El nervio radial, a la altura del codo, se divide en una rama superficial sensitiva y una

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1 10 Neuropatias compresivas del nervio radial II: Parálisis del interóseo posterior Síndrome del túnel radial Pedro J. Delgado Serrano Introducción El nervio radial, a la altura del codo, se divide en una rama superficial sensitiva y una rama profunda motora, que se denomina nervio interóseo posterior, que inerva los músculos extensor carpi radialis brevis (ECRB) (variable), supinator, extensor carpi ulnaris (ECU), abductor pollicis longus (APL) y todos los extensores de los dedos. Su compresión en el tercio proximal del antebrazo produce un amplio espectro de signos y síntomas que se identifican como dos entidades clínicas: el síndrome del nervio interóseo posterior y el síndrome del túnel radial. El síndrome del nervio interóseo posterior se caracteriza por la pérdida de función motora de algunos o todos los músculos inervados distalmente, secundario a la compresión del nervio. Su diagnóstico clínico es sencillo y los estudios electromiográficos se encuentran alterados. El síndrome del túnel radial fue descrito, en 1972, por Roles y Mandsley. Se caracteriza por dolor persistente e insidioso, con hipersensibilidad local en la parte proximal del antebrazo del miembro dominante, a lo largo del trayecto del nervio interóseo posterior. No presenta déficit neurológico y el estudio electromiográfico es normal 1. El primer caso de síndrome del nervio interóseo posterior fue descrito por Agnew, en 1893, secundario a una bursitis bicipital y, en 1905, Guillain fue el primero en relacionar los movimientos de prono-supinación repetidos con la compresión del nervio a su entrada en el músculo supinator en paciente que trabajaba como director de orquesta. En 1972 Sunderland describió la arcada fibrosa por la que se introduce el nervio y que es la responsable de la mayoría de los casos de atrapamiento, demostrando cómo se tensaba esta arcada con la extensión y supinación y cómo se relajaba con la flexión y pronación del músculo supinator 1. Durante muchos años se ha considerado esta patología dentro del cuadro de epicondilitis, también llamado codo de tenis. Si bien Winckworth, en 1883, sugirió la posibilidad de un Patología de Neuropatías Compresivas y de Atrapamiento

2 P. J. Delgado Serrano atrapamiento dinámico del nervio a nivel del supinator no fue hasta el año 1956 cuando se reconoció como una entidad diferente de la tendinosis 2. Aproximadamente el 5% de los pacientes que inicialmente presentan codo de tenista se tratan realmente de un síndrome del túnel radial 3. No obstante, es frecuente que puedan coexistir ambos cuadros, con lo que el diagnóstico se hace más difícil. De hecho, Roles y Mandsley lo definieron como codo de tenis recurrente, por su evidente similitud con la tendinosis y dificultad de diagnóstico diferencial 4. Estas dos entidades clínicas originadas por la compresión del nervio de forma directa o durante su trayecto a lo largo del canal radial suelen describirse de forma conjunta en la literatura, pero la mayoría de los trabajos actuales distinguen ambos cuadros, destacando al síndrome del túnel radial como una entidad clínica distinta, con muchas similitudes a otras neuropatías sensitivas por atrapamiento, como por ejemplo la compresión del nervio interóseo anterior a nivel de los vientres musculares del pronador redondo 3,5. Anatomía El nervio radial, a la altura de la articulación del codo, se bifurca en dos ramas: la superficial sensitiva y la profunda motora (nervio interóseo posterior). Previamente a esta división, salen las ramas que inervan el músculo braquioradialis y el extensor carpi radialis longus (ECRL). El nivel de la bifurcación es variable en función de raza y regiones geográficas. En la población tailandesa se encuentra a 1,3 cm proximal a la articulación del codo, en la turca a 3,2 cm y en la de Estados Unidos a 3,6 cm 6-8, pero la mayoría de los autores aceptan que la bifurcación del nervio radial se localiza en un área de 3 cm proximal o distal a la articulación del codo 9. La rama profunda motora pasa entre los dos vientres musculares (superficial y profunda) del músculo supinator, rodeando el cuello de la cabeza del radio para llegar al compartimiento posterior del antebrazo (figura 1). Tabla 1. Músculos inervados por el nervio interóseo posterior Extensor carpi radialis brevis (ECRB)* Superficiales: Supinator Extensor carpi ulnaris (ECU) Extensor digitorum communis (EDC) Profundos: Extensor indicis propius (EIP) Extensor pollicis longus (EPL) Abductor pollicis longus (APL) Extensor pollicis brevis (EPB) (*) En ocasiones, puede proceder de la rama superficial o del nervio radial. El nervio interóseo posterior se localiza sobre la cápsula articular del codo, bajo un tejido fascial. Pasa bajo una red vascular (arcada de Henry) que procede de los vasos recurrentes radiales y discurre bajo el ECRB antes de introducirse en la arcada de Fröhse (figuras 2 y 3). Distal al músculo supinator, se divide en varias ramas terminales motoras, que han sido descritas por varios autores como ramas largas y cortas 10, mediales y laterales 11, superficiales y profundas 12 y ramas descenden- 2 Patología de Neuropatías Compresivas y de Atrapamiento

3 NEUROPATÍAS COMPRESIVAS DEL NERVIO RADIAL II: Parálisis del interóseo posterior, Síndrome del tunel radial. Figura 1.- Estructura profunda de la cara anterior del codo derecho. Se ha extirpado parte del músculo bíceps braquial. En negrita aparecen los lugares posibles de compresión del nervio interóseo posterior en el canal radial. tes del nervio interóseo posterior 13 que forman un plexo de ramas terminales que inervan la musculatura extensora superficial y profunda (tabla 1). El nervio interóseo posterior sale del supinador a unos 3,8 cm distal al margen proximal. Suele ser un tronco único, aunque se ha descrito una salida doble con la mitad del nervio que atraviesa la masa del supinador y la otra mitad por su salida habitual por el margen distal del músculo 14. Termina en forma de una rama sensitiva que se localiza junto a la membrana interósea del antebrazo y desciende por el suelo del cuarto compartimento extensor hasta la muñeca, donde da ramas para la cápsula posterior de las articulaciones radiocarpiana, mediocarpiana y carpometacarpiana 1. Esta rama es constante y puede ser utilizada como injerto para reparaciones de nervios digitales o resecada en las técnicas de denervación de la muñeca dolorosa. El trayecto que sigue el nervio desde su origen (desde 5 cm aproximadamente de la articulación radiohumeral) hasta la salida por el músculo supinator se denomina canal o túnel radial. La pared lateral está definida por el braquioradialis, el ECRL y ECRB; la pared medial por el músculo brachialis y el tendón distal del bíceps brachii; y el suelo por la cápsula de la articulación radiohumeral y la porción profunda del supinador. El punto en el que el nervio se Patología de Neuropatías Compresivas y de Atrapamiento 3

4 P. J. Delgado Serrano Figura 2.- Esquema anatómico del túnel radial y sus relaciones musculares. hace profundo, con respecto a la cabeza superficial del supinador, es, generalmente, aceptado como límite distal del túnel radial. Aunque no se corresponde con un auténtico túnel anatómico, representa una región donde, por sus especiales características, el nervio se encuentra comprometido con mayor frecuencia 1. El patrón de inervación de las ramas terminales del nervio interóseo posterior es muy complicado e inconstante, con numerosas variantes anatómicas que aparecen en el 26% de la población general 15. La inervación del ECRB no está bien definida. Aunque, clásicamente, ha sido atribuida al nervio interóseo posterior, existen estudios que la relacionan con el nervio radial o su rama superficial, encontrándose inervada por el interóseo posterior en un porcentaje variable (2-47% de los casos) 6,7. Esta variabilidad se atribuye a la distancia inconstante del nervio radial desde su salida del septum intermuscular del brazo hasta la articulación del codo, así como a las variantes de bifurcación del nervio radial. El lugar donde se localiza la división del nervio interóseo posterior en sus ramas terminales es también variable. Ay y cols. 16 en un estudio de 19 antebrazos procedentes de cadáver, encontraron esta división a unos 16 mm de media del margen distal del músculo supinador corto en el 26,7 % de los antebrazos. Este punto se localizaba justo a la salida del supinador en el 20% de los casos, y en el 53% la división se encontraba a 3,5 mm distal a la salida del supinador. El conocimiento de este nivel de división y sus variantes es importante. Lesiones del interóseo posterior por encima de las divisiones terminales originan parálisis completas, mientras que las que lo hacen a ese nivel, o distal a la división, provocan lesiones parciales o aisladas. 4 Patología de Neuropatías Compresivas y de Atrapamiento

5 NEUROPATÍAS COMPRESIVAS DEL NERVIO RADIAL II: Parálisis del interóseo posterior, Síndrome del tunel radial. Figura 3.- Imagen quirúrgica donde se muestra la anatomía del nervio radial en su bifurcación y cómo la rama profunda se introduce en la arcada de Fröhse del músculo supinador (marcado con un fórceps). Branovacki y cols.17 estudiaron la distribución de las ramas del nervio radial a nivel del codo y del antebrazo, encontrando que las ramas para EDC, extensor digiti quinti (EDQ) y ECU salen de un tronco único en el 28% de los casos. En el 72% restante, EDC y ECU discurren como un tronco único y el EDQ recibe una rama aislada que se separa distalmente. Las ramas recurrentes para el EDC cursan más superficiales y mediales que las del ECU, que son más profundas y cubitales. Este recorrido más superficial las hace más vulnerables a los traumatismos y explica los casos de parálisis aislada del EDC que se han descrito en la literatura16. La arcada de Fröhse se ha relacionado con la mayoría de los cuadros de atrapamiento del nervio interóseo posterior (figuras 2 y 3). La textura fibrosa de esta arcada puede originar una compresión del nervio si el músculo supinador se encuentra hipertrofiado y se usa con intensidad. Según estudios en cadáver, en aproximadamente el 68% de los casos la arcada es membranosa y el 32% es tendinosa en la población de Estados Unidos18 y en el 80% de la población turca es fibrosa19. Esta proporción puede variar dentro de la propia arcada y con respecto al lado y sexo. En 60 antebrazos de 30 cadáveres, Kirigi y cols.7 objetivaron un 57% de arcadas tendinosas y un 43% membranosas. No observaron diferencias significativas entre hombres y mujeres cuando estudiaban el brazo derecho, pero el 97% de los cadáveres femeninos tenían bordes proximales tendinosos en el brazo izquierdo. El límite distal del supinador se encontró tendinoso en el 65% de los casos y membranoso en el 35%. Ambos bordes de la arcada pueden ser lugares potenciales para la compresión del nervio interóseo posterior. Patología de Neuropatías Compresivas y de Atrapamiento

6 P. J. Delgado Serrano Etiopatogenia La afectación del nervio interóseo posterior puede ocurrir a distintos niveles. Puede ser comprimido, de forma dinámica, por el tendón conjunto. En nuestra experiencia, es una circunstancia frecuente en pacientes con intensa actividad manual o en casos de hiperlaxitud asociada, al producirse la compresión del nervio entre el tendón conjunto y la cabeza del radio cuando realizan la extensión forzada (figura 4). Está demostrado que los movimientos repetitivos incrementan el riesgo de síndrome del túnel radial en atletas y trabajadores manuales 20. Werner y cols. comprobaron que el margen proximal del supinador originaba un aumento de presión de mm de Hg sobre el nervio interóseo posterior con el estiramiento pasivo del músculo, multiplicándose esta cifra por 4 cuando el músculo se tetanizaba 21. El nervio puede verse comprometido mecánicamente por estructuras específicas durante su paso por el canal radial que, de proximal a distal, son las siguientes: Figura 4.- Síndrome del túnel radial en una mujer que trabaja como limpiadora. A) Extensión forzada e hiperlaxitud. B) Imagen del campo quirúrgico que demuestra compresión del nervio interóseo posterior entre la cabeza del radio y el supinador en máxima extensión. - Bandas fibrosas que cruzan el nervio radial anteriormente y que se encuentran adheridas al nervio, que fueron inicialmente descritas por Roles y Mandsley en Hipertrofia de la red vascular conocida como cinta o arcada de Henry, que está formada por arterias y venas concomitantes recurrentes radiales de pequeño calibre. - Borde fibroso del ECRB. - Borde fibroso proximal de la porción superficial del músculo supinador, conocida como arcada de Fröhse y que es la estructura anatómica más frecuente en la que se puede ver comprimido el nervio. - Margen fibroso de la porción distal del vientre superficial del supinador corto, tal y como fue descrita por Sponseller y Engber 22. Gelberman y cols. 23 han descrito el acrónimo FREAS que permite recordar los lugares de com- 6 Patología de Neuropatías Compresivas y de Atrapamiento

7 NEUROPATÍAS COMPRESIVAS DEL NERVIO RADIAL II: Parálisis del interóseo posterior, Síndrome del tunel radial. presión del nervio a lo largo del túnel radial: F (bandas Fibrosas), R (vasos Recurrentes de la arcada de Henry), E (Extensor carpi radialis brevis), A (Arcada de Fröhse) y S (Supinador, borde fibroso). En el diagnóstico diferencial deben excluirse otros procesos que originan compromiso del nervio, la lesiones intraneurales (schwannoma, neurofibroma o gangliones intraneurales) o los procesos expansivos extraneurales. Dentro de éstos últimos, se han descrito parálisis del nervio secundarias a lipomas 24, fibromas, fibrolipomas, gangliones, sinovitis por Figura 5.- Parálisis iatrogénica del nervio interóseo posterior tras reducción abierta y fijación interna de una fractura de tercio proximal del cúbito y radio. artritis reumatoide 25, condromatosis sinovial 26, artritis séptica 27, condromas 28, gangliones 29, hemangioma, miositis y bursitis bicipital 1. Los traumatismos pueden originar lesiones del nervio interóseo posterior. En la fractura-luxación de Monteggia el 17% se lesiona de forma aguda y el 14% tras el tratamiento quirúrgico 30. Aunque es excepcional, existen casos aislados de afectación en fracturas aisladas complejas de la cabeza del radio 31. Con el desarrollo de nuevos implantes e ampliación de determinadas técnicas quirúrgicas al codo, las secciones traumáticas o iatrogénicas han aumentado su frecuencia (figura 5). En las reparaciones quirúrgicas del tendón distal del bíceps la lesión del nervio ocurre en el 2-5% de los casos, siendo menor en la técnica de doble vía que en la de vía anterior única 32. La lesión del nervio, tras una artroscopia de codo, es una complicación rara que ocurre entre el 0-14% de los casos 33. La lesión del interóseo posterior supone sólo el 0,2% de las complicaciones neurológicas que se asocian a la artroscopia 34. El nervio se encuentra en la proximidad del portal anterolateral de entrada (5 mm, rango 1-13 mm) y es vulnerable durante la introducción y manipulación, así como al efectuar la capsulotomía anterior a nivel de la cabeza del radio que se realiza en las sinovectomías y artrolisis del codo. También han sido descritas lesiones del nervio interóseo posterior en otras técnicas quirúrgicas, como la artroplastia de sustitución de la cabeza del radio, que no pasa del 4% de los casos 35 y tras la colocación de fijadores externos articulados de codo tipo compás en fracturasluxación de codo 36. En general, las lesiones descritas corresponden a lesiones transitorias del nervio, que tras tratamiento conservador se recuperan completamente, en un plazo que oscila entre las 6 semanas y los 6 meses. Patología de Neuropatías Compresivas y de Atrapamiento 7

8 P. J. Delgado Serrano Diagnóstico Síndrome del túnel radial Los pacientes presentan dolor en antebrazo proximal, a nivel radial, que se incrementa con actividades que precisan pronosupinación repetida, que mejora con el reposo y que, en ocasiones, se irradia hacia la muñeca y dedos. El diagnóstico clínico es complejo y presenta muchas similitudes con la tendinopatía epicondílea. Lister y cols. 37 describieron tres signos característicos del síndrome del túnel radial. El primero es la aparición de disestesias con la palpación de la región adyacente al cuello de la cabeza del radio. En los cuadros de epicondilitis el dolor se provoca al palpar el epicóndilo de una forma directa. El segundo es la aparición de dolor con la extensión del tercer dedo de la mano contra resistencia, con el antebrazo en extensión. De esta forma se origina un incremento de presión sobre el ECRB, que provoca compresión del nervio interóseo posterior. Esta maniobra fue descrita inicialmente por Roles y Maudsley 4 y ha sido cuestionada por diversos autores, que la consideran poco específica, debido a que la tensión del ECRB puede ser también dolorosa en la epicondilitis 38. El tercer signo es la supinación contra resistencia con el codo en extensión (de forma que se anula la acción supinadora del bíceps) que provoca dolor en la zona de compresión por la contracción del músculo supinador. En caso de duda, es de gran utilidad la infiltración con anestésico local (escandicaína, 1-2 ml) a nivel de la arcada de Fröhse, que mejora el dolor y provoca un bloqueo temporal del nervio. Algunos autores consideran que una respuesta positiva de este test es un factor pronóstico positivo y hace innecesarios los estudios electromiográficos 23. De forma complementaria, la infiltración anestésica del epicóndilo lateral es una maniobra útil en aquellos casos en los que la maniobra de bloqueo de la arcada es negativa y persiste el dolor, para descartar que se trate de una epicondilitis o un cuadro clínico mixto de neuropatías y epicondilalgia. La electromiografía tiene un uso discutido. Los estudios de conducción nerviosa realizados durante la supinación forzada no han demostrado incremento de la latencia en el electromiograma 5. Si bien un estudio alterado permite establecer el diagnóstico de síndrome del túnel radial, esto sólo ocurre en el 10-50% de los casos 5,38. La exploración electromiográfica en reposo no ofrece información de relevancia clínica. Los mejores resultados se obtienen cuando se valora la latencia motora en posición neutra, pronación pasiva y supinación pasiva. Una latencia diferencial mayor o igual a 0,30 m/s se considera indicativa de síndrome del túnel radial 39. No obstante, muchos autores no creen necesarios estos estudios para alcanzar el diagnóstico Patología de Neuropatías Compresivas y de Atrapamiento

9 NEUROPATÍAS COMPRESIVAS DEL NERVIO RADIAL II: Parálisis del interóseo posterior, Síndrome del tunel radial. Si bien los estudios electromiográficos no permiten el diagnóstico certero de la neuropatía, la resonancia magnética ha ampliado su uso en el estudio de neuropatías de compresión periféricas y ha abierto una nueva vía de diagnóstico. Mediante esta técnica podemos valorar los cambios que origina la denervación muscular de los músculos inervados por el nervio interóseo posterior, así como detectar la existencia de epicondilitis u otras posibles patologías acompañantes que puedan ser responsables del cuadro de compresión. Ferdinand y cols. 3 describieron los hallazgos de resonancia magnética en 25 pacientes diagnosticados clínicamente de síndrome del túnel radial, comparando los resultados con los obtenidos en 10 pacientes asintomáticos. En el 52% de los casos aparecieron signos de edema por denervación o atrofia en los músculos inervados por el nervio interóseo posterior (extensores y supinador). En 7 casos (28%) aparecieron signos de compresión por efecto masa: 4 casos de incremento del borde proximal del ECRB, 1 caso de vasos radiales prominentes, 1 caso de schwanoma y 1 caso de bursitis bicipital. El 8% presentaba signos de epicondilitis y en 1 caso (4%) se evidenció edema aislado del pronador redondo. En 4 pacientes (16%) no había cambios compatibles con síndrome del túnel radial. Síndrome del nervio interóseo posterior Su diagnóstico es mucho más sencillo, al predominar el cuadro de déficit motor. Aparece de forma espontánea y puede precederse de un cuadro de dolor moderado previo a nivel del tercio proximal del antebrazo. Cuando se produce una afectación completa del nervio interóseo posterior, los músculos inervados sufren una pérdida de función motora. El paciente no puede extender los dedos y sólo funciona el ECRL, de forma que puede extender la muñeca pero acompañada de desviación radial de la misma. En los casos de afectación incompleta, la sintomatología clínica es variable y el déficit motor depende del nivel lesional. En este caso, el estudio electromiográfico nos confirma el diagnóstico y permite establecer el pronóstico lesional. Es importante realizar el diagnóstico diferencial con las distintas causas que pueden originar lesión del nervio, tanto intraneurales, extraneurales, traumáticas y iatrogénicas, completando el estudio con radiografías, analítica, ecografía y/o resonancia magnética. En las lesiones parciales se debe realizar, especialmente en pacientes reumáticos, diagnóstico diferencial con las roturas tendinosas de extensores (sobre todo los más cubitales), donde la valoración del efecto tenodesis de los extensores nos puede ser de gran utilidad. Las lesiones del nervio interóseo posterior pueden clasificarse en función de su origen traumático o no. Las no traumáticas fueron clasificadas por Suematsu y Hirayama 40 basándose en la localización de la lesión en tres grupos. El tipo I presenta los dedos trifalángicos y el pulgar Patología de Neuropatías Compresivas y de Atrapamiento 9

10 P. J. Delgado Serrano caídos; ocurre cuando la rama recurrente y la descendente del nervio se comprimen de forma simultánea a nivel del punto de entrada o en el supinador. El tipo II presenta los dedos trifalángicos caídos y es secundario a la compresión de la rama recurrente, exclusivamente. El tipo III (pulgar caído) se produce por atrapamiento de la rama descendente. Las lesiones traumáticas del nervio interóseo posterior han sido clasificadas por Hirachi y cols. 41 en tres tipos: el tipo I es una parálisis completa, el tipo II es una parálisis incompleta con pérdida de extensión del 4º y 5º dedos sin pérdida de función de pulgar, 2º y 3er dedos; el tipo III consiste en una pérdida de extensión y abducción del pulgar y extensión del 2º dedo, conservando la extensión del resto de los dedos. Como ha sido comentado previamente, los músculos EDQ y ECU reciben sus ramas procedentes del tronco común más radiales que el EDC y el resto del ramillete epicondíleo 16. Tratamiento El síndrome del túnel radial se debe manejar de forma conservadora inicialmente, al igual que la parálisis del nervio interóseo posterior. El primer paso obligado debe ser iniciar un tratamiento antinflamatorio por vía oral (AINE) y tópica asociado a ortesis que dejen inmovilizado el codo en una posición de 90º de flexo-extensión (neutra) y la muñeca en extensión y supinación. Este tratamiento puede ser eficaz en fases iniciales, pero su utilidad disminuye en los casos con mucho tiempo de evolución 1. Para los casos refractarios, los estiramientos controlados pueden ser de utilidad. Se enseñan ejercicios de estiramiento de las estructuras que rodean el codo, así como del tendón conjunto, mediante flexión de la muñeca con el codo en extensión y máxima pronación del antebrazo. Si el tratamiento conservador fracasa, se debe considerar el tratamiento quirúrgico 38. En el caso de parálisis del nervio interóseo posterior se debe intentar la inmovilización del miembro con una ortesis que mantenga los dedos extendidos durante un período de 8 a 12 semanas, valorando a partir de las 6 semanas con estudio por electromiograma la situación del nervio. Si el cuadro tanto clínico (progresión del déficit motor) como electromiográfico empeora, o si se mantiene la paresia tras el tratamiento ortésico, la exploración quirúrgica es obligada para evitar alteraciones musculares irreversibles por denervación Figura 6.- Imagen intraoperatoria de la liberación del ineróseo posterior mediante abordaje anterolateral del completa. En caso de tener identificado el extremo proximal del antebrazo. origen de la parálisis, se debe realizar el tra- 10 Patología de Neuropatías Compresivas y de Atrapamiento

11 NEUROPATÍAS COMPRESIVAS DEL NERVIO RADIAL II: Parálisis del interóseo posterior, Síndrome del tunel radial. Figura 7.- Disección del nervio interóseo posterior mediante vía de abordaje posterior. tamiento de forma causal: conservador (infiltraciones en enfermedad reumática) o quirúrgico (tumores, fracturas, infecciones, etc) 1. El tratamiento quirúrgico tiene, como objetivo, explorar los posibles lugares de compresión así como liberar el nervio a lo largo de todo su recorrido. Han sido descritos diferentes abordajes que transcurren a lo largo del compartimento externo del antebrazo: anterolateral, posterior, transbraquiorradial y posterolateral. Cada uno de estos abordajes tiene su indicación y deben elegirse en función de la localización y la causa de la compresión. En el abordaje anterolateral (Henry modificado) se realiza la incisión 5 cm por encima del pliegue de flexión del codo y se extiende, longitudinalmente, a lo largo del borde medial del músculo braquiradialis. Se localiza el nervio radial entre el braquial anterior y el supinador largo y se extiende el abordaje hacia distal, identificando las divisiones superficial y profunda del nervio radial a nivel del supinador (figura 6). Permite visualizar el nervio radial en el codo antes de su entrada en la fosa cubital, así como tratar las compresiones proximales derivadas de patologías del codo como gangliones, condromatosis o sinovitis. Sin embargo, no podemos evaluar la porción más distal del canal radial. El abordaje posterior fue descrito por Thompson, en La incisión comienza a nivel del Patología de Neuropatías Compresivas y de Atrapamiento 11

12 P. J. Delgado Serrano Figura 8.- Incisión y vía de abordaje posterolateral. Variante entre extensor carpi radialis brevis y extensor digitorum communis. punto distal del epicóndilo humeral y discurre hasta 6-8 cm, distalmente. El plano de disección transcurre entre el ECRB y el EDC (figura 7). Este abordaje permite visualizar el trayecto del nervio interóseo posterior a través del supinador, en especial en un parte más distal. Aunque podemos extender el abordaje proximalmente hacia el codo, entre el supinador largo y el ECRL, la exposición del nervio proximal a la arcada de Fröhse se hace más dificultosa, por lo que está indicada especialmente en aquellas compresiones localizadas en el tercio medio y distal del túnel radial. El abordaje transbraquiorradial fue descrito por Lister y cols. 37. Se realiza una incisión de unos 6 cm directamente sobre el músculo braquioradialis a nivel del tercio proximal del borde radial del antebrazo. Se abre longitudinalmente su fascia y tras una disección roma de sus fibras se localiza el nervio interóseo posterior. No existen marcas específicas para su realización y tiene, como inconveniente, los problemas de cicatrización de la herida, con aparición de queloides a este nivel. El propio Lister, para evitar esta circunstancia, sugería realizar la incisión de una forma transversal. El último abordaje es el posterolateral, descrito por Sanders 38,42. Se inicia a nivel del epicóndilo lateral y se extiende distalmente hacia un punto intermedio del antebrazo. El abordaje puede hacerse a través del intervalo entre EDC y los extensores radiales del carpo (más lateral) o entre los extensores de los dedos (EDC y EDQ) y el ECU (más posterior), con lo que la incisión se modifica en función del intervalo por el que se accede, realizándola más latero-radial o más postero-cubital. Ambas variantes ofrecen la mejor visualización de la arcada de Fröhse, pero 12 Patología de Neuropatías Compresivas y de Atrapamiento

13 NEUROPATÍAS COMPRESIVAS DEL NERVIO RADIAL II: Parálisis del interóseo posterior, Síndrome del tunel radial. Figura 9.- Incisión y vía de abordaje posterolateral. Variante entre extensor digitorum communis y extensor carpi ulnaris. nosotros preferimos la segunda opción, dado que nos ofrece más posibilidades. En la primera opción, tras la disección del tejido celular subcutáneo y aislar el nervio cutáneo antebraquial lateral, se incide la fascia entre el intervalo entre braquioradialis y ECRL a nivel de la articulación radiohumeral (figura 8). Aparece la rama superficial y el nervio interóseo posterior antes de entrar en la arcada de Fröhse. Una vez marcados y localizados, se incide la fascia más distalmente entre el ECRB y el EDC, encontrando el supinador y la salida del interóseo posterior. Acto seguido, se secciona el supinador transversalmente y se libera el nervio en todo su trayecto, con cuidado de no lesionar sus ramas. En la segunda opción, la fascia se incide longitudinalmente entre los músculos extensores de los dedos (EDC y EDQ) y el ECU (figura 9). Existe un tabique entre estos dos compartimentos que se relaciona proximalmente con el ligamento colateral radial del codo. Entre ambos, bajo el EDC y EDQ que se levantan con un limitador, se visualizan las fibras oblicuas fibromusculares de la porción superficial del supinador. Se debe iniciar la disección del nervio interóseo posterior a nivel proximal, ya que de hacerlo a nivel distal es posible que podamos originar una paresia postoperatoria transitoria de los extensores extrínsecos de los dedos. El tendón conjunto se desinserta del epicóndilo humeral, elevándolo, lo que nos permite visualizar la arcada de Fröhse. Se pueden visualizar la arcada vascular de Henry (que, si se encuentra engrosada, se puede cauterizar con ayuda de un bisturí bipolar) y las bandas fibrosas, descritas por Roles y Maudsley (que pueden ser divididas con ayuda de la tijera de disección). La disección se puede continuar hacia distal, liberando cuidadosamente las ramas terminales, pero si compro- Patología de Neuropatías Compresivas y de Atrapamiento 13

14 P. J. Delgado Serrano bamos que el margen distal no es fibroso no precisa liberar completamente el canal. Mediante esta maniobra, podemos evitar la paresia postoperatoria. Una vez liberado el canal radial, se introduce el dedo y se coloca el codo en extensión, el antebrazo en pronación y la muñeca en flexión. Si notamos presión, se debe seccionar el tendón conjunto mediante una incisión transversal 38. Puede ocurrir que, durante el acto quirúrgico, nos encontremos con tejido fibroblástico degenerativo característico de la epicondilitis. Gracias a este abordaje podemos resecar el tejido e incluso realizar una epicondilectomía parcial o perforaciones, para tratar la tendinosis. Mediante esta técnica se pueden visualizar al completo, y sin dificultad, los 5 puntos posibles del túnel radial, así como el cóndilo humeral, el tendón conjunto, el ancóneo y los cambios degenerativos que se originan en la epicondilitis. De esta forma, se pueden tratar y explorar los casos dudosos de síndrome de túnel radial / epicondilalgia, así como realizar, si es necesario, un colgajo muscular de rotación con el ancóneo, si fuera necesario, por lo que es nuestra técnica de elección. El abordaje posterolateral, en sus dos variantes, ofrece claras ventajas con respecto a los anteriores. Ofrece la exposición más directa del nervio en el lugar donde más se suele afectar, como es la arcada de Fröhse. Durante la intervención, el nervio radial no se identifica, evitando, así, su lesión por manipulación. Precisa una menor incisión con menor disección, ofreciendo al paciente una incisión más estética en la cara dorsal del antebrazo. Sin embargo, este abordaje tiene inconvenientes. Es más laborioso y requiere más experiencia, así como siempre existe la posibilidad de lesionar las ramas terminales más distales que inervan a EDC y EDQ. Otra desventaja son las disestesias ocasionales secundarias a la sección del tendón conjunto y su rafe central. Esta circunstancia se puede tratar mediante ortesis que inmovilicen las articulaciones metacarpofalángicas de los dedos en extensión por 4-6 semanas 38. En los casos de neuropatías del interóseo posterior de larga evolución, pueden cursar con denervación y atrofia muscular que imposibiliten su recuperación funcional. En estos casos se debe aprovechar la cirugía para asociar las trasposiciones tendinosas clásicas como flexor carpi ulnaris al extensor digitorum communis y el palmaris longus al extensor pollicis longus 1. El manejo postoperatorio no difiere mucho del seguido con otras neuropatías compresivas del codo. Nosotros mantenemos inmovilizado el miembro con una férula de yeso posterior a 90º de flexión del codo y pronosupinación neutra durante dos semanas. Una vez retirados sutura, vendajes e inmovilización los pacientes pasan a realizar tratamiento rehabilitador, mediante medidas antiedema, antiinflamatorias y ejercicios de movilización activa y pasiva progresivas, hasta la recuperación del paciente. 14 Patología de Neuropatías Compresivas y de Atrapamiento

15 NEUROPATÍAS COMPRESIVAS DEL NERVIO RADIAL II: Parálisis del interóseo posterior, Síndrome del tunel radial. Resultados La escala más utilizada para la evaluación de resultados es la descrita por Roles y Maudsley, en , y define 3 tipos: sin dolor, movilidad completa, actividad completa excelente; dolor ocasional con movilidad y actividad completas bueno; dolor tras actividad prolongada y limitación de la actividad malo. Ritts y cols. 43 revisaron 39 casos tratados en 10 años de experiencia de la Clínica Mayo y obtuvieron un 74% de resultados excelentes-buenos. Si revisamos las tres series con mayor número de casos que son las de Werner (n=90) 44, Jalovaara y Lindholm (n=111) 45 y Kalb y cols. (n=110) 46, el porcentaje de resultados satisfactorios (excelente o bueno) es de 81%, 51% y 97% respectivamente. En la última serie, aunque sólo el 3% obtuvieron un resultado malo, el 33% de los pacientes no volvió a su empleo previo. De Smet y cols. obtuvieron un 75% de resultados buenos o excelentes, pero sólo el 40% de los casos estaba satisfecho con el resultado 47. Si bien, en general, los resultados iniciales son buenos, no se corresponden con una reincorporación satisfactoria a las actividades de gran demanda funcional y no suelen mejorar el cuadro de dolor que los llevó a la cirugía. En este estudio, la valoración del dolor con la escala visual analógica pasó de 6,7 preoperatoria a 3,6 postoperatoriamente, así como obtuvo una correlación inversa significativa entre la duración de los síntomas y la satisfacción del paciente. Estos autores postulan que el síndrome del túnel radial es probablemente secundario a una tendinitis por tracción del epicóndilo humeral, por lo que aconseja la liberación del tendón conjunto como medida para asegurar lo mejores resultados 47. Algunos autores consideran que el desarrollo de esta patología es impredecible. Lo que es cierto es que, similar a lo que ocurre con su diagnóstico y etiología, los resultados del tratamiento quirúrgico de esta patología son variables y controvertidos. Al igual que en otros procesos, el exacto conocimiento de la anatomía, una adecuada exploración y la correcta selección del paciente son las claves necesarias para obtener los mejores resultados. Patología de Neuropatías Compresivas y de Atrapamiento 15

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