VIH/SIDA. En el paciente pediátrico

Transcripción

1 VIH/SIDA En el paciente pediátrico

2 Resumen mundial sobre la epidemia de sida 2011 Número de personas que viven con el VIH Total Adultos Mujeres Niños (<15 años) 34,0 millones [31,4 millones 35,9 millones] 30,7 millones [28,2 millones 32,3 millones] 16,7 millones [15,4 millones 17,6 millones] 3,3 millones [3,1 millones 3,8 millones] Nuevas infecciones por el VIH en 2011 Total Adultos Niños (<15 años) 2,5 millones [2,2 millones 2,8 millones] 2,2 millones [1,9 millones 2,4 millones] [ ] Muertes a causa del sida en 2011 Total Adultos Niños (<15 años) 1,7 millones [1,5 millones 1,9 millones] 1,5 millones [1,3 millones 1,7 millones] [ ]

3 Estimaciones mundiales sobre adultos y niños 2011 Personas que viven con el VIH Nuevas infecciones por el VIH en 2011 Muertes a causa del sida en ,0 millones [31,4 millones 35,9 millones] 2,5 millones [2,2 millones 2,8 millones] 1,7 millones [1,5 millones 1,9 millones]

4 Los esfuerzos deben dirigirse a: Programas adecuados de prevención de transmisión perinatal Diagnóstico temprano Monitoreo adecuado de tratamiento

5 Cerca de nuevas infecciones por el VIH al día en 2011 Cerca del 97% se dan en países de ingresos bajos y medios Alrededor de 900 se dan en niños de menos de 15 años Aproximadamente se dan en adultos de más de 15 años, de los cuales: - casi un 47% son mujeres - alrededor de un 39% son jóvenes (15-24 años)

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7 Formas de transmisión del VIH-1 Vía sexual. Heterosexual Homosexual Contacto con líquidos corporales Sangre y derivados Semen Órganos donantes Madre-Hijo Antes del parto Durante o posterior al mismo

8 TRANSMISIÓN Perinatal 90% Hemoderivados 0% (último caso en 2004) Transmisión sexual 5% Otras vías 5%

9 Número estimado de niños (<15 años) que viven con el VIH 2011 América del Norte [ ] Caribe [ ] América Latina [ ] Europa central y occidental [ ] Oriente Medio y África septentrional [ ] África subsahariana 3,1 millones [2,8 millones 3,4 millones] Europa oriental y Asia central [ ] Asia oriental [ ] Asia meridional y sudoriental [ ] Oceanía [ ] Total: 3,3 millones [3,1 millones 3,8 millones]

10 Número estimado de niños (<15 años) que contrajeron la infección por el VIH 2011 América del Norte <100 [<100-<200] Caribe [< ] América Latina [ ] Europa central y occidental <200 [<200] Oriente Medio y África septentrional [ ] África subsahariana [ ] Europa oriental y Asia central <1 000 [<500 <1 000] Asia oriental [< ] Asia meridional y sudoriental [ ] Oceanía <500 [<200 <500] Total: [ ]

11 Número estimado de muertes a causa del sida en niños (<15 años) 2011 América del Norte <100 [<200] Caribe [< ] América Latina [ ] Europa central y occidental <100 [<100 - <200] Oriente Medio y África septentrional [ ] África subsahariana [ ] Europa oriental y Asia central <500 [<500 <1 000] Asia oriental [< ] Asia meridional y sudoriental [ ] Oceanía <500 [<200 <500] Total: [ ]

12 Historia del VIH/SIDA en nuestro País Descripción del primer caso de SIDA en niños en el H. Infantil de México. Actualmente el 2% de los casos de SIDA tienen un origen perinatal y forman el 90% de los casos en los menores de 15 años. Actualmente existen alrededor de 1500 casos acumulados de niños con SIDA.

13 Vigilancia epidemiológica Registro nacional de casos de SIDA a 30 junio 2012 Casos de SIDA ,864 Casos nuevos Estados de mayor número de casos DF, Edo. Mex, Ver., Jal., Puebla Proporción de casos en hombres 82.1% Casos de SIDA de acuerdo a evolución Vivos 58mil, muertos 90 mil, desconocidos 11 mil

14 Vigilancia epidemiológica Registro nacional de casos de SIDA a 30 junio 2012 Defunciones por SIDA Tasa de mortalidad por 100 habitantes 4.5 Defunciones Defunciones 2012 Preliminar 3578 Número de personas que viven con VIH

15 Prevalencia en México 3 de cada 1000 mexicanos años Epidemia concentrada en grupos de riesgo HSH 13.9%, TS 15%, DIV 3.9% El grupo etario más afectado es el de años (78.9%)

16 Prevalencia de infección por VIH-1 en mujeres jóvenes en México y el mundo. Prevalencia mujeres en edad reproductiva en Mex y el 0.01%. El 33.3% de los casos nuevos de SIDA reportados en el año en el grupo de 15 a 44 años son mujeres. La OMS estima que diariamente nacen en el mundo alrededor de 1600 niños infectados con HIV-1

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18 SIDA TRANSMISION VERTICAL Madre a hijo % sin tratamiento ARV In útero (25%), canal de parto o durante el trabajo de parto (50%) y leche materna(25%) Con tratamiento y profilaxis con Zidovudina Disminución de la transmisión del 2 8%

19 SIDA TRANSMISIÓN VERTICAL Lo ideal: madre con tratamiento antirretroviral cuenta de CD4 normal, carga viral menos de 1000 copias profilaxis durante el trabajo de parto cesárea?

20 Escrutinio durante el embarazo Asesoramiento universal y prueba de VIH en etapas tempranas del embarazo (AII) Repetir prueba en el 3er trimestre si hay factores de alto riesgo (AII) Conductas Lugares de alta prevalencia

21 Escrutinio durante el trabajo de parto y parto Prueba rápida durante el trabajo de parto en mujeres sin pruebas previas y si es positiva iniciar profilaxis (AII) Sospecha de infección aguda Prueba virológica (AII)

22 Escrutinio en el periodo posnatal Si no hay resultados previos disponibles Ofrecer pruebas maternas postparto o al producto Si son positivas iniciar profilaxis ARV neonatal y recomendar a la madre evitar leche materna hasta contar con pruebas confirmatorias (AII)

23 Diagnóstico Idealmente todas las mujeres embarazadas deberían tener determinación de anticuerpos contra el VIH-1. En caso de no existir este antecedente el diagnóstico se dificulta y debe ser sospechado clínicamente y comprobado mediante laboratorio.

24 Pruebas diagnósticas en lactantes Diagnóstico virológico en < 18 meses (AII). Pacientes expuestos días 1 2 meses, y 4 6 meses (AII) Anticuerpos para VIH no establecen infección

25 Pruebas diagnósticas en lactantes Pruebas virológicas al nacimiento RN con alto riesgo (BIII). PCR DNA y RNA

26 Cuáles pruebas diagnósticas? PCR para DNA y RNA (AII) PCR DNA VIH Sensibilidad <40% a <48 horas de vida Sensibilidad incrementa a >90% a las 2-4 semanas PCR RNA Tan sensible/especifico que DNA PCR para diagnóstico temprano (resultados de <5,000 copias/ml pueden ser falsos positivos y deben repetirse) sensibilidad? Madre con TARAA RN Profilaxis

27 Cuáles pruebas diagnósticas? RNA cualitativo Alternativa diagnóstica Cultivo de virus: no de uso rutinario Sensibilidad similar a PCR DNA Complejo, caro, resultados en 2-4 semanas

28 Confirmación <18 meses Dos pruebas virológicas positivas de diferentes muestras (AI) Ausencia A meses con resultados virológicos negativos y anticuerpos negativos (BIII). >18 meses, Anticuerpos negativos (AII).

29 Exclusión de infección por VIH En ausencia de seno materno Por lo menos dos pruebas virológicas positivas una >1 mes y otra >4 meses de edad (AII).

30 Monitoreo de la infección pediátrica Edad pediátrica para interpretar riesgo de progresión Basado en el % de CD4 ó en la cuenta Carga viral (RNA) (AII) Cualquier cuenta de CD4 y % <12 meses Mayor riesgo de progresión 30 30

31 Monitoreo de la infección pediátrica Usar CD4% para niños <5 años (AII) CD4% menos variable con la edad que CD4 absolutos Se interpreta de acuerdo a la edad pediátrica

32 Monitoreo de la infección pediátrica CD4% o carga viral Al diagnóstico Cada 3-4 meses por lo menos (AIII) Monitoreo más frecuente en <6-12 meses; Niños con deterioro clínico Confirmar un valor anormal Al inicio o cambio de tratamiento (AIII)

33 Monitoreo de la infección pediátrica Carga viral ultrasensible para confirmar que los ARV están produciendo supresión viral máxima. 33

34 Parámetros inmunológicos en niños En general las cuentas absolutas de CD4 de los niños sin VIH son mucho mayores que en los adultos Las cuentas absolutas de CD4 y el CD4% disminuye lentamente a los niveles del adulto a la edad de 5 años

35 Parámetros inmunológicos en niños Si se utiliza cuenta de CD4 para inicio de ARV se deben usar los valores para la edad del paciente Considerar la edad para interpretar el riesgo de progresión

36 Parámetros virológicos en niños Niveles de RNA Generalmente bajos al nacimiento <10,000 copias/ml, Incremento >100,000 copias/ml a los 2 meses de vida Sin tratamiento existe disminución lenta hasta llegar a una meseta set point

37 Parámetros virológicos en niños (2) Cargas virales altas Mayor riesgo de progresión Lactantes <12 meses: HIV RNA >299,000 copias/ml, Niños mayores: HIV RNA >100,000 copias/ml, especialmente si CD4% es <15% 37 AETC National Resource Center, 37 August 2011

38 Riesgo de progresión o muerte

39 Probabilidad de SIDA a los 12 meses en función del % CD4 basales

40 Progresión A los 12 meses de edad 50% tienen inmunosupresión moderada 20% inmunosupresión grave

41 Progresión La supresión viral toma más tiempo en lactantes Mayores cargas virales Niveles sanguíneos de ARV inadecuados Mala adherencia Dificultades en la administración Esquemas complejos

42 CD4 y carga viral Son predictores independientes de progresión

43 CD4 y carga viral Son predictores independientes de progresión Juntos predicen mejor el pronóstico

44 CD4 y carga viral Son predictores independientes de progresión Juntos predicen mejor el pronóstico Ambos ayudan a establecer cuando empezar y cuando cambiar los ARV

45 CD4 y carga viral Son predictores independientes de progresión Juntos predicen mejor el pronóstico Ambos ayudan a establecer cuando empezar y cuando cambiar los ARV La cuenta de CD4 y el % son mas útiles que la carga para evaluar el riesgo en <12 meses

46 CD4 y carga viral (2) El cambio de 5 veces (.7 log 10 ) en las copias/ml en <2 años y 3 veces (.5 log 10 ) en 2 años Es biológica y clínicamente significativo Obtener dos cargas basales cuando el niño está estable

47 CD4 y carga viral (3) Confirmar cambios de carga viral antes de cambiar el tratamiento Preguntar al especialista en VIH pediátrico antes de hacer decisiones clínicas basadas en la carga viral

48 ARV en adultos y niños Patogenia similar Se aplican los mismos principios virológicos e inmunológicos Consideraciones únicas para lactantes, niños y adolescentes

49 ARV en niños La mayoría de las infecciones son por transmisión perinatal Tienen exposición perinatal a AZT y otros ARV NVP Resistencia ITRNN

50 ARV en pediatría (2) Diferentes Cuentas de CD4 T-edad dependientes Cambios de parámetros farmacocinéticas asociados con la edad Diferentes manifestaciones clínicas y virológicas Problemas de adherencia

51 ARV en niños Formulaciones pediátrica Pocos ensayos clínicos Los datos de los adultos no son extrapolables Diferencias en tolerancia y toxicidad Problemas en la adolescencia

52 Consideraciones Estarán en tratamiento por mayor tiempo que los adultos Costo Facilidad de adquisición y administración Nivel educativo del cuidador Circunstancias sociales Adherencia

53 Limitación de ARV No todos los ARV están aprobados para su uso en pediatría

54 NRTI Abacavir (ABC) Didanosine (ddi) Emtricitabine (FTC) Lamivudine (3TC) Stavudine (d4t) Tenofovir (TDF) Zidovudine (AZT, ZDV) NNRTI Efavirenz (EFV) Etravirine (ETR) Nevirapine (NVP) Rilpivirine (RPV) PI Atazanavir (ATV) Darunavir (DRV) Fosamprenavir (FPV) Indinavir (IDV) Lopinavir (LPV) Nelfinavir (NFV) Ritonavir (RTV, /r) Saquinavir (SQV) Tipranavir (TPV) Inhibidores de fusión Enfuvirtide (ENF, T-20) Antagonistas de CCR5 Maraviroc (MVC) Inhibidores de integras Raltegravir (RAL) = aprovados por la FDA para su uso en niños

55 Categoría inmunológica Definición inmunológica Definición inmunológica 1. Sin supresión 2. Supresión moderada 3. Supresión grave < 12 meses 1-5 años 6-12 años Cel % Cel % Cel % >1500 >25 >1000 >25 >500 > <750 <15 <500 <15 <200 <15

56 Inicio de ARV: Factores a considerar Riesgo de progresión: Edad Enfermedades definitorias de SIDA Cuenta y % de CD4 Carga viral Disponibilidad de fármacos

57 Inicio de ARV: Factores a considerar Potencia, complejidad y efectos adversos potenciales Historia de ARV y presencia de virus resistentes

58 Inicio de ARV: Factores a considerar (2) Efectos de la primera elección en las siguientes opciones Presencia de comorbilidades (ej., TB, hepatitis B o C, enfermedad renal o hepática) Interacciones potenciales con otros medicamentos Capacidad para la adherencia Niño Cuidador

59 Metas del TARV Reducir la mortalidad y morbilidad asociada a VIH Restaurar y preservar la función inmune Suprimir la replicación viral Prevenir la emergencia de resistencias

60 Metas del TARV Minimizar la toxicidad relacionada a fármacos Mantener el desarrollo pondoestatural y neurocognitivo Mejorar la calidad de vida

61 Estrategias para un tratamiento exitoso Use y seleccione una combinación apropiada de ARV Secuencia adecuada y preservar opciones futuras Maximizar la adherencia 61 AETC National Resource Center, 61 August 2011

62 Tratamiento 1990 Zidovudina (AZT) como monoterapia Terapias combinadas con AZT + didanosina o salcitavina IP Combinación de ambos tipos de fármacos =Terapia antirretroviral altamente efectiva (HAART).

63 Tratamiento Actuales Enfuvirtide Maraviroc Raltegravir Etravirina Dolutegravir

64 Cuando empezar ARV en un niño asintomático? El momento óptimo para empezar ARV en niños y adolescentes aún es controvertida Las recomendaciones actuales consideran Edad Estado clínico Cuenta de CD4 Carga viral AETC National Resource Center, 64 August 2011

65 Recomendaciones En todos los los niños con SIDA o síntomas significativos (AI) Categoría C La mayoría de Categoría B En todos los < 12 meses <12 semanas (AI) > 12 semanas-12 meses (AII)

66 Recomendaciones INICIAR: En 1 año asintomáticos o síntomas leves y Edad 1 a < 3 años CD4 < 1000 o < 25% (AII) 3-<5 años CD4 < 750 o <25% (AII) 5 años Cd4 <350 (AI) CD (BII)

67 Recomendaciones CONSIDERAR: En 1 año asintomáticos o síntomas leves y Edad 1 a < 3 años CD o 25% (BII) 3-<5 años CD4 750 o 25% (BIII) 5 años Cd4 > 500 (BIII)

68 Recomendaciones En los pacientes con recomendaciones de inicio B Iniciar si: Carga viral > 100,000 copias/ml (BII) Conflictos de adherencia deben ser buscados y discutidos antes del inicio del tratamiento AIII

69 Cuándo empezar en niños asintomáticos? (2) En niños pequeños las recomendaciones son más agresivas La progresión de la enfermedad es más rápida En niños <12 meses, los parámetros de laboratorio son predictores débiles de progresión En niños <12 semanas con CD4% normales, RCT muestran disminución en la morbi-mortalidad al iniciar ARV

70 Ventajas del inicio temprano Disminuye a destrucción del sistema inmune, mantiene la función inmune, previene la progresión clínica Previene el desarrollo de cepas mutantes Reduce riesgo de enfermedad cardiovascular, renal y maligna 70

71 Ventajas de retrasar el tratamiento ARV Se disminuyen o retrasan los efectos adversos de los ARV Se retrasa el desarrollo de resistencias 71

72 Esquemas ARV pediátricos

73 Combinación inicial en niños Naïve Combinación de ARV NNRTI o PI más 2-NRTI backbone (AI) Suspender profilaxis al corroborar infección (AI) Prueba genotípica antes del inicio de ARV en niños naïve (AII lactantes; AIII niños)

74 Criterios usados para recomendar esquemas específicos Datos que demuestran supresión viral, mejoría inmunológica y clínica Experiencia en pediatría Incidencia y tipos de toxicidad

75 Criterios usados para recomendar esquemas específicos Disponibilidad/sabor de las formulaciones pediátricas Frecuencia de la dosis y requerimiento de alimento o liquido Interacciones farmacológicas

76 CON QUE FÁRMACOS INICIAR TERAPIA ARV? FARMACO PENTA EE.UU OMS ITRN 2 ITRN + 1IP Ó 2 ITRN + 1 ITRNN ABC+LMV FTC+ABC (>3meses) TDF+FTC (ADOLESCENTES ó >40kg) ZDV+LMV o FTC 2 ITRN + 1 ITRNN SALVO EXPOSICIÓN A NVP ZDV+LMV ABC+LMV d4t+lmv ITRNN > 3 a EFV < 3 a NVP NVP Ó EFV > 3 AÑOS IP LPV/r (NO EN < 2 SEMANAS) ATV/r > 6 AÑOS SEGUNDA ELECCIÓN (SALVO EXPOSICIÓN A NVP)

77 Combinación inicial en niños Naïve DEBE incluir por lo menos 3 ARV De dos familias diferentes Que incluya: NNRTI o PI (booster o sin booster), más 2-NRTI backbone (AI) AETC National Resource Center, 77 August 2011

78 Factores a considerar para seleccionar el esquema Individualizar Características del esquema Barreras para la adherencia Sabor, presentación Limitaciones subsecuentes para tratamientos posteriores Desarrollo de resistencias Características del paciente Resultados del genotipo

79 Esquemas basados en NNRTI Ventajas Riesgo menor de Dislipidemia Distribución inadecuada de grasa Ahorro de IP Mejor sabor Menor cantidad de píldoras August 2011

80 Esquemas basados en NNRTI Desventajas Riesgo de falla virológica si hubo exposición a dosis única de NVP Una mutación confiere resistencia a todos los NNRTI Riesgo de exantemas y hepatitis grave Interacciones farmacológicas múltiples

81 Esquemas basados en IP Ventajas Ahorra NNRTI Eficacia bien documentada Se requieren múltiples mutaciones para generar resistencia Dirigido a dos pasos de la replicación viral

82 Esquemas basados en IP Desventajas Complicaciones metabólicas Interacciones farmacológicas Mayor cantidad de píldoras Sabor desagradable

83 ARV que no se recomiendan como parte del esquema en niños Componentes Razón Excepción NVP en mujeres adolescente con CD4 >250 u hombres adolescentes con CD4 >400 SQV, DRV o TPV sin booster Incrementa la incidencia de alteraciones hepáticas Biodisponibilidad pobre Actividad virológica inferior Solo si es mayor el riesgo que el beneficio Solo si es mayor el riesgo que el beneficio

84 ARV que no se recomiendan como parte del esquema en niños (2) Componentes Motivo Excepción ATV más IDV Combinaciones Dual- NNRTI Combinaciones Dual NRTI: d4t plus ZDV Riesgo aditivo para hiperbilirrubinemia Incrementa toxicidad Efecto antagonista en VIH No excepciones No excepciones No excepciones Combinaciones Dual NRTI : 3TC plus FTC Mismo perfil de resistencia, no beneficio adicional No excepciones

85 ARV que no se recomiendan como parte del esquema en niños (3) Esquema Razón Excepciones Monoterapia Desarrollo rápido de resistencias Actividad viral inferior 2 NRTIs Desarrollo rápido de resistencias TDF más ABC más (3TC o FTC) TDF más ddi más (3TC o FTC) Actividad viral inferior Frecuencia elevada de falla viral temprana Frecuencia elevada de falla viral temprana Profilaxis para lactantes expuestos 3TC o FTC contención No recomendado para terapia inicial Niño con respuesta virológica adecuada Sin excepciones Sin excepciones

86 Monitoreo del niño con TARV En las primeras 1-2 semanas de inicio Buscar efectos adversos, corroborar adherencia (AIII) Dentro de las semanas 4-8 (AIII) Buscar efectos adversos, evaluar respuesta virológica (AIII) CD4/%, carga viral, BHC, QS (incl. PFH y PFR) * Niños con nevirapina, transaminasas cada 2 semanas en las primeras 4 semanas de tratamiento, después mensualmente por tres meses, seguidas por cada 3-4 meses 86

87 Monitoreo del niño con TARV Pacientes estables Seguimiento cada 3-4 meses (AII*) adherencia, toxicidad, eficacia (AII*) Evaluación mas frecuente después del inicio o cambio de tratamiento (AIII)

88 Estrategias para mejorar la adherencia Esquemas simples Menos píldoras, menor volumen de líquido Menor frecuencia de dosis Anticipar efectos adversos comunes que se auto limitan Manejar efectos adversos oportunamente Si la no adherencia es por problemas de sabor: Usar jarabes Dar el medicamento con comida 88

89 Manejo de la toxicidad Si la toxicidad es grave: suspender todos los ARV inmediatamente (AIII) Una vez resuelta, reiniciar TARV con otro agente diferente al causante de la toxicidad (AII*)

90 Manejo de la toxicidad Documentar la toxicidad y el medicamento responsable (AIII) Disminuir las dosis no esta recomendado a menos que se corrobore que tenia dosis supra terapéuticas (AII*)

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