GUÍA DE MANEJO RECONSTRUCCION MAMARIA EN CANCER DE SENO DEPARTAMENTO CIRUGIA PLASTICA

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1 PÀGINA 1 de 53 GUÍA DE MANEJO RECONSTRUCCION MAMARIA DEPARTAMENTO CIRUGIA Realización y Revisión de la presente guía: No 1 ROLANDO PRADA COORDINADOR DE CIRUGIA FUNDACIÓN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO NOMBRE FIRMA 2 DR. CARLOS EDUARDO TORRES CIRUJANO PLASTICO REVISÓ Y ADAPTÓ REVISÓ Y ADAPTÓ 3 DRA. LISETTE BARRETO CIRUJANO PLASTICO 4 DR. JUAN CARLOS ZAMBRANO CIRUJANO PLASTICO 5 DRA. TATIANA PALOMINO CIRUJANO PLASTICO 6 DRA. TATIANA GARCIA CIRUJANO PLASTICO 7 DR. JORGE GUILLERMO POVEDA CIRUJANO PLASTICO REVISÓ Y ADAPTÓ REVISÓ Y ADAPTÓ REVISÓ Y ADAPTÓ REVISÓ Y ADAPTÓ REVISÓ Y ADAPTÓ

2 PÀGINA 2 de 53 TABLA DE CONTENIDO 1. INTRODUCCION OBJETIVOS METODOLOGIA CANCER DE SENO DECISIONES DE RECONSTRUCCION MAMARIA PROTOCOLO DE MANEJO PARA RECONSTRUCCION MAMARIA UNILATERAL CON COLGADO TRAM LIBRE51 7. BIBLIOGRAFIA... 53

3 PÀGINA 3 de INTRODUCCION El cáncer mamario es una patología frecuente, que afecta a un gran número de población colombiana, nuestras mujeres, deben afrontar una pelea contra el cáncer y deben someterse a procedimientos quirúrgicos curativos y reconstructivos. El área de la reconstrucción mamaria es sin lugar a duda pilar fundamental de la formación del cirujano plástico y reconstructivo que desea satisfacer las necesidades de sus pacientes. 2. OBJETIVOS El Objetivo de esta guía es poner en conocimiento la evidencia que hay en el estudio y manejo de la reconstrucción mamaria y presentar sugerencias basadas en la literatura y en experiencia de los autores. De ninguna manera persiguen estas guías reemplazar el criterio y la experiencia del medico tratante, razón por la cual la ejecución final dependerá del especialista encargado del cuidado del paciente. 3. METODOLOGIA Esta guía se elaboro con los textos clásicos de diagnostico y manejo de cáncer de seno y reconstrucción mamaria, adicionando los artículos indexados en bases de datos medicas con términos como breast reconstruction y breast cáncer. 4. CANCER DE SENO PRESENTACION CLINICA Un conglomerado de calcificaciones u otras anormalidades celulares consistentes con el cáncer de mama se ven radiológicamente y pueden representar una forma premaligna precoz del carcinoma antes de hacerse identificable clínicamente. La presentación más precoz del carcinoma invasor de la mama en nuestro medio es una masa palpable a diferencia de otros lugares en donde el uso incrementado de la mamografía ha llevado a que las anormalidades radiográficas sean detectadas más precozmente. El sitio más común para un masa maligna mamaria es el cuadrante superior externo, seguido por el área central, el cuadrante superior interno, el cuadrante inferior externo y el cuadrante inferior interno respectivamente. La alta incidencia de cáncer de mama en el cuadrante superior externo se cree está relacionado con la gran cantidad de tejido mamario en ese cuadrante. Cuando se detecta por primera vez puede haber ocurrido metástasis a ganglios linfáticos regionales, indicando agresividad biológica y una más alta probabilidad de recurrencia local, regional o metástasis a distancia. Aunque las metástasis a distancia del cáncer de mama pueden aparecer en cualquier sitio, varios sistemas orgánicos han sido afectados con más frecuencia. El hueso, los pulmones y el hígado están involucrados en aproximadamente 70% de las pacientes que fallecen de cáncer de mama. Los tejidos blandos, incluyendo ganglios linfáticos regionales y distantes están involucrados en 50% a 70% de los casos y la piel en 20% a 40%. Las metástasis hacia cerebro y médula espinal se ven en aproximadamente 25% de los casos. Las metástasis abdominales y adrenales también ocurren en 20% a 40% de las pacientes que mueren con cáncer mamario. Uno de los índices de pronóstico más convincentes del tiempo de supervivencia es el sitio de presentación de la enfermedad metastásica. La diseminación multiorgánica predice una supervivencia de alrededor 4 meses; las metástasis pulmonares, 18 meses; piel y tejidos blandos 27 meses; hueso 29 meses y derrame pleural ipsilateral, 44 meses.

4 PÀGINA 4 de 53 FACTORES DE RIESGO PARA CANCER DE MAMA FACTORES DE ALTO RIESGO SEXO: Más del 99% de casos en mujeres. Apenas 0.47% de casos en hombres. EDAD: Raro antes de 30 años de edad. Frecuente entre los 50 a 70 años. El número de casos de cáncer mamario aumenta a medida que la población envejece. La aparición precoz de cáncer de mama (entre 15 y 44 años) es más probable en pacientes con historia familiar de esta patología. HISTORIA PERSONAL DE CANCER DE MAMA: El riesgo para el desarrollo de un segundo carcinoma primario de la mama contralateral, en pacientes con historia de cáncer de mama previo, es cuatro a cinco veces mayor que el de la población general. Las mujeres con historia de cáncer de endometrio, ovario o colon también tienen mayor probabilidad de desarrollar cáncer de mama que aquellas sin historia de estas malignidades. EDAD DE APARICION POR PRIMERA VEZ DEL CANCER PRIMARIO DE LA MAMA: Cuando el primer cáncer mamario ocurre en una paciente de 50 años o más, el riesgo relativo se incrementa al doble; cuando el primer cáncer mamario primario se detecta antes de la edad de 50, el riesgo relativo se incrementa casi diez veces. El subgrupo de pacientes cuyo cáncer inicial ofrece un pronóstico favorable basado en el grado histológico o estadío patológico y quienes tienen menos de 50 años cuando se identifica el tumor primario, están en mayor riesgo de desarrollar un carcinoma mamario contralateral. TAMAÑO, LOCALIZACION E HISTOLOGIA DEL CANCER PRIMARIO: Tumores con más de 2 cm. en su diámetro mayor exhiben una frecuencia mayor de enfermedad bilateral. El carcinoma invasor en cuadrantes remotos, la presencia de enfermedad fibroquística proliferativa en la región de la masa dominante, las áreas multifocales de cáncer de mama en el espécimen de mastectomía, el compromiso del pezón y la ausencia de histiocitos, también constituyen factores predictores de alto riesgo para enfermedad contralateral. El carcinoma lobular es uno de los factores de riesgo mejor documentados de enfermedad contralateral, con riesgo para una segunda neoplasia incrementado en cuatro a cinco veces, con un patrón usualmente lobular y con característica invasoras en el 50% de los casos. Las lesiones medulares, coloides, adenoideas, quísticas, tubulares y de comedocarcinoma confirmadas en las biopsias, sugieren un pronóstico más favorable, pero están asociadas con un mayor riesgo de un segundo tumor primario. FACTORES GENETICOS Y FAMILIARES: El 65% a 75% de los cánceres de mama son esporádicos. Hay amplia evidencia disponible que implica a los factores genéticos en el desarrollo de cáncer mamario y que documentan la relación entre una enfermedad familiar positiva y la mayor incidencia de cáncer. El reto es detectar las mujeres que llevan una tendencia de cáncer de mama heredable. Se han identificado dos genes, el BRCA1 Y EL BRCA2 (oncogenes supresores), que cuando mutan conducen a un aumento en la susceptibilidad al cáncer mamario. Se piensa que los genes BRCA1 y BRCA2 pertenecen a una clase de genes relacionados con el cáncer conocidos como oncogenes supresores, en vez de causar directamente el cáncer producen sustancias que previenen que las células se hagan cancerígenas. Cuando faltan o son defectuosas ambas copias de un gen supresor, el cáncer puede ocurrir. Si una persona ha heredado una, en lugar de dos copias normales de un oncogen supresor, el daño o la pérdida del gen remanente en una célula en particular puede causar cáncer. Cuando ambas copias del gen BRCA1 mutan o se pierden existe un riesgo incrementado de cáncer de mama en el rango de 50% a 70% para toda la

5 PÀGINA 5 de 53 vida. El BRCA1 está también asociado con un riesgo de 10% a 35% de cáncer de ovario para toda la vida. El gen BRCA2 está asociado con un riesgo ligeramente inferior de cáncer de mama y con un riesgo incrementado de cáncer ovárico pero menor que con el BRCA1; el BRCA2 está también asociado con el cáncer de mama masculino. Aquellas mujeres en quienes se encuentra una mutación de BRCA1 y BRCA2 pueden monitorearse cuidadosamente mediante mamografía, examen clínico y autoexamen mamario. Los agentes tales como el Tamoxifén también pueden probar que son de utilidad para minimizar los riesgos de desarrollo de cáncer de mama. La mastectomía profiláctica o reductora de riesgos con reconstrucción mamaria inmediata también constituye una opción. Sin embargo no se recomienda ordinariamente aún para las mujeres que tienen mutaciones de estos genes, debido a las objeciones acerca de la remoción de dos mamas normales que pudieran nunca desarrollar cáncer. Se estima que 5% a 10% de todos los canceres mamarios surgen de una causa genéticamente identificable, el 20% a 30% surgen en grupos familiares, cuya etiología aún no ha sido caracterizada. De los cánceres hereditarios alrededor del 65% expresan el BRCA1. De las agrupaciones familiares, casi el 100% expresan el BRCA2. FAMILIARES EN PRIMER GRADO: La presencia de cáncer de mama en un familiar materno de primer grado (madre, hija o hermana) incrementa el riesgo de una mujer de desarrollar este cáncer en dos a tres veces, con un riesgo durante toda la vida de 20%. Si el cáncer se desarrolla antes de la edad de 50 años, el riesgo es mayor (30%). Si el cáncer era bilateral el riesgo puede aproximarse a 50%. Sin embargo, el riesgo de desarrollar un cáncer de mama no es uniforme entre familiares de primer grado. Las hijas de pacientes con cáncer mamario premenopáusico tienen el riesgo de cáncer de mama en 4.6%, las madres tienen un riesgo de 0.8% y las hermanas un riesgo intermedio de 2.7%. En las pacientes del grupo de edad premenopáusica con enfermedad bilateral, el riesgo de cáncer se incrementa nueve veces para los familiares femeninos. El riesgo de una mujer también puede incrementar si un familiar de segundo grado (tía materna o paterna o abuela) tuvo cáncer de mama; el riesgo relativo se ha reportado en 1.5%. EXPOSICION EXCESIVA A LA RADIACION: Aquellas mujeres que han tenido una exposición excesiva a la radiación tienen un riesgo aumentado de cáncer de mama, particularmente si la exposición ocurrió antes de los 35 años de edad. Si es antes de los 10 años, los riesgos se incrementan dramáticamente ya que las células mamarias son más susceptibles a la mutación. Se ha observado una tasa incrementada de cáncer de mama en los sobrevivientes de las explosiones de la bomba atómica en Japón, con un pico de periodo de latencia de 15 a 20 años y en pacientes con enfermedad de Hodgkin tratadas con mantos de radiación, particularmente jóvenes menores de 20 años de edad para el momento de la radioterapia, tienen una incidencia aumentada para el cáncer de mama. FACTORES MENOS SIGNIFICATIVOS FACTORES MENSTRUALES Y REPRODUCTIVOS: Las mujeres nulíparas tienen aproximadamente un riesgo dos veces mayor para desarrollar cáncer de mama antes de los 25 años. La paridad parece ser un mecanismo protector, al igual que la menopausia precoz. La menarquía precoz y menopausia tardía, particularmente sin paridad, incrementan el riesgo de malignidad. DIETA: Mayor frecuencia de cáncer de seno en zonas donde es común la dieta rica en grasas y donde hay alta incidencia de obesidad.

6 PÀGINA 6 de 53 CONSUMO DE ALCOHOL: La ingesta moderada de alcohol (dos o más tragos al día) parece incrementar modestamente el riesgo de cáncer de mama. RAZA: Las mujeres blancas tienen una tasa global mayor de cáncer mamario que las mujeres afro-americanas; sin embargo, esta diferencia no es evidente hasta la edad de 40 años y es marcada sólo después de la menopausia. Aunque la incidencia es un poco menor para la mujer negra, una vez desarrolla la enfermedad su pronóstico es peor. La incidencia de mujeres asiáticas e hispanas en los Estados Unidos es aproximadamente la mitad que la de las mujeres caucásicas. Esto puede atribuirse en parte al estatus socioeconómico, la educación y a que el acceso a la mamografía y al examen médico no es el ideal para que se garantice la detección. FACTORES GEOGRAFICOS Y AMBIENTALES: La incidencia de cáncer de mama es significativamente menor en Japón, Tailandia, Nigeria e India que en Dinamarca, Holanda, Nueva Zelanda, Suiza, Reino Unido y los Estados Unidos. Estas tendencias de la incidencia del cáncer mamario pueden estar relacionadas con el consumo de grasa en la dieta u otras influencias dietéticas. Sin embargo parecen existir puntos geográficos destacados, por ejemplo en Long Island, cuya alta incidencia ha sido ampliamente reportada. FACTORES SOCIOECONOMICOS: La incidencia de cáncer mamario es mayor en las mujeres de nivel socioeconómico alto, probablemente relacionado con los diferentes estilos de vida, tales como la edad del primer embarazo. DETECCION AUTO-EXAMEN MAMARIO Fácil de realizar, no invasivo, sin costo. Puede detectar el 10% al 25% de los cánceres no detectados por mamografía. La experiencia clínica el cirujano en cuanto a palpación, aunque útil en la predicción de malignidad mediante el reconocimiento de características como: bordes irregulares, dureza, consistencia arenosa y retracción de la piel, nunca es definitiva. Así mismo aunque la mamografía demuestra una masa y la caracteriza mejor no puede utilizarse para el diagnóstico definitivo. EXAMEN CLINICO DE LA MAMA Se recomienda un examen físico anual de la mama, realizado por un médico para todas las mujeres de 40 o más años; este examen debe realizarse cada 3 años en mujeres con edades entre los 20 y 40 años. MAMOGRAFIA Técnica diagnóstica sensible y no invasiva que complementa la detección del cáncer de mama. Tiene el potencial para detectar aproximadamente 85% a 90% de los cánceres de mama. Los hallazgos mamográficos pueden incluir la asimetría, las microcalcificaciones, una lesión tumoral o un tumor asociado a micro calcificaciones. Los tumores que son cáncer generalmente tienen bordes irregulares con espículas o márgenes pobremente definidos. Se inicia la pesquisa anual con mamografía a la edad de cuarenta años. Se recomienda una mamografía diagnóstica cuando se siente un nódulo o engrosamiento, cuando una mamografía de pesquisa revela un problema potencial, cuando una mujer tiene implantes mamarios o cuando tiene una historia personal de cáncer mamario. Pueden ordenarse proyecciones especiales para evaluar áreas de anormalidad. Las mujeres de mas de 30 años que tienen programada una biopsia deben primero realizarse una mamografía para determinar si existe otra área sospechosa. Esta prueba puede fracasar en detectar 15% de

7 PÀGINA 7 de 53 los canceres de mama, particularmente en las mujeres más jóvenes. Así mismo aunque la mamografía demuestra una masa y la caracteriza mejor no puede utilizarse para el diagnóstico definitivo. ULTRASONOGRAFIA Adjunto útil para la mamografía, pero no constituye un sustituto ni la iguala en la detección de cánceres pequeños. Este método puede diferenciar un quiste de un tumor. Como esta prueba no es específica del tejido necesita biopsia para un diagnóstico seguro. Es efectiva en las técnicas de biopsia guiadas por imagen. OTRAS MODALIDADES IMAGENOLOGICAS Resonancia magnética nuclear, tomografía de emisión de positrones, gammagrafía. ASPIRACION CON AGUJA FINA Si una masa se colapsa con la aspiración y se obtiene el clásico fluido marrón verdoso, se debe reexaminar a la paciente en un mes. Si la masa no se resuelve completamente en el momento de la aspiración o si el aspirado no es el clásico fluido quístico, entonces se realizará el estudio citológico. Las lesiones sólidas también pueden evaluarse con aspiración; la citología de aspiración es preferible a la biopsia incisional para la detección de células asociadas con malignidad. La aspiración con aguja fina no es certera cuando los resultados son negativos. Las razones para la disminución de la confiabilidad incluyen la posibilidad de fallar el tumor con la aguja y que ciertos cánceres de mama tienen pequeños núcleos con anormalidades mínimas y estas células son difíciles de distinguir de las células de condiciones benignas. Si un nódulo persiste después de una biopsia con aguja negativa es necesaria una biopsia quirúrgica para el diagnóstico definitivo. Aunque la aspiración con aguja fina es suficiente par el diagnóstico de cáncer, no es suficiente para la clasificación completa del tipo de cáncer. BIOPSIA La aspiración con aguja fina esterotáxica o biopsia con aguja gruesa guiadas mediante ultrasonido o mamografía son ventajosas. Se remueve un bloque de tejido de 1mm. De diámetro y 1 a 2 cm. de largo, esta cantidad de tejido es suficiente para la determinación del grado histológico, el análisis de los receptores estrogénicos y de progesterona, para pruebas moleculares y estudios genéticos de las células del cáncer. Una biopsia excisional, en la cual toda la masa mamaria es removida, establece definitivamente el diagnóstico. La masa que está siendo removida sin un diagnóstico, es potencialmente benigna y no es necesario remover un amplio margen de tejido normal porque resultará en un defecto cosmético importante. Se debe remover un margen mínimo de varios milímetros, con incisiones colocadas en los límites entre la areola y la piel mamaria circundante donde tienden a curar con cicatrices poco notorias. BIOPSIA MAMARIA CON AGUJA DE LOCALIZACION Se utiliza para la evaluación de anormalidades mamográficas no palpables. Con este abordaje se coloca un alambre en forma de gancho preoperatoriamente bajo guía mamográfica para localizar la lesión; la anormalidad es entonces extirpada y enviada para una radiografía del espécimen, con el fin de asegurar que la anormalidad ha sido removida. Es entonces cuando es enviada para evaluación patológica.

8 PÀGINA 8 de 53 EVALUACION DE LAS SECRECIONES POR EL PEZON La secreción espontánea es de mucha mayor importancia que el fluido exprimido de los pezones. La secreción turbia puede ser debida a galactorrea de ocurrencia puerperal normal o puede ser causada por drogas como fenotiazinas o anticonceptivos orales, desordenes hormonales como enfermedad tiroidea o adenomas pituitarios y tumores cerebrales. La galactorrea persistente sin causa obvia debe ser evaluada mediante pruebas de función tiroidea u prolactina sérica. La hiperprolactinemia persistente obliga a una evaluación neurológica y pituitaria, incluyendo una tomografía. Una secreción descolorida puede ser resultado de ectasia ductal y estasis, una secreción sanguinolenta plantea la sospecha de papiloma intraductal que debe localizarse mediante la identificación del orificio del conducto por donde se presenta la secreción sanguinolenta y su exploración selectiva. La secreción sanguinolenta con hallazgos citológicos anormales puede ser una indicación de invasión o más frecuentemente de carcinoma intraductal. EVALUACUION DE CALCIFICACIONES Las calcificaciones con frecuencia son benignas y probablemente representan cambios degenerativos en las mamas de la mujer subsiguiente al envejecimiento de las arterias mamarias, viejas lesiones, inflamaciones o condiciones benignas. Las calcificaciones pueden se voluminosas y burdas (microcalcificaciones) o diminutas (microcalcificaciones). Cuando una mujer tiene microcalcificaciones diseminadas en ambas mamas, probablemente no tenga cáncer; si están agrupadas pueden ser un hallazgo precoz que indique cáncer intraductal. La probabilidad de malignidad se incrementa con el grado de irregularidad en las formas de las calcificaciones, al igual que con las variaciones de su tamaño. Las calcificaciones también pueden notarse después de operaciones mamarias tales como la reducción y la reconstrucción especialmente con colgajo TRAM. Debido a que la mamografía no puede distinguir entre calcificaciones benignas o malignas, se necesita una biopsia para el diagnóstico definitivo. INDICADORES PRONOSTICOS PARA EL PROTOCOLO TERAPEUTICO El pronóstico está relacionado con el estadío de la enfermedad en el momento del diagnóstico. La estadificación implica agrupar pacientes de acuerdo al grado de su enfermedad. La estadificación se hace clínicamente, basada en el examen físico, la evaluación radiológica y de laboratorio; patológicamente, basada en los hallazgos de la resección primaria del tumor y la disección axilar. Las características del tumor, como el tamaño, el grado histológico, el nivel de receptores estrogénicos y la presencia de ganglios metastásicos son buenos predictores de riesgo de enfermedad diseminada y de la longitud del intervalo libre de enfermedad. La supervivencia está relacionada con el tamaño del tumor, las mujeres con cánceres menores de 1 cm tienen una tasa de supervivencia a 10 años por encima del 90%. ESTADIFICACION CLINICA La estadificación inicial del cáncer de mama es clínico, basado en el sistema TNM: T= tumor, N= ganglios y M= metástasis. Se evalúa el tumor primario según su tamaño, fijación a la pared torácica y los cambios de la piel suprayacente; los ganglios linfáticos según su lateralidad, localización (axilar o supraclavicular) y fijación; y las metástasis distantes por su presencia o ausencia.

9 PÀGINA 9 de 53 ESTADIFICACION PATOLOGICA Se basa en la evaluación histológica del espécimen axilar. Estadío I (sin afección de ganglios) o estadío II (con afección de ganglio axilares), el estadío II se subdivide según el número de ganglios positivos debido a que el pronóstico está claramente relacionado con la extensión de la diseminación ganglionar. Es el factor pronóstico más importante, si algún ganglio axilar está involucrado se recomienda un ciclo de quimioterapia en un intento por mejorar el pronóstico. Con el sistema TNM existe una relación inversa bastante probable y reproducible entre el estadío del cáncer de mama y la supervivencia. GRADO HISTOLOGICO: También puede utilizarse para estimar el pronóstico y es útil como un adjunto a la estadificación. El grado histológico intenta predecir el comportamiento clínico, evaluando la formación de túbulos, el pleomorfismo nuclear y la frecuencia de cambios hipercromáticos y mitóticos. El grado I= bien diferenciado, II= intermedio y III= pobremente diferenciado, cada tumor es entonces clasificado como de malignidad alta, intermedia o baja. Algunos cánceres son de tipos histológicos especiales como los carcinomas lobulares o papilares que tienen un pronóstico más favorable. El pronóstico es menos prometedor con células pobremente diferenciadas, cuando se identifica necrosis tumoral o cuando se evidencia invasión tumoral vía sanguínea o linfática. La apariencia microscópica del cáncer es especialmente valiosa en el cáncer mamario sin ganglios positivos. El número de mitosis y el grado nuclear constituyen un indicador de riesgo confiable para la recurrencia del cáncer. Otra característica microscópica es la formación de nuevos vasos sanguíneos, se piensa que la angiogénesis facilita las metástasis a otras partes del cuerpo. Algunos métodos de inmunohistoquímica permiten la detección de entidades moleculares específicas (receptores estrogénicos y de progesterona, productos de oncogenes y proteínas específicas de las células proliferativas. Estos últimos estudios son útiles para la determinación de la respuesta hormonal, la tasa del crecimiento y el pronóstico del cáncer. RECEPTORES HORMONALES: La medición de los receptores hormonales está relacionada con el análisis microscópico de la malignidad y constituye una importante ayuda en la predicción del comportamiento clínico. Mientras mayor el nivel de receptores estrogénicos y de progesterona, mejor diferenciada será la apariencia histológica del tumor y mejor el pronóstico. Estos receptores también son importantes en la selección de las terapias hormonales adyuvantes o paliativas apropiadas o quimioterapia. CONDICIONES BENIGNAS Y PREMALIGNAS Es importante la cuidadosa evaluación de estas entidades, teniendo en cuenta la historia familiar y las característica histológicas de la lesión mamaria, proporcionan la predicción más acuciosa del riesgo de malignidad subsiguiente. CAMBIO FIBROQUISTICO Y MASTODINIA Son nódulos fisiológicos en las mamas de mujeres premenopáusicas que se someten a estimulación hormonal cíclica, se pueden acompañar de dolor premenstrual, edema y dolor a la palpación. Los hallazgos patológicos descritos corresponden a adenosis esclerosante, el fibroadenoma y a metaplasia apocrina; son hallazgos no proliferativos que no sirven como predictores de malignidad futura. HIPERPLASIA Histológicamente requiere la presencia de células epiteliales como mioepiteliales y el grado de hiperplasia se describe como moderada si existen tres o más capas celulares por encima de la membrana basal y florida si están llenos más del 70% de los espacios luminares; siempre

10 PÀGINA 10 de 53 y cuando haya morfología celular normal. Cuando la morfología se desordena pero se preserva la arquitectura ductal y lobular las entidades se conocen como hiperplasias atípicas y por último como carcinoma in situ a medida que la atipia celular incrementa. MANEJO Se enfoca a descartar la malignidad y educar a las pacientes. Los nódulos fisiológicos se examinan idealmente en estado posmenstrual, se debe proporcionar la tranquilidad de que la condición no es precancerígena y que la molestia no es señal de enfermedad. Si el grado de molestia interfiere con la actividad física y sexual se administra analgésicos como aspirina o AINES. El grado de nodularidad no está relacionado con la ingesta de metilxantinas sin embargo si parecen afectar el grado de dolor mamario. Cuando los síntomas son severos y no responden al manejo, el uso de antiestrógenos y agentes hormonales tales como la bromocriptina puedes tener beneficio limitado. ESTADIFICACION DEL CARCINOMA MAMARIO (T.N.M.) TUMOR PRIMARIO (T) GANGLIOS LINF. REG. (N) TX Tumor primario no puede NX Ganglios regionales no Determinarse. Pueden evaluarse. T0 Sin evidencia de tumor N0 Ninguna metástasis a Primario. Ganglios regionales. Tis Carcinoma in situ o N1 Diseminación a ganglio(s) Enfermedad de Paget del axilar(es), móviles, ipsila- Pezón sin tumor. Terales. T1 Tumor de 2 cm. o menos N2 Diseminación a ganglio(s) en su dimensión mayor axilar(es), fijos entre si o a T1a Mayor de 0.1 cm. pero Otras estructuras. no mayor de 0.5 cm. N3 Diseminación a ganglio(s) ipsilaterales de la T1b Mayor de 0.5 cm. pero mamaria no mayor de 1 cm. Interna. T1c Mayor de 1 cm. pero METASTASIS A DISTANCIA (M) no mayor de 2 cm. M X Metástasis a distancia no T2 Mayor de 2 cm. pero no Pueden evaluarse. mayor de 5 cm. M0 No hay metástasis a T3 Mayor de 5 cm. en su Distancia. Mayor dimensión. M1 Metástasis a distancia T4 Cualquier tamaño, con incluye metástasis a gan extensión a pared toráxica glio(s) linfático(s) ipsilate- O a piel. ral(es) supraclavicular(es) Extensión a pared T4a toráxica. T4b Edema o ulceración de

11 PÀGINA 11 de 53 la piel mamaria o nódulos cutáneos satélites en la misma mama T4c Ambos T4d Carcinoma inflamatorio ESTADIO 0 Tis N0 M0 ESTADIO I T1 N0 M0 ESTADIO II T2 N0 M0 ESTADIO III A T3 N0 M0 ESTADIO III B T1 N1 M0 ESTADIO III C T2 N1 M0 ESTADIO III D T3 N1 M0 ESTADIO IV A T4 N0 M0 T4 N1 M0 Cualquier T N2 M0 ESTADIO IV B Cualquier T N3 M0 Cualquier ESTADIO IV C Cualquier T N M1 MALIGNIDADES NO INVASORAS Los carcinomas no invasores (in situ) por lo general, aunque no siempre, son seguidos por carcinomas invasores. Cuando los carcinomas in situ se consideraban como un estadío precoz del carcinoma invasor, el tratamiento era rectilíneo, la resección mamaria. Las recomendaciones terapéuticas ahora son menos claras y más complejas. Debe considerarse no solo el índice tumoral sino también el resto de la mama ipsilateral, al igual que la mama contralateral. CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS) Está caracterizado histológicamente por la proliferación del epitelio maligno dentro de la membrana basal. Este crecimiento anormal puede acompañar al carcinoma invasor, puede ser multifocal o puede ser una lesión microscópica solitaria. El riesgo de malignidad o de CIDS con calcificaciones anormales está en el rango de 25%. Por si sólo no parece ser un fenómeno bilateral o incrementar el riesgo de CIDS contralateral o de carcinoma ductal invasor, la biopsia en espejo de pacientes con carcinoma invasor han documentado CIDS hasta en el 48% de los casos, sugiriendo que es una manifestación de respuesta anormal del volumen completo de tejido mamario, que en última instancia resulta en cáncer de mama. CARCINOMA LOBULAR IN SITU (CLIS) No produce cambios consistentes en la mamografía, con frecuencia es un hallazgo incidental luego de realizar una biopsia por otra razón. Histológicamente demuestra una proliferación anormal de células confinadas a los lóbulos distales que ocasionalmente llena los conductos distales. El riesgo de carcinoma va desde el 17% hasta 37% durante un periodo de 17 años, ocurriendo malignidad con igual frecuencia en ambas mamas. Es un marcador para malignidad en lugar de una entidad potencialmente letal en sí y los tumores subsiguientes son con frecuencia carcinomas ductales invasores en vez de lobulares. El

12 PÀGINA 12 de 53 desarrollo de cáncer contralateral en pacientes con CLIS ha llevado a la recomendación de biopsia en espejo. MANEJO Cuando hay masa palpable debe tratarse como un carcinoma invasor con mastectomía o segmentectomía más radiación. Si se presenta como una anormalidad mamográfica el manejo es poco claro, la elección del tratamiento va desde remoción de toda la mama o una cirugía conservadora de la mama hasta la observación cercana y el seguimiento. Con ambas entidades el tratamiento bilateral, con mastectomía total seguida de reconstrucción debe considerarse. MALIGNIDADES INVASORAS CARCINOMA DUCTAL INVASIVO Surge del epitelio de los conductos de la mama. Constituye el tipo más común de cáncer invasor y representa el 70% de todos los canceres de la mama. La relación del tumor con el tejido circundante puede describirse como circunscrito, encapsulado o infiltrativo, con un significado pronóstico, siendo los tumores bien definidos los de mejor pronóstico. CARCINOMA LUBULAR INVASIVO Es mucho menos frecuente, ocurriendo en 3% a 10% de todos los cánceres. Su presentación clínica y evolución es similar al carcinoma ductal. Ocurre primariamente en el cuadrante superoexterno, puede ser inicialmente indistinguible, presentándose inicialmente como un engrosamiento difuso. Al ser difíciles de palpar con frecuencia los ganglios están involucrados para el momento en que se hace el diagnóstico. La presencia de calcificaciones es poco común, el diagnóstico precoz con mamografía no es fácil. CARCINOMA PHYLLOIDES Es histológicamente similar al fibroadenoma y tiene un gran componente conectivo en el estroma intercalado con células epiteliales benignas. Es relativamente poco común y se presenta como una enfermedad benigna o maligna. La celularidad del estroma el número de mitosis por campo, la diseminación amplia de la atipia celular y la infiltración constituyen todos predictores de mal pronóstico, al igual que la presencia de crecimiento sarcomatoso o del estroma. La presentación clínica es más variable, las pacientes son usualmente 10 a 20 años más jóvenes con respecto a aquellas que presentan carcinoma ductal infiltrante. CARCINOMA MEDULAR Corresponde alrededor del 5% de los carcinomas invasores y clínicamente aparece como un gran tumor blando en mujeres más jóvenes, siendo el 60% de las pacientes menores de 50 años. Las metástasis a ganglios axilares ocurren menos frecuentemente y por lo tanto su pronóstico es mejor. CARCINOMA TUBULAR Es una forma precoz bien diferenciada de carcinoma ductal invasivo, en la cual las células malignas forman túbulos regulares y ordenados que recuerdan los conductos normales, las lesiones primarias son usualmente pequeñas, detectables mamográficamente debido a que la calcificación es común. El carcinoma tubular puro tiene una incidencia menor de metástasis a ganglios linfáticos axilares y por lo tanto la tasa de supervivencia a 5 años es mejor que la del carcinoma tubular mixto.

13 PÀGINA 13 de 53 CARCINOMA PAPILAR Puede describirse como invasor o no invasor y se refiere al crecimiento exofítico de las células malignas, con frecuencia constituye un sobrecrecimiento del carcinoma intraductal. Clínicamente se encuentra un quiste voluminoso o una dilatación quística de los conductos en asociación con el tumor; es común la secreción sanguinolenta por el pezón. Son tumores bien diferenciados, positivos para receptores estrogénicos que ocurren a una edad más tardía con un pronóstico algo mejor que para otras formas de carcinoma ductal invasivo. CARCINOMA METAPLASICO Surge del epitelio del conducto, pero se presenta histológicamente como un carcinoma de células escamosas y no como un adenocarcinoma. Su presentación pura, bien diferenciada ocurre raramente, con un pronóstico más pobre que el del grupo total. CARCINOMA COLOIDE O MUCINOSO Es una variante del carcinoma ductal, que produce grandes cantidades de mucina con células malignas suspendidas dentro de una masa bien circunscrita. Constituye 1% a 2% de cánceres mamarios, ocurre en un grupo de mujeres ligeramente mayores con un pronóstico mucho mejor que los tipos más comunes de carcinoma invasivo. ENFERMEDAD DE PAGET Es un forma poco común de adenocarcinoma de la mama, siendo solo 0.7% a 2.3% de las malignidades mamarias. Se presenta con cambios característicos en el epitelio del pezón. El carcinoma ductal invasivo puede encontrarse subyacente al pezón o en otras partes de la mama. Se cree que la enfermedad de Paget constituye la extensión celular del carcinoma dentro de la epidermis del pezón. Se caracteriza clínicamente por descamación, prurito, sangrado o secreción sanguinolenta por el pezón y cambios eczematosos sobre el pezón y la areola. No debe confundirse con la retracción o deformidad del pezón normal debido a un tumor maligno subyacente. CANCER MAMARIO LOCALMENTE RECURRENTE Y ENFERMEDAD DISEMINADA Puede recurrir en varios patrones, puede manifestarse localmente, locoregionalmente, como una enfermedad combinada local y distante o como una enfermedad distante solamente. Se ha demostrado que la recurrencia local después de la mastectomía usualmente indica una enfermedad diseminada. Esta correlación no es tan fuerte después de la mastectomía parcial cuando la recurrencia local simplemente puede reflejar una resección inadecuada. El cáncer mamario metastásico puede ocurrir incluso 20 años después de la presentación inicial. Sin embargo, con la mayoría de malignidades sólidas, la enfermedad diseminada con mayor frecuencia se presenta dentro de los 2 años siguientes. ABORDAJE DEL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO El equipo debe estar constituido por tantos miembros como sean necesarios para proporcionar una continuidad de cuidado para las pacientes con una enfermedad que se considera crónica. El tratamiento definitivo, parte del cual es quirúrgico, es seguido por una posible quimioterapia o radioterapia, posible reconstrucción y seguimiento a largo plazo. Con frecuencia participan: un cirujano general o cirujano oncólogo, un oncólogo médico, un radiólogo oncólogo y un cirujano reconstructivo, asistidos por un personal de enfermería bien informado, psicología y grupos de apoyo.

14 PÀGINA 14 de 53 TRATAMIENTO LOCAL Y REGIONAL El tratamiento implica un abordaje local y sistémico. Las posibilidades son: nodulectomía o mastectomía parcial solas, nodulectomía o mastectomía parcial con radioterapia y la mastectomía total o mastectomía radical modificada. Siendo el tamaño del tumor un punto a considerar para la elección del tratamiento. La remoción quirúrgica de los ganglios linfáticos axilares sirve de doble propósito: estadificación y tratamiento. Proporciona información acerca de la diseminación o extensión del cáncer para que el curso del tumor pueda predecirse y determinarse la necesidad de terapia sistémica. La remoción de los niveles I y II de ganglios linfáticos también tiene propósito terapéutico, si son extirpados es raro que el cáncer recurra en el área de la axila. La radioterapia también puede usarse para tratar los ganglios regionales y su efectividad es bastante equivalente a la remoción quirúrgica. La radioterapia puede estar indicada cuando se cree que no se obtendrá información adicional útil mediante el examen patológico de los ganglios linfáticos, cuando existe riesgo elevado de diseminación hacia el ganglio supraclavicular o a los linfáticos de la mamaria interna. DISECCION DE LOS GANGLIOS AXILARES La vía de drenaje más común de los linfáticos de todas las porciones de la mama son los ganglios linfáticos axilares. El procedimiento quirúrgico para la evaluación de estos ganglios se llama disección de ganglios axilares, consiste en remover los ganglios linfáticos que se encuentran debajo de la vena axilar y aquellos entre el músculo dorsal ancho y los músculos pectorales mayor y menor. La disección axilar puede realizarse junto con la mastectomía radical modificada estándar, la mastectomía preservadora de piel y la reconstrucción mamaria. El rol de la disección de los ganglios axilares en el manejo del cáncer en estado avanzado de la mama ha sido cuestionado, algunas pacientes se beneficiarán de la quimioterapia independientemente de si sus ganglios son positivos o negativos, el saber si los ganglios contienen o no cáncer no cambiará el tratamiento. Otro caso es el de pacientes con tumores no palpables que son menores de 1 cm. y tiene crecimiento lento en los que la probabilidad de que los ganglios sean positivos es tan bajo que tal vez la disección axilar no vale la pena. BIOPSIA DE GANGLIO CENTINELA El ganglio linfático centinela es el primer ganglio del drenaje linfático que recibe el flujo linfático primario y representa una manera mínimamente invasiva para determinar si la axila esta involucrada en la enfermedad. Si es negativo se puede evitar la disección más extensa ya que es poco probable que otros ganglios axilares contengan células de cáncer mamario. Se espera con ello tener la capacidad de eliminar la disección de ganglios axilares para aquellas mujeres que no la necesitan y sustituirla con la biopsia del ganglio centinela para aquellas que sí. Esto representa un progreso debido a que la disección de ganglios es un procedimiento quirúrgico importante que puede causar molestia, requiere un tiempo significativo para la curación y ocasionalmente puede contribuir con el edema de la piel de la mama o el del brazo. En el cáncer de mama el mapeo del ganglio centinela puede hacerse usando una tinción de azul de linfazurin y/o un gamagrama linfático. El sitio del tumor primario se inyecta con el colorante o un rastreador radioactivo, usualmente un coloide sulfurado de tecnecio. Se lleva a cabo la disección axilar para identificar los vasos linfáticos aferentes teñidos de azul que conducen al ganglio o ganglios centinelas. Cuando el rastreador radioactivo es inyectado peritumoralmente, se usa un contador gama de mano para determinar la localización del ganglio centinela; una vez identificado y biopsiado se envía a patología.

15 PÀGINA 15 de 53 CIRUGIA Y RADIOTERAPIA La cirugía con o sin radioterapia siempre se ha considerado el tratamiento local primario del cáncer de mama y la mejor manera de eliminar el carcinoma en la mama y los ganglios adyacentes. La mayoría de mujeres diagnosticadas con cáncer eran tratadas con mastectomía, hoy en día, la cirugía conservadora de la mama más irradiación se ha convertido en la norma para muchas mujeres cuyos canceres se detectan precozmente. La mastectomía también han sufrido una transformación a medida que nuevas técnicas preservadoras de piel han sido introducidas, lo cual, combinada con la reconstrucción inmediata con tejido autólogo, ofrece una alternativa viable a la deformidad de la mastectomía. NODULECTOMIA Y MASTECTOMIA PARCIAL CON RADIOTERAPIA Este abordaje implica la resección de todo el tumor que se vea dentro de la mama, la remoción de niveles I y II de ganglios axilares e irradiación mamaria. La ventaja principal es que se preserva la mama natural de la mujer y se extirpa solo el nódulo canceroso (nodulectomía) junto con un pequeño margen de mama normal. A veces es necesario remover un cuadrante de mama completo que contiene el tumor (cuadrantectomía o mastectomía parcial) en un esfuerzo por reducir la recurrencia local. La cuadrantectomía es cosméticamente inferior a la nodulectomía, la deformidad residual puede dictar una reconstrucción mamaria. La nodulectomía es tan segura como la cuadrantectomía mientras los márgenes sean negativos. Todas las candidatas para cirugía conservadora deben tener mamografías para garantizar que no existen canceres pequeños no detectados. Si existe la sospecha de un segundo cáncer dentro de la mama, debe definirse la lesión mediante una biopsia incisional. Para obtener un resultado estéticamente adecuado en la cirugía conservadora de la mama se requiere refinamiento de la técnica usada en la biopsia; usar incisiones circumareolares por encima del ecuador mamario e incisiones radiales por abajo, evitando la tendencia de cerrar el espacio muerto sin conectar las incisiones de la nodulectomía y axilar y una cuidadosa atención al cierre de la herida quirúrgica. La radioterapia consiste en un tratamiento único diario 5 días a la semana por un total de 5 a 6 semanas. La dosis total de radiación a toda la mama es aproximadamente 5000 cgy, después de que se completa la irradiación de toda la mama, usualmente se aplica una dosis adicional de 1000 a 2000 cgy sólo al sitio del tumor. La irradiación causa eritema leve que comienza a las 3 o 4 semanas de empezado el tratamiento y desaparece a las cuatro semanas después de haberlo completado. En cerca del 25% de mujeres ocurre un ligero engrosamiento de la piel y la mama debido al edema, que usualmente desaparece en 15 a 24 meses. Si se puede evitar la disección ganglionar el edema de piel no ocurre. La taza de curación de la mastectomía simple o con cirugía conservadora de la mama e irradiación es mayor al 95%. Proporcionando una mama estéticamente aceptable sin incrementar el riesgo de recurrencia. CANDIDATAS PARA EL TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA MAMA Es el tratamiento estándar para casi todas las mujeres con cáncer de mama estadío I y II. Si un tumor es de tamaño tal que su remoción mediante una extirpación completa deja un defecto quirúrgico que compromete el resultado estético se puede usar primero terapia neoadyuvante para encoger el tumor hasta un tamaño que permita el manejo conservador. RAZONES MEDICAS QUE CONTRAINDICAN LA CIRUGIA CONSERVADORA EMBARAZO: la radiación no debe administrarse; pequeñas cantidades de radiación a un embrión en desarrollo pueden causar malformaciones congénitas y puede incrementar el riesgo de cáncer o leucemia. Si una mujer embarazada desea salvar su mama, puede tener

16 PÀGINA 16 de 53 nodulectomía y disección ganglionar durante el embarazo y tener la irradiación mamaria luego del parto de su hijo, siempre y cuando su oncólogo no sienta que la demora comprometerá su tratamiento. RADIOTERAPIA PREVIA A LA MAMA IMPLICADA: mujeres que se han sometido a radioterapia previa de parte o toda la mama por una malignidad anterior (enfermedad de Hodking) ya que la radiación que un volumen dado de tejido recibe es aditiva y si se agrega una dosis a la previa se puede exceder la tolerancia a la radiación del tejido mamario y causar daño como la cicatrización severa o la ulceración. DESORDENES REUMATOLOGICOS PREEXISTENTES: las mujeres con esclerodermia o lupus que afecta la piel deben tener mastectomía sin radiación ya que la radiación en esta situación incrementa el riesgo de cicatrización severa de la mama; las mujeres con artritis reumatoide y las otras formas de lupus pueden tratarse con seguridad mediante cirugía conservadora de la mama e irradiación. COMPONENTE INTRADUCTAL EXTENSO: en el cual la extirpación con márgenes negativos crearía una deformidad significativa. Se habla de componente intraductal extenso cuando incluye mas del 25% de todo el cáncer y si se extiende mas allá del cáncer principal. Se debe extirpar tejido mamario hasta obtener márgenes negativos y si el defecto es importante la paciente debe considerar la mastectomía y la subsiguiente reconstrucción. DOS CANCERES EN LA MISMA MAMA: si ambos canceres están dentro del mismo cuadrante y pueden removerse a través de la misma incisión, si no existe un componente intraductal extenso y si los márgenes de extirpación son negativos la mujer puede tener con seguridad un tratamiento conservador, en caso contrario se debe tratar mediante mastectomía debido al alto riego de recurrencia. MICROCALCIFICACIONES MALIGNAS DIFUSAS: esto significa que existen pequeñas cantidades de cáncer que se extienden a lo ancho de la mama. Bajo estas circunstancias el riesgo de recurrencia después de la nodulectomía y la irradiación es alto, aún si todas las microcalcificaciones son removidas; se recomienda que estas mujeres tengan mastectomía. PACIENTES CON TUMORES VOLUMINOSOS LOCALMENTE AVANZADOS O AQUELLAS CON CANCER INFLAMATORIO DE LA MAMA CLINICAMENTE EVIDENTE. RAZONES NO MÉDICAS QUE CONTRAINDICAN LA CIRUGIA CONSERVADORA Carencia de un fuerte deseo por la conservación de la mama. Pocas posibilidades de ir y venir al centro de radiación diariamente. Temor a la radiación. Temor a la mama productora de cáncer. MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA El objetivo de la mastectomía es remover quirúrgicamente el parénquima mamario de una mujer mientras las células cancerígenas todavía están confinadas al área de la mama antes de que se produzcan metástasis y minimizar la posibilidad de recurrencia local Esta indicada en el CDIS difuso, cuando hay microcalcificaciones difusas, cuando los tumores se han diseminado a través de toda la mama, cuando son voluminosos o cuando hay dos o mas tumores separados. Una historia familiar, el estatus genético y étnico, la preferencia personal y el temor a la mama cancerosa o a la radiación constituyen todos factores a considerar en

17 PÀGINA 17 de 53 el proceso de toma de decisiones. Con el procedimiento la mama, la areola-pezón y los ganglios linfáticos axilares son removidos dejando los músculos pectorales intactos. MASTECTOMIA PRESERVADORA DE PIEL Apropiada para quienes no tienen una diseminación tumoral a la piel a descartar. Solo se extirpa el pezón y la areola, al igual que la piel suprayacente en aquellas áreas en las cuales el tumor fue extirpado cerca de la piel; si es necesario la incisión se extiende en dirección vertical o lateralmente 1.25 o 2.5 cm. para permitir una mejor exposición. Esta operación proporciona el mejor resultado cosmético, la envoltura de piel es rellenada y cualquier defecto en la piel se reemplaza. La apariencia y la simetría son mejoradas mediante la preservación o la recreación de los rasgos anatómicos sobresalientes de la mama, tales como el pliegue inframamario, la línea lateral de la mama y la línea de clivaje. TERAPIA ADYUVANTE Para las pacientes con evidencia histológica de metástasis a ganglios regionales la administración de terapia adyuvante sistémica además de la terapia local y regional, puede mejorar modestamente la supervivencia. La decisión sobre una apropiada terapia adyuvante sistémica se basa en la presencia o la ausencia de metástasis a ganglios regionales, la edad de la paciente y la presencia de receptores estrogénicos o de progesterona en el tumor primario. RADIOTERAPIA En combinación de quimioterapia, la radioterapia para mujeres con tumores pequeños y menos ganglios positivos produce una mejoría en la supervivencia, al igual que una reducción en la recurrencia local. El rol mas importante de la radioterapia en el cáncer de mama es como adyuvante para la nodulectomía y en el tratamiento de múltiples modalidades para aquellas mujeres cuyo riesgo de tener una recurrencia es muy alto; estas mujeres tienen tumores mamarios voluminosos, ganglios axilares engrandecidos, muchos ganglios linfáticos con metástasis o tumores que se extienden fuera de la mama a nivel del margen de tejido removido y que haya invadido la piel mamaria o el músculo pectoral subyacente. La radioterapia postoperatoria también se recomienda si se anticipa una extensa afectación de ganglios linfáticos. Si existe un tumor recurrente sobre la pared torácica después de la mastectomía y previamente no se había administrado radioterapia, debe utilizarse después de la remoción quirúrgica del cáncer recurrente. El mantener mínimo el riesgo de recurrencia local mediante la adición de radioterapia es de beneficio definitivo, debido a que una recurrencia local es difícil de tratar exitosamente y puede producir síntomas poco agradables como dolor y sangrado. La radioterapia postoperatoria para las mujeres con alto riesgo de recurrencia continúa siendo el estándar de manejo. QUIMIOTERAPIA Juega un rol cada vez mayor en el tratamiento. Está indicada en pacientes que tienen un alto riesgo de metástasis así como en las mujeres cuyo cáncer mamario ha recurrido localmente o se ha diseminado ampliamente a través de su cuerpo. Se usa con frecuencia cuando está involucrado el pulmón el hígado o la medula ósea. Puede usarse cuando existe poca probabilidad de respuesta a la hormonoterapia o cuando la paciente está tan enferma que la hormonoterapia no trabajará lo suficientemente rápido o que no sea lo suficientemente potente como para enfrentar la enfermedad. Se ha demostrado la superioridad de la combinación de los medicamentos y la combinación de quimioterapia con hormonoterapia o radioterapia. Puede reducir el riesgo de recurrencia en tanto como la mitad y afectar profundamente la expectativa de vida. También puede usarse

18 PÀGINA 18 de 53 preoperatoriamente para encoger o disminuir el grado del tumor antes de la cirugía con lo cual permite que se realice un procedimiento quirúrgico menos extenso. Se administran en cursos breves (8 meses o menos) cada tres a cuatro semanas; al dar medicación intermitente, la médula ósea y otras partes de cuerpo tienen la oportunidad de recuperarse. Es importante iniciar la quimioterapia tan pronto como sea posible después de que la paciente haya sanado y se haya recuperado de la cirugía (usualmente 4 a 6 semanas). Los medicamentos usados más frecuentemente incluyen: metrotexate, el 5-fluoracilo, la ciclofosfamida, la vincristina, la doxirubisina y la prednisona. Pueden usarse combinaciones de tres o más de estos medicamentos. Los efectos colaterales más comunes son las nauseas, los vómitos, la pérdida del cabello y los bajos conteos sanguíneos, con riesgo aumentado de infección bacteriana o micótica, y con menos frecuencia, hematomas o sangrado por trombocitopenia; los valores sanguíneos se monitorean antes y frecuentemente entre los cursos de la quimioterapia para garantizar la seguridad del régimen. Menos frecuentemente se observa: interrupción del ciclo menstrual, fatiga, ulceras bucales, sensación de hormigueo en manos y pies y en raras ocasiones diarrea. Las menos comunes son la irritación vesical o la cicatrización cardiaca (vista con la ciclofosfamida). Las mujeres con tumores voluminosos y muchos ganglios positivos son tratadas con altas dosis de quimioterapia. Se usa el trasplante de médula ósea o el trasplante de células stem periféricas para auxiliar en la recuperación de la médula ósea y de las células sanguíneas. No se han demostrado incremento de los riesgos para complicaciones en la reconstrucción mamaria después de quimioterapia pre y postquirúrgica. TERAPIA HORMONAL La detección de receptores estrogénicos y de progesterona en el tejido cancerígeno indica si el tumor responderá al tratamiento hormonal. Los antiestrógenos Tamoxifén y el toremifene constituyen las formas terapéuticas más ampliamente usadas en la paciente que tiene receptores estrogénicos o de progesterona positivos. Se recomienda tanto en las pacientes premenopáusicas y posmenopáusicas que tengan riesgo de recurrencia de cáncer mamario después de cirugía y que tengan receptores estrogénicos positivos medidos en el tejido cancerígeno. La administración de Tamoxifén por 5 años ha demostrado que reduce el riesgo de cáncer recurrente en 50%, esta reducción es aditiva a cualquier reducción debida a la quimioterapia adyuvante. Se ha visto que después de 2 a 4 años el efecto antiestrogénico del Tamoxifén cambia y el estrógeno aumenta, con lo cual disminuye la acción supresora del tumor. Los antiestrógenos producen pocos efectos colaterales. Los fogajes y la resequedad vaginal constituyen la reacción más común. Al tomarlo a largo plazo (más de 2 años) debe evaluarse para cáncer uterino, aunque esta complicación es rara. Otros riesgos inusuales incluyen la tromboflebitis, sangrado o leucorrea vaginal, bajos conteo de glóbulos blancos, nauseas, aumento de peso, erupción cutánea, calambres musculares y un nivel elevado de calcio sanguíneo. Aunque de hecho fortalece los huesos y puede disminuir el colesterol sérico y otros lípidos. Una mujer que todavía tiene periodos menstruales podría beneficiarse de la ooforectomía, que ha sido utilizada como medida preventiva después de la cirugía de cáncer mamario; esta operación se hace ahora con cirugía mínimamente invasiva. En el pasado se removía la glándula adrenal o pituitaria para erradicar otras fuentes de estrógeno, hoy en día existen medicamentos como la aminoglutimide que bloquea la producción de las glándulas suprarrenales, incluyendo a los estrógenos y se usa en casos seleccionados. Recientemente se ha probado un nuevo grupo de drogas, agonistas de la hormona liberadora de la hormona luteinizante, que bloquean algo la función de la glándula pituitaria para pacientes con casos de cánceres mamarios seleccionados. Otro tipo de hormona femenina que es efectiva en el tratamiento del cáncer mamario es la progesterona, que tiene menos efectos colaterales que los estrógenos

19 PÀGINA 19 de 53 pero puede producir aumento del apetito y ganancia de peso. Un nuevo grupo de drogas conocido como inhibidores de la aromatasa, trabajan bloqueando el metabolismo de los estrógenos, con pocos o ningún efecto colateral. El uso de hormonas masculinas tales como los andrógenos ha sido abandonado en gran medida en el tratamiento del cáncer de mama, debido a son menos efectivas y tienen muchos efectos colaterales. ANTICUERPOS MONOCLONALES Representan un nuevo abordaje para el diagnóstico y tratamiento de las pacientes con cáncer de mama; se está investigando el potencial de inyectar a pacientes con cáncer avanzado con anticuerpos monoclonales y se ha encontrado que este tratamiento experimental ha encogido tumores en estudios animales. Herceptin, un anticuerpo monoclonal que está siendo probado para el cáncer de mama ha demostrado ser prometedor al desacelerar la división de los tumores mamarios. Pudiera ser beneficioso si se administra tempranamente en el curso de la enfermedad, tiene pocos efectos colaterales más allá de una fiebre transitoria y escalofríos y posible daño del músculo cardiaco si se administra junto con antraciclinas. AGENTES ANTIANGIOGENESIS Constituyen drogas prometedoras para el cáncer que tienen el potencial para detener el crecimiento de vasos sanguíneos y comprometer el crecimiento tumoral. Se han identificado por lo menos 11 de estos agentes y están siendo probados en humanos y/o animales, y otros están siendo desarrollados. Tanto los anticuerpos como estos agentes están todavía en etapa de investigación y se necesitan años de estudios y pruebas para establecer su seguridad y eficacia. RECURRENCIA LOCAL Y ENFERMEDAD DISEMINADA La recurrencia local del cáncer de mama después de la mastectomía es usualmente una manifestación de enfermedad diseminada. Pueden considerarse métodos quirúrgicos de extirpación de la enfermedad limitada a la pared torácica después de la mastectomía y la reconstrucción. La resección ósea y de tejidos blandos y la reconstrucción con malla de prolene y tejido autólogo, pudiera combinarse con la reconstrucción estética, particularmente cuando se usa el colgajo TRAM. Si la recurrencia se presenta en pacientes que se han sometido a procedimientos conservadores de mama el abordaje más apropiado es realizar una mastectomía. Aunque los expansores y los implantes pudieran usarse ocasionalmente en la pared torácica irradiada, la taza de complicaciones es elevada. En estas pacientes la reconstrucción mamaria usualmente requerirá el uso de un colgajo, ya sea dorsal ancho, TRAM o una transferencia libre de tejido. Algunas mujeres desarrollan recurrencia local en la piel y ocasionalmente en la musculatura de la pared torácica después de la reconstrucción mamaria, estas recurrencias usualmente pueden manejarse como en las pacientes que no han tenido reconstrucción mamaria. Una vez se ha encontrado una metástasis, es crítica la evaluación integral de la salud de la paciente y el grado de diseminación del cáncer de mama. Algunas metástasis pueden controlarse con medicamentos hormonales orales, otras requieren de radioterapia local y cirugía y las más avanzadas pueden necesitar quimioterapia. El objetivo es controlar el cáncer para que la paciente pueda vivir confortablemente. El principal tratamiento paliativo en pacientes con enfermedad sistémica recurrente yace en la terapia hormonal y la quimioterapia.

20 PÀGINA 20 de 53 SEGUIMIENTO POSTERIOR AL TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA Las pacientes se colocan bajo vigilancia de seguimiento, para identificar y tratar cualquier recurrencia del primer cáncer o para descubrir precozmente cualquier nuevo cáncer de mama que pudiera aparecer en la mama opuesta. Se debe realizar auto-examen mamario mensual de la mama opuesta, examen clínico por médico o enfermera cada 6 a 12 meses y mamografía anual. Esta combinación proporciona la mejor garantía de diagnóstico precoz. El objetivo del auto-examen de la pared torácica o mama reconstruida, al igual que de la mama normal, es detectar un área que se sienta diferente a los dedos del examinador o se vea diferente en el espejo. Inicialmente, el seguimiento consiste en una breve historia clínica y examen físico realizado cada 4 a 6 meses, que se enfoca en partes del cuerpo que constituyen sitios comunes de diseminación del cáncer. Con el tiempo este intervalo se puede incrementar. Los exámenes sanguíneos sirven como pruebas de pesquisa para afectación del hígado, hueso o médula ósea; las radiografías de tórax pueden identificar metástasis pulmonares sintomáticas y las mamografías pueden detectar recurrencias y buscar un segundo cáncer en la mama. A menos de que existan síntomas específicos, existe poca evidencia que apoye los estudios de laboratorio adicionales como los estudios químicos, marcadores tumorales o escaneo óseo, que son incómodos para la paciente, costosos y no mejoran la sobrevida. La mamografía de rutina de la mama reconstruida no es necesaria si se ha realizado una mastectomía completa. El auto-examen mensual de la mama reconstruida ha probado ser el mejor método para la detección de recurrencias. No existen evidencias de que la reconstrucción cause una demora significativa en la detección de los casos de enfermedad recurrente por detrás o por debajo de la mama reconstruida. LA PACIENTE DE ALTO RIESGO Tiene la alternativa de la mastectomía reductora de riesgos (profiláctica) o exámenes periódicos cuidadosos. La decisión se basa en la percepción de la paciente acerca del riesgo y el nivel de confort con el monitoreo constante. Los factores que afectan la decisión constituirán su actitud respecto a las ansiedades asociadas con la posibilidad de desarrollar cáncer de mama y su disposición para aceptar los resultados de la mastectomía preservadora de riesgos. Aún después de la mastectomía reductora, con o sin reconstrucción mamaria, el área mamaria y los ganglios regionales deben examinarse periódicamente por un clínico y la paciente. 5. DECISIONES DE RECONSTRUCCION MAMARIA La reconstrucción tiene el objetivo de brindar un adecuado resultado estético, simétrico y bien moldeado para que sea compatible con la mama opuesta. Actualmente existen varias técnicas quirúrgicas confiables para la reconstrucción mamaria, el proceso de toma de decisiones y la selección de pacientes para un procedimiento reconstructivo en particular, se inicia usualmente por parte de la propia paciente quien ya sea por lecturas o encuentros con otras pacientes tienen un plan al que hay que concederle una alta prioridad. Para determinar el mejor método se debe evaluar cuidadosamente a la paciente, examinar la deformidad de la mastectomía, con especial atención a la cantidad y calidad de piel remanente, el estatus del músculo pectoral y del pliegue axilar anterior, la naturaleza y posición de las cicatrices resultantes de la operación del cáncer y la presencia de cualquier daño por radiación. También se examina cuidadosamente la mama opuesta: su tamaño, forma y grado de ptosis; factores como la edad, la madurez de sus mamas, su forma corporal y localización de la grasa corporal, todos influirán en la elección de las opciones disponibles para la reconstrucción. Apoyándose en esta información y guiados por los deseos expresos de la paciente se puede comenzar a formular un protocolo quirúrgico,