GUIA PARA EL ANALISIS DE CAUSAS Y LA. K-SI-SIG-002 Rev: B FORMULACION DE ACCIONES PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO

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1 GUIA PARA EL ANALISIS DE CAUSAS Y LA K-SI-SIG-002 Rev: B FORMULACION DE ACCIONES PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO 1

2 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN 2

3 CONTENIDO 1. OBJETIVO ALCANCE RESPONSABLE GENERALIDADES CONCEPTOS ANALISIS DE CAUSAS ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS METODO PARA EL ANALISIS DE CAUSAS Y LA FORMULACION DE ACCIONES PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE CAUSAS - UFPS OCAÑA INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL PLAN DE MEJORAMIENTO CRITERIOS PARA LA EVALUACION DE LA EFICACIA DE LAS ACCIONES DE MEJORAMIENTO

4 1. OBJETIVO Establecer la metodología para identificar y analizar las causas que generan las No conformidades reales o potenciales que se presentan en los procesos del Sistema Integrado de Gestión. 2. ALCANCE Aplica para todos los procesos del Sistema Integrado de Gestión de la UFPSO. 3. RESPONSABLE De la adecuada implementación de lo dispuesto en este documento, el Líder de cada Proceso y el responsable de dar tratamiento a un hallazgo. Del seguimiento a la eficacia de las acciones, las oficinas de Control Interno y Sistema Integrado de Gestión de acuerdo al procedimiento para la Formulación de acciones correctivas y/o preventivas R-SI-SIG-001. De la socialización y evaluación al cumplimiento de lo dispuesto en este documento, la oficina de Control Interno. Del control y actualización del documento, la oficina del Sistema Integrado de Gestión. 4. GENERALIDADES 4.1. CONCEPTOS Acción Correctiva (AC): Es la acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situación no deseable. Acción Preventiva (AP): Es la acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial. Acción de Mejora (AM): Es la acción formulada para incrementar la capacidad de respuesta del proceso y no corresponden exactamente a correcciones, acciones correctivas o preventivas. Causa: Es la razón por la cual se ha presentado, o es posible que se presente una no conformidad o una oportunidad de mejora. Pueden existir varias causas y hay que priorizar en las que son causa raíz. Corrección (C): Acción tomada para eliminar una no conformidad detectada de forma inmediata. Hallazgo: Se refiere a una observación o concepto emitido, de algún aspecto de la realidad que es considerado bueno (fortaleza), en riesgo (oportunidad de mejora) o débil (negativo) respecto a un criterio preestablecido. Por ejemplo, el hallazgo de auditoria es el resultado de la evaluación de la evidencia recopilada frente a los criterios de auditoria. 4

5 Mejora continua: Acción recurrente para aumentar la capacidad para cumplir los requisitos. No Conformidad: Incumplimiento de un requisito definido previamente con el cliente. Oportunidad de mejora (OP): Es un hallazgo identificado frente a una situación con potencial de riesgo, de la cual se deben formular acciones preventivas con el fin de evitar que se materialice una no conformidad o producto no conforme. Plan de mejoramiento (PM): Es el documento en el cual quedan consignados los hallazgos, el análisis de causas y las acciones que han sido diseñadas; también, se definen tiempos, recursos, responsables entre otra información para garantizar el mejoramiento continuo del proceso y/o área y facilitar su seguimiento. Producto no conforme (PNC): Resultado de un proceso que no cumple con una necesidad o expectativa establecida, el cual genera pérdida económica o de reputación de la Institución. Revisión eventual: Acción que se emprende circunstancialmente para determinar la idoneidad, conveniencia y eficacia de las actividades definidas para lograr los objetivos establecidos por cada proceso y el cumplimiento de los requisitos adoptados institucionalmente. Riesgos: Toda posibilidad de ocurrencia de aquella situación que pueda entorpecer el desarrollo normal de las funciones de la entidad y le impidan el logro de sus objetivos ANALISIS DE CAUSAS Es un método para el abordaje de hallazgos no positivos (no conformidades, productos no conformes, oportunidades de mejora) que intenta evitar la recurrencia de un inconveniente, problema, defecto o situación no deseada a través de identificar las causas que lo ocasionan. Las causas están asociadas a uno o más factores como por ejemplo: Mano de obra (personas/cargos) Máquinas y equipos (instrumentos o herramientas de soporte como software, computadores, maquinaria, entre otros) Management (administración o gestión de tipo administrativo que pueden ser decisiones o asignación de recursos) Método (metodología o mecanismo que usa el proceso como modelos, planes, programas, fichas, listas, documentación, entre otros) Materiales (insumo o base usada para la actividad o proceso puede ser información, productos comprados, bienes y servicios entre otros) 5

6 Medio ambiente (ambiente de trabajo, infraestructura física, normas o contexto social que está afectando al proceso, puede ser externo o interno) A partir de estos factores, se realizan los cuestionamientos acerca de por qué está ocurriendo esa situación que debe controlarse o eliminarse. Realizado el análisis se hace necesario determinar las acciones correctivas (NC/PNC) o preventivas (OP), de acuerdo a la metodología adoptada por la Universidad ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS La necesidad de implementar una acción correctiva o preventiva surge de la identificación de un hallazgo. Los hallazgos derivan entre otras de las siguientes fuentes: Revisión por la Dirección Desempeño de los procesos (Autoevaluación Institucional académica y Autoevaluación Institucional de gestión, seguimientos, resultados de los indicadores) Productos no conformes Resultado de auditorías internas o externas Riesgos materializados (ya no son riesgos sino hechos) Evaluación de la satisfacción del cliente Interno y/o externo Observación directa Hallazgos de los entes de control PQRS Revisiones eventuales Reuniones donde el equipo de trabajo y su líder revisan el desarrollo del proceso La información sobre el diseño y la implementación de acciones correctivas y preventivas, debe ir registrada de acuerdo a su fuente y clasificación en los siguientes formatos: No conformidades y productos no conformes hallados en revisiones al proceso y/o área: F-SI-SIG-001 Formato registro producto no conforme y acciones de mejora Para todos los demás hallazgos: F-CI-CIN-006 Formato plan de mejoramiento El seguimiento a las acciones se encuentra establecido en los procedimientos: R-SI-SIG-001 Procedimiento para la formulación de acciones correctivas y/o preventivas 6

7 R-SI-SIG-002 Procedimiento control de producto no conforme y no conformidades La eficacia de las acciones emprendidas se registrará en el formato: F-CI-CIN-020 Formato seguimiento y evaluación a la mejora continua En el caso de que como resultado del seguimiento se identifiquen acciones no eficaces, estas permanecerán abiertas y se deberán analizar sus causas nuevamente con el fin de lograr su cierre de manera efectiva. Es importante resaltar que, dentro de la actualización del componente de medición, evaluación y verificación para determinar la eficiencia y eficacia del Sistema de Control Interno en la Universidad, se adoptó un acto administrativo que define los parámetros para la identificación de los planes de mejoramiento al interior de la institución. 5. METODO PARA EL ANALISIS DE CAUSAS Y LA FORMULACION DE ACCIONES PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO El método es la ruta o camino mediante el cual se llega a un fin. La ruta del mejoramiento en este caso, es aquella definida por la Universidad que permitirá al proceso y/o área ser más eficiente, efectivo y eficaz a partir de una toma de acciones coherente, pertinente y oportuna. Aunque existen muchas herramientas para realizar un análisis de causas y formular acciones a partir de él, a continuación se describe la forma adoptada institucionalmente combinando algunas de ellas para realizarlo: Insumos: Herramienta análisis causa efecto o espina de pescado 1 El Diagrama Causa-Efecto es una forma de organizar y representar las diferentes teorías propuestas sobre las causas de un problema. Es llamado usualmente Diagrama de "Ishikawa" porque fue creado por Kaoru Ishikawa, experto en dirección de empresas interesado en mejorar el control de la calidad; también es llamado "Diagrama Espina de Pescado" porque su forma es similar al esqueleto de un pez. 1 Curso acciones correctivas y preventivas/ memorias Icontec

8 Cómo se utiliza? 1. Identificar el problema: identifique y defina con exactitud el problema, fenómeno, evento o situación que se quiere analizar. Este debe plantearse de manera específica y correcta para que el análisis de las causas se oriente correctamente y se eviten confusiones. 2. Identificar las principales categorías dentro de las cuales pueden clasificarse las causas del problema: se asume que todas las causas del problema que se identifiquen, pueden clasificarse dentro de una u otra categoría. 3. Identificar las causas: mediante una lluvia de ideas y teniendo en cuenta las categorías encontradas, identifique las causas del problema. Estas son por lo regular, aspectos específicos de cada una de las categorías que, al estar presentes de una u otra manera, generan el problema. 4. Analizar y discutir el diagrama: Cuando el diagrama ya esté finalizado, el equipo de trabajo puede discutirlo, analizarlo y, si se requiere, realizarle modificaciones. La discusión debe estar dirigida a identificar las causas más probables, y a formular las acciones para eliminar las causas identificadas. HERRAMIENTA LOS POR QUÉ 2 Es una técnica sistemática de preguntas utilizadas en la fase de análisis de problemas para buscar posibles causas principales de un problema. La técnica requiere que el equipo pregunte por qué al menos tres veces. Cómo se utiliza? Realizar una sección de lluvia de ideas Una vez que la causa más probable haya sido identificada empezar a preguntar Por qué es así? o Por qué está pasando esto? Continuar preguntado por qué al menos tres veces. Esto reta al equipo a buscar a fondo y no conformarse con causas ya probadas y ciertas Durante este tiempo se debe tener cuidado de NO empezar a preguntar Quien. Se debe recordar que el equipo está interesado en el proceso y no en el personal involucrado. 2 Curso acciones correctivas y preventivas/ memorias Icontec

9 HERRAMIENTA Análisis de modo y efecto de falla AMEF 3 K-SI-SIG-002 Rev: B Es una técnica que se utiliza para planificar las acciones de mejoramiento de un proceso a partir de un análisis profundo de sus actividades y funciones; a partir de las cuales, los miembros del equipo mediante lluvia de ideas identifican que puede fallar en la actividad, que efectos o consecuencias se generarían, cuales son las causas del fallo y se identifican controles para abordar las acciones. Es una herramienta muy acertada para diseñar acciones frente a los riesgos. Cómo se utiliza? Listar las actividades macro del proceso, aquellas que afectan directamente al objetivo Definir la función de cada actividad macro Identificar las formas o fallos que pueden ocurrir o están ocurriendo Definir los efectos o consecuencias de los fallos Realizar una de lluvia de ideas para listar las causas a los fallos definidos Diseñar los controles sobre los cuales se abordaran las acciones correctivas o preventivas 3 Curso acciones correctivas y preventivas/ memorias Icontec

10 6. METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE CAUSAS - UFPS OCAÑA K-SI-SIG-002 Rev: B A continuación, se describen los pasos y herramientas que deberán ser utilizados en la ruta de mejoramiento definida: PROCESO **Nombre del proceso PROBLEMA/MODO DE FALLO /HALLAZGO ACTIVIDADES CONSECUENCIA O EFECTO DEL FALLO CAUSAS POTENCIALES POR QUÉ 1 (M s?) POR QUÉ 2 POR QUÉ 3 CAUSAS RAIZ ACCION DE MEJORA (Causas raíz) ACTIVIDADES PARA CUMPLIR LA ACCION DE MEJORA Deficiente análisis de causas en los planes de mejoramiento a nivel institucional Seguimiento a la eficacia de las acciones No se logran los objetivos del proceso No se eliminan las fallas del proceso No se evidencia avance en el proceso Se afecta la prestación del servicio Pérdida de credibilidad y/o recursos financieros ** A modo de ejemplo en su diligenciamiento Desconocimiento en la metodología para el análisis Falla en la planeación de las actividades Hallazgos mal redactados No hay directriz de alta dirección con respecto a toma decisiones de Mano de obra Materia prima No sabe No puede No quiere No se identifican otras fuentes de hallazgos No se ha capacitado con respecto al método Se delega la actividad Los jefes tienen más de un cargo No se organiza entre lo urgente y lo importante Se asume el mejoramiento como trabajo adicional y no como parte de él Falta manejo de la herramienta Faltan filtros en la entrega de las acciones No se ha capacitado con respecto al método Falta manejo de la herramienta Faltan filtros en la entrega de las acciones Realizar capacitación en el tema Actualizar herramientas Revisión de documentos de gestión que requieren análisis Programar con Icontec Citar involucrados Evaluar eficacia de la capacitación Actualizar procedimiento y guía Actualizar PM y herramienta para el análisis Difundir y requerir evidencia de socialización entre grupos de trabajo Capacitar en indicadores Capacitar en mapa de riesgos Revisar informes de auditoría interna Revisar planes de mejoramiento 10

11 Para que se realice un correcto análisis de causas y se garantice la eficacia de las acciones a partir de este, es necesario que el ejercicio sea suficiente y completo con el fin de profundizar en cada uno de los aspectos que están afectando la productividad y mejoramiento del proceso y/o área. Un análisis de causas incompleto o superficial generará nuevos hallazgos negativos, pérdida de recursos y de capacidad en el área o proceso. En tal sentido, se debe tener en cuenta lo siguiente: PROBLEMA /HALLAZGO: extraer la situación débil o problema que haya sido identificado para el proceso producto de las siguientes fuentes: Revisión por la Dirección Desempeño de los procesos (Autoevaluación Institucional académica o de gestión, seguimiento, resultados de los indicadores) Productos no conformes Resultado de auditorías internas o externas Riesgos materializados (ya no son riesgos sino hechos) Evaluación de la satisfacción del cliente Interno y/o externo Observación directa Hallazgos de los entes de control PQRS Revisiones eventuales Reuniones donde el equipo de trabajo y su líder revisan el desarrollo del proceso Esta situación se encuentra en el plan de mejoramiento. ACTIVIDADES: Actividad macro de la caracterización del proceso a la que se asocia ese hallazgo CONSECUENCIA O EFECTO DEL PROBLEMA O HALLAZGO: Lista de todos los resultados o demás situaciones negativas que se han generado a partir del hallazgo CAUSAS POTENCIALES: Lista de todas las razones por las cuales se originó ese hallazgo POR QUÉ 1 (M s?): Factores asociados a esas causas potenciales. Se recomienda que se identifique por lo menos una causa a cada factor (Mano de obra, Máquinas y equipos, Management, Método, Materiales, Medio ambiente). POR QUÉ 2 y POR QUÉ 3: Preguntarse varias veces por qué sucede la situación inmediatamente anterior, permite indagar y profundizar hasta llegar a la o las causas raíz. CAUSAS RAIZ: Definidas las diferentes causas se listan aquellas que pueden controlarse, que tienen mayor impacto en el problema, que son el verdadero 11

12 origen del problema de manera que tratándolas con acciones de mejora la situación cambiará favorablemente. ACCION DE MEJORA (Causas raíz): En las acciones de mejora se mencionan aquellos controles o actividades que permitirán abordar las causas raíz para eliminar las situaciones no deseables. ACTIVIDADES PARA CUMPLIR LA ACCION DE MEJORA: es la descripción de cada uno de los pasos que el proceso y/o área llevará acabo para que la acción de mejora se ejecute completamente. El documento donde queda todo el registro de la ruta de mejoramiento desde la identificación del hallazgo, el análisis de causas y el diseño de acciones será el F- CI-CIN-006 Formato plan de mejoramiento. 7. INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL PLAN DE MEJORAMIENTO El plan de mejoramiento es un documento dinámico de permanente actualización, que sirve para consolidar el mejoramiento continuo del proceso, programa o área a cargo de manera que posibilite identificar las debilidades y las causas que las ocasionan, al mismo tiempo que facilita su gestión para formular las actividades de mejora que logren superarlas y mantener sus fortalezas. A continuación, tenga en cuenta las siguientes consideraciones para diligenciar el plan de mejoramiento: PROCESO / AREA: Nombre del proceso al que pertenece, lidera o proceso y área a su cargo TIPO DE PLAN DE MEJORAMIENTO: Marque con una X según corresponda (Institucional, Proceso, Individual) FECHA DEL HALLAZGO: Día, Mes, Año FUENTE: Según la fuente de seguimiento con la cual se identificó el hallazgo, seleccionar de la lista desplegable. TIPO DE HALLAZGOS Tipos de hallazgos: Negativos (NC No Conformidad, OP oportunidad de mejora), generalmente los encuentran en auditorías internas / externas, revisiones eventuales, seguimientos de calidad. Regulares (AM Acción de Mejora), los debo identificar junto con mi equipo de trabajo cuando no cumplo el plan de acción, mis indicadores no logran las metas, hay clientes insatisfechos, etc. DESCRIPCION DEL HALLAZGO: Si los hallazgos se identificaron de una auditoria o revisión eventual, se transcriben del informe. Pero si los identifica el propio proceso como parte de sus reuniones de trabajo deben tener en cuenta lo siguiente: Regulares (AM): Qué mejorar + para qué lo mejoro? Ejemplo: El enfoque de los indicadores, para que no sea hacia el cumplimiento de las 12

13 actividades del proceso sino que sea hacia el impacto de la prestación del servicio CAUSAS RAIZ: Se traen de la tabla de análisis de causas. Razones por las cuales ocurrió el hallazgo, una actividad que se omitió, un trámite incompleto, un documento mal elaborado o no legible, un error cometido, una verificación que no se hizo etc. ACCION DE MEJORA: Se traen de la tabla de análisis de causas. Actividad / estrategia que da solución a la debilidad encontrada cuyo resultado sea eficaz y comprobable. Se deben evitar acciones relacionadas con envío de oficios, llamadas, correos, entre otros que solo manifiestan la intención mas no aseguran la mejora TIPO: El tipo de acción está relacionada con el tipo de hallazgo: Negativos Correctiva (C): Acción a implementar para corregir una NC. Debe ser tan efectiva que asegure que el hallazgo no va a volver a ocurrir Regulares Preventiva (P): Acción a implementar para evitar que se incumpla con una necesidad del cliente o se entregue un servicio no conforme. Se usan también para controlar riesgos. Estas acciones se formulan si el tipo del hallazgo es OP o AM. FECHA DE IMPLEMENTACION: Fecha inicial en la que se inicia la implementación de la acción y fecha final en la que se culmina su aplicación. INVOLUCRADOS Y RESPONSABLES: Relación de cargos del personal que implementara la acción (responsables) y otros que se requieren para cumplirla (involucrados) por ejemplo cuando sean de otras áreas. Para cualquier caso se verificara la acción sobre los responsables del proceso o área que tiene el hallazgo RECURSOS NECESARIOS: Relación personal, montos o rubros, equipos, mobiliario y lo necesario para implementar la acción. Ser conciso INDICADOR: Instrumento verificador que me permitirá constatar si la acción de mejora se llevó a cabo y fue eficaz. Formulas, documentos, actos administrativos, etc. AVANCE CUALITATIVO: Registro de fecha y descripción de todas las actividades que se han desarrollado para alcanzar la acción formulada. El responsable puede registrar cuantos avances considere necesarios en el periodo de vigencia del plan de mejoramiento de manera que evidencie de forma completa y suficiente su implementación. Este avance será evaluado durante los seguimientos al plan de mejoramiento. 13

14 8. CRITERIOS PARA LA EVALUACION DE LA EFICACIA DE LAS ACCIONES DE MEJORAMIENTO Los responsables de la elaboración, ejecución e implementación de los planes de mejoramiento, son aquellos funcionarios que los diseñan para garantizar la eficacia de las funciones y responsabilidades que le han sido encomendadas en pro del cumplimiento de los objetivos de la Institución. En tal sentido, los equipos de trabajo del Sistema Integrado de Gestión y Control Interno realizarán seguimiento de forma periódica de acuerdo a la frecuencia establecida en el R-SI-SIG-001 Procedimiento para la formulación de acciones correctivas y/o preventivas, a los planes de mejoramiento elaborados con el fin de evaluar el nivel de eficacia de las acciones emprendidas, de acuerdo a los siguientes criterios: CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DE LAS ACCIONES Rango % Valoración cualitativa Descripción 100 Se cumple plenamente Se ejecutó la acción de forma eficaz en su totalidad eliminando la causa raíz Las acciones se han ejecutado de forma Se cumple en alto grado progresiva de acuerdo a los tiempos establecidos Las acciones se han estado ejecutando, sin Se cumple aceptablemente embargo no han logrado consolidarse para garantizar un mejoramiento significativo Se cumple No se han desarrollado las acciones en la forma y tiempos que han sido planificados y/o insatisfactoriamente no se han visto avances significativos desde su formulación 0-10 No se cumple No se han ejecutado las acciones diseñadas para eliminar las causas analizadas Los anteriores criterios serán tenidos en cuenta en los resultados que se registren en el formato F-CI-CIN-020 Seguimiento y evaluación a la mejora continua. Así como las siguientes consideraciones: En el caso de que no se evidencie ningún avance para una acción entre un seguimiento y otro, se mantendrá el último valor asignado al nivel de avance y se hará el registro correspondiente. Sólo se considerarán cerradas, aquellas acciones cuya evaluación en la presentación de evidencias sea del 100%. Las acciones que se mantengan 14

15 abiertas serán trasladadas al plan de mejoramiento que se encuentre vigente para continuar con el seguimiento. ELABORO: REVISÓ: APROBO: DECCY ARIAS RODRIGUEZ PROFESIONAL UNIVERSITARIO SIG YURLEY CONSTANZA MEDINA CÁRDENAS COORDINADOR SIG HEVER AUGUSTO PAEZ QUINTANA REPRESENTANTE DE LA DIRECCIÓN FECHA CONTROL DE CAMBIOS REVISIÓN Creación del documento A Cambio en el nombre de la guía pasa de Guía B para la Identificación y Formulación de Acciones de Mejora a Guía para el análisis de causas y la formulación de acciones para el mejoramiento continuo En todo el documento se cambia las palabras Sistema de gestión de calidad por Sistema integrado de gestión Actualización de los responsables de la guía En el numeral 4 se elimina la definición de Analizar la no conformidad real o potencial y se incluyen los numerales 4.1, 4.2 y 4.3 En el numeral 5 se elimina la metodología de lluvia de ideas y se incluye la herramienta de Análisis de modo y efecto de falla AMEF, la Metodología para el análisis de causas - UFPS OCAÑA, el Instructivo para el diligenciamiento del plan de mejoramiento y los criterios para evaluar la eficacia de las acciones de mejora. 15

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