California: Condados de Los Ángeles y Orange

Transcripción

1 Resumen de beneficios 2016 California: Condados de Los Ángeles y Orange Este folleto describe brevemente los servicios que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llámenos y pida la Evidencia de cobertura. H3815_16082SP Accepted

2 introducción al RESUMEN DE S SEcción 1 Tiene dos opciones para obtener los beneficios de Medicare Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Medicare con pago por servicio). Original Medicare es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener los beneficios de Medicare mediante un plan de salud de Medicare (como por ejemplo, Heart & Diabetes (HMO SNP)). Consejos para comparar las opciones de Medicare Este folleto del Resumen de beneficios describe brevemente los servicios que cubre Heart & Diabetes (HMO SNP) y lo que usted debe pagar. Si desea comparar nuestros planes con otros planes de cuidado de la salud de Medicare, pídales a los otros planes que le brinden los folletos del Resumen de beneficios. O bien, utilice el buscador de planes de Medicare que está disponible en Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual vigente Medicare & You (Medicare y usted). Puede consultarlo en línea en o solicitar una copia impresa llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones de este folleto Aspectos importantes sobre Heart & Diabetes (HMO SNP) Prima mensual, deducible y límites en los montos que usted paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos con receta Este documento está disponible en tamaño de letra grande o en otros formatos, como Braille. Puede estar disponible en otro idioma que no sea español. Para obtener información adicional, llámenos al This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at Aspectos importantes sobre Heart & Diabetes (HMO SNP) Horario de atención Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Pacífico. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Pacífico. Números de teléfono y sitio web de Si está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al Si no está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al Nuestro sitio web es alignmenthealthplan.com 2

3 introducción al RESUMEN DE S SEcción 1 Quién puede inscribirse? Para inscribirse en Heart & Diabetes (HMO SNP), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare, estar diagnosticado con enfermedades cardiovasculares o insuficiencia cardíaca crónica, y residir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de California: Los Angeles y Orange*. Condado de Los Angeles *Denota condado parcial TODOS LOS CÓDIGOS POSTALES Condado de Orange Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si consulta a proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no cubra esos servicios. Como norma general, debe usar las farmacias de la red para obtener los medicamentos con receta cubiertos de la Parte D. Algunas de nuestras farmacias de la red ofrecen un costo compartido preferido. Es posible que pague menos si usa estas farmacias. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web (alignmenthealthplan.com). O bien, puede llamarnos y solicitarnos que le enviemos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare, y más. Los miembros de nuestro plan disfrutan de todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Es posible que para algunos de estos beneficios deba pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en Original Medicare. Pero para otros, es posible que deba pagar menos. Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que cubre Original Medicare. En este folleto, se describen algunos de los beneficios adicionales. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar el formulario completo del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web: alignmenthealthplan.com/findadrug.aspx. También puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo calculo el costo de los medicamentos? Nuestro plan agrupa los medicamentos en uno de los cinco niveles. Deberá consultar el formulario para conocer el nivel en el que se encuentra su medicamento y así determinar su costo. El monto que usted paga depende del nivel del medicamento y de la etapa de beneficios en la que usted se encuentra. Más adelante en este documento, analizaremos las etapas de beneficios a la que llega: cobertura inicial, período sin cobertura y cobertura en situaciones catastróficas. 3

4 Alignment Health Plan es un plan HMO SNP que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Alignment Health Plan depende de la renovación del contrato. Este plan se encuentra disponible para aquellas personas que tienen diabetes mellitus crónica y para aquellas personas a las que se les ha diagnosticado una enfermedad cardiovascular o insuficiencia cardíaca crónica. RESUMEN DE S sección 2 Resumen de beneficios sección 2 Prima mensual, deducible y límites en los montos que usted paga por los servicios cubiertos Cuál es el costo de la prima mensual? Cuál es el costo del deducible? Hay algún límite en cuanto al monto que debo pagar por los servicios cubiertos? Existe un límite para lo que pagará el plan? $0 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Este plan no tiene deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege estableciendo límites anuales en los costos que paga de su bolsillo por la atención médica y hospitalaria que reciba. Límite(s) anual(es) de este plan: $2,950 por los servicios que reciba por parte de los proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de costos que paga de su bolsillo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total el resto del año. Recuerde que debe seguir pagando las primas mensuales y los costos compartidos de los medicamentos con receta de la Parte D. Nuestro plan tiene límites de cobertura anuales para ciertos beneficios dentro de la red. Póngase en contacto con nosotros para conocer los servicios que corresponden. 4

5 RESUMEN DE S SECCIón 2 S MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS Nota: Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una remisión de su médico. SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS O 1 Acupuntura Para hasta 40 consultas por año: Usted no paga nada. Los beneficios de acupuntura y reflexología se pueden combinar en hasta 40 consultas en total, con una cobertura limitada de hasta $10 por consulta (máximo de $400 por año). Estos beneficios complementarios deben ser proporcionados por médicos y acupunturistas con licencia del estado. O 2 Servicio de ambulancia 1 Copago de $100 O 3 Atención quiropráctica 1,2 O 4 Servicios odontológicos 1,2 Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando hay un desplazamiento de uno o más huesos de la columna): Usted no paga nada. El plan solo cubre los servicios de quiropráctica cubiertos por Medicare, la atención de rutina no tiene cobertura. Servicios odontológicos limitados (no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, la colocación, la extracción o el reemplazo de dientes): Copago de $0-425, según el servicio Servicios odontológicos preventivos: Limpieza (hasta 1 cada seis meses): Copago de $0 Radiografías dentales (hasta 1 cada tres años): Copago de $0-30, según el servicio Tratamiento con flúor (hasta 1 cada seis meses): Copago de $0-20, según el servicio Examen bucal (hasta 1 cada seis meses): Copago de $0 Los servicios odontológicos limitados solo incluyen los servicios odontológicos cubiertos por Medicare. No se cubren los servicios odontológicos preventivos ni integrales. 5

6 RESUMEN DE S SECCIón 2 S MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS (continuación) O 5 Servicios y suministros para la diabetes 1 O 6 Servicios radiológicos y laboratorio, radiografías y exámenes de diagnóstico (los costos de estos servicios pueden variar según el lugar en donde se proporcione el servicio) 1,2 O 7 Consultas en el consultorio del médico 1,2 O 8 Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 O 9 Cuidado de emergencia Suministros para el control de la diabetes: Usted no paga nada. Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Usted no paga nada. Zapatos o plantillas terapéuticos: Usted no paga nada. Servicios radiológicos de diagnóstico (como MRI, CT): Copago de $75 Procedimientos y exámenes de diagnóstico: Usted no paga nada. Servicios de laboratorio: Usted no paga nada. Radiografías para pacientes externos: Usted no paga nada. Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia contra el cáncer): Copago de $60 Consulta con el médico de atención primaria: Usted no paga nada. Consulta con un especialista: Usted no paga nada. 0-20% del costo, según el equipo. Copago de $75 Si lo internan en el hospital dentro de las 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Consulte la sección Atención para pacientes internados en un hospital de este folleto para conocer los otros costos. 6

7 RESUMEN DE S SECCIón 2 S MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS (continuación) O 10 Cuidado para los pies (servicios de podiatría) 1,2 Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema nervioso u otras enfermedades a causa de la diabetes: Usted no paga nada. Cuidado de rutina de los pies (para 12 consultas por año como máximo): Usted no paga nada. O 11 Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y problemas relacionados con el equilibrio: Copago de $0 Servicios auditivos 1,2 Examen auditivo de rutina (hasta 1 por año): Copago de $0 Evaluación/colocación de audífonos (hasta 1 por año): Copago de $0 O 12 Atención de la salud en el hogar 1,2 Usted no paga nada. Los servicios cubiertos por Medicare incluyen, entre otros, los siguientes: Servicios de enfermería especializada o atención médica a domicilio en forma intermitente o de medio tiempo Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla Servicios médicos y sociales Equipos y suministros médicos 7

8 RESUMEN DE S SECCIón 2 S MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS (continuación) O 13 Atención de la salud mental 1,2 O 14 Rehabilitación para pacientes externos 1,2 Consulta para pacientes internados en un hospital: Nuestro plan cubre un límite de por vida de 190 días por servicios de atención de la salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados no corresponde a los servicios de salud mental para pacientes internados brindados en un hospital general. Los copagos para los beneficios hospitalarios y de centros de atención de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que ingresa como paciente internado y finaliza cuando no haya recibido servicios de atención como paciente internado (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos Si lo internan en un hospital o en un centro de enfermería especializada después de que un período de beneficios ha terminado, comenzará un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital. Además, cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía en el hospital dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura por paciente internado estará limitada a 90 días. Copago de $250 por hospitalización. Consulta de terapia grupal para pacientes externos: Usted no paga nada. Consulta de terapia individual para pacientes externos: Usted no paga nada. Días de reserva de por vida 1-60: Copago de $0 Copago de $0 por cada consulta para terapia individual o grupal con un psiquiatra cubierta por Medicare. Copago de $0 para cada consulta de terapia individual o grupal con un profesional de salud mental cubierta por Medicare (que no sea un psiquiatra). Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante 36 semanas): Usted no paga nada. Consulta de terapia ocupacional: Usted no paga nada. Consulta de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: Usted no paga nada. 8

9 RESUMEN DE S SECCIón 2 S MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS (continuación) O 15 Atención por abuso de sustancias para pacientes externos 1,2 O 16 Servicios de cirugía para pacientes externos 1,2 O 17 Productos de venta libre O 18 Dispositivos protésicos (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) 1 O 19 Servicios de diálisis renal 1,2 O 20 Transporte 1,2 Consulta de terapia grupal: Copago de $15 Consulta de terapia individual: Copago de $15 Centro quirúrgico ambulatorio: Usted no paga nada. Servicios hospitalarios para pacientes externos: Usted no paga nada. Sin cobertura Dispositivos protésicos: Usted no paga nada. Suministros médicos relacionados: Usted no paga nada. Usted no paga nada. Usted no paga nada. El transporte tiene una cobertura de hasta 30 viajes de ida a los lugares aprobados por el plan cada año (en un radio de 20 millas de su residencia permanente). 9

10 RESUMEN DE S SECCIón 2 S MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS (continuación) O 21 Servicios de urgencia O 22 Servicios oftalmológicos atención preventiva Usted no paga nada. Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares (incluida la prueba de detección anual de glaucoma): Copago de $0 Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año): Copago de $0 Lentes de contacto (hasta 1 cada dos años): Copago de $0 Anteojos (lentes y monturas) (hasta 1 cada dos años): Copago de $0 Monturas para anteojos (hasta 1 cada dos años): Copago de $0 Lentes para anteojos (hasta 1 cada dos años): Copago de $0 Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Copago de $0 Nuestro plan cubre hasta $200 para anteojos cada dos años. Esta asignación de $200 se puede usar para comprar anteojos, que incluye lentes de contacto, monturas y cristales. VSP puede facturarle directamente a y el plan reembolsará hasta los $200. Si las facturas superan los $200, usted deberá pagar el saldo restante. Usted no paga nada. Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, como los siguientes: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal. Asesoramiento por abuso de alcohol. Medición de la masa ósea. 10

11 RESUMEN DE S SECCIón 2 S MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS (continuación) atención preventiva (continuación) Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía). Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento). Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares. Prueba de detección de cáncer de cuello de útero y de vagina. Pruebas de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, análisis de sangre oculta en la materia fecal, sigmoidoscopia flexible). Prueba de detección de depresión. Prueba de detección de la diabetes. Prueba de detección de VIH. Servicios de terapia médica nutricional. Prueba de detección de obesidad y asesoramiento. Prueba de detección de cáncer de próstata (PSA). Prueba de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento. Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaco). Vacunas, incluidas vacunas contra la influenza, la hepatitis B y el neumococo. Consulta preventiva de Bienvenida a Medicare (una vez). Consulta anual de bienestar. Se cubrirá todo servicio preventivo adicional que Medicare apruebe durante el año del contrato. 11

12 RESUMEN DE S SECCIón 2 S MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS (continuación) HOSPICIO No paga si recibe cuidado de hospicio certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte de los costos de los medicamentos y los cuidados paliativos. El beneficio de hospicio tiene cobertura fuera de nuestro plan. Para obtener más detalles, póngase en contacto con nosotros. Atención para pacientes internados O 1 Atención para pacientes internados en un hospital 1,2 O 2 Atención de la salud mental para pacientes internados O 3 Centro de atención de enfermería especializada (SNF) 1,2 Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de internación en un hospital. Usted no paga nada. Para la atención de la salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección Atención de la salud mental de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Usted no paga por día para los días 1 a 31. Copago de $25 por día para los días 32 a 100 No se requiere de hospitalización previa. S DE MEDICAMENTOS CON RECETA Cuánto debo pagar? Medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia 1 : 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20% del costo 12

13 RESUMEN DE S SECCIón 2 S DE MEDICAMENTOS CON RECETA (continuación) Cobertura inicial Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales anuales de los medicamentos lleguen a $3,310. Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de los medicamentos que paga usted y nuestro plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en las farmacias de pedido por correo. Costo compartido minorista estándar Nivel Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (medicamentos genéricos) Nivel 3 (med. de marca preferidos) Nivel 4 (med. de marca no preferidos) Nivel 5 (nivel especializado) un mes dos meses tres meses $0 $0 $0 Copago de $5 Copago de $10 Copago de $15 Copago de $30 Copago de $60 Copago de $90 Copago de $75 Copago de $150 Copago de $225 33% del costo No ofrecido No ofrecido 13

14 RESUMEN DE S SECCIón 2 S DE MEDICAMENTOS CON RECETA (continuación) Cobertura inicial (continuación) Costo compartido estándar para pedido por correo Nivel Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (medicamentos genéricos) Nivel 3 (med. de marca preferidos) Nivel 4 (med. de marca no preferidos) un mes dos meses tres meses $0 $0 $0 Copago de $5 Copago de $10 Copago de $15 Copago de $30 Copago de $60 Copago de $90 Copago de $75 Copago de $150 Copago de $225 Costo compartido preferido para pedido por correo Nivel Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (medicamentos genéricos) Nivel 3 (med. de marca preferidos) Nivel 4 (med. de marca no preferidos) un mes dos meses tres meses $0 $0 $0 Copago de $5 Copago de $10 Copago de $10 Copago de $30 Copago de $60 Copago de $60 Copago de $75 Copago de $150 Copago de $150 14

15 RESUMEN DE S SECCIón 2 S DE MEDICAMENTOS CON RECETA (continuación) Cobertura inicial (continuación) Período sin cobertura Si reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red y pagar lo mismo que en una farmacia dentro de la red, pero recibirá menos medicamentos. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupción en la cobertura (también se denomina el período sin cobertura ). Esto significa que hay un cambio temporal en el monto que pagará por sus medicamentos. El período sin cobertura comienza después de que los costos totales anuales de los medicamentos (incluido lo que el plan y usted han pagado) lleguen a $3,310. Después de que ingrese en el período sin cobertura, usted paga el 45% del costo de los medicamentos de marca cubiertos del plan y el 58% del costo de los medicamentos genéricos cubiertos del plan hasta que sus costos lleguen a un total de $4,850, que es el final del período sin cobertura. No todas las personas ingresarán en el período sin cobertura. Con este plan, hasta puede pagar menos por los medicamentos de marca y genéricos del formulario. Su costo varía según el nivel. Usted deberá utilizar su Formulario para encontrar el nivel de su medicamento. Consulte la tabla que aparece a continuación para averiguar cuánto le costará. Costo compartido minorista estándar Nivel Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Medicamentos cubiertos un mes dos meses tres meses Todos $0 $0 $0 15

16 RESUMEN DE S SECCIón 2 S DE MEDICAMENTOS CON RECETA (continuación) Período sin cobertura (continuación) Costo compartido estándar para pedido por correo Nivel Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Medicamentos cubiertos un mes dos meses tres meses Todos $0 $0 $0 Costo compartido preferido para pedido por correo Nivel Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Medicamentos cubiertos un mes dos meses tres meses Todos $0 $0 $0 Cobertura en situaciones catastróficas Cuando alcance el monto de $4,850 en costos anuales que paga de su bolsillo por medicamentos (incluidos los medicamentos que compre en una farmacia minorista o de pedido por correo), usted paga la cifra que sea superior entre: el 5% del costo o un copago de $2.95 por medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos) y un copago de $7.40 por todos los demás medicamentos. 16

17 Resumen de beneficios sección 3 Información adicional sobre Los siguientes beneficios no están cubiertos por Original Medicare, pero son ofrecidos por : Acupuntura (consulte la página 5) Anteojos para personas que no se han sometido a una cirugía de cataratas (consulte la página 10) Audición: Beneficios auditivos que no cubre Medicare (consulte la página 7) Clases de acondicionamiento físico y membresía del gimnasio: usted no paga nada. tiene un contrato con SilverSneakers para proporcionar membresías para el gimnasio en cientos de gimnasios que participan a nivel local. No se aplican copagos para membresías para el gimnasio. Cuando se inscriba en Heart & Diabetes (HMO SNP), el miembro recibirá un paquete de bienvenida con una tarjeta de identificación temporal de SilverSneakers. El gimnasio puede pedirle a los miembros que firme un acuerdo de membresía sin costo alguno. Los miembros también podrán inscribirse directamente a través del sitio web de SilverSneakers para seleccionar el club al que les gustaría asistir. Los miembros recibirán pautas para utilizar las instalaciones y los equipos. Línea directa de información de enfermería: usted no paga nada. cuenta con una línea de consejos de enfermería las 24 horas para sus miembros. Puede haber ocasiones en las que necesite atención y el consultorio de su proveedor de atención primaria (PCP) esté cerrado. Si necesita atención fuera de horario y el consultorio de su PCP está cerrado, puede llamar a su PCP o a la línea de consejos de enfermería al Atención odontológica de rutina, como limpiezas, empastes o dentaduras postizas (consulte la página 5) Transporte (consulte la página 9) Cobertura internacional: usted no paga nada. La atención de emergencia fuera de los EE. UU. se limita a $10,000 por año calendario combinado con el beneficio de atención de urgencia. 17