PROBABLE OSTEOSARCOMA EN UNA MANDÍBULA MEDIEVAL

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1 PROBABLE OSTEOSARCOMA EN UNA MANDÍBULA MEDIEVAL I Facultat d'odontologia, Universitat de Barcelona. Vía Augusta 124, 10 3 a, Barcelona 2 Museu d'arqueologia de Catalunya, Barcelona Resumen Se presenta el caso de una mandíbula de la necrópolis medieval de Notre-Dame-du-Bourg (Siglo IX-X; Digne, Alpes-de-Haute, Provence, Francia), en la que se observan alteraciones compatibles con una neoplasia maligna primitiva alrededor del mentón, probablemente un osteosarcoma. Introducción En la actualidad, la frecuencia de detección de cáncer en los territorios correspondientes a cabeza y cuello va en aumento, aunque la incidencia observada por los diversos autores depende de la metodología empleada y de las regiones consideradas en cada estudio. Más del 90% de los casos de cáncer de cabeza y cuello se originan en la mucosa, asociándose a factores como el consumo de tabaco y de alcohol, la mala higiene bucal, deficiencias alimentarias, infecciones crónicas y factores irritativos de origen dentario. El cáncer originado en el labio inferior se asocia también a la acción de los rayos solares. La forma histológica es la de carcinoma espinocelular, escamoso o epidermoide. El porcentaje de neoplasias malignas originadas en los maxilares es pequeño, en contraste con el de las que se originan en la mucosa. El tumor maligno óseo primitivo más frecuente en estas regiones es el osteosarcoma. La aparición de este tipo de tumor, cuyas variedades histológicas son diversas (fibroblástico, condroblástico, osteoblástico, telangiectásico), se asocia al crecimiento, a enfermedades óseas previas, a traumatismos y a la radioterapia, por lo cual plantea a veces importantes problemas de diagnóstico diferencial (Smith 1995; Epstein, 1994; Aguirre, 1995a; Donadoeta/., 1995; Bermejoeta/., 1995; Aguirre, 1995b; Raspall, 1990). Material y métodos La mandíbula estudiada corresponde al individuo N 213 de la necrópolis medieval de Notre-Dame-du-Bourg (Siglo IX-X; Digne, Alpes-de-Haute, Provence, Francia). El resto del esqueleto conservado permitió diagnosticar un sexo femenino y una edad madura, siguiendo una metodología antropológica convencional, basada en el estudio morfométrico del cráneo y del esqueleto poscraneal (Brothwell, 1981; Ubelaker, 1989; Chimenos 1990). La metodología empleada en el estudio de la mandíbula incluyó la observación directa y la práctica de una radiografía oclusa1.

2 174 Chimenos, Mestre y Campillo Resultados La observación directa de la mandíbula permite evidenciar una destrucción generalizada de la estructura ósea normal, en los dos tercios anteriores de la mandíbula, quedando al descubierto la trabeculación ósea y observándose algunos orificios compatibles con trayectos de carácter fistuloso. La radiografía muestra imágenes de condensación ósea y a la vez de osteolisis, en la región referida, que sugieren la acción de un proceso neoplásico. Se observa una reabsorción alveolar ante mortem en los sectores posteriores, donde la neoplasia no progresó. Por el contrario, en la zona vestibular anterior de la mandíbula se produjo una destrucción del proceso alveolar, debida a la neoplasia, que respetó la región del 33/34, donde se conserva una parte de la estructura alveolar. La rarefacción del hueso se extiende por la zona lingual hasta la línea milohioidea y el carácter agresivo de la lesión sugiere una neoplasia maligna primitiva, sobreinfectada con posterioridad. En la cara mandibular externa, concretamente, se observan (Figura 1): - destrucción de la tabla ósea, - exposición trabecular, - desestructuración alveolar, - trayectos fistulosos, - deformación del cuerpo. En la cara mandibular interna, se observa lo siguiente (Figura 2): - conservación de la tabla ósea, - profusión de orificios vasculares, - destrucción del proceso alveolar, - trayectos fistulosos, - deformación del cuerpo. El estudio radiológico mediante radiografía oclusal pone de manifiesto los siguientes datos (Figura 3): - imágenes osteolíticas, - imágenes osteoscleróticas, - osteocondensación en área del 33/34 y de otras zonas indemnes, donde se conserva la cortical ósea. Figura 1. Cara externa de la mandíbula, en la que se observan destrucción de la tabla ósea, exposición trabecular, desestructuración alveolar, dos trayectos fistulosos en el proceso alveolar de y una deformación del cuerpo mandibular, más acusada en el tercer cuadrante.

3 Sallld, EJ~ferl11edad y Muerte en el Pasado 175 Figura 2. Cara interna de la mandíbula, en la que se observan conservación de la tabla ósea, con profusión de orificios vasculares sugestivos de neoformación, destrucción del proceso alveolar, dos perforaciones fistulosas en el proceso alveolar de y deformación del cuerpo mandibular, más evidente en el lado izquierdo. Discusión Si bien el cáncer de los maxilares es una patología relativamente infrecuente, tanto en la actualidad como en el pasado, es evidente que en otras regiones del cuerpo humano, particulmmente los huesos largos, se encuentran ejemplos de esta patología desde épocas pretéritas (Campillo, 1993). La escasez de ejemplos como el que comentamos nos ha movido a estudiar con cierto detalle el caso, que, una vez expuesto, nos plantea ciertos problemas de diagnóstico diferencial. Con toda probabilidad, en la época a la que corresponde (siglos IX o X), era mucho más frecuente la patología infecciosa y Figura 3. Radiografía de la mandíbula en proyección oclusal, donde se observan imágenes osteolíticas e imágenes osteoscleróticas concomitantes, que remedan el característico «signo del sol radiante» por las espículas periféricas de la lesión. En el área del y demás zonas donde se conserva indemne la cortical ósea, se aprecian imágenes de osteocondensación.

4 176 Chimenos, Mestre y Campillo traumática que en la actualidad. De hecho, la pérdida prematura de los dientes en los sectores posteriores de la mandíbula estudiada sugieren una patología de origen infeccioso, ya fuera dentaria o periodontal, de la que se encuentran abundantes muestras, desde tiempos prehistóricos, descritas en la literatura (Chimenos, 1990; Chimenos y Pérez-Pérez, 1990; 1993). La osteomielitis crónica es una de las entidades con las que hay que plantearse el diagnóstico diferencial y de hecho es muy probable que ésta complicara la situación general del individuo (Aguirre, 1995b; Raspall, 1990). Las neoplasias malignas de la mandíbula, y más concretamente el osteosarcoma, resultan a menudo de la evolución de enfermedades óseas deformantes, como la displasia fibrosa (más frecuente en mujeres jóvenes) y la enfermedad de Paget (más frecuente en edades avanzadas) (Smith, 1995; Aguirre, 1995a; Raspall, 1990). Otras neoplasias malignas que pueden asentar en el hueso mandibular, aunque con menor frecuencia que el osteosarcoma, son el condrosarcoma y las metástasis de adenocarcinomas de mama, próstata, tiroides o riñón (Epstein, 1994; Aguirre, 1995a). La deformidad que parece asentar bajo la destrucción mandibular, en el caso que nos ocupa, nos hace sospechar que la neoplasia se desarrollara sobre un hueso previamente alterado, tal vez por una displasia fibrosa o por una osteítis deformante (enfermedad de Paget). La presunta malignidad de la lesión no sólo la sugiere su aspecto «clínico», sino también su aspecto radiológico, que demuestra lesiones osteolíticas y osteoscleróticas, con pérdida de densidad en las zonas donde la cortical del hueso fue destruida por el tumor, dando una imagen conocida como sol radiante (Figura 3). Esta imagen radiológica y el aspecto general de la lesión permiten descartar el diagnóstico de un tumor odontogénico. Cabe considerar la posibilidad de que la destrucción del hueso se debiera a la extensión de un carcinoma espinocelular originado en los tejidos blandos circundantes, mucho más frecuente que el tumor maligno primario de hueso en este territorio. Sin embargo, ante las deformidades óseas observadas en el sector afecto, nuestra impresión diagnóstica de presunción sería la de un osteosarcoma, sobreinfectado, que favorecería la pérdida de los dientes anteriores. Probablemente se habría desarrollado sobre una lesión previa de displasia fibrosa o de enfermedad de Paget y pudo dar metástasis (las más frecuentes son las pulmonares), todo lo cual propiciaría la muerte de la mujer. Bibliografía AGUIRRE URÍZAR, 1. M. (1995a) Tumores de los maxilares. En: Bagán Sebastián JV, Ceballos Salobreña A, Bermejo Fenoll A, Aguirre Urízar JM, PeñaITocha Diago M. Medicina Oral. Masson: Barcelona, AGUIRRE URÍZAR, J. M. (1995b) Caballero Herrera R. Diagnóstico diferencial de las lesiones mixtas de los maxilares. En: Bagán Sebastián JV, Ceballos Salobreña A, Bermejo Fenoll A, Aguirre Urízar JM, Peñarrocha Diago M. Medicina Oral. Masson: Barcelona, L2. BERMEJO FENoLL, A. y OÑATE SÁNCHEZ, R. (1995) Enfermedad ósea de PageL Displasia fibrosa. Querubismo. Osteólisis masiva. En: Bagán Sebastián JV, Ceballos Salobreña A, Bermejo Fenoll A, Aguirre Urízar JM, Peñarrocha Diago M. Medicina Oral. Masson: Barcelona, BRoTHwELL, D. R. (1981) Digging Llp bones. Oxford University Press: Oxford. CAMPILLO VALERO, D. ( ) Paleopatología: los primeros vestigios de la enfer-

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