Guía para el manejo de antisépticos en el hospital

Transcripción

1 HOSPITAL TRAUMATOLÓGICO Y QUIRÚRGICO PROFESOR JUAN BOSCH DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGÍA COMITÉ DE CONTROL DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION SANITARIA -CCIAS- Guía para el manejo de antisépticos en el hospital La Vega, República Dominicana Febrero,

2 Guía para el manejo de antisépticos en el hospital. 2

3 Indice de contenido I. Introducción 6 II. Definiciones 6 III. Consideraciones en relación a la eficacia de un antiséptico 6 IV. Características y diferentes tipos de antisépticos 7 V. Antisépticos validados 9 VI. Esquema de uso de antisépticos validados 14 VII. Bibliografía 15 3

4 MIEMBROS DEL COMITÉ DE CONTROL DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÒN SANITARIA (CCIAS). 1. Dr. Ramón Alvarado Mendoza Director General 2. Dr. José Luis Coronado Subdirector Médico 3. Lic. Maritza del Carmen Félix Jiménez Administradora 4. Dr. Luis Elpidio Féliz Féliz (Coordinador) Epidemiología 5. Dr. David de Luna Infectología 6. Dr. Erick Salcedo Cirugía 7. Lic. María Magdalena Santos Directora de Enfermería 8. Lic. Teresa Munóz Enfermera de vigilancia epidemiológica 9. Dra. Crissolides Antonia Pérez González Emergenciología 10. Dr. Cristóbal Mata Ortopedia y Traumatología 11. Dra. Daleni Pérez Cuidados Intensivos 12. Lic. Inés Peña Payano Enfermera de Quirófanos 13. Lic. Nacis Cabrera Microbiología 14. Dra. Àngela Orquídea García Farmacia 15. Lic. Cándida Gil Esterilización 16.-Lic. Graciela Ospina Bioseguridad 17. Sr. Emilio Gil Mantenimiento 18. Lic. Theonil Estévez Limpieza 19. Dr. Fernando Reyes Control de Infecciones (Secretario) 4

5 SUBCOMITÈ DE RESPUESTA RÀPIDA 1. Dr. Luis Elpidio Féliz Féliz Epidemiólogo (Coordinador) Miembros 2. Dr. David De Luna Infectólogo 3. Lic. Nacis Cabrera Microbióloga 4. Dr. José Luis Coronado Sub-Director Médico 5. Lic. Teresa Muñoz Enfermera de vigilancia epidemiológica 6. Dr. Fernando Reyes Control de Infecciones 7. Un Miembro designado del Servicio donde surgió el problema 1. Dr. David de Luna (Coordinador) Infectología Miembros 2. Dra. Àngela Orquídea García Farmacia 3. Dr. Luis Elpidio Féliz Féliz Epidemiología 4. Lic. Nacis Cabrera Microbiología 5. Dra. Daleni Pérez Cuidados Intensivos 6. Dr. Cristóbal Mata Ortopedia y Traumatología 7. Dra. Crissolides Antonia Pérez González Emergenciología 8. Dr. Erick Salcedo Cirugía 9. Dr. Fernando Reyes Control de infecciones COMISIÒN DE ANTIBIOTERAPIA 5

6 I. Introducción Los antisépticos (AS) constituyen una herramienta esencial para controlar la diseminación de agentes infecciosos. Los AS se usan sobre la piel para eliminar o disminuir la flora residente y transitoria. Un AS es un producto químico que se aplica sobre los tejidos vivos con la finalidad de eliminar los microorganismos patógenos o inactivar los virus. No tienen actividad selectiva ya que eliminan todo tipo de gérmenes. 1,2 II. Definiciones Antisepsia: Es la destrucción de microorganismos patógenos en tejidos vivos (piel, tracto genital, heridas...) mediante la aplicación de unos productos químicos llamados antisépticos. Producto bactericida: es la sustancia química que elimina los microorganismos e impide su crecimiento. Su acción es irreversible. Producto bacteriostático: es la sustancia química que impide el crecimiento de los microorganismos mientras dura su acción. III. Consideraciones en relación a la eficacia de un AS Se considera que un antiséptico es eficaz cuando tras su aplicación se observa (según las normas AFNOR francesas): 3 a) una disminución del número de microorganismos, menos de colonias en 5 minutos y en al menos cuatro tipos de cepas bacterianas de referencia. b) Que la actividad de los antisépticos se puede inhibir en presencia de ciertas materias orgánicas como sangre y restos de tejidos. c) Que las soluciones antisépticas pueden ser contaminadas por microorganismos que se transmiten por el aire, por las manos e instrumental y por el material de curas. 6

7 IV. Características y diferentes tipos de antisépticos Existen diferentes tipos de antisépticos con propiedades y mecanismos de acción muy diferenciados, por lo que no todos tienen la misma efectividad. Para los fines de esta Guía utilizaremos los tres antisépticos, que en la actualidad, se consideran como los más validados por la evidencia científica disponible: Alcohol, clorhexidina y yodopovidona. Antisépticos Espectro de acción Inicio de la actividad Efecto residual Alcohol 70% Bacterias: Gram + 2 minutos Nulo Gram, virus: Sida Citomegalovirus Gluconato de Bacterias: Gram+(MERSA) segundos 6 horas Clorhexidina Gram (pseudomona) (0.05%, 0.12%, 1%, 2%, Esporas, hongos, virus 4%). Yodopovidona Bacterias: Gram+(MERSA) 3 minutos 3 horas (5%, 7%, 10%) Gram, hongos, virus 7

8 Características (continuación): Antisépticos Acción frente a materia Seguridad Toxicidad Contraindicaciones orgánica, sangre, pus, exudado Alcohol 70% Inactivo Inflamable Irritante Heridas abiertas Gluconato de Activo A concentracio- No tóxico No se han descrito Clorhexidina nes de +4% pue- (0.05%, 0.12%, 1%, 2%, 4%) de dañar el tejido Yodopovidona Inactivo Retrasa el creci- Irritación Embarazo. Recién (5%, 7%, 10%) miento del tejido cutánea. nacido (cordón de granulación Absorción umbilical), lac- del yodo a nivel sistémico tantes. Personas con alteración tiroidal. 8

9 V. Antisépticos validados a) Alcohol Es un bactericida. Muy utilizado como antiséptico cutáneo previo a las inyecciones o extracciones sanguíneas. No debe utilizarse en las heridas por su efecto irritativo y porque puede formar un coágulo que protege las bacterias supervivientes. Se inactiva frente a materia orgánica. Produce dolor local en los tejidos. 4 Los alcoholes han sido conocidos y usado en medicina desde la antigüedad, aunque la síntesis del etanol fue realizada a mediados de Sus principales características, además de las antimicrobianas, es ser buen solvente de otros productos, entre ellos muchos antisépticos y desinfectantes, potenciándolos en su actividad. Al aumentar el número de carbonos se incrementa su eficacia antimicrobiana, pero también su toxicidad, por lo que en medicina sólo se emplean los de bajo peso molecular: etanol o alcohol etílico e isopropanol o alcohol isopropílico. La actividad depende de la concentración, pero su gráfica es una V invertida, por lo que el máximo de eficacia lo obtienen los de grados (60%-80%), pues necesitan agua para actuar. Las concentraciones varían del 60% al 95%, teniendo como promedio el 70%. Las soluciones de base alcohólica (alcohol/base gel) tienen generalmente un 60% de alcohol. Mecanismos de acción Desnaturalizan las proteínas en presencia de agua (ya que esta retrasa la evaporación y aumenta el tiempo de contacto). Los alcoholes asociados a otros productos como clorhexidina, tienen añadido el efecto de acción característico de este compuesto. Utilización de los alcoholes Sin adición de otros productos: para antisepsia de piel en inyecciones, preparación quirúrgica del enfermo y lavado quirúrgico del personal sanitario, ya que producen un rápido descenso del número de microorganismos en tiempos cortos. Diversos estudios han demostrado que su eficacia es comparable con la clorhexidina y povidona yodada y se pueden aplicar sin cepillado, por lo que se erosiona menos la piel en lavados repetidos, pero carecen de la acción residual de la clorhexidina. 5,6 Con adición de otros antisépticos: se utilizan para antisepsia de piel en urgencias, desinfección del campo quirúrgico del enfermo y de las manos del equipo quirúrgico, con acción residual mayor que povidona yodada y similar o mayor que clorhexidina. También se han aplicado como sustitución o complemento del lavado de manos en clínica entre pacientes. Los antisépticos que se unen a los alcoholes que han resultado ser efectivos son: alcohol-nduopropenida, alcohol/clorhexidina y alcohol-etilsulfato, que han superado a los lavados con clorhexidina y povidona yodada. Sin embargo, esta última es la más usada en el lavado quirúrgico del enfermo y del equipo quirúrgico, aunque es la que menos reduce el número de microorganismos sobre la piel, no deja apenas acción residual y al terminar la intervención, se pueden encontrar más microorganismos sobre las manos (al retirar el guante) que antes del lavado. 7,8 9

10 Además estas asociaciones de alcohol-antiséptico pueden utilizarse como complemento del lavado quirúrgico clásico, ya que se ha demostrado que la clorhexidina durante dos minutos seguida de una aplicación de alcohol/clorhexidina durante 30 segundos, es más eficaz y altera menos la piel que el lavado con clorhexidina durante 5 minutos. 9 Dado que el lavado habitual entre enfermos sólo se cumple, por término medio, en la mitad de las ocasiones, se está reduciendo el tiempo de aplicación 10,11 y se produce irritación dérmica por lavados repetidos, se estima conveniente mejorar estos aspectos para mantener esta técnica, clave para controlar la infección nosocomial. Para ello se propone colocar en la cabecera del enfermo un frasco con una solución alcohólica, bien de N-duopropenida o etilsulfato 12, lo que incrementaría el cumplimiento y reduciría más la colonización que el lavado sólo. En efecto, en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) y Pediátricos (UCIP), se ha demostrado que la aplicación de Nduopropenida en alcohol reduce más la colonización de las manos que el lavado clásico y que la aplicación posterior al lavado no aumenta el efecto de la solución alcohólica sola. Por ello, el lavado clásico debe reservarse para suprimir la suciedad macroscópica y después realizar la antisepsia, o bien sólo aplicar la solución en alcohol si no hubo un manchado apreciable de las manos. 4,12 Toxicidad y otros efectos adversos Los alcoholes son líquidos estables pero inflamables, por lo que se mantendrán en recipientes cerrados y sin exposición al calor o al sol. La toxicidad se incrementa con el número de carbonos, por lo que no se suelen usar más que el etílico o isopropílico. Las mezclas de estos con clorhexidina, N-duopropenida y etilsulfato, tienen menor graduación alcohólica, pero siguen siendo inflamables, por lo que se deben dejar secar completamente si se utilizan en antisepsia del campo quirúrgico y se va a utilizar el bisturí eléctrico sobre éste. b) Clorhexidina Es un bactericida de amplio espectro. No es irritante y como su absorción es nula, carece de reacciones sistémicas. A diferencia de otros antisépticos, su actividad se ve poco interferida por la presencia de materia orgánica incluida la sangre. Se puede utilizar en embarazadas, neonatos (cordón umbilical) y lactantes. 13,14 Pertenece al grupo químico de las biguanidas (Clorofenilbiguanida), que poseen actividad antimalárica. La clorhexidina es la más efectiva de las biguanidas con poder antiséptico. Propiedades físico químicas Es poco soluble en el agua, por lo que se utiliza bajo forma de sales (diacetato, diclorhidrato, digluconato). De estas tres, el digluconato es la más soluble en agua y alcoholes. 10

11 Estabilidad Es buena a temperatura ambiente y a un ph comprendido entre 5 y 8, pero muy inestable en solución. Necesita ser protegida de la luz. Con el calor se descompone en cloroanilina. La presencia de materia orgánica la inactiva fácilmente. 15 Compatibilidad Con derivados catiónicos como los amonios cuaternarios, pero incompatibilidad con tensioactivos aniónicos, algunos compuestos no iónicos y numerosos colorantes. Forma sales solubles con los nitratos, sulfatos, carbonatos y fosfatos. Su incompatibilidad con los colorantes hace que sea difícil teñirla. Para ello se utiliza azorubina. Mecanismo de acción Se ha demostrado que su absorción por difusión pasiva a través de las membranas es extraordinariamente rápida tanto en bacterias 16, como en levaduras 17, consiguiéndose el efecto máximo en 20 segundos. A bajas concentraciones produce una alteración de la permeabilidad osmótica de la membrana y una inhibición de enzimas del espacio periplásmico. A concentraciones altas origina la precipitación de proteínas y ácidos nucleicos. Propiedades antimicrobianas Las soluciones de clorhexidina son bactericidas y fungicidas a partir de una concentración que es difícil de determinar por la dificultad que supone la neutralización del principio activo. Las bacterias Gram positivas son más sensibles que las Gram negativas, algunas cepas de Proteus spp y Pseudomona spp son menos susceptibles. 18,19 No es esporicida, aunque inhibe el crecimiento de las esporas, y su acción sobre Micobacterias es bacteriostática, si bien se muestran, en general, altamente resistentes. No actúa sobre los virus sin cubierta, como Rotavirus y Poliovirus, aunque si inactiva los virus con cubiertas lipídicas como VIH y Herpesvirus. Hay que prestar atención a la conservación de las soluciones diluidas pues pueden contaminarse. Aplicaciones Antisepsia de la piel en solución acuosa al 4% con base detergente para el lavado corporal prequirúrgico del paciente y lavado de manos quirúrgico. También y en solución acuosa al 5% para antisepsia del campo quirúrgico. Por su afinidad con la piel tiene una acción remanente de varias horas de duración. Sobre heridas se utiliza a la concentración 0.1 ó 0,5% en solución acuosa. Además puede emplearse en Ginecología, en quemaduras (ya que puede mezclarse con antibióticos de acción sinérgica) y en higiene del personal hospitalario. Se ha valorado su uso en antisepsia del cordón umbilical y, si bien, se ha demostrado muy efectiva al reducir la colonización bacteriana, alarga el tiempo de desprendimiento y aumenta la colonización ulterior. 20 Aunque uno de sus usos es la higiene bucal, no se suele emplear, excepto si va unida a edulcorantes potentes, pues es muy amarga. 11

12 Toxicidad y otros efectos adversos Después de 30 años de uso se han descrito escasísimas reacciones alérgicas o de irritación de piel y mucosas. No hay evidencias de carcinogénesis. Se absorbe poco por la piel, ni siquiera en quemados o neonatos y no hay evidencia de que esta mínima absorción, si se produce, pueda ser tóxica. A concentraciones altas se han descrito casos de irritaciones conjuntivales o corneales y problemas al utilizarla en la desinfección de lentillas hidrófilas, pues la concentran hasta más de 100 veces, produciendo conjuntivitis. En aplicaciones bucales, se combinan con los cromógenos de la dieta y producen tinción de los dientes. No debe aplicarse sobre SNC, meninges o en oído medio por su neuro y ototoxicidad que puede llegar a producir sordera. c) Yodopovidona Es bactericida. Se inactiva en contacto con materia orgánica (esfacelos, sangre, tejido necrótico, exudado, pus...). Es citotóxica. En uso sistemático, se ha descrito disfunción renal y tiroidea por su absorción sistémica de yodo. Por su naturaleza de metal pesado inactiva a desbridantes enzimáticos como la colagenasa. 21,22 Nombre comerciales: Yodine-D, Genfar, Isodine, Bacterodine, Betadine Presentaciones: Solución tópica 10%, frascos de 60ml, 120 ml, galón 3.5 litros. Espuma (8%). Solución bucofaríngea al 8%, frascos de 120 ml. Solución vaginal, cada 100 ml de solución contienen 10g (equivalente a1.0g de yodo). Es un eficaz bactericida, pero con bastantes inconvenientes tales como precipitación en presencia de proteínas, produce manchas en ropa y piel, es irritante y alergénico y puede retrasar la formación de cicatriz en heridas, sobre todo si se aplica de forma continuada. Mecanismo de acción Oxidante, precipitante de proteínas bacterianas y ácidos nucleicos. Altera las membranas celulares al unirse a los enlaces C=C de los ácidos grasos, pero este mecanismo de acción es más complejo que en otros halógenos ya que la formación de ácido hipoyodoso ocurre a temperatura ambiente a velocidad considerable, mientras que los demás halógenos requieren altas temperaturas. Además se forman iones triyodo e incluso pentayodo que incrementan el poder germicida, aunque su concentración sea muy baja. Es muy activo contra todos los microorganismos (bacterias Gram positivas y negativas, hongos, micobacterias, virus e, incluso, esporas). 12

13 Utilización El polímero más conocido es la polivinilpirrolidona yodada (PVP), que contiene de 9% a 12% de yodo disponible. Su actividad si se deja el tiempo suficiente abarca a formas vegetativas de bacterias, hongos, virus, e, incluso, micobacterias y esporas en menor grado. Aplicaciones En antisepsia de piel y mucosas para operaciones, heridas, vaginitis, flebitis, prevención de la gangrena, cuidados intensivos e, incluso, en peritonitis y pericarditis. Lavado del equipo quirúrgico y del enfermo. No tiene poder remanente. Toxicidad y otros efectos adversos En su utilización como antiséptico, se ha detectado aumento de captación de yodo en recién nacidos (cuyas madres recibieron aplicaciones de este yodóforo en Obstetricia), o en caso de quemados y adultos sanos (en aplicación sobre mucosas). En todos estos supuestos se evidenció un aumento del yodo sérico (hasta 4 veces con respecto a los controles), pero no aparecieron problemas en hormonas tiroideas, excepto en Neonatos. Otros problemas de uso de PVP son: interferencia con la cicatrización, poco poder de dilución, inactivación importante si la presencia de materia orgánica es alta, como ocurre en medicina (sangre, pus, mucosidades,). 13

14 VI. Esquema de uso de los antisépticos más validados Indicaciones Antisépticos 1. Antisepsia manos Lavado de manos general Lavado de manos quirúrgico Jabón neutro Solución clorhexidina al 4% en base detergente. Solución clorhexidina al 1% en base alcohólica (61%) Solución jabonosa yodopovidona 7.5%-10% Fricción de manos entre pacientes Solución alcohólica 61% (complemento, sustitución del lavado) En base gel Etilsulfato de mercurio N-duopropenida 2.3% Digluconato de clorhexidina 2. Antisepsia piel Inyecciones, punciones Alcohol isopropílico al 70%. Solución alcohólica/clorhexidina 0.5%. Heridas/úlceras Solución acuosa clorhexidina 0.1%, 0.5% Catéteres Inserción Solución alcohólica/clorhexidina 0.5% Solución clorhexidina al 1%. Yodopovidona al 10%. Mantenimiento Limpieza, solución clorhexidina 1% Higiene paciente quirúrgico Lavado con solución clorhexidina 4% base detergente (mismo día de la intervención) Campo quirúrgico Solución de clorhexidina al 5%. Solución alcohólica/clorhexidina 1% Solución de yodopovidona al 10% Cordón umbilical Solución alcohólica al 70%. Quemaduras Crema de clorhexidina 0.5% Sulfadiazina argéntica 1% con Cerio 2% 3. Antisepsia mucosas Colutorio Solución de hexetidina 0.1%, clorhexidina 0.12%. Lavados vesicales Solución acuosa clorhexidina 0.02% 4. Antisepsia de serosas Lavados peritoneales/pleurales Solución acuosa de clorhexidina 0.02% 14

15 Se recomienda en paciente colonizado por SAMR (estaphyloccus aureus meticilino resistente) utilizar una solución de clorhexidina al 4% en base detergente. No aplicar antiséptico tópico mediante compresas. VII. Bibliografía 1. Bale S, Harding K, Leaper D. An introduction to wounds.london: EMAP Healthcare, Salas Campos L, Gómez Ferrero O, Villar Miranda H. Et al. Antisépticos. Rev. Rol Enf 2000; 23: Normas AFNOR. París, Francia Krasner DL, Rodehaver GT, Sibbald RG (editors). Chronic wound care: A clinical source book for health care professionals (third edition).wayne: HMP Communications, De Vries JH, van Dorp WT, van Barneveld PWC. A randomized trial of alcohol 70% versus alcoholic iodine 2% in skin disinfection before insertion of peripheral infusion catheters. J Hosp Infect 1997; 36: Hingst V, Juditzki Y, Heeg P, Sonntag HG. Evaluation of the efficacy of surgical hand disinfection following a reduced application time of 3 instead of 5 min. J Hosp Infect 1992; 20: Herruzo-Cabrera R, Vizcaino-Alcaide MJ, Fdez-Aciñero MJ. Usefulness of alcohol solution of N- duopropenide for the surgical antisepsis of the hands compared with handwashing with Iodine-Povidone and Chlorhexidine: clinical essay. J Sur Res 2000; 94: Pereira LJ, Lee GM, Wade KJ. An evaluation of five protocols for surgical handwashing in relation to skin condition and microbial counts. J Hosp Infect 1997; 36: Sax H, Pittet D. Disinfectans that do. Curr Opp Inf Dis 2000; 13: Crabtree TD, Pelletier SJ, Pruett TL. Surgical antisepsis. In: Block SS, ed. Disinfection, sterilization, and preservation. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; p Voss A, Widmer AF. No time for handwashing!? Handwashing versus alcoholic rub: Can we afford 100% compliance? Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18: Zaragoza M, Salles M, Gómez J, Bayas JM, Trilla A. Handwashing with soap or alcoholic solutions?. A randomized clinical trial of its effectiveness. Am J Infect Control 1999; 27: Jurado, A; Madrid, MJ; Ginés,J. Procedimiento de enfermería frente a cirugía abierta. Rev Asoc Enf Urol 1992; 43: Herrera Sanchez, M at all. Recomendaciones prácticas en el tratamiento del paciente quemado. Piel 1996; 11 (10): Russell AD, Day MJ. Antibacterial activity of Clorhexidine. J Hosp Infect 1993; 25 : Fitzgerald K A, Davis A, Russell AD. Uptake of 14C-chlorhexidine diacetate to E. coli and P. aeruginosa and its release by azolectin. FEMS Microbiol Lett 1989; 60: Hiom SJ, Furr JR, Russell AD, Dickinson JR. Effects of chlorhexidine diacetate on C albicans, C glabrata and S cerevisae. J Appl Bacteriol 1992; 72:

16 17. Disinfectants and preservatives. In: Parfitt E, ed. Martindale: the complete drug reference. 32th ed. London: Pharrmaceutical Press; 1999.p Perapoch J, Salcedo S, Gallart A, Peguero G, Casellas M, Barroso C, et al. Colonización umbilical en recién nacidos normales. Estudio comparativo de cuatro métodos de antisepsia umbilical. An Esp Pediatr 1993; 39: Gardner JF, Peel MM. Disinfection of living tissue. In: Gardner JF, Peel MM. Introduction to sterilitation, disinfection and infection control. 2nd ed. Melbourne: Churchill Livingstone; 1991.p Gilchrist B. Iodine revisited. J Wound Care 1997; 6(3): Torra i Bou JE, Soldevilla JJ, Rueda J. El desbridamiento de heridas crónicas (III). El desbridamiento enzimático. Mon Enf 2001; 4: Crabtree TD, Pelletier SJ, Pruett TL. Surgical antisepsis. In: Block SS, ed. Disinfection, sterilization, and preservation. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; p

17 HOSPITAL TRAUMATOLÓGICO Y QUIRÚRGICO PROFESOR JUAN BOSCH DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGÍA COMITÉ DE CONTROL DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION SANITARIA -CCIAS- Capacitación en el manejo de antisépticos Hora Actividad Responsables 9:00-9:45am Conferencia: Uso de antiséptico en el hospital. 9:55-10:30am Guía para el manejo de antiséptico Pre-Test Dr. Luis Elpidio Féliz Féliz Dr. Fernando Reyes 10:40am 11:00am Receso-Refrigerio Prevención de la contaminación de los antisépticos El Trasvasije Dra. Orquídea García 17

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