Abordaje de las agudizaciones infecciosas por las nuevas guías GOLD-GESEPOC

Transcripción

1 Abordaje de las agudizaciones infecciosas por las nuevas guías GOLD-GESEPOC Rafael Zalacain Servicio de Neumología Hospital de Cruces (Bizkaia)

2 Importancia agudizaciones de EPOC (AEPOC) Originan alteración de la calidad de vida (Seemungal TAR et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157: ) Aumento de los costes de la enfermedad (Miravitlles M et al. Chest 2003;123:784-91) Más rápido descenso de la función pulmonar (Donaldson GC et al. Thorax 2002;57:847-52) Tienen un impacto directo en la mortalidad (Soler JJ et al. Thorax 2005;60:925-31)

3 Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstrucitve pulmonary disease (december 2011) (updated february 2013) (

4 (Arch Bronconeumol 2012;48(Supl 1):1-83)

5 Objetivos de las Normativas en las AEPOC - Ayudar al médico en el diagnóstico y tratamiento de la entidad - Con su aplicación, se ha de conseguir: - Una uniformidad en la toma de decisiones - Una menor morbilidad y mortalidad - Una disminución de la tasa de resistencias - Un control del gasto sanitario - Deben ser sencillas, fáciles de comprender y sobre todo. de aplicar!

6 Peticiones de un clínico a una guía sobre AEPOC - Definición de agudización - Cuándo empezar el tratamiento? - Parámetros para derivar a un hospital - Cuándo la agudización es de causa infecciosa? - Tipo de antibiótico a administrar - Días de tratamiento antibiótico - Qué pasa con las recaídas?

7 Peticiones de un clínico a una guía sobre AEPOC (Esquema de trabajo) - Qué sabemos sobre cada petición? - Qué dice GOLD? - Qué dice GESEPOC?

8 Definición Agudización Una exacerbación de la EPOC es un cambio agudo en la situación clínica basal del paciente más allá de la variabilidad diaria, que cursa con un aumento de la disnea, de la expectoración, expectoración purulenta, o cualquier combinación de estos 3 síntomas y que precisa un cambio terapeútico (Guía EPOC. SEPAR-ALAT,

9 Definición Agudización Sin cambios Prácticamente sin cambios

10 Cuándo empezar el tratamiento de una agudización? Las agudizaciones deben ser tratadas lo más precozmente posible y notificadas a su médico Cuanto antes se empieza el tratamiento se consigue una recuperación más rápida (por cada día que se empieza más tarde, la recuperación se retrasa medio día) El reconocimiento por parte del paciente de los síntomas de una agudización y el tratamiento precoz mejora la recuperación de la misma, reduce los riesgos de hospitalización y se asocia con una mejor calidad de vida (Wilkinson TMA et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;169: )

11 Cuándo empezar el tratamiento de una agudización? No dicen nada, aunque se supone que precozmente No dicen nada, aunque se supone que precozmente

12 Etiología de las AEPOC 50-60% 40-50% Infecciosa No infecciosa Atípicos Bacterias ~ 5 10% Virus ~ 40 50% ~ 25 40% (Sethi S et al. Chest. 2000;117:380S 5S)

13 Microorganismos en pacientes con AEPOC Los pacientes con EPOC se clasifican según el grado de obstrucción bronquial A EPOC leve: Sin comorbilidad EPOC Moderada o grave sin factores de riesgo de P. aeruginosa C EPOC Moderada o grave con factores de riesgo de P. aeruginosa H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis (Mycoplasma pneumoniae) (Chlamydia pneumoniae) Virus Grupo A más Enterobacteriaceae Grupo B más P. aeruginosa (Woodhead M et al. Eur Respir J 2005;26: )

14 Cómo se demostraría una etiología infecciosa bacteriana en nuestro medio? Datos clínicos Técnicas microbiológicas Otras técnicas - Cultivo de esputo - Cepillado protegido bacteriológico (broncoscopia) - Serología - Marcadores biológicos (inflamatorios) - Epidemiología molecular - Técnicas inmunológicas

15 Datos clínicos indicativos de una agudización infecciosa - Los 3 criterios clásicos - Aumento de la disnea - Aumento del volumen de esputo - Esputo purulento (Anthonisen NR et al. Ann Intern Med 1987;106: ) - Color del esputo (amarillo o verde) (Stockley RA et al. Chest 2000;117: ) (Soler N et al. Thorax 2007;62:29-35)

16 Biomarcadores en agudizaciones de EPOC Características marcador ideal Buena sensibilidad y especificidad (problema con la definición de AEPOC) Rapidez y fácil disponibilidad (problema con unidades de medida) Barato Utilidad Orientar en la etiología y el grado de severidad Monitorización de la evolución clínica, correlacionando sus niveles con la respuesta al tratamiento, con las eventuales complicaciones Como pronóstico de la enfermedad

17 Biomarcadores en agudizaciones EPOC (Lacoma A et al. Eur Respir Rev 2009;18:96-104)

18 Biomarcadores EPOC - Dada la complejidad de la EPOC parece probable que se requerirán múltiples biomarcadores para poder caracterizar factores patogénicos, causas agudizaciones y evolución - Los biomarcadores en AEPOC serán plenamente válidos cuando se determine una relación entre el biomarcador y la causa de las agudizaciones, su pronóstico y la acción terapeútica de las drogas - Al valorar su resultado habrá que tener en cuenta: Estado de la enfermedad, hábito tabáquico, comorbilidades, estado clínico, tratamiento administrado - El marcador ideal parece lejano pero.

19 Etiología de las exacerbaciones de la EPOC - Sin cambios - Un tercio de las AEPOC no tienen una causa definida - Los que tienen 2 o más AEPOC por año son definidos como exacerbadores frecuentes, un fenotipo que se repite con el tiempo y que se asocia a peor pronóstico - El diagnóstico se basa preferentemente en los datos clínicos - Microorganismos causantes de AEPOC ( Sin cambios ) - La presencia de esputo purulento durante una AEPOC puede ser indicación suficiente para iniciar tto. antibiótico - En un futuro, sería deseable un biomarcador o panel de biomarcadores que permita conseguir un diagnóstico etiológico preciso

20 Clasificación de los pacientes con EPOC - A los pacientes se les hace una valoración multidimensional para optimizar la clasificación anterior basada únicamente en criterios espirométricos - Esta nueva clasificación se basa en la evaluación conjunta de los síntomas de los pacientes sobre su estado de salud y del riesgo de eventos adversos futuros sobre la salud - Para valorar el estado de salud emplean la escala de disnea (mmrc) y el CAT - Para ver el riesgo de eventos adversos utilizan 2 variables, la gravedad de la limitación al flujo aéreo y la frecuencia de agudizaciones

21 Clasificación de los pacientes EPOC

22 Clasificación de los pacientes EPOC

23 Fenotipos clínicos para clasificación pacientes - La heterogeneidad de la EPOC impide su descripción exclusivamente basada en el FEV1 - La denominación de fenotipo se utiliza para referirse a las formas clínicas de los pacientes con EPOC - El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico que permitan determinar el tratamiento con mejores resultados clínicos. (Han MK. Am J Respir Crit Care Med 2010;182: )

24 Fenotipos propuestos para clasificación pacientes No agudizador (con enfisema o bronquitis crónica) Agudizador con bronquitis crónica Mixto EPOC-asma Agudizador con enfisema

25 Clasificación de los pacientes EPOC Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo agudizador ( 2 agudizaciones /año) (C) (D) (B) Fenotipo no agudizador (< 2 agudizaciones /año) (A) Fenotipo enfisema Fenotipo bronquitis crónica

26 Etiología de las AEPOC - Sin cambios - La aproximación diagnóstica se basará en: - Sintomatología: Disnea, Color del esputo, Volumen del esputo - Hª de agudizaciones previas ( 2 ó más en el último año, fenotipo agudizador) - Comorbilidades - Gravedad basal de la EPOC - Tratamiento previo - El esputo purulento orienta a etiología bacteriana - No habla de biomarcadores como indicativos de AEPOC infecciosa

27 Diagnóstico ambulatorio de la etiología de las AEPOC

28 Diagnóstico hospitalario de las AEPOC

29 Criterios ingreso (Guía EPOC.SEPAR-ALAT,

30 Indicaciones ingreso hospitalario - Aumento importante de la intensidad de los síntomas, como inicio de disnea de reposo - EPOC severa - Inicio de nuevos signos físicos como cianosis, edemas periféricos - Fallo de respuesta al tto. puesto para la agudización - Presencia de comorbilidades importantes - Exacerbaciones frecuentes - Edad elevada - Apoyo familiar o en el hogar insuficiente

31 Indicaciones ingreso hospitalario

32 Empleo de tratamiento antibiótico en las AEPOC 11 ensayos con 917 pacientes - En las agudizaciones EPOC con más tos y purulencia del esputo, los antibióticos, independientemente de la elección: - Disminuyen el riesgo de mortalidad a corto plazo en un 77% - Disminuyen el riesgo de fracaso del tratamiento en un 53% - Disminuyen la purulencia del esputo en 44% - Pequeño aumento del riesgo de diarrea (Ram FSF et al. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD004403)

33 Cuándo usar Abs. en AEPOC? (Guía EPOC. SEPAR-ALAT,

34 Cuándo emplear antibióticos en las AEPOC? Cuando los pacientes tengan los 3 síntomas clásicos (Tipo 1) Cuando tengan 2 datos clínicos, y uno de ellos, sea el incremento de la purulencia (Tipo 2) Cuando los pacientes tengan una importante gravedad, que requiera, ventilación mecánica, tanto invasiva como no invasiva

35 Cuándo emplear antibióticos en las AEPOC? - En una AEPOC hay que utilizar antibiótico siempre que haya un cambio en el color del esputo - En la agudización moderada o grave estará indicado cuando en ausencia de purulencia, haya aumento de la disnea y del volumen de esputo - En las AEPOC muy graves, estará indicado cuando el paciente requiera asistencia ventilatoria

36 Tratamiento de la AEPOC según etiología y gravedad

37 Tratamiento hospitalario de la agudización grave

38 Tratamiento antibiótico Tercer Consenso Grupo Factores riesgo Microorganismos AB. Elección AB. Alternativa Días FEV 1 >50% Sin comorbilidad Con comorbilidad H.influenzae S. pneumoniae Amoxicilinaclavulánico Cefditoren 5-7 M.catarrhalis FEV 1 50% H.influenzae Moxifloxacino Amoxicilina 5-7 Sin riesgo infección S. pneumoniae Levofloxacino clavulánico P.aeruginosa Enterobacterias Con riesgo infección Los mismos más Levofloxacino Betalactámico P.aeruginosa P.aeruginosa Ciprofloxacino activo frente a 10 P. aeruginosa (Rev Esp Quimioterap 2007;20:93-105)

39 Tratamiento antibiótico Tercer Consenso Grupo Factores riesgo Microorganismos AB. elección Días FEV1>50% Sin comorbilidad Con comorbilidad H.influenzae S. pneumoniae Amoxicilina- 7 clavulánico M. catarrhalis Cefditoren 5 H.influenzae Moxifloxacino 5-7 FEV 1 50% Sin riesgo infección S. pneumoniae Levofloxacino 7 P.aeruginosa Enterobacterias (Práctica clínica habitual)

40 Antibióticos en las AEPOC - La elección de los diferentes antibióticos deberá estar basada en los datos de resistencia a los microorganismos más comunes de cada zona - Generalmente el tratamiento empírico inicial es una aminopenicilina con o sin ácido clavulánico, macrólido o tetraciclina

41 Tratamiento antibiótico AEPOC (Anzueto A et al. Proc Am Thorac Soc 2007;4:554-64)

42 Criterios para establecer la gravedad de las AEPOC (Valoración previa a la administración del tto. ab.)

43 Antibióticos en las AEPOC

44 Tiempo tratamiento antibiótico - Dependerá del tipo de antibiótico (Cada antibiótico tiene sus características diferentes) - Dependerá de que consiga con el menor número de días de tratamiento: - Mayor rapidez de acción, consiguiendo rápidamente la recuperación - Más rápidos cultivos negativos (erradicación?) - Menor número de fracasos o recaídas en los primeros 30 días - Mayor periodo libre de agudizaciones - Si se consigue todo esto, se origina un ahorro económico importante - Con alguno de los antibióticos actuales, 5 días podrían ser suficientes, en lugar de los 7-10 días clásicos

45 Tratamiento antibiótico Tercer Consenso Grupo Factores riesgo Microorganismos AB. elección Días FEV1>50% Sin comorbilidad Con comorbilidad H.influenzae S. pneumoniae Amoxicilina- 7 clavulánico M. catarrhalis Cefditoren 5 H.influenzae Moxifloxacino 5-7 FEV 1 50% Sin riesgo infección S. pneumoniae Levofloxacino 7 P.aeruginosa Enterobacterias (Práctica clínica habitual)

46 Días de tratamiento antibiótico - El tiempo de tratamiento antibiótico es generalmente de 5 a 10 días

47 Dosis, vía y días de tratamiento antibiótico

48 Utilización adecuada de antibióticos - Evitar antibióticos cuando no están indicados - Las 3 d * El fármaco (drug) adecuado Dirigido contra el microorganismo más probable Patrones de resistencia local Estratificación del riesgo del paciente * La dosis correcta Farmacocinética y farmacodinámica * La duración adecuada (terapia más corta) Ni GOLD, ni GESEPOC lo concretan mejor

49 Evolución de las agudizaciones de EPOC - Recaída: Nuevo empeoramiento de síntomas entre el fín del tto. de la AEPOC y las 4 semanas posteriores

50 Actitud ante recaídas - Descartar causas no infecciosas (tratamiento médico inadecuado, fallo cardiaco, embolismo pulmonar, otros) - Hacer una reevaluación del microorganismo causante (no cubierto o resistente) - Cambiar el antibiótico (Woodhead M et al. Eur Respir J 2005;26: ) - Estas recaídas podrían deberse al mismo microorganismo que no ha sido erradicado eficazmente, por lo que habría que cambiar el antibiótico ya que el anterior no erradicó la cepa causante (Miravitlles M. Arch Bronconeumol 2007;43(Supl 4):18-26)

51 Actitud ante recaídas No dicen nada No dicen nada

52 Conclusiones - Las nuevas guías han hecho un excelente trabajo en la clasificación de los pacientes con EPOC aunque curiosamente con resultados diferentes - En el campo de las AEPOC, ambas resaltan la importancia de los pacientes con agudizaciones frecuentes - Respecto a las agudizaciones infecciosas, no aportan ninguna novedad. Seguimos con los criterios de Anthonisen y buscando biomarcadores - Estamos todavía muy lejos de la medicina personalizada en las AEPOC - Por favor, no nos olvidemos que las guías deben ser sencillas, fáciles de comprender y sobre todo. de aplicar!