida 8. Nuestra paciente se encuentra anticoagulada en la actualidad, 4 meses tras el episodio, y en seguimiento por la Unidad de Cuidados Paliativos. 5

6 Bibliografía 1. Primary brain tumors in the United States statistical report, years of data collected. 2. Thomas J. Epidemiology of venous thromboembolism in 9489 patients with malignant glioma. J Neurosurg. 2007; 106: Chibbaro S. Safety of deep venous thrombosis prophylaxis with low-molecular-weight heparin in brain surgery. Prospective study on 746 patients. Surgical Neurology. 2008; 70: Perry JR, Julian JA, Laperriere NJ, et al. PRODIGE: a randomized placebo-controlled trial of dalteparin low molecular weight heparin (LMWH) thromboprophylaxis in patients with newly diagnosed malignant glioma. J Thromb Haemost. 2010; 8: Robins HI, O Neill A, Gilbert M, et al. Effect of dalteparin and radiation on survival and thromboembolic events in glioblastoma multiforme: a phase II ECOG trial. Cancer Chemother Pharmacol. 2008; 62: Perry SL, Bohlin C, Reardon DA, et al. Tinzaparin prophylaxis against venous thromboembolic complications in brain tumor patients. J Neurooncol. 2009; 95: Perry JR. Thromboembolic disease in patients with high-grade glioma. Neuro-Oncology. 2012; 14: iv73-iv Lee AY. Treatment of established thrombotic events in patients with cancer. Thrombosis Res. 2012; 129(supl 1): S146-S153. Fecha de inicio del tratamiento: 1 de febrero de