Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca

Transcripción

1 Página 1 de Diagnóstico de Egreso 1.1. Definición de la Enfermedad El término hipertensión gestacional reemplaza al término hipertensión inducida por el embarazo Hipertensión Gestacional.- Describe los casos con elevación de la tensión arterial sin proteinuria en mujeres después de las 20 semanas de gestación con retorno a niveles normales en el posparto La hipertensión se define como la TA sistólica de 140 mmhg ó mayor, TA diastólica de 90 mmhg o mayor que ocurre después de las 20 semanas de gestación en mujeres previamente normotensas Preeclampsia.- Síndrome definido por hipertensión y proteinuria que también puede ser asociado a otros signos y síntomas Edema, alteraciones visuales, cefalea y epigastralgia Anormalidades laboratoriales que pueden incluir hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y disminución del conteo plaquetario ( Síndrome de HELLP) Preeclampsia Sobreañadida. Hipertensión que se presenta antes de las 20 semanas de gestación con desarrollo de proteinuria o el desarrollo de Síndrome de HELLP Las mujeres con hipertensión crónica que desarrollen cefalea, escotomas ó dolor en epigastrio también pueden tener preeclampsia sobreañadida Eclampsia. Se define como la presencia de convulsiones tónico-clónicas generalizadas ó coma en mujeres con preeclampsia Hipertensión Crónica. Presión arterial por arriba de 140/90 mmhg Detectada antes de la semana 20 del embarazo y que persiste indefinidamente después del parto. Este cuadro no suele cursar con proteinuria Epidemiología: La enfermedad afecta al 6-8% de las mujeres embarazadas y es la causa de que un 20% de los recién nacidos tengan un peso menor a 2,000g, así mismo, es causa de una de cada cuatro muertes maternas registradas y clasificadas en México Etapa de presentación: Antes del trabajo de parto 50%, durante el trabajo de parto 25% y durante el puerperio 25% Marcadores de riesgo para preeclampsia Embarazadas con alto riesgo de preeclampsia Primípara en los extremos etarios (>35 años ó <16años) Preeclampsia en gestación previa Patología amniótica. (polihidramnios) ó trofoblástica Hipertensión ó diabetes previas.

2 Página 2 de Gestación múltiple Síndrome antifosfolipidos Nefropatías Obesidad Ultrasonido doppler de arteria uterina con persistencia de Notch prediastólico después de la semana 24 de gestación Criterios de Diagnóstico Preeclampsia Leve TA de 140 mmhg sistólica ó mayor ó 90 mmhg TA diastólica ó mayor que ocurre después de las 20 semanas de gestación en mujeres con presión previamente normal Proteinuria definida como excreción urinaria de 3g de proteínas ó mayor en una muestra de orina de 24hrs Preeclampsia Severa Se considera preeclampsia severa si se presenta uno o más de los siguientes criterios: TA sistólica de 160 mmhg ó mayor o PA diastólica de 110 mmhg ó mayor en 2 ocasiones en menos de 6 horas Proteinuria de 5grs ó mayor en orina de 24 h ó 3 g ó mayor en 2 muestras simples de orina colectadas en menos de 4 hrs.,mientras la paciente se encuentra en reposo en cama Oliguria menor a 500 ml en 24 h Alteraciones cerebrales o visuales. (hiperreflexia, cefalea en casco, fosfenos, tinnitus) Edema pulmonar ó cianosis Dolor en epigastrio o en cuadrante superior derecho abdominal. (este síntoma es muy importante por su asociación con el Síndrome de HELLP) Daño a la función hepática Trombocitopenia Signos de compromiso fetal. (oligohidramnios, restricción de crecimiento intrauterino, Prueba sin estrés (PSS) y prueba de estimulación vibro acústica (PEVA), Perfil biofísico (PBF). Si ambos son normales la especificidad es cercana al 100%. PBF su sensibilidad es mayor a la de la PSS sola Flujometría doppler de la circulación placentaria y fetal. El estudio del flujo sanguíneo de los vasos fetales tiene una gran importancia pronóstica Inminencia de Eclampsia TA Sistólica mayor a 185 mmhg y diastólica mayor de 115 mmhg Estupor Perdida total o parcial de la visión

3 Página 3 de Hiperreflexia generalizada Por la gravedad de este cuadro las pacientes deberán ser tratadas como eclampsia Eclampsia. Se agregan convulsiones o estado de coma asociados a preeclampsia en todas sus variedades Síndrome de HELLP Se le considera HELLP cuando una paciente con preeclampsia ó eclapmpsia se le agrega HE molisis, elevación de enzimas hepáticas (LL), y disminución de la cuenta P laquetaria S. HELLP TIPO I.- Cuando la cuenta plaquetaria es menor a 50, S: HELLP TIPO II.- Cuando la cuenta plaquetaria se encuentra entre 50,000 y 100, S. HELLP TIPO III.- Cuando la cuenta plaquetaria se encuentra entre 100,000 y 150, Esta clasificación solo tiene valor pronóstico, su manejo no varía. 2. Valoración Inicial 2.1. Precisar edad gestacional por última regla confiable, sonograma anterior o actual Documentar clínicamente la actividad uterina Se efectuará tacto vaginal para evaluar modificaciones cervicales estableciendo longitud, borramiento y dilatación cervical, así como el estado de las membranas ovulares y el análisis clínico del flujo vaginal Diagnóstico: Edad gestacional estimada entre 20 y 36.6 semanas a partir de la fecha de la última menstruación confiable. En caso de carecer de este dato, se valorará por métodos clínicos, estudios ultrasonográficos previos o evaluación sonográfica actual de la edad gestacional Por medio de la Historia Clínica se establece si existen factores predisponentes de Amenaza de Parto Pretérmino Para establecer el diagnóstico de amenaza de parto pretérmino las contracciones uterinas deben ser detectadas clínicamente en número de 1 ó más en 10 minutos, que pueden o no acompañarse de modificaciones cervicales Son datos complementarios en el diagnóstico: dolor pélvico rítmico, dolor lumbar rítmico, expulsión del tapón mucoso y encajamiento fetal.

4 3. Algoritmo Enfermedad Hipertensiva Inducida por el Embarazo Página 4 de 11 CLAVE Personal Médico de Tococirugía/ Unidad de Medicina Materno Fetal VERSIÓN Inicio sospecha de enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo valoración inicial clínica y de laboratorio Vigilancia y control, clínico y laboratorio, materno y fetal. Consulta Externa Alto Riesgo Obstétrico. Cita cada 7 días. Reducción de actividad física. ingesta de proteínas de origen animal. Control fetal con Ultrasonido y RTC. Uso de antihipertensivos. Sí Sí En urgencias de tococirugía. Controlar la crisis convulsiva y protección de la vía aérea. Mantener las vías aéreas superiores permeables y administración de oxigeno suplementario. Canalizar con catéter de presión venosa central. Corrección del déficit hídrico con solución Hartmann. Control de la TA. Sondeo vesical. Medidas para control de convulsiones. Exámenes de laboratorio. Envío a Unidad de Terapia Intensiva. preeclampsia leve? No preeclampsia severa? No eclampsia? No síndrome HELLP? No Criterios para envío a la unidad de terapia intensiva. TA Sistólica > a 180 mmhg. TA Diastólica > a 110 mmhg. Ausencia de trabajo de parto ó urgencia obstétrica. Alteración en las pruebas funcionales hepáticas, de coagulación o BH. Alteración del estado de conciencia. Presencia de signos de vasoespasmo. Sí Clasificación de la enfermedad Sí Interrupción de la gestación con estabilización en unidad de Terapia Intensiva. Corrección de la cuenta plaquetaria > 80,000. Dexametasona 16 mg IV impregnación y 8 mg IV cada 8 h. Transfusión de concentrados plaquetarios en < 40,000 en caso de requerir cirugía o cuando exista sangrado de sitios de punción. Hospitalización Urgencias de Tococirugía. Corroborar tensión arterial. Valorar estado de conciencia. Valorar presencia de síndrome vásculo espasmódico. Evaluación de la reserva cardiopulmonar. Descartar datos de inminencia de eclampsia ó de síndrome de HELLP. Solicitar exámenes de laboratorio. Evaluar traslado a la unidad de terapia intensiva La preeclampsia es una alteración del tejido endotelial de etiología desconocida que solo finaliza cuando se termina la gestación. (Independientemente de la edad gestacional) Se valorará la interrupción del embarazo por la mejor vía: En urgencia obstétrica. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Trabajo de parto con contraindicaciones para su atención vía vaginal. Manejo del postparto. Continuar tratamiento antihipertensivo hasta que la presión se haya normalizado y permanezca normal sin tratamiento, durante el puerperio y puede durar varias semanas. Los estudios de control laboratorial deberán repetirse diariamente hasta su normalización. Estas pacientes deberán ser evaluadas por condiciones predisponentes subyacentes (enfermedad vascular del colágeno, anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina y enfermedad renal. Accesoria por el riesgo de repetición en embarazos posteriores. Fin

5 Página 5 de 11 CLAVE VERSIÓN 4. Diagnóstico Diferencial 4.1. Hipertensión Arterial sobreañadida al embarazo. 5. Estudios de Diagnóstico Pertinentes 5.1. Historia clínica y exploración física completa 5.2. Evaluación por laboratorio.- BH, QS, con ácido úrico, examen general de orina, pruebas funcionales hepáticas, recuento plaquetario Hallazgos de laboratorio útiles en el diagnóstico. Hemoglobina Hematocrito Acido úrico Recuento plaquetario TGO TGP Nitrógeno ureico en sangre Creatinina Proteinuria 11mg (valor en aumento por hemoconcentración) 35% (valor en aumento por hemoconcentración) > 4.5mg/dl < 150,000/mm3 > 41UI/l > 30UI/l > 14m/dl >.8mg/dl + ó 300mgr/24hrs Evaluación del Feto: Prueba sin estrés, Prueba de estimulación vibro acústica, perfil biofísico y/o Dopplimetría de las arterias umbilical, cerebral y ductus venoso. 6. Procedimientos 6.1. Las medidas más importantes a tener en cuenta en el manejo del síndrome de preeclampsia- eclampsia son: Hospitalización Cateterización de vena periférica Evaluación por laboratorio de la madre y del feto Prevención y/o control de convulsiones Control de la hipertensión arterial Administración de líquidos intravenosos Interrupción del embarazo Preeclampsia Leve Valoración inicial clínica y de laboratorio Clasificación de la enfermedad según criterios Vigilancia y control clínica y de laboratorio materno y fetal en consulta externa de alto riesgo obstétrico con cita cada 7 días para ver evolución a estados severos de la enfermedad.

6 Página 6 de El control materno semanal con determinación de TA, peso, proteinuria y diuresis Quincenal o mensualmente según resultados previos de las Pruebas de función renal (acido úrico, BUN, creatinina) BH (hematocrito, plaquetas) enzimas hepáticas, proteínas en orina de 24 h Reducción de actividad física. (reposo relativo en casa) Incremento de la ingesta de proteínas de origen animal. (dieta normo sódica-hiperproteica) Control fetal con Ultrasonido cada 15 días PSS semanal.(después de las semana 32, (realización 2 veces por semana en caso de sospecha de restricción del crecimiento intrauterino u oligohidramnios) USG con flujometria doppler de la circulación fetal y placentaria, si se consideran necesarios. (la repetición de estos estudios deberán de ser indicados de acuerdo con la condición materna) Valorar el uso de antihipertensivos hidralazina mg cada 6 hrs VO Alfametildopa 250 a 500mg cada 8 hrs VO No permitir que la gestación se prolongue más de 40 semanas, independientemente de la condición obstétrica No respuesta al tratamiento ó agravamiento de la enfermedad, se manejará como preeclampsia severa Preeclampsia Severa Valoración inicial clínica y de laboratorio Clasificación de la enfermedad según criterios Hospitalización en el momento del diagnóstico en área de urgencias de tococirugía Corroborar tensión arterial Valorar estado de conciencia Valorar presencia de síndrome vásculo espasmódico o afección a otros órganos. (dolor en hipocondrio derecho ó epigastrio, presencia de petequias) Evaluación de la reserva cardiopulmonar Descartar datos de inminencia de eclampsia ó de síndrome de HELLP Solicitar exámenes de laboratorio Todas las variedades de preeclampsia severa deberán ingresarse por tococirugía y

7 Página 7 de Previa a la interrupción del embarazo, estabilización en la unidad de terapia intensiva Las pacientes diagnosticadas en el área de Hospitalización de alto riesgo ó en las que se tenga sospecha diagnostica deberán ser evaluadas para su traslado a la unidad de terapia intensiva ó bien la interrupción del embarazo, en tococirugía Eclampsia Estas pacientes deben ser enviadas y tratadas en la unidad de terapia intensiva En urgencias de tococirugía Controlar la crisis convulsiva y protección de la vía aérea Mantener las vías aéreas superiores permeables y administración de oxigeno suplementario Canalizar con catéter de presión venosa central Corrección del déficit hídrico con solución Hartmann Control de la TA Sondeo vesical Medidas para control de convulsiones Exámenes de laboratorio Envio a Unidad de Terapia Intensiva Síndrome de HELLP Interrupción de la gestación en cuanto se logre estabilización en la unidad de Terapia Intensiva Corrección de la cuenta plaquetaria mayor o igual a 80, Dexametasona 16mg intravenoso dosis de impregnación y 8mg IV cada 8 hrs Transfusión de concentrados plaquetarios en cuentas menores a 40,000 en caso de requerir cirugía o cuando exista sangrado de sitios de punción Medidas Terapéuticas Tococirugía Administración de solución Hartmann de acuerdo al déficit de líquidos estimado Solución mixta infusión de 100 a 150 ml/h Monitoreo de la tensión arterial cada 15 min., frecuencia cardiaca fetal, frecuencia cardiaca y respiratoria materna, reflejos osteotendinosos Exámenes de laboratorio Prevención y/o control de convulsiones.

8 Página 8 de Sulfato de magnesio 4g en 250cc de solución glucosada a pasar en 20 minutos Continuar con 1000cc de solución glucosada al 5% con 8 g de sulfato de Mg para 8 h (1 g por hora) Sondeo vesical (medición de diuresis horaria), vigilancia de reflejos osteotendinosos y frecuencia respiratoria En caso de intoxicación por sulfato de magnesio debe administrarse como antídoto el gluconato de calcio al 10% en dosis de 1g, si la alteración respiratoria es profunda puede requerirse de intubación orotraqueal y ventilación mecánica En circunstancias excepcionales en las que persistan las convulsiones puede recurrirse al amobarbital de sodio (250mg), la DFH (15-25mg por kg de peso) ó diazepam 5-10 mg IV Antihipertensivos Fármaco de elección Hidralazina. Dosis 5-10mg IV cada 15 a 20 min hasta que la tensión arterial diastólica se encuentre por debajo de 100 mmhg En caso de poder administrarse vía oral la dosis recomendada de hidralazina 50mg VO cada 6 horas + alfametildopa 500 mg VO cada 8 hrs Nifedipina se administra cuando la tensión arterial diastólica sea mayor a 100 mmhg. Su dosis es de mg VO, se repite cada 4 a 6 h sin pasar de 180 mg en 24 h Labetalol Su dosis es de 20 mg bolos IV, seguidos por 40 mg si no hay respuesta dentro de los siguientes 10 minutos, hasta 80mg cada 10 min con una dosis máxima total de 220 mg Diazóxido mgr en bolo IV cada 10 min. (*no es el más recomendable, puede causar hipotensión severa y muerte fetal, se valorará su uso solo en caso necesario) Nitroprusiato. En caso de emergencia hipertensiva o falta de respuesta al tratamiento inicial dosis de.25 mcg a 5 mcg/ kg/ min. (no es recomendable libera iones de fosfocianato con intoxicación fetal o neonatal, su uso estará limitado solo a casos de necesidad) Corticoides: Dexametasona 16mgr dosis de impregnación y 8mg IV cada 8 h en caso de anemia hemolítica microangiopática ó trombocitopenia.

9 Página 9 de El tratamiento con glucocorticoides para el Síndrome de HELLP.- Anteparto 10mg IV cada 12 h (durante 36 h) y postparto 10 mg IV luego 10mg IV, 5mg IV, 5mg IV cada 12 h durante 36 h Criterios para envío a la unidad de terapia intensiva TA Sistólica > a 180 mmhg TA Diastólica > a 110 mmhg Ausencia de trabajo de parto ó urgencia obstétrica Alteración en las pruebas funcionales hepáticas, de coagulación o BH Alteración del estado de conciencia Presencia de signos de vasoespasmo Medidas terapéuticas en terapia intensiva Ayuno Reposo en decúbito lateral Signos vitales y diuresis horaria Aplicación de catéter central Sonda de Foley Proteinuria cada 24 hrs Electrocardiograma al ingreso Monitoreo cardiaco continuo Cardiotocografia fetal anteparto a partir de la semana Mantener presión venosa central entre 8 y 12 mmh 2 O Medicamentos Antihipertensivos Dexametasona 16 mg dosis de impregnación y 8 mg IV cada 8 h en caso de anemia hemolítica microangiopática ó trombocitopenia Manejo del síndrome HELLP Control y estabilización del estado convulsivo 6.9. Criterios de interrupción del embarazo. (Independientemente de la edad gestacional) Premisa: La preeclampsia es una alteración del tejido endotelial de etiología desconocida que solo finaliza cuando se termina la gestación. (Independientemente de la edad gestacional) Maternos Elevación de la creatinina sérica de 1mg/dL en relación a la basal Elevación del acido úrico en sangre de 1mg/dL en 24 h o por ambas de 10mg/dL independientemente del valor previo Descontrol en cifras tensionales Oliguria menor a 20mL/h

10 Página 10 de Datos sugestivos de inminencia de eclampsia Eclampsia Presencia de Síndrome de HELLP Fetales: Baja reserva fetal RCIU Oligohidramnios severo En preeclampsia severa se interrumpe el embarazo 6 a 12 h después de iniciado el tratamiento y estabilizado a la paciente Si la gestación es mayor de 34 semanas se induce trabajo de parto en paciente estable controlada En menores de 34 semanas aplicar inductores de madurez pulmonar si las condiciones clínicas lo permiten En menores de 26 semanas se individualizará el manejo Cirugía Se valorará la interrupción del embarazo por la mejor vía tomando en cuenta las siguientes circunstancias: En urgencia obstétrica Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Trabajo de parto con contraindicaciones para su atención vía vaginal Parto Trabajo de parto sin contraindicación para su atención por vía vaginal Abreviar periodo expulsivo mediante fórceps Manejo del postparto Continuar tratamiento antihipertensivo hasta que la presión se haya normalizado y permanezca normal sin tratamiento, durante el puerperio y puede durar varias semanas Los estudios de control laboratorial deberán repetirse diariamente hasta su normalización Estas pacientes deberán ser evaluadas por condiciones predisponentes subyacentes (enfermedad vascular del colágeno, anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina y enfermedad renal Asesoria por el riesgo de repetición en embarazos posteriores. 7. Requisitos para el Alta 7.1. Paciente hemodinámicamente estable, sin compromiso neurológico, endocrinológico ni respiratorio.

11 Página 11 de Seguimiento en el Hogar 8.1. Se dan estrictas instrucciones de alarma. 9. Referencias 9.1. Lindheimer M., Roberts JM.,Cunningham FG., Hipertensión en el embarazo. 2ª edición McGraw Hill Interamericana USA Cifuentes R Ginecología y obstetricia basada en las evidencias Ed. Distribuna Bogotá Colombia cap. 29 pags Llaca RV.,Fernández AJ., clínica. Ed.McGraw Hill Interamericana Mex Cap 22 pags Foley S. Cuidados intensivos en Manual práctico. Ed. Panamericana, Argentina Pag Carrera M J. Protocolos de obstetricia y medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus. 3ª Ed. Ed. MassonEspaña 2000 pags INPer Normas y procedimientos de Ginecología y Pags ACOG bulletin practice. Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists No. 33, Jan Autorizaciones Realizó Revisó Dr. Ernesto Barrios Prieto Dr. Daniel Vaca Franske Adscritos a la División de Ginecología y Revisó Autorizó Dr. Sergio Fajardo Dueñas Jefe de la División de Ginecología y Dr. Benjamín Gálvez Gálvez Subdirector Médico Dr. Miguel Roberto Kumazawa Ichikawa Director