Manejo de los fármacos para la alergia durante el

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1 Manejo de los fármacos para la alergia durante el embarazo y la lactancia. Taller de Formación Médica Continuada: Actualización en Asma Alérgica en Atención Primaria Hospital General Universitario Reina Sofía, Dr Antonio Martínez Pastor Murcia (España) Consideraciones generales Un fármaco administrado a la gestante puede producir en el feto: -alteraciones leves -alteraciones transitorias o reversibles -malformaciones -situaciones que pongan en peligro la gestación. Conocer el riesgo de un medicamento durante el embarazo no es fácil y depende de: -la capacidad teratogénica intrínseca -fase del embarazo en la que se utiliza -la exisencia de comorbilidad en la gestante -la dosis -la duración del tratamiento 1

2 Consideraciones generales El periodo de mayor riesgo de un fármaco durante el embarazo es el 1º trimestre o periodo de organogénesis. En la etapa fetal entre la 8ª semana y el parto, pueden producir: Afectación del crecimiento del feto, CIR. Anomalías morfológicas menos graves Complicaciones en el parto. Consideraciones generales Las variaciones fisiológicas del embarazo pueden modificar el comportamiento y los resultados de los tratamientos farmacológicos. La información sobre el uso de fármacos en el embarazo, en la mayoría de las ocasiones, es escasa. Valorar individualmente cada caso. Evaluar la relación riesgo-beneficio. Utilizar preferentemente fármacos de mayor experiencia clínica. Usar las dosis mínimas eficaces el menor tiempo posible. 2

3 Efectos del embarazo en la patología alérgica Tanto la rinitis como el asma en la mujer embarazada responde a la regla de los tercios :»1/3 empeora»1/3 se mantiene igual»1/3 mejora Efectos del embarazo en la patología alérgica La rinitis alérgica no controlada en la embarazada puede manifestar o agudizar un asma bronquial. EFECTOS SOBRE EL FETO: Una crisis de asma en la gestante puede poner en peligro al feto al reducirse de forma importante la oxigenación fetal. parto pretérmino Bajo peso al nacer Hipoxia neonatal CIR o retraso del crecimiento intrauterino EFECTOS SOBRE LA GESTANTE: El asma mal controlado se asocia a complicaciones maternas: Preeclampsia Hemorragia vaginal Dr Martínez Trabajo Pastor de parto dificultoso 3

4 Categorías de riesgo de los fármacos en el embarazo (FDA) Categoría A: Estudios controlados en mujeres. No riesgo 1º trimestre. t Categoría B: Estudios sobre animales gestantes no han demostrado riesgo fetal. No hay estudios controlados en mujeres gestantes. Ej. Paracetamol. Categoría C: Estudios en animales efectos adversos en el feto. Sólo si el beneficio justifica el riesgo. Categoría D: Existen pruebas de riesgo en feto humano, pero los beneficios para la gestante pueden ser aceptables a pesar del riesgo. Categoría X: Contraindicados, por estudios en humanos con afectación fetal. Ej. Isotretionina. Consideraciones el uso de fármacos en la lactancia Evitar el uso de fármacos siempre que sea posible. Fármacos preferidos son aquellos de los que se dispone datos de uso en la lactancia materna. Preferibles los fármacos: Vida media (T1/2): Preferible vida media corta. Importante en la lactancia. Unión a proteínas elevadas (UP):Grado adecuado >90% Biodisponibilidad oral baja Peso molecular elevado Concentración del fármaco en el plasma con respecto a la leche materna (L/P).Cociente entre la leche y el plasma: >1,5: concentraciones elevadas en leche. <1: sólo se transfiere a la leche cantidades mínimas. 4

5 Consideraciones el uso de fármacos en la lactancia Evitar la concentración máxima, amamante antes de la toma de la dosis para reducir la exposición. Más precaución con lactantes pretérmino o con peso bajo al nacimiento. Muchos fármacos son seguros y los beneficios de la lactancia materna superan a los riesgos. Categorías de riesgo en la lactancia L1: Seguridad máxima. L2: Bastante t seguro. L3: Moderadamente seguro (aunque sin estudios controlados en lactantes). L4: Posiblemente peligroso (existen pruebas del riesgo para niños lactantes, t pero los beneficios i en la madre pueden ser aceptables para su uso). L5: Contraindicado 5

6 RINITIS ALÉRGICA Y EMBARAZO Antihistamínicos orales Cetirizina B 8,3h 93% 3% de la dosis L2 Desloratadina 27h 83-87% Hidroxizina C L1 Desclofeniramina B Ebastina 10-14h 95% Levocetirizina 6-10h 90% Loratadina B 12h 97-99% 1,17 7,5 microgr/l Rupatadina 5,9h 98,5-99% Cetirizina y Loratadina parecen los de mejor relación beneficio/riesgo en la gestante. Aunque, una revisión del 2005 Sugiere que no hay evidencia destacar el uso de ambos fármacos Hidroxicina podría ser la mejor elección en la mujer que está lactando. L2 6

7 Antihistamínicos nasales Azelastina C 20h 80-90% No recomendable Levocabastina C 33-40h L2 Se prefieren otras alternativas como los antihistaminicos orales. En la mujer lactante se puede recomendar Levocabastina Martos et al. Alergol Inmunol Clin 2004; 19: Corticoides nasales Beclometasona C 15h 87% L2 Budesonida C B* 2,8h 85-90% L3 Fluticasona C 7,8h 91% L3 Mometasona C L3 Triamcinolona C 3,1h L3 Budesonisa alcanza la circulación sistémica < del 20% de la dosis nasal. Fluticasona biodisponibilidad absoluta < del 2% cuando se usa esta vía. Dosis muy bajas no producen efectos sistémicos. 7

8 Descongestivos nasales No recomendables en la gestante, categoria C, ni tampoco en la mujer lactante, categoría L3. 8

9 Antihistamínicos oftálmicos Azelastina C 20h 88-97% No recomendable Levocabastina C 33-40h L2 Ketotifeno C Aceptado Emedastina B 10h Precaución Clorfenamina B 12-43h 70% L3 No recomendables en la gestante, salvo Clorfenamina (B), pero es L3 en la mujer lactante. Los más utilizados como azelastina y levocabastina son de categoría C. Levocabastina es L2 en la mujer lactante. Aines Diclofenaco B 1,1h 99,7% L2 Se puede emplear 9

10 Corticoides oftálmicos Dexametasona Fluorometolona Prednisolona Hicrocortisona C C B C El + seguro en la actualidad Cromonas Cromoglicato B 80- L1 90m Se pueden emplear Nedocromilo B 2h Evitar Antihistamínicos Corticoides orales Corticoides tópicos 10

11 Corticoides tópicos Clobetasol C Evitar Beclometasona C 15h 87% L2 Budesonida C 2,8h L3 Betametasona C 5,6h 64% L3 Mometasona C L3 Prednicarbato C 3,1h Evitar Clobetasona C Evitar Metilprednisolona C 16h 62% L2 Hidrocortisona C 90% L2 Mometasona después de su aplicación tópica se absorbe menos del 0,7% en las siguientes 8h 11

12 Efecto del embarazo sobre el asma El asma puede mejorar, empeorar o permanecer sin cambios durante la gestación. La experiencia de un embarazo anterior parece ser predictiva de forma que en casi el 60% de las pacientes la evolución del asma es similar en gestaciones posteriores. La incidencia máxima de ataques se da durante las semanas 24 a 36. Son raras las crisis en las últimas 4 semanas del embarazo, en el trabajo de parto y durante el parto. Efecto del embarazo sobre el asma A mayor número de crisis antes de la gestación y peor control previo, más riesgo de empeorar. Las gestantes con asma más grave y peor compensado son las que presentan más riesgo. Recordad que el asma en la gestante no controlado favorece: -Alteraciones perinatales. -Preeclampsia. -Parto prematuro. -Bajo peso al nacer 12

13 El objetivo más importante es evitar la hipoxia fetal Manejo general del asma en el embarazo Recomendaciones de la British Thoracic Society. (revisado 2005 Nov) 13

14 Recomendaciones generales de la embarazada con asma (niveles de evidencia) Ofrecer consejo sobre la importancia de continuar la medicación durante el embarazo para un buen control del asma Monitorizar estrechamente a la embarazada asmática para actuar rápidamente ante un cambio en el curso de la enfermedad. Fármacos en el asma durante el embarazo - Usar beta2 agonistas normalmente durante el embarazo. - Usar esteroides inhalados normalmente durante el embarazo. - Usar intravenosas y teofilinas normalmente durante el embarazo. Controlar los niveles de teofilina en sangre - Usar corticoides orales normalmente cuando estén indicados en asma severo. Nunca deben ser evitados por causa del embarazo. No comenzar con antagonistas de leucotrienos durante el embarazo. Deben de continuar usándose en aquellas mujeres que experimentaron mejoría antes del embarazo y no mejoraron con otras medicaciones. Usar cromonas de forma normal durante el embarazo. 14

15 Manejo agudo del asma en el embarazo Dar los fármacos adecuados igual que para la no embarazada. Aportar O2 para conseguir una saturación por encima del 95%. Un ataque agudo de asma en una embarazada es una emergencia y debe ser tratada hospitalariamente Manejo general del asma en la lactancia Animar a las mujeres con asma a la lactancia materna. Usar los fármacos durante la lactancia siguiendo las recomendaciones. 15

16 Corticoides inhalados Beclometasona C 15h 87% L2 Budesonida C B* 2,8h L3 Fluticasona C 7,8h 91% L3 Debido a las pequeñas dosis administradas la absorción en el plasma materno es sumamente reducida. Fluticasona absorción es del 30% aunque el paso hepático lo elimina de la circulación sistémica. Se pueden utilizar (+ evidencias para budesonida) Use of inhaled corticosteroids during pregnancy safe: a systematic meta-analysis review. Hum Exp Toxicol Aug;25(8): Conclusiones al uso de corticoides inhalados en el asma El riesgo de las exacerbaciones del asma asociadas con el embarazo pueden reducirse y podemos mejorar la función pulmonar con el uso de los corticoides inhalados. Hasta la fecha no hay estudios que indiquen que el uso de corticoides inhalados aumente el riesgo de malformaciones congénitas u otros efectos adversos perinatales. El mayor número de estudios existente es con budesonida. 16

17 Corticoides orales Metil- B 2,8h 62% 26,7 ng/ml L2 prednisolona Prednisona B 3h 70% 1,7 ng/ml L2 Hidrocortisona C 90% 0,2-32 ng/ml Dexametasona C 3,3h 70% L3 Deflazacort C 40% Dosis de prednisona de 120 mg no producen niveles en la leche de importancia clínica. Martos et al. Alergol Inmunol Clin 2004; 19: Efectos secundarios de los corticoides orales El uso de corticoides orales durante el primer ti trimestre t se ha asociado a un mayor riesgo alteraciones en la hendidura palatina.(el riesgo en la población general es del 0,1% y en las mujeres con corticosteorides orales del 0,3%). El uso durante el embarazo se ha asociado a un aumento de la incidencia de preeclampsia, p parto prematuro y bajo peso al nacer. Sin embargo, es difícil de separar los efectos de los que ya por sí provoca el asma severo o no controlado. Asthma medication use in pregnancy and fetal growth. J Allergy Clin Immunol ) 17

18 Conclusiones al uso de corticoides en el asma El riesgo de las exacerbaciones del asma asociadas con el embarazo pueden reducirse y podemos mejorar la función pulmonar con el uso de los corticoides inhalados. Hasta la fecha no hay estudios que indiquen que el uso de corticoides inhalados aumente el riesgo de malformaciones congénitas u otros efectos adversos perinatales. El mayor número de estudios existente es con budesonida. Agonistas Beta-2 inhalados acción prolongada Salmeterol C 5,5h 98% 1,0 L2 Formoterol C 10h 64% Casi inexistente L3 Tras la administración inhalada los niveles plasmáticos son bajos. Los B-2 2de acción corta = seguros a los de larga Dentro de los B-2 destaca la TERBUTALINA como fármaco de Categoría B, el resto son de categoría C. Indicados en embarazadas con asma intermitente que utilizan un B-2 a. corta > 2 veces/semana y aquellas con asma Noviembre persistente 2008 que lo utilizan > 4 veces/semana 18

19 Agonistas Beta-2 orales Salbutamol C 3-6h Evitar Bambuterol 20h Precaución Fenoterol 6-7,5h Evitar Terbutalina B 14h 2,9 2,5-3,8 ng/ml L2 SE PREFIERE LA VIA INHALADA A LA ORAL. Por vía oral se encuentran niveles significativos plasmáticos y es posible su transferencia a la leche materna. Antileucotrienos FARMACO FDA T 1/2 U/P L/P ( ) LECHE RIESGO L Montelukast B 2,7-99% L3 5,5h Zafirlukast B 10-13h 99% 0,2 50 microg/l L3 Son de cateogría B y por tanto pueden ser empleados en la embarazada Safety of leukotriene receptor antagonists in pregnancy. J Allergy Clin Immunol Mar;119(3):

20 Fármacos de rescate Agonistas Beta-2 2i inhalados de acción corta Se pueden emplear siempre que sea necesario. Preferible la terbutalina (categoría B) Anticolinérgicos y Teofilinas Bromuro de ipratropio es de categoría B, pero su indicación es fundamentalmente en la EPOC. Dr Martínez Evitar Pastor el uso de teofilinas (C). Tratamiento del asma en la gestante Evitar el alergeno. Suprimir i el tabaco Administrar la medicación necesaria para controlar y descender cuando sea posible. Valorar la severidad en todo momento del asma del paciente. La efectividad de los farmacos se asume por igual en las gestantes que en las no gestantes, aunque no existen estudios que directamente lo hayan estudiado En primaria contacto más estrecho con el paciente y valoración de los cambios, más visitas de seguimiento e insistir en la necesidad de que es mejor tomar medicación que sufrir los efectos de una hipoxemia para el feto. 20

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