La embolia pulmonar en España Prevención y tratamiento. Manuel Monreal Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona
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- Ana Isabel Segura Paz
- hace 7 años
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Transcripción
1 La embolia pulmonar en España Prevención y tratamiento Manuel Monreal Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona
2 La embolia pulmonar en España Prevención y tratamiento 1.- Profilaxis 2.- Tratamiento 3.- Escalas de riesgo 4.- Trombolisis en la EP 5.- Nuevos anticoagulantes
3 La embolia pulmonar en España Prevención y tratamiento 1.- Profilaxis 2.- Tratamiento 3.- Escalas de riesgo 4.- Trombolisis en la EP 5.- Nuevos anticoagulantes
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11 Thromb Haemost 211; 15:
12 Autopsy-Detected Fatal PE in Surgical and Medical Patients (21,515): Surgical patients 1,2 Fatal PE (%) % reduction in fatal PE Medical patients 1,2 Fatal PE (%) % reduction in fatal PE PE = Pulmonary embolism. 1. Cohen AT, et al. Haemostasis. 1996;26: Alikhan R, et al. J Clin Pathol. 24;57:
13 October 25 to October 26 1,184,652 patients
14 Bleeding No bleeding VTE No VTE Death No Death Patients, N Bleeding complications, Gastrointestinal Cerebral Other Any bleeding Bleeding during admission Bleeding during readmission Venous thromboembolism, DVT during hospital stay PE during hospital stay DVT during readmission PE during readmission Any VTE
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17 La embolia pulmonar en España Prevención y tratamiento 1.- Profilaxis 2.- Tratamiento 3.- Escalas de riesgo 4.- Trombolisis en la EP 5.- Nuevos anticoagulantes
18 Caso clínico Mujer 77 años, 76 kg Hipertensión, diabetes Abril 1: Hemorragia cerebral Abril 21: Dispnea + fibrilación auricular: Embolia pulmonar Tratamiento: 1. HBPM sc, 2 UI/kg/d 2. HBPM sc, 1 UI/kg/d 3. HNF iv. 4. Filtro vena cava + heparina 5. Filtro vena cava solo
19 Number of patients enrolled Registro RIETE , ,921 patients 2,17 patients 1,58 patients 611 patients 15 patients 74 patients 62 patients 39 patients 35 patients 1 patients
20 Hemorragia grave reciente Clinical outcomes of VTE patients with and without recent episode of major bleeding 1. 3-month outcome Fatal bleeding Major bleeding Minor bleeding Fatal initial PE Fatal recurrent PE Recurrent VTE Overall mortality Recent major bleeding (n=17) n (%) 7 (4.1) 12 (7.1) 12 (7.1) 1 (.6) 4 (2.4) 8 (4.7) 25 (15) No recent major bleeding (n=6,191) n (%) 41 (.6) 146 (2.3) 172 (2.8) 14 (.2) 33 (.5) 184 (2.9) 479 (7.7) Odds ratio (95% CI) 6.4 (2.6 15) 3.1 ( ) 2.6 (14 5.) 2.6 (.2 19) 4.5 (1.3 14) 1.6 (.7 3.4) 2.1 ( ) p-value <.1.1 <.5 ns <.5 ns <.5 Cumulative survival No recent bleeding <2 weeks from bleeding to VTE diagnosis Days >2 weeks from bleeding to VTE diagnosis J Thromb Haemost 25;3:73 79 J Thromb Haemost 26;4:
21 Elderly patients Renal insufficiency: 15 days 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1,5 2,1 3,4,4,8 < 8 years, n = 1,121 > 8 years, n = 2,89 2,8 2,1 1,1 3, ,4 CrCl > 6 ml/min, n = 9,234 patients CrCl 3 6 ml/min, n = 74 patients CrCl < 3 ml/min, n = 588 patients 2,6 1,2 1,2,3 6,6 Major bleeding Fatal bleeding Recurrent VTE Fatal PE Major bleeding Fatal bleeding Fatal PE Haematologica 26; 91: Thromb Haemost 29; 11: Am J Med 26; 119: Cancer and 3-month outcome Renal insufficiency: 3 months ,3 cancer, N=2945 no cancer, N= ,3 PE DVT ,1 major bleeding 1,3 fatal bleeding 2 recurrent VTE 2,6 1,4 fatal PE J Thromb Haemost, 26: 4: Thromb Haemost 27; 98:
22 Intensidad del tratamiento
23 Mortality rate at different intervals 15,761 patients with PE Day 7 Day 15 Day 3 Day 6 Day 9 Pulmonary embolism 39 (2.%) 38 (2.4%) 412 (2.6%) 433 (2.8%) 444 (2.8%) Disseminated cancer 32 (.2%) 87 (.6%) 165 (1.1%) 294 (2.%) 378 (2.5%) Dyspnea 26 (.2%) 57 (.4%) 93 (.6%) 12 (.8%) 143 (1.%) Infection 21 (.1%) 46 (.3%) 75 (.5%) 114 (.8%) 131 (.9%) Bleeding 23 (.1%) 45 (.3%) 62 (.4%) 88 (.6%) 99 (.7%) Heart failure 14 (.1%) 18 (.1%) 29 (.2%) 4 (.3%) 57 (.4%) Sudden, unexpected 4 (.%) 13 (.1%) 17 (.1%) 21 (.1%) 27 (.2%) Myocardial infarction 1 (.%) 4 (.%) 7 (.%) 11 (.1%) 11 (.1%) Ischemic stroke 2 (.%) 2 (.%) 3 (.%) 6 (.%) 9 (.1%) Other 2 (.1%) 37 (.2%) 64 (.4%) 81 (.5%) 94 (.6%) Unknown 15 (.1%) 21 (.1%) 27 (.2%) 32 (.2%) 4 (.2%) TOTAL 467 (3.%) 71 (4.5%) 954 (6.1%) 124 (7.9%) 1433 (9.1%)
24 Mortality rate at different intervals 15,761 patients with PE Day 7 Day 15 Day 3 Day 6 Day 9 Pulmonary embolism 39 (2.%) 38 (2.4%) 412 (2.6%) 433 (2.8%) 444 (2.8%) Disseminated cancer 32 (.2%) 87 (.6%) 165 (1.1%) 294 (2.%) 378 (2.5%) Dyspnea 26 (.2%) 57 (.4%) 93 (.6%) 12 (.8%) 143 (1.%) Infection 21 (.1%) 46 (.3%) 75 (.5%) 114 (.8%) 131 (.9%) Bleeding 23 (.1%) 45 (.3%) 62 (.4%) 88 (.6%) 99 (.7%) Heart failure 14 (.1%) 18 (.1%) 29 (.2%) 4 (.3%) 57 (.4%) Sudden, unexpected 4 (.%) 13 (.1%) 17 (.1%) 21 (.1%) 27 (.2%) Myocardial infarction 1 (.%) 4 (.%) 7 (.%) 11 (.1%) 11 (.1%) Ischemic stroke 2 (.%) 2 (.%) 3 (.%) 6 (.%) 9 (.1%) Other 2 (.1%) 37 (.2%) 64 (.4%) 81 (.5%) 94 (.6%) Unknown 15 (.1%) 21 (.1%) 27 (.2%) 32 (.2%) 4 (.2%) TOTAL 467 (3.%) 71 (4.5%) 954 (6.1%) 124 (7.9%) 1433 (9.1%)
25 Mortality rate in 15,761 PE patients with PE 5,% CUMULATIVE INCIDENCE (%) 4,5% 4,% 3,5% 3,% 2,5% 2,% 1,5% Pulmonary embolism Bleeding Sudden, unexpected death Disseminated cancer Respiratory insufficiency Heart failure Infection Myocardial infarction Ischemic stroke Other Unknown 1,%,5%,% days
26 Mortality rate at different intervals 15,761 patients with PE Pulmonary embolism Day 7 39 Day (2.4%) Day (2.6%) Day (2.8%) Day (2.8%) 135 Disseminated cancer 87 (.6%) 165 (1.1%) 294 (2.%) 378 (2.5%) Dyspnea 57 (.4%) 93 (.6%) 12 (.8%) 143 (1.%) Infection 46 (.3%) 75 (.5%) 114 (.8%) 131 (.9%) Bleeding (.3%) 62 (.4%) 88 (.6%) 99 (.7%) 76 Heart failure 18 (.1%) 29 (.2%) 4 (.3%) 57 (.4%) Sudden, unexpected 13 (.1%) 17 (.1%) 21 (.1%) 27 (.2%) Myocardial infarction 4 (.%) 7 (.%) 11 (.1%) 11 (.1%) Ischemic stroke 2 (.%) 3 (.%) 6 (.%) 9 (.1%) Other 37 (.2%) 64 (.4%) 81 (.5%) 94 (.6%) Unknown 21 (.1%) 27 (.2%) 32 (.2%) 4 (.2%) TOTAL (4.5%) 954 (6.1%) 124 (7.9%) 1433 (9.1%)
27 17,128 patients with DVT Day 7 Day 15 Day 3 Day 6 Day 9 Disseminated cancer 28 (.2%) 65 (.4%) 136 (.8%) 262 (1.6%) 347 (2.1%) Infection 19 (.1%) 34 (.2%) 6 (.4%) 88 (.5%) 18 (.6%) Bleeding 15 (.1%) 42 (.2%) 66 (.4%) 81 (.5%) 91 (.5%) Dyspnea 13 (.1%) 22 (.1%) 37 (.2%) 49 (.3%) 59 (.4%) Pulmonary embolism 15 (.1%) 21 (.1%) 27 (.2%) 32 (.2%) 4 (.2%) Heart failure 3 (.%) 6 (.%) 15 (.1%) 2 (.1%) 25 (.2%) Sudden, unexpected 3 (.%) 7 (.%) 12 (.1%) 18 (.1%) 2 (.1%) Other 31 (.2%) 9 (.5%) 167 (1.%) 284 (1.6%) 366 (2.2%) TOTAL 112 (.7%) 287 (1.7%) 52 (3.%) 834 (4.9%) 156 (6.2%)
28 17,128 patients with DVT Day 7 Day 15 Day 3 Day 6 Day 9 Disseminated cancer 65 (.4%) 136 (.8%) 262 (1.6%) 347 (2.1%) Infection Bleeding (.2%) 42 (.2%) 6 (.4%) 66 (.4%) 88 (.5%) 81 (.5%) 18 (.6%) 91 (.5%) 76 Dyspnea 22 (.1%) 37 (.2%) 49 (.3%) 59 (.4%) Pulmonary embolism Heart failure (.1%) 6 (.%) 27 (.2%) 15 (.1%) 32 (.2%) 2 (.1%) 4 (.2%) 25 (.2%) 35 Sudden, unexpected 7 (.%) 12 (.1%) 18 (.1%) 2 (.1%) Other 9 (.5%) 167 (1.%) 284 (1.6%) 366 (2.2%) TOTAL 287 (1.7%) 52 (3.%) 834 (4.9%) 156 (6.2%)
29 La embolia pulmonar en España Prevención y tratamiento 1.- Profilaxis 2.- Tratamiento 3.- Escalas de riesgo 4.- Trombolisis en la EP 5.- Nuevos anticoagulantes
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32 Arch Intern Med 21;17:
33 Age N Dead Low-risk Dead NPV PESI All (6.5%) 432 (36%) 49 (1.1%) 98.9 ( ) <2 y 44 1 (2.3%) 43 (98%) 1 (2.3%) 97.7 ( ) (.6%) 295 (95%) 2 (.7%) 99.3 ( ) (1.1%) 486 (9%) 1 (99.2-1) (2.3%) 555 (77%) 5 (.9%) 99.1 ( ) (5.7%) 632 (59%) 6 (.9%) 99.1 ( ) (4.1%) 869 (42%) 6 (.7%) 99.3 ( ) (5.9%) 194 (28%) 16 (1.5%) 98.5 ( ) (1%) 328 (11%) 13 (4.%) 96. ( ) >89 y (18%) - s PESI All (6.5%) 3399 (28%) 39 (1.1%) 98.9 ( ) <2 y 44 1 (2.3%) 26 (59%) 1 (87.1-1) (.6%) 176 (57%) 1 (97.9-1) (1.1%) 31 (56%) 1 (98.7-1) (2.3%) 345 (48%) 2 (.6%) 99.4 ( ) (5.7%) 444 (41%) 4 (.9%) 99.1 ( ) (4.1%) 738 (36%) 3 (.4%) 99.6 ( ) (5.9%) 1263 (32%) 24 (1.9%) 98.1 ( ) (1%) 16 (3.7%) 6 (5.7%) 94.3 ( ) >89 y (18%)
34 Age N Dead Low-risk Dead NPV PESI All (6.5%) 432 (36%) 49 (1.1%) 98.9 ( ) <2 y 44 1 (2.3%) 43 (98%) 1 (2.3%) 97.7 ( ) (.6%) 295 (95%) 2 (.7%) 99.3 ( ) (1.1%) 486 (9%) 1 (99.2-1) (2.3%) 555 (77%) 5 (.9%) 99.1 ( ) (5.7%) 632 (59%) 6 (.9%) 99.1 ( ) (4.1%) 869 (42%) 6 (.7%) 99.3 ( ) (5.9%) 194 (28%) 16 (1.5%) 98.5 ( ) (1%) 328 (11%) 13 (4.%) 96. ( ) >89 y (18%) - s PESI All (6.5%) 3399 (28%) 39 (1.1%) 98.9 ( ) <2 y 44 1 (2.3%) 26 (59%) 1 (87.1-1) (.6%) 176 (57%) 1 (97.9-1) (1.1%) 31 (56%) 1 (98.7-1) (2.3%) 345 (48%) 2 (.6%) 99.4 ( ) (5.7%) 444 (41%) 4 (.9%) 99.1 ( ) (4.1%) 738 (36%) 3 (.4%) 99.6 ( ) (5.9%) 1263 (32%) 24 (1.9%) 98.1 ( ) (1%) 16 (3.7%) 6 (5.7%) 94.3 ( ) >89 y (18%)
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36 Age N Dead Low-risk Dead NPV PESI All (6.5%) 432 (36%) 49 (1.1%) 98.9 ( ) <2 y 44 1 (2.3%) 43 (98%) 1 (2.3%) 97.7 ( ) (.6%) 295 (95%) 2 (.7%) 99.3 ( ) (1.1%) 486 (9%) 1 (99.2-1) (2.3%) 555 (77%) 5 (.9%) 99.1 ( ) (5.7%) 632 (59%) 6 (.9%) 99.1 ( ) (4.1%) 869 (42%) 6 (.7%) 99.3 ( ) (5.9%) 194 (28%) 16 (1.5%) 98.5 ( ) (1%) 328 (11%) 13 (4.%) 96. ( ) >89 y (18%) - s PESI All (6.5%) 3399 (28%) 39 (1.1%) 98.9 ( ) <2 y 44 1 (2.3%) 26 (59%) 1 (87.1-1) (.6%) 176 (57%) 1 (97.9-1) (1.1%) 31 (56%) 1 (98.7-1) (2.3%) 345 (48%) 2 (.6%) 99.4 ( ) (5.7%) 444 (41%) 4 (.9%) 99.1 ( ) (4.1%) 738 (36%) 3 (.4%) 99.6 ( ) (5.9%) 1263 (32%) 24 (1.9%) 98.1 ( ) (1%) 16 (3.7%) 6 (5.7%) 94.3 ( ) >89 y (18%)
37 La embolia pulmonar en España Prevención y tratamiento 1.- Profilaxis 2.- Tratamiento 3.- Escalas de riesgo 4.- Trombolisis en la EP 5.- Nuevos anticoagulantes
38 3.- Trombolisis en la EP Population 15-day mortality OR (95% CI) 3-day mortality OR (95% CI) 9-day mortality OR (95% CI) Entire cohort* (n = 15,944) 2.28 ( ) < ( ) ( ).38 *Adjusted for age >8 years (vs. other), SBP <1 mm Hg (vs. other), previous bleeding, cancer, surgery, immobilization, abnormal creatinine levels, and SaO2 < 9% (vs. other).
39 3.- Trombolisis en la EP Population 15-day mortality OR (95% CI) 3-day mortality OR (95% CI) 9-day mortality OR (95% CI) Entire cohort* (n = 15,944) 2.28 ( ) < ( ) ( ).38 SBP <1 mm Hg (n = 94 matched pairs).75 ( ).65 ( ).72 ( ) SBP >1 mm Hg (n = 217 matched pairs) 2.21 ( ) 1.72 ( ) 2.32 ( ).2 *Adjusted for age >8 years (vs. other), SBP <1 mm Hg (vs. other), previous bleeding, cancer, surgery, immobilization, abnormal creatinine levels, and SaO2 < 9% (vs. other).
40 3.- Trombolisis en la EP Population 15-day mortality OR (95% CI) 3-day mortality OR (95% CI) 9-day mortality OR (95% CI) Entire cohort* (n = 15,944) 2.28 ( ) < ( ) ( ).38 SBP <1 mm Hg (n = 94 matched pairs).75 ( ).65 ( ).72 ( ) SBP >1 mm Hg (n = 217 matched pairs) 2.21 ( ) 1.72 ( ) 2.32 ( ).2 SBP <9 mm Hg (n =61 matched pairs).69 ( ).62 ( ).71 ( ) SBP >9 mm Hg (n = 25 matched pairs) 5.93 ( ) ( ) ( ).18 *Adjusted for age >8 years (vs. other), SBP <1 mm Hg (vs. other), previous bleeding, cancer, surgery, immobilization, abnormal creatinine levels, and SaO2 < 9% (vs. other).
41 La embolia pulmonar en España Prevención y tratamiento 1.- Profilaxis 2.- Tratamiento 3.- Escalas de riesgo 4.- Trombolisis en la EP 5.- Nuevos anticoagulantes
42 VTE treatment: clinical studies Dabigatran Oral, direct thrombin inhibitor Rivaroxaban Oral, direct Factor Xa inhibitor Apixaban Oral, direct Factor Xa inhibitor Phase II EINSTEIN DVT Rivaroxaban vs LMWH/UFH followed by VKA ODIXa-DVT Rivaroxaban vs enoxaparin followed by VKA Botticelli-DVT Apixaban vs LMWH or fondaparinux followed by VKA Phase III RE-COVER & RE-COVER II 5 1 days pre-treatment with LMWH bridging to dabigatran or VKA for 6 months RE-MEDY 3 6 months treatment with approved anticoagulant; switch to dabigatran or VKA RE-SONATE 6 18 months VKA treatment followed by 6 months dabigatran or placebo EINSTEIN DVT/PE Rivaroxaban for 3, 6 or 12 months vs enoxaparin for 5 days followed by VKA for 3, 6, or 12 months EINSTEIN EXT Pre-treatment with rivaroxaban or VKA for 6 or 12 months followed by rivaroxaban or placebo for 6 or 12 months AMPLIFY Apixaban 1 mg bid followed by 5 mg bid for 6 months vs enoxaparin followed by VKA AMPLIFY-EXT Apixaban 2.5 mg bid or 5 mg bid for extended 12 months period vs placebo
43 Oral prodrug, converted to dabigatran, a potent reversible direct thrombin inhibitor (DTI) Rapid onset of action Half life of h, ~ 8% renally excreted Predictable and consistent anticoagulant effects Low potential for drug-drug interactions, no drug-food interactions No requirement for routine coagulation monitoring Direct, specific, competitive Factor Xa inhibitor Rapid onset of action Half-life: 7 11 hours Dual mode of elimination: 1/3 of drug excreted unchanged by the kidneys 2/3 of drug metabolized by the liver: half excreted renally; half excreted by the fecal route No dietary restrictions
44 Riesgo acumulado de recurrencias y muerte relacionada Dabigatran 15 mg bd vs. warfarin Riesgo acumulado estimado (%) Dabigatrán Warfarina Dabigatrán N.º en riesgo Warfarina Meses desde la aleatorización Schulman S, et al. N Engl J Med 29;361:
45 Criterios de valoración secundarios de la eficacia Dabigatrán 15 mg bid n = 1274 Warfarina n = 1265 Cociente de riesgos instantáneos (IC 95% ) TVP sintomática (%) 16 (1,3) 18 (1,4),87 (,44-1,71) EP sintomática no mortal (%) 13 (1,) 7 (,6) 1,85 (,74-4,64) Mortalidad relacionada con TEV 1 (,1) 3 (,2),33 (,3-3,15) Mortalidad total 21 (1,7) 21 (1,7),98 (,53-1,79)
46 Riesgo acumulado de hemorragia Riesgo acumulado estimado (%) Warfarin, any bleeding Dabigatrán, any bleeding Warfarin, MBE Dabigatrán, MBE Warfarina y cualquier hemorragia 29% RRR Dabigatrán y cualquier hemorragia Dabigatrán y hemorragia grave Warfarina y hemorragia grave Meses desde la primera toma del fármaco Schulman S, et al. N Engl J Med 29;361:
47 Localizaciones de hemorragia grave Dabigatran n = 1273 Warfarina n = 1266 Hemorragia mortal 1 1 Hemorragia en órganos críticos 1 9 Intracraneal 3 Hemartrosis 1 5 Hemoptisis 1
48 EINSTEIN phase III: study designs EINSTEIN DVT/PE Treatment period of 3, 6 or 12 months Objectively confirmed DVT without symptomatic PE Objectively confirmed PE with or without symptomatic DVT N=~2,9 R N=~3,3 Rivaroxaban 15 mg bid Day 1 Day 21 Rivaroxaban 2 mg od Enoxaparin 1. mg/kg bid for at least 5 days, plus VKA to start 48 hours, target INR 2.5 (INR range 2 3) 3-day observation period EINSTEIN EXT Treatment period of 6 or 12 months Confirmed symptomatic DVT or PE completing 6 or 12 months of rivaroxaban or VKA N=1,197 R Day 1 Rivaroxaban 2 mg od Placebo 3-day observation period EINSTEIN DVT, PE, Extension Evaluation Study Information available at:
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El futuro de RIETE. Para qué más pacientes?
El futuro de RIETE Para qué más pacientes? Number of patients enrolled 40.000 35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 1.215 Registro RIETE www.riete.org 25.035 21.309 17.378 13.818 9.945 6.032
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