TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO EN NIÑOS

Transcripción

1 TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO EN NIÑOS

2 Baja (<0.1 mu/l) TSH Alta (>4.5 mu/l) Probable Hipertiroidismo T4-T4L Normal ( mu/l) Probable Hipotiroidismo T4-T4L T3-T3L AMA Hipotiroidismo Hipertiroidismo Probable Eutiroidismo Hipotiroidismo Subclínico Alta Baja Normal

3 ANAMNESIS Niña 4 6/12 años Enfermedad de Graves-Basedow diagnosticada a la edad de 2 7/12 años Consulta para evaluación actitud terapéutica ANTECEDENTES FAMILIARES: ANTECEDENTES PERSONALES 2ª Gestación, mal controlada PN: 2700 g. Talla: 48.5 cm. Apgar: 9-10 Edad Gestacional estimada test Parkin: 39 semanas P. neonatal: normal Serologías TORCH, Hepatitis, CMV y HIV: Negativas

4 A los 2 7/12 años: episodio de mirada fija e hipotonía de 15 durante cuadro febril EXAMEN FISICO: Exoftalmos. Mancha hipocrómica en frente Manchas café con leche abdomen y brazo izquierdo en espalda, Hipertensión arterial Taquicardia: lpm Hepatomegalia No se aprecian signos ICCV

5 A los 2 7/12 años: EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Hemograma, Bioquímica: Normal Función Tiroidea: T4 libre: 70 pmol/l (vn: pmol/l) TSH < 0.02 mu/l Acs. Anti-TSI: 123 (VN <10) Examen Cardiológico: Estado hipercinético Examen Oftalmológico: Exoftalmos. Tratamiento tópico con dexametasona. Catecolaminas orina: normales TRATAMIENTO: Yodo (Sol. Lugol: 2 gotas/8 hs) Propanolol: 10 mg/6 hs + Nifedipino Propiltiouracilo: 7 mg/kg./día Glucocorticoides

6 EVOLUCIÓN 2 semanas: Normalización cifras de T 4 libre (13.3) y de T 3 (1.8). TSH cifras indetectables. Suplementación posterior con L-tiroxina (50 mcg/día) EVOLUCION 2 años diagnóstico Hipercrecimiento (peso y talla: + 3 DE) Hipertensión (113/54 mm hg) Función tiroidea: T 4 libre (17.6 pmol/l) y de T 3 (2.6 nmol/l). TSH: indetectable. Acs. Anti-TSI > 114 U/L RE - EVALUACIÓN DIAGNÓSTICOS: Enfermedad Graves-Basedow Exoftalmos bilateral en remisión HTA en remisión Manchas acrómicas y café con leche en piel.

7 TRATAMIENTO ENFERMEDAD GRAVES-BASEDOW 1. FARMACOS ANTITIROIDEOS: TIONAMIDAS: METIMAZOL: mg/kg/día CARBIMAZOLE: mg/kg/día PROPILTIOURACILO: 5-10 mg/kg/día BETABLOQUEANTES: PROPRANOLOL. Neonatos: 1-2 mg/kg/día Niños mayores: 10 mg/6-8 horas YODO Solución de Lugol Solución saturada de ioduro potásico Ácido iopanoico: 500 mg/día Ipodato sódico: 500 mg/día 2. RADIACIÓN con YODO 131 a dosis medias o altas 3. CIRUGIA: TIROIDECTOMIA SUBTOTAL

8 EFECTOS TOXICOS DEL TRATAMIENTO CON TIONAMIDAS 5-32% pacientes tratados 1. MAYORES: AGRANULOCITOSIS (neutrófilos < 250/mm 3 ) SINDROME FEBRIL PROLONGADO HEPATITIS NEFRITIS SIND. LUPUS-LIKE 2. MENORES: Exantema macular (resolución espontánea), alopecia Náuseas, cefaleas, parestesias, artralgias, artritis Neutropenia transitoria Disminución del bocio durante el tratamiento

9 PROTOCOLO TRATAMIENTO ENFERMEDAD GRAVES-BASEDOW 1. EMPLEO FARMACOS ANTITIROIDEOS 2 AÑOS (4-6?): Frenación: tto sustitutivo con L-Tiroxina Eutiroidismo Disminución progresiva y lenta de la medicación Valorar REMISIÓN (pediatría: solo 30% a los 6 meses) CLINICA BIOLOGICA (T4 libre <25 pmol/l) 1 año después de finalizar el tratamiento 2. RECAIDA: REINTRODUCCION ANTITIROIDEOS 2 AÑOS 3. REEVALUACION 4. NUEVA RECAIDA: RADIACIÓN con YODO 131 a dosis medias o altas CIRUGIA: TIROIDECTOMIA SUBTOTAL

10 FACTORES QUE FAVORECEN LA REMISIÓN PROLONGADA DE LA ENF. GRAVES-BASEDOW DESPUES DEL TRATAMIENTO CON TIONAMIDAS 1. Bocio pequeño 2. IMC > -0.5 DE V.Predictivo Remisión 2 años (n=191, 1-19 a): (Glasser N, J Clin Endocrinol Metab 1997) presentes: 86%; ausentes:13% 3. Tirotoxicosis por T 3 al diagnóstico 4. Disminución del bocio durante el tratamiento 5. Valores más elevados T 3 /T 4 al diagnóstico (>20) 6. TSH ultrasensible no suprimida 7. Valores bajos de Acs. Anti-TSI 8. Reducción de los valores de Acs. Anti-TSI

11 COMPARACION TRATAMIENTOS ENFERMEDAD GRAVES-BASEDOW TRATAMIENTO VENTAJAS INCONVENIENTES INDICACIONES Fármacos antitiroideos *Posibilidad teórica de remisión a largo plazo sin riesgo hipotiroidismo *Tratamiento largo *Revisiones y controles médicos frecuentes *Baja tasa remisiones y alta de recidivas *Efectos secundarios (no siempre reversibles) PRIMERA ALTERNATIVA Tratamiento ablativo Yodo 131 *Efectivo y Definitivo *Bajo coste *Alta tasa curación y baja de recidiva *No requiere hospitalización *Hipotiroidismo residual. Tratamiento con tiroxina *Riesgo neoplasia (tiroides) (menor edad) *Ocasionalmente puede empeorar oftalmopatía *Disfunción paratiroidea *AUSENCIA REMISION A ANTITIROIDEOS * EFECTOS TOXICOS ANTITIROIDEOS Cirugía *Definitivo *Elimina grandes bocios *Costosa *Pronóstico depende de la experiencia del cirujano *Lesión del N. recurrente o paratiroides (30-40%) *Riesgo de precisar tratamiento con tiroxina de por vida * Posibilidad de recaídas (tiroidectomía subtotal) *NIÑOS o JOVENES CON BOCIO MUY GRANDE (> 80 gramos) SIN RESPUESTA A LOS ANTITIROIDEOS *REHUSAN OTROS TRATAMIENTOS

12 OFTALMOPATÍA ENFERMEDAD GRAVES-BASEDOW LEVE Retracción palpebral Mirada fija Protopsis Lagrimeo. Sensación de dolor ocular GRAVE Quemosis Protopsis severa Ulceración corneal Parálsis óculomotora Atrofia óptica Pérdida visión

13 OFTALMOPATÍA ENFERMEDAD GRAVES-BASEDOW La oftalmopatía no guarda relación con el grado de hipertiroidismo Potencial agravamiento del curso de la oftalmopatía con la administración de radioiodo. Administración preventiva de corticoides durante 3 meses tras su administración. TRATAMIENTO OFTALMOPATIA GRAVE: análogo Somatostatina o Lanreótido

14 ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW: EDAD AL DIAGNÓSTICO Y DISTRIBUCIÓN POR SEXO 3,5 3,0 2,5 masculino 3 / 21% 2,0 1,5 1,0 femenino,5 Desv. típ. = 5,30 Media = 12,7 11 / 79% 0,0 N = 14,00 2,5 5,0 7,5 10,0 12,5 15,0 17,5 20,0 edad diagnóstico

15 EVOLUCIÓN TRAS TRATAMIENTO MÉDICO 2.2 ± 0.9 años 5 (38,5 %) remisión 1 Tto médico n= n= 5 (38.5%) recidiva inmediata Supresión tto I 131 n= 5 (38,5 %) Hipotiroidismo n = 4 Tto mantenimiento 3 (21,4%) recurrencia 2 Tto médico

16 TRATAMIENTO CON 131 I Posible en caso de alergia al yodo (0.81 µg) Tratamiento ambulatorio (oral o ev) Buena disponibilidad Barato Fallo tratamiento médico Consentimiento informado

17 Yodo Precursor de la tiroxina Retención en las células foliculares Vida media biológica proporcional a la actividad metabólica celular Yodo-131 β emisor (>200µm <1mm) Efecto terapéutico local γ emisor (alta energia) Radiación externa t ½: 8 días TRATAMIENTO CON 131 I Radioprotección Contaje externo, imágenes

18 TRATAMIENTO CON 131 I Mecanismo de acción Histología: Necrosis celular, edema, infiltración leucocitaria y fibrosis

19 Hipotálamo Hipófisis TRH TSH T3 - T4

20 Enf. de Basedow Hipófisis TRH Hipotálamo TSH T3 - T4 TSI

21 Capilar Coloide Tiroglobulina Cél. Folicular Yoduro Folículo Aminoácidos T4, T3 MIT DIT Tiroideo Capilar

22 Enf. de Basedow Receptor TSH TSI (Inmunoglobulina Estimulante del Tiroides)

23 Enf. de Basedow Tirodril Neotomizol Receptor TSH TSI (Inmunoglobulina Estimulante del Tiroides)

24 Tto. del hipertiroidismo con 131 I 131 I Función ± Función β Cél. lesionada Cél. no funcionante Cél. muerta

25 TRATAMIENTO CON 131 I Preparación previa al tratamiento Recomendable eutiroidismo clínico Retirar antitiroideos 1 semana antes si es posible Mantener medicación si ACxFA, hipert florido Betabloqueantes si preciso

26 TRATAMIENTO CON 131 I Radioprotección: Menos estrictas que en el tratamiento ablativo del CDT Radiación externa: Distancia y tiempo Buena hidratación y medidas higiénicas Aislamiento relativo durante 3-7 días

27 TRATAMIENTO CON 131 I El efecto del yodo no es immediato Empeoramiento bioquímico inicial Posibilitat de hipotiroidismo transitorio Seguimiento Eficàcia terapèutica als 6 mesos: Eutiroïdisme Hipotiroïdisme Hipertiroïdisme Alta MN Alta MN (50µgT4) 2ª dosi I-131

28 El hipotiroidismo es el principal inconveniente del tratamiento con I-131 El hipotiroidismo puede considerarse un éxito en los pacientes pediátricos? Serie HUVH 4/5 hipotiroidismo

29 TRATAMIENTO CON 131 I Efectos secundarios a largo término NO hay incremento de riesgo de CDT y leucemias 1. Dobyns et al. Malignant and Benign neoplasms of thyroid in patients treated for hyperthyroidism. A report of the Cooperative Thyrotoxicosis Follow-Up Study. J Clin Endocrinol Metab 2. Hoffman. Late effects of 131I therapy in the US. Progress in cancer research and therapy, radiation carcinogenesis, epidemiology,and biological significance. Raven Press New York 3. Sheppard. Radiation therapy for thyrotoxicosis and risk of malignancy. Pergamon London 4. Hall et al.leukaemia incidence after I-131 exposure. Lancet NO hay incremento de riesgo de defectos genéticos inducidos 1. Hayek et al. Long term results of treatment ot thyrotoxicosis in children and adolescents with radioactive iodine for hyperthyroidism. N Engl J Med 2. Safa et al. Long term follow up results in children and adolescents with radioactive iodine. N Engl J Med DOSIS estimada OVARIOS: <3 rads (10 mci) = Enema de bario

30 Barato Buena tolerancia Disponible I.Q. Ausencia Efectos 2 arios importantes I.Q. Iode. 131 I Eficacia Radioprotección sencilla Hipotiroidismo = Mal menor

31 SOLICITUD DE TRATAMIENTO CON 131 I EN EL HIPERTIROIDISMO EN PEDIATRÍA Visita médica Historia clínica (farmacología) Exploración: palpación cuello Alternativas terapéuticas Información sobre el tratamiento con yodo 131 Eficacia y efectos indeseables Desmitificar la radiación Analítica (TSH - T3 - T4L) Gammagrafía tiroidea (99mTc)