SIMPOSIO: REGENERACIÓN TISULAR EN FORMATO VIDEO. CÓMO REALIZAMOS LA REGENERACIÓN TISULAR EN 2015?

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1 Resumen divulgativo 49ª SEPA Celebrado del 26 al 28 de febrero de SIMPOSIO: REGENERACIÓN TISULAR EN FORMATO VIDEO. CÓMO REALIZAMOS LA REGENERACIÓN TISULAR EN 2015? ; ; Resumen elaborado por: Néstor Jiménez Olite Adolfo Pereira Fernández Borja Chaveli-Díaz Universidad de Oviedo Máster en Periodoncia e Implantes

2 SIMPOSIO: REGENERACIÓN TISULAR EN FORMATO VIDEO. CÓMO REALIZAMOS LA REGENERACIÓN TISULAR EN 2015? CÓMO REALIZAMOS LA REGENERACIÓN ÓSEA GUIADA EN 2015? DR. ISTVAN URBAN Encuentro científico: Sepa Barcelona 2015 Celebrado del 26 al 28 de febrero de 2015 Autores del Resumen: Néstor Jiménez Olite Adolfo Pereira Fernández Borja Chaveli-Díaz Universidad de Oviedo Máster en Periodoncia e Implantes Director del Programa: Dr. Alberto Sicilia Coordinador SEPA: Dra. Paula Matesanz Vocal Formación Junta Directiva SEPA El Dr Istvan Urban nos da un paseo por 20 años de regeneración ósea, haciendo especial énfasis en el desarrollo que han sufrido las distintas técnicas quirúrgicas y el uso que se le ha dado a los materiales de regeneración. Durante la presentación, va haciendo un repaso a diferentes casos clínicos de distintas etapas. La regeneración ósea guiada se define como aquellos procedimientos en los cuales se combinaran materiales de injerto con barreras para establecer un andamiaje mediante el cual logremos establecer un aumento a nivel de tejidos duros que nos permitan llevar a cabo la terapia implantológica. La regeneración ósea guiada sea ha convertido en una opción importante para la resolución de casos complejos en los que nos encontramos con rebordes atróficos. The sausage technique? para la estabilización del injerto Explicación: Ante casos con atrofias o pérdidas óseas severas, la regeneración del reborde alveolar es la única salida para poder realizar implantes dentales. Con la técnica de la salchicha, se pretende conseguir este objetivo gracias a la estabilización que se hace del injerto. Mensaje para el paciente: Tras la pérdida de dientes el soporte óseo sufre variaciones que se traducen en muchas ocasiones en atrofias amplias de tejido, que puede llegar a imposibilitar una correcta colocación de implantes a menos que se regenere el hueso. Los últimos 20 años de experiencia y estudios han servido para lograr aprender y entender la biología, comportamiento y tratamiento de los defectos óseos. Esto nos ha conducido a mejorar las técnicas de tratamiento y, por consiguiente, los resultados a largo plazo. La calidad y futuro del tratamiento en casos de grandes defectos óseos radica en el detalle, que va desde las manos del clínico hasta las conductas de higiene y mantenimiento del paciente tratado.

3 Hace 16 años aproximadamente en el programa de implantología de la Universidad de Loma Linda California, presentaban un enfoque completamente distinto a la actualidad. Realizaban el tratamiento de grandes defectos de reborde alveolar sin prestar especial atención al manejo de tejidos blandos y a la importancia de la estabilidad y posible aumento de los mismos a través del uso de injertos autógenos. No todo era malo, ya que ya entonces se ponían en práctica procedimientos de implantes post extracción con pilares customizados y provisionalización inmediata, lo cual, al pasar de los años ha servido para preservar el nivel de las estructuras y tejidos que circundan el implante. Llegando a la conclusión de que es primordial el realizar y desarrollar procedimientos que nos aseguren estabilidad ósea a nivel vestibular y haciéndolo duradero. Contando con ello podremos esperar que exista un buen comportamiento a nivel de las mucosas periimplantarias. Hacia el año 2004 se empezaron a aplicar modificaciones a nivel de técnicas quirúrgicas para el acceso. Se realizaban colgajos en casos de implantes con pérdida ósea y se utilizan estrategias de regeneración a través del uso de biomateriales tales como xenoingertos y membranas fijadas mediante microsuturas para asegurar estabilidad buena y contención de los injertos utilizados, todo ello sumado al engrosamiento de tejidos blandos utilizando injertos de tejido conectivo que sirven en muchos casos para prevenir o cubrir recesiones. Una vez más, la prótesis era responsable de preservar tejidos interproximales. Si bien la idea de realizar un acceso extenso puede sonar como un procedimiento invasivo en exceso, ya entonces estaban en uso y vigencia las técnicas de colgajos de preservación de papila. Se considera de gran importancia el acceso cómodo y amplio de la zona a tratar tanto para proteger zonas y estructuras anatómicas delicados como también para conservar integridad y dar elasticidad a los tejidos blandos. Encontramos dos puntos que confluyen el pasado y el presente: el uso de xenoinjertos combinados con hueso autólogo y el uso de barreras con buen anclaje y estabilidad. En el pasado se realizaban procedimientos extensos utilizando bloques de tejido óseo autólogo. Han pasado 15 años desde que se han ido rompiendo paradigmas y se ha cambiado a un esquema en el cual se hace uso de hueso particulado, el cual ha demostrado una tasa de reabsorción mucho menor y una estabilidad óptima a los 9 meses de haber sido implantado. Las membranas no reabsorbibles de e-ptfe reforzadas siguen siendo consideradas como el Gold Standard en la regeneración ósea guiada, sin embargo se informó en el pasado de problemas a nivel de tejidos blandos, así como también la necesidad de realizar procedimientos de reentrada para su retirada.

4 The sausage technique (técnica de la salchicha) Como base de sus procedimientos de regeneración, el Dr. Urban presenta la técnica de la salchicha, que describe la estabilización del injerto óseo mediante el uso de una membrana que actuará como la piel de la salchicha, sirviendo como inmovilización en las primeras semanas en las que se da la integración y cicatrización ósea. Esta técnica utiliza como barrera una membrana colágena reabsorbible que va a envolver completamente el particulado óseo. La falta de refuerzos internos de la membrana se verán compensados por una fijación segura en los aspectos lingual, palatino y vestibular mediante suturas y miniclavos. El principal beneficio de las nuevas técnicas de regeneración ósea en rebordes atróficos radica en la obtención de buenos cimientos que han demostrado ser estables en el tiempo, para realizar reposición de dientes mediante el uso de implantes dentales.

5 SIMPOSIO: REGENERACIÓN TISULAR EN FORMATO VIDEO. CÓMO REALIZAMOS LA REGENERACIÓN TISULAR EN 2015? CÓMO REALIZAMOS LA REGENERACIÓN PERIODONTAL EN 2015? DR. ANTON SCULEAN El Doctor Sculean realiza un resumen a través de bibliografía actual y de su larga experiencia clínica, sobre el tratamiento regenerativo de defectos óseos. Tomando en cuenta factores etiológicos, cuidados del paciente y diferentes estrategias de abordaje quirúrgico, dependiendo de los biomateriales a utilizar. Regeneración Predecible: Cada día se está demostrando que la regeneración periodontal es factible, predecible y que incluso casos que antes considerábamos imposibles son ahora factibles Explicación: Criterios como la inmovilización de los tejidos durante la cicatrización, realizar un abordaje limpio y poco traumático y el conocimiento de técnicas y materiales modernos nos permiten resolver casos complejos. Las especificaciones e indicaciones de los biomateriales son un punto clave en la realización correcta de estos procedimientos. Mensaje para el paciente: Actualmente con las nuevas terapias y materiales de regeneración, los tratamientos regenerativos resultan ser más predecibles, aunque no dejan de ser sensibles al factor humano, que se encuentra determinado por la experiencia del clínico. El campo de la regeneración periodontal tiene como objetivo principal el restaurar el complejo de soporte de los dientes, esto incluye ligamento periodontal, nuevo cemento junto con fibras insertadas y nuevo tejido óseo. Los materiales de regeneración que han de usarse en estos procedimientos deben poseer propiedades de osteoconducción (servir como andamiaje), Osteogénesis (células capaces de formar hueso) y osteoinducción (capacidad de inducir la formación ósea). La presencia de bolsas de 6 mm o más de profundidad son imagen de un tratamiento periodontal inconcluso. Los esfuerzos del clínico deben estar enfocados a reducir la profundidad de dichas bolsas, eliminando los defectos óseos presentes y logrando así una condición periodontal más estable. Todos estos esfuerzos estarán dirigidos a facilitar finalmente el control de placa de los pacientes.

6 La finalidad del tratamiento regenerativo debe ser la de reducir la profundidad de bolsas (<5mm) y reducir o eliminar la presencia de sangrando al sondaje. Cuando se habla de regeneración, hablamos de recuperar por completo el complejo de estructuras periodontales de forma intacta El punto critico de la regeneración será el proceso de curación y cierre adecuado de los tejidos durante la cicatrización. Es prioritario el mantener el coágulo intacto durante las primeras dos semanas, así como lograr estabilidad, cierre primario y la presencia de células del ligamento periodontal, las cuales han demostrado su potencial para lograr nueva inserción de los tejidos. En la actualidad existe una amplia gama de biomateriales que pueden sernos de ayuda para realizar procedimientos regenerativos. Sin embargo es importante realizar la selección de estos basándonos en criterios biológicos y conociendo sus cualidades especificas. Los xenoinjertos son usados comúnmente como material de elección para regeneración ósea, sin embargo no hay evidencia actual que en la que se demuestre que por sí solos promuevan proliferación ósea. Los injertos aloplásticos (injertos sintéticos), que funcionan mediante osteoconducción, han demostrado resultados poco alentadores debido a que en muchas ocasiones se da una encapsulación de los mismos con una regeneración ósea mínima. El tratamiento mediante proteínas derivadas del esmalte (EMD) y la regeneración tisular guiada (RTG) con membranas reabsorbibles han demostrado la promoción de regeneración periodontal. Resultados que han demostrado ser sostenibles en el tiempo. La aplicación de proteínas de la matriz adamantina llamadas amelogeninas promueve la regeneración de los tejidos periodontales mediante la imitación de mecanismos que tienen lugar en la formación de los tejidos. Su uso se basa en la modificación biológica de la superficie radicular, previa desmineralización con EDTA. La bibliografía nos presenta datos que demuestran en estudios tanto en modelos animales como en humanos, que la el tratamiento de defectos óseos con proteínas derivadas del esmalte promueve el establecimiento de nueva inserción clínica. Obteniendo mejores resultados que los observados en regeneración tisular guiada clásica. El uso de estos materiales resulta sumamente sensible a la técnica y experiencia del clínico. Es necesario establecer un protocolo bien definido para su utilización. Defectos de una pared resultarán poco predecibles y muy sensibles a la experiencia del clínico. En casos en los que tenemos una o dos paredes hemos de combinar los materiales de injerto con barreras, para otorgar más estabilidad al tratamiento.

7 En casos en donde encontremos lesiones a nivel de furcas (casos de furcas grado II y III), tenemos evidencia en la literatura de estudios animales en los que el tratamiento con EMD y RTG resulta positivo, sin embargo los estudios en humanos no arrojan evidencia de regeneración posible en clases III. La opción más válida para el tratamiento regenerativo en lesiones de furca es la combinación de tejido óseo autólogo con el uso de una membrana reabsorbible. La técnica quirúrgica y la selección de los materiales de regeneración van a depender del tipo de defecto a tratar. Se han encontrado buenos resultados en la combinación de EMD y Xenoingertos (Bio-oss), teniendo especial cuidado en la manipulación y los protocolos de colocación. El tiempo de combinación resulta importante para que exista una absorción de los materiales y se obtenga una consistencia ideal. Con total ausencia de restos sanguíneos en la misma, debido a que esta inhibe la absorción de las proteínas. Esto se logra con una limpieza exhaustiva de la zona con solución salina, secado con gasas estériles y aplicación de EDTA durante 5 minutos Al momento de realizar un procedimiento de regeneración hemos de tener en cuenta el biotipo gingival, la higiene del paciente y hábitos nocivos como el tabaco. La combinación de materiales y técnicas es la clave para ampliar el abanico de posibilidades a la hora de tratar diferentes tipos de caso, no hay dos defectos iguales. El principal beneficio de la terapia regenerativa en dientes con soporte comprometido debido a la presencia de defectos óseos radica en la posibilidad de otorgar una segunda oportunidad al diente, recuperar parte de los tejidos que se han visto afectados y revertir los efectos de los procesos que han causado dicha pérdida. Actualmente tenemos a mano materiales que han demostrado a través de muchos estudios, ser eficaces y altamente predecibles ya sea combinados o de forma individual. Siempre y cuando sean utilizados por personal cualificado y de manera adecuada. Es necesario conocer la biología para tener capacidad de seleccionar materiales y técnicas adecuadas.

8 SIMPOSIO: REGENERACIÓN TISULAR EN FORMATO VIDEO. CÓMO REALIZAMOS LA REGENERACIÓN TISULAR EN 2015? CÓMO REALIZAMOS LA REGENERACIÓN MUCOGINGIVAL EN 2015? DR. GIULIO RASPERINI El Doctor Rasperini nos habla sobre regeneración y manejo de tejidos blandos, en cirugía mucogingival. El tratamiento de las recesiones gingivales ha adquirido gran importancia dentro del campo de la periodoncia, entre otras puntos, debido al aumento de la demanda estética por parte de los pacientes. Ahora bien, en esta presentación el Dr Rasperini nos presenta otro factor, como lo es el soporte óseo. En la cirugía mucogingival, la estabilidad de los tejido es uno de los puntos más importantes de la cirugía. Explicación: El cierre, la cicatrización y curación de los tejidos blandos es fundamental en la cirugía y más aún en la mucogingival donde la estética es prioritaria. Emplear barreras y biomateriales nos pueden ayudar a cumplir este objetivo. Mensaje para el paciente: Los nuevos biomateriales y técnicas nos ayudan a cumplir objetivos clásicos, como la estabilidad de los tejidos, que resulta importante tanto para el pronóstico como para disminuir las molestias postoperatorias. La capacidad de estabilizar el coágulo de sangre es un punto crucial a la hora de realizar procedimientos regenerativos. Los movimientos, por pequeños que sean, generan un panorama de inestabilidad de los tejidos y del coágulo, lo cual imposibilita una correcta cicatrización. Factores como las suturas demuestran tener gran importancia para lograr estabilidad a nivel de tejidos blandos, ya que funcionan como barrera para mantener el coágulo sanguíneo. Si se revisa la bibliografía actual se observar que existe gran cantidad de publicaciones relacionadas con el aumento y manejo de los tejidos blandos. Uno de los primeros clínicos en abordar el tema fue Carlo Tinti, presentándonos la necesidad de preservar espacios para la formación de coágulos y llevar a cabo la regeneración de los tejidos blandos. Surge entonces la idea de utilizar barreras para mantener estos espacios. Realizando variaciones en las técnicas de sutura se logró mantener el contorno y lograr mejores resultados.

9 Se plantea entonces la pregunta de cuándo realizar regeneración tisular guiada (RTG) y cuándo utilizar injertos de tejido conectivo. Solo usaremos técnicas de regeneración guiada para casos complejos en los cuales necesitemos obtener una gran ganancia a nivel de inserción clínica, debido en parte a que es un procedimiento que toma más tiempo, es más costos y es más sensible a la experiencia del clínico. En el caso de utilizar injertos de tejido conectivo, tendremos en cuenta como factor principal el biotipo gingival del paciente. Pini Prato nos plantea que de tener 2 mm o más de espesor, no será necesario el realizar injertos de tejido conectivo. Una publicación de Rasperini y Rocuzzo en 2011, nos presenta la posibilidad de combinar en recesiones de Miller clase II y III injertos de tejido conectivo (CTG) con matriz derivada del esmalte (EMD). Obtienen buenos resultados en comparación con el grupo tratado con CTG solo, sin embargo, dichas diferencias no resultan estadísticamente significativas. En cualquiera de los casos, resulta de suma importancia lograr estabilidad y retención adecuada del coágulo, lo cual supone uno de los principios básicos de los procedimientos regenerativos. Un injerto estable promueve una rápida vascularización mientras que por el contrario, la movilidad en el tejido promueve sangrado y formación de hematoma que dificulta la supervivencia del injerto. El manejo de tejidos blandos es crítico en casos de regeneración combinada con terapia mucogingival. Hemos de lograr siempre cierre primario de los tejidos para asegurar la integridad de los colgajos a largo plazo. La literatura nos muestra que el tratamiento de defectos óseos mediante terapia regenerativa, combinado con cirugía mucogingival, representa un enfoque muy útil y predecible, cuyas limitaciones van a estar en los costes y tiempos que deben cumplirse de forma escrupulosa. El manejo de los tejidos blandos, su sutura, cicatrización y estabilidad mejora el pronóstico y disminuirá las molestias postoperatorias. El en Sepa Barcelona 2015

10 COORDINAN PONENTES Dr. Antonio Aguilar-Salvatierra Dra. Mariana Baglivo Dr. Xavier Costa Dr. Ignacio Leizaola Dr. Germán Barbieri Dr. Pedro Buitrago Dr. Carlos Arana Dr. Francisco Enrile SEDE HAZTE SOCIO DE SEPA GRATIS TARIFA 5+1 INSCRÍBETE YA Facultad de Farmacia. Campus de Cartuja, s.n., Granada Cena: Palacio Carmen de los Mártires Paseo de los Martires S/N (En el recinto de la Alhambra) Si eres estudiante o joven profesional benefíciate de importantes descuentos en las actividades que SEPA organiza. Con la compra de cinco inscripciones el Socio de SEPA recibe una inscripción gratuita. El precio por inscripción pasa a ser de tan solo 82,50 EN

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