Solicitud de Apertura Persona Jurídica

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1 Solicitud de Apertura Persona Jurídica

2 Solicitud Referencias de Confirmadas Relación por: /Relationship request Nombre, denominación o razón social de la persona jurídica / Name or business name of the legal entity: Personas Jurídicas /Legal Entities Nombre Comercial /Commercial Name or legal name Fecha de constitución (dd/mm/aa): Date of incorporation (dd/mm/yy): / / Lugar de constitución: Place of incorporation: Datos de identificación registral/registration data: Otros datos de identificación/other identification data: Objeto social o actividad del solicitante/corporate purpose or applicant's activity: Años en el negocio/years of business operations: Domicilio/Address: Ciudad/City: Apartado postal (en caso aplique)/p.o. Box (if applicable): Número de empleados/number of employees: País/Country: Página Internet/Website: Teléfono/Phone: Fax: 1: 2: Referencias bancarias/banking references Referencia 1/Reference 1 Banco/Bank N o de Cuenta y Tipo/Type and Account # Persona de contacto/contact person Teléfono/Phone (No celulares/no cell phones) Referencia 2/Reference 2 Banco/Bank Persona de contacto/contact person Referencias Comerciales/Commercial references Referencia 1/Reference 1 Nombre/Name Dirección/Address Teléfono/Phone N o de Cuenta y Tipo/Type and Account # Teléfono/Phone (No celulares/no cell phones) Empleador/Employer Años de conocer a esta persona/years of acquaintance Referencia 2/Reference 2 Nombre/Name Dirección/Address Teléfono/Phone Empleador/Employer Años de conocer a esta persona/years of acquaintance Nombre de Directores y Dignatarios de la Sociedad Nombre Cargo 1

3 Información de Persona Pública o Políticamente Expuesta/Information on Politically Exposed Person 1. Alguno de los representantes legales, apoderados, directores, accionistas o personas con firmas autorizadas se desempeña actualmente o ha desempeñado funciones o cargos públicos, civiles, militares prominentes, bien por elección o por nombramiento, en territorio nacional o en otro país? / Do any of the legal representatives, attorneys-in-fact, directors, shareholders or authorized signatories currently hold or have held any political position or prominent public office, either civil or military, either by election or by appointment, in the country or in a foreign country? Sí/Yes.*. Favor de indicar el cargo, descripción, país y periodo/please state the title, description, country and term No 2. Está alguno de sus representantes legales, apoderados, directores, accionistas, beneficiarios finales o personas con firmas autorizadas o sus cónyuges relacionado, o es alguno de ellos familiar en primer o segundo grado de consanguinidad o de afinidad de algún funcionario que desempeñe actualmente o que haya desempeñado funciones o cargos públicos, civiles, militares, prominentes, bien por elección o por nombramiento, en territorio nacional o en otro país? / Are any of the legal representatives, attorneys-in-fact, directors, shareholders, ultimate beneficiaries or authorized signatories, or their spouses, currently related or kin in first or second degree (either as blood-relative or as in-law) of any officer that either currently or in the past has held any political position or prominent public office, either civil or military, either by election or by appointment, in the country or in a foreign country. Sí/Yes.*. Favor de indicar el cargo, descripción, país y periodo/please state the title, description, country and term No * En caso de respuesta afirmativa, documentación adicional puede ser requerida/in case of an affirmative answer, additional documentation may be required. Información Financiera/Financial Information INFORMACION ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL STRICTLY CONFIDENTIAL INFORMATION Ingresos Anuales/Anual Income: Menos/Less - $500,000 $500,001 - $1,000,000 $1,000,001- $5,00,000 $5,000,001- $10,000,000 $10,000,001- $50,000,000 $50,000,001- Más/More Si es más, por favor indique monto/ If more, please indicate amount: Activos líquidos/liquid assets: Menos/Less - $500,000 $500,001 - $1,000,000 $1,000,001- $5,00,000 $5,000,001- $10,000,000 $10,000,001- $50,000,000 $50,000,001- Más/More Si es más, por favor indique monto/ If more, please indicate amount: Patrimonio (activos menos pasivos)/net worth (assets minus liabilities): Menos/Less - $500,000 $500,001 - $1,000,000 $1,000,001- $5,00,000 $5,000,001- $10,000,000 $10,000,001- $50,000,000 $50,000,001- Más/More Si es más, por favor indique monto/ If more, please indicate amount: Origen del patrimonio/current net worth resulted from Ingresos/Income Inversiones/Investments Herencia/Inheritance Otro/Other 2

4 PRE PERFIL 1. Objetivo Principal de la Cuenta de Inversión / Primary Investment Objective Seleccione solo una opción/select only one option Preservación de Capital / Capital Presesrvation Ingreso / Income Apreciación de Capital / Capital Appreciation Crecimiento / Growth Especulación / Speculation 2. Cuál es su preferencia para alcanzar su objetivo de inversión? / Preference to reach Primary Investment Objective Productos de rentabilidad estable y menos riesgosos, aunque para lograrlo tenga que sacrificar la posibilidad de obtener ganancias superiores / Products that have a more stable yield and less risk, even when achieving this could mean sacrificing the potential of obtaining a greater return. Inversiones mas rentables, aunque con ello tenga que asumir mayores riesgos / Investments that provide a higher return, even when that means accepting higher risks. 3. Cargos / Fees Sí / Yes No Declara el Cliente que ha recibido de la Casa de Valores la Tarifa de Cargos y Comisiones por los servicios que le prestará Bridge Capital of Panama, Corp. / The Client declares that he/she has received the Fees, Costs and Commissions for the services provided by Bridge Capital of Panama, Corp. Procedencia de los fondos iniciales de esta cuenta (Origin of initial funds on this account ) Salario / Salary Pensiones - ahorros de jubilación / Pensions - Retirements funds Herencia / Inheritance Seguros / Insurance Inversiones / Investments Venta de Propiedad (es) / Sales of Property (ies) Venta de Negocio / Sale of Business Procesos Judiciales / Judicial Proceeding Otros / Others 3

5 Movimientos esperados (Expected Movements) Montos de depósitos mensuales/ Sum of monthly deposits: Menos de/less than US$50,000 US$51,000 a/to US$150,000 US$150,000 a/to US$250,000 US$251,000 a/to US$500,000 US$501,000 a/to US$750,000 US$751,000 a/to US$1,000,000 Más de/more than US$1,000,000* Montos de retiros mensuales/ Sum of monthly withdrawals: Menos de/less than US$50,000 US$51,000 a/to US$150,000 US$150,000 a/to US$250,000 US$251,000 a/to US$500,000 US$501,000 a/to US$750,000 US$751,000 a/to US$1,000,000 Más de/more than US$1,000,000* Cantidad de transacciones mensuales / Amount of monthly transactions 1 a 10 1 to a to a to100 Más de 100 More than 100 Depósitos en efectivo / Deposits in cash Retiros en efectivo / Withdrawals in cash Transferencias recibidas / Received transfers Transferencias enviadas / Sended transfers País de donde procederán las transferencias / Country of origin of transfers País donde enviará las transferencias / Country where transfers will be sent to Opciones de Correspondencia/Mailing Options (Sujeto a la legislación aplicable y a términos y condiciones específicos / Subject to applicable regulation and specific terms and conditions) Seleccione la frecuencia con la cual desea recibir información y/o documentación /Select the frequency with which you want to receive all information and/or documentation Mensualmente/Monthly Trimestralmente/Quarterly Semestralmente/Semi-anually Seleccione sólo una opción /Select only one option: Deseo recibir toda información y/o documentación en mi correo electrónico/i want to receive all information and/or documentation through my electronic mail ( ) address Deseo revisar mis Estados de Cuenta a través de una página web que me será suministrada, por lo que no quiero que se me envíe esta información por correo electrónico o regular /I will check my Financial Statements online on a website that will be provided to me by Broker-Dealer, thus, I do not want to receive any information via or regular mail. Deseo me envíen por correo toda información y/o documentación a la siguiente dirección (dejar en blanco, en caso de ser la misma que se indica al inicio de esta solicitud de servicios)/i want all information and/or documentation sent via regular mail to the following address (leave blank space if it is same address as on page 1 of this Application): ESTE SERVICIO PUEDE ESTAR SUJETO A UN COSTO ADICIONAL/THIS SERVICE MAY BE SUBJECT TO AN ADDITIONAL COST Deseo que ustedes retengan toda información y/o documentación sus oficinas./i want you to retain all information and/or documentation at your offices. 4

6 EN FE DE LO CUAL, firmo(amos) el presente documento el /IN WITNESS WHEREOF, I (we) sign this document on the: / / dd mm aa/yy Firma/Signature Firma/Signature Firma/Signature Nombre del firmante/name of signatory Nombre del firmante/name of signatory Nombre del firmante/name of signatory No. de Documento de Identidad del firmante Identification Document number of signatory No. de Documento de Identidad del firmante Identification Document number of signatory No. de Documento de Identidad del firmante Identification Document number of signatory En caso de requerir páginas adicionales, favor de solicitarlas./if you require additional pages, please let us know.

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