Enfermedades Autoinmunes en el Embarazo. Gina Paucar Espinal MIR Ginecología y Obstetricia CHUA- 2012

Transcripción

1 Enfermedades Autoinmunes en el Embarazo Gina Paucar Espinal MIR Ginecología y Obstetricia CHUA- 2012

2 Éxito de la gestación: - Cambios inmunológicos (Tolerancia) - Actividad de la enfermedad. - Anticuerpos circulantes. -Gravedad. - Tratamiento.

3 Enfermedades autoinmunes y efectos fetales Enfermedad Aborto Muerte fetal Parto pretérmino RCIU/PEG LES APS Síndrome de Sjogren Esclerosis sistémica Artritis reumatoide, otros Vasculitis: -A.takayasu PAN NA -GW NA -Sd Churg Straus NA -PSH Sd Behcet Miositis inflamatoria (+++ muy alto riesgo), (++ alto riesgo), (+ bajo riesgo), (- no diferencia ),( NA no datos disponibles

4 Se puede decir Alto riesgo - Síndrome antifosfolípido. - Lupus eritematoso sistémico - Vasculitis. Bajo riesgo - Artritis reumatoide - Espondiloartropatias

5 Lupus eritematoso sistémico y embarazo Enfermedad -# brotes? - Exacerbaciones más graves? -Cuando? Embarazo Aumenta incidencia: Preeclampsia. Perdida fetal Prematurirad RCIU

6 IMPORTANTE: BROTE NEFRITIS LUPICA

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8 Nefritis Lúpica Activa Preeclampsia Hipertension < 20 sem > 20 sem Proteinuria 300mg/dl 300mg/dl Sedimento urinario Activa Inactiva Acido úrico de 5.5mg/dl > 5.5mg/dl Anti -DNA creciente Estable o negativo Ca urico de 24h 195mg/dl < 195mg/dl complemento 25% bajo Normal FMS like tirosin kinasa 1 Normal Elevado

9 Manejo y monitorización del LES en el embarazo Mujer con LES en Edad reproductiva Desea embarazo No desea embarazo Embarazo? Si No Terminación electiva Consejo planificación familiar

10 Desea embarazo Valoración de riesgos y asesoramiento: -Delinear complicaciones del embarazo anterior -Actividad de la enfermedad y compromiso de órganos -Ajuste de medicación. -Anti- Ro/ La, apl Alto riesgo Obstétrico Bajo riesgo obstétrico

11 Contraindicar embarazo si: - Enfermedad pulmonar severa CVF< 1l. - Fallo cardiaco. - Insuf renal creat > 2,8 - HTP PASp > 50mmHg - Eclampsia severa anterior. - Nefritis lupica activa o ACV. - Hist de exacerbacion dentro de 6 meses anteriores

12 Alto riesgo Obstétrico Bajo riesgo obstétrico -Nefritis Lupica Activa o reciente exacerbación severa -Ac antifosfolipido con perdida fetal o trombosis. -Anti Ro/ La o historia de Lupus Neonatal -Estable. -Baja actividad. -No daño de órganos Manejo por el equipo obstétrico

13 Alto riesgo Obstétrico

14 Tipo de monitorización Momento durante la gestación Pruebas Visita clínica obstétrica Concepción-20sem:mensual 20-28sem: c/ 2s 28s-parto Visita estandar prenatal Visita y lab estnd Valoración de Sx y sint de LES Visita reumatologo mensual Evaluación clínica laboratorio inicial Hemograma, Bq, Ac urico, urianalisis,prot 24h, complemento,ac DNAds, AcRo,La, apl, ecografia Test de vigilancia fetal Ecocardiografia fetal 7-13sem 16-20sem 20 c/4sem LCR Anatomia fetal Crecimiento fetal y LA sem y luego c/ sem MNE: 28sem Perfil Biofisico: 26sem Doppler: 26sem 16 sem y c/ sem Evaluación de Bloqueo cardiaco

15 Si ac anti Ro/la Si Ac antifosfolipido Ecocradiografia fetal: Desde las 16 sem hasta el parto Previa trombosis o perdida fetal Si No Aspirina más HBPM Aspirina

16 Sindrome Antifosfolipido y embarazo Trombosis venosa y arterial + morbilidad obstétrica En presencia de Ac Antifosolípido (apl) Morbilidad obstétrica: - Muerte fetal anteparto. - abortos de repetición. - CIR o preeclampsia severa precoces. Los apl son: - Anticoagulate Lúpico. - Anticardiolipina. - Anti b2- glicoproteina1

17 Clínica del síndrome antifosfolípido Frecuente: > 20% - tromboembolismo venoso. - trombocitopenia. - Abortos o perdida fetal. - ACV- AIT. - Migraña. a. - Livedo Reticularis Menos común: : 10-20% -Enfermedad vavular cardiaca. - Preeclampsia o eclampsia. - Parto prematuro. -Anemia hemolitica -Enfemedad arterial coronaria

18 Síndrome Antifosfolípido y embarazo Enfermedad Puede aumentar el riesgo de trombosis. Embarazo Aborto temprano Muerte fetal (compl + frecuente) Preeclampsia temprana. RCIU DPP Parto prematuro

19 Manejo y monitoreo del síndrome antifosfolípido en el embarazo Posponer el embarazo: HTA no controlada Reciente evento trombótico especialmente un ACV. Desaconsejar el embarazo: HTP severa. trombosis repetida a pesar de tto. no fetos vivos a pesar de tto

20 Mujer con sospecha síndrome antifosfolípido apl a títulos bajos y pérdida gestacional recurrente: Observación estricta o AAS a bajas dosis durante la gestación apl positivos sin clínica: HBPM profiláctica en gestación y puerperio. Títulos bajos de apl sin clínica: abstención terapéutica o AAS a bajas dosis.

21 Mujer con síndrome antifosfolípido Consejo preconcepcional Manejo durante la gestación A) revisar el riesgo del embarazo ( abortos, muerte fetal,preeclampsia,rciu, insuficiencia uteroplacentaria, y parto pretérmino). B) Evaluar la seguridad del DX, confirmar la presencia de anticuerpos antifosfolípido si necesario. Objetivo del tratamiento Supervivencia embrionaria y fetal Identificación precoz de insuficiencia placentaria Prevención de la trombosis

22 Vigilancia embrionaria y fetal Identificación precoz de insuficiencia placentaria Prevención de la trombosis 1.Estrecha observación de HTA, Proteinuria 2. Ecografías seriadas evaluando el crecimiento fetal y LA 3. Doppler de Arteria uterina y umbilical después de las 20 sem para valorar el riesgo de Preclampsia, RCIU, Insuficiencia placentaria( Alto VPN) 4.-MNE: iniciando a las 32 sem o antes si sospecha de Insuficiencia Placentaria

23 Prevención de la trombosis APS sin antec de trombosis: AAS+ HBPM profilactica APS con antec de trombosis: AAS+ HBPM terapeutica Hist de fracaso reproductivo a pesar de tto estandar: AAS+ HBPM terapeutica+ IG

24 Indicaciones de corticoides: -Trombopenia. - Brote de anemia hemolítica. - Brote de LES en pacientes con APS asociado. - Síndrome antifosfolípido catastrófico.

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26 Artritis Reumatoide y embarazo Es frecuente la mejoría de síntomas durante la gestación (Hench 1938). Los mecanismo permanecen aun por definirse.

27 Mecanismos potenciales de mejoría clínica de la Artritis Reumatoide en el embarazo - Aumento de estrógenos y progesterona - Efecto combinado del aumento de cortisol, estrógeno y vitamina D han sido implicados en la bajada de citocinas proinflamatorias, IL 12 y FNT-α. - Incremento de la galactosilacion de IgG se correlaciona con la remisión de la enfermedad (FR). - hcg juega un papel importante en la modulación inmunológica.

28 Hipótesis sobre brotes de Artritis Reumatoide en el postparto -El brote posparto ha sido relacionado con una subida de prolactina. La prolactina tiene efecto inmunomodulador. -Es controversial si la lactancia materna afecta la exacerbación de la AR, varios estudios observan un efecto protector de la lactancia sobre un riesgo futuro de padecer AR.

29 Artritis Reumatoide y embarazo Enfermedad Mejoría dolor Mejoría de la inflamación Disminución de brotes Mayor riesgo de brotes después del parto. Embarazo Riesgo bajo de aborto. RCIU/PEG.

30 Manejo y monitoreo de la Artritis reumatoide en el embarazo El periodo mas crítico es el previo a embarazarse. En este periodo deben ser detenidos los fármacos con potencial teratogénico. Objetivo del tratamiento preservar la baja actividad de la enfermedad

31 Fármacos Fármaco FDA Recomendaciones clínicas AINES (AR) B Primera parte del embarazo CSs (AR) C >30sem riesgo incrementado de cierre prematuro del ductus arterioso. No fluorados (prednisona B Riesgo bajo de paladar hedido. Uso en brote severo de AR. Metilprednisolona) Fluorados (betametasona, DXM) C El uso durante el I trim esta asociado a un riesgo incrementado de paladar hedido, de insuficiencia adrenal. Uso solo si se intenta tratar al feto. DMARDS SSZ (AR) B No incrementa el riesgo de malformaciones congénitas Combinar con suplementos de folatos AZA (AR. LES) C,D Se puede continuar para mantener la remisión durante el embarazo. Puede estar asociado a RCIU. MTX (AR) X Contraindicado en el embarazo. Suspender 3-6 meses antes del embarazo LEF (AR) X Contraindicado en el embarazo. Suspender 2 años antes del embarazo, o usar colestiramina como lavado hasta conseguir niveles en plasma <0.002ug/ml en 2 medidas separadas por lo menos en 2 semanas

32 Fármaco FDA Recomendaciones clínicas Antimaláricos HCQ (AR, LES) C Segura en dosis de tto para LES, es compatible con el embarazo. Continuar para prevenir brote lúpico Mayor riesgo de retinopatía y ototoxicidad con cloroquina que HCQ Biológicos Anti-TNF (AR) B Los anticuerpos Anti TNF no se transfieren al embrión/ feto en el primer trimestre de la gestación. Abatacept (AR) C No hay datos en mujeres embarazadas. Suspender 10 sem antes del embarazo. Rituximab (AR, LES) C Depleción reversible de linfocitos B o linfopenia en los neonatos Larga vida media. Suspender 1 año antes de la gestación. Tocilizumab (AR. LES) C No hay datos en mujeres embarazadas. Suspender 10 sem antes del embarazo.

33 Fármaco FDA Recomendaciones clínicas Inmunoglobulina C Estudios no han revelado riesgos sobre el feto. Se puede usar para intravenosa (SM, SAP ) ciertas manifestaciones de LES Warfarina X Contraindicado, teratogénico, cambiar a heparina antes de concepción Bifosfonatos C Cruzan la placenta, efectos en el feto desconocido, suspender antes de la concepción. Ciclofosfamida D Uso en el 1º trimestre se asocia con malformaciones fetales y aborto, uso en el 2º y 3º trimestre se asocia a RCIU, daño en el desarrollo neurológico, supresión hematopoyética. Usar sólo si la vida de la madre está en riesgo y no otras opciones. Ciclosporina C No incremento del riesgo de malformaciones hematopoyéticas, puede estar asociado con un incremento de parto pretérmino, usado frecuentemente en Micofenonalto mofetilo mujeres embarazadas con órganos transplantados. Talvez puede usarse en el tratamiento del Lupus. D Contraindicado. Aumenta el riesgo de malformaciones (dismorfia facial y oidos)

34 Conclusiones El consejo materno es el punto clave Para en buen resultado materno fetal se requiere: - Tiempo óptimo - Retirada de fármacos tóxicos. - Estudio completo de autoanticuerpos. - Evaluar adecuadamente el riesgo obstétrico. - Monitorización estrecha si alto riesgo - Prevención de complicaciones

35 Finalmente. Que las mujeres con enfermedades autoinmunes (LES y APS) lleguen a ser madres es un gran logro de un equipo multidisciplinar!!!!!

36 GRACIAS