Hallazgos Radiológicos De La Enfermedad De Crohn En Fase Aguda Y De Sus Complicaciones En Enteroresonancia.

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1 Hallazgos Radiológicos De La Enfermedad De Crohn En Fase Aguda Y De Sus Complicaciones En Enteroresonancia. Poster no.: S-0340 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: N. Hernández Gutiérrez, M. Shahin, E. De antonio sanz, E. García Casado, A. Vicente Bartulos, O. M. Sanz de León; Madrid/ES Palabras clave: Abdomen, Tracto gastrointestinal, RM DOI: /seram2012/S-0340 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 21

2 Objetivo docente Los objetivos del presente trabajo son: Describir los signos radiológicos de afectación inflamatoria activa en la enfermedad de Crohn y sus posibles complicaciones. Reconocer la enteroresonancia como prueba radiológica de elección en el estudio de la fase aguda y seguimiento de la EC. Revisión del tema La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta al tracto gastrointestinal y que presenta diversos niveles de severidad, manifestaciones clínicas y un curso impredecible. Tiene una incidencia de aproximadamente 7 por habitantes en Norte América y de 0.5 a 0.8 casos por habitantes/año en España, siendo mayor en las áreas urbanas. Afecta comúnmente a adultos jóvenes, siendo el pico máximo de incidencia entre los 15 y 35 años y es más frecuente en individuos de raza blanca, presentando predilección por el sexo femenino (1). La etiología de ésta enfermedad es compleja y multifactorial, contribuyendo factores genéticos, inmunológicos, infecciosos, microvasculares y ambientales. Puede comprometer a cualquier segmento o combinación de ellos del tracto digestivo, desde la boca hasta el ano aunque la más frecuente es la afectación del ileon terminal y colon derecho. Macroscópicamente en la enfermedad, se observa una afectación secundaria y discontinua, ulceras aftoides que se extienden de forma lineal dejando mucosa normal entre ellas, dando el típico aspecto de "empedrado". También pueden extenderse profundamente dando lugar a fisuras que pueden comunicar con el mesenterio u órganos vecinos. En la fase más crónica, la pared del intestino se infiltra por grasa y hay proliferación de la grasa mesentérica adyacente lo que conlleva a fibrosis de la pared provocando estenosis y obstrucción intestinal. Los cambios agudos y crónicos pueden coexistir dentro del mismo segmento (1). A través de los años se han utilizado múltiples técnicas para la realización del diagnóstico y seguimiento de los pacientes que padecen EC, las cuales presentan ventajas y desventajas que se exponen a continuación TECNICA VENTAJAS (2) : DESVENTAJAS Página 2 de 21

3 1. Estudios baritados y - Referencia estándar enteroclisis. -No detecta complicaciones extraluminales. -Uso de radiación. 2. Ecografía. - No radiación -Operador dependiente -No valora asas profundas situadas en la pelvis. 3. Entero-TC. -Mejor resolución espacial -Uso de radiación que la entero-rm. -Capacidad limitada para -Valora actividad de la permitir la diferenciación de enfermedad a través del las estenosis de la no uso de CIV. distención debido a la lenta transición de material de -Descripción clara de contraste luminal. complicaciones. 4.Métodos endoscópicos: -Evalúan la mucosa ileocolonoscopia, permitiendo la realización enteroscopia de doble de biopsias histológicas. balón y la cápsula endoscópica. -Restricción del acceso a determinadas asas por la presencia de estenosis. -No complicaciones extraentéricas. evalúan No obstante, la entero-rm se está convirtiendo en la exploración "de primera línea" para estudiar a los pacientes con Enfermedad de Crohn ya que combina una técnica de alto contraste tisular con recontrucciones multiplanares, siendo la distensión luminal una de sus grandes ventajas y además permite la detección de complicaciones (2). Cabe resaltar que los pacientes afectados por EC son sometidos a múltiples controles por imagen en los cuales son expuestos a radiación ionizante, por lo que la enterorm tiene el potencial de ser una prueba segura y no invasiva, absteniéndose de exponer al paciente a las posibles consecuencias de repetidas radiaciones. El protocolo utilizado actualmente por nuestra institución es el siguiente: Preparación previa del paciente y consentimientos: Página 3 de 21

4 El paciente debe permanecer en ayunas 6 horas. Una hora antes de la exploración, deberá beber (1 vaso cada 10 minutos) contraste oral (1.5 l de manitol al 5%). Se deberá avisar al paciente de que puede tener diarrea. Se debe rellenar por parte del paciente o responsable legal el consentimiento informado para realización de RM con contraste. Siempre se debe valorar la función renal; si la creatinina es mayor de 1,2, hay que valorar cuidadosamente la indicación. Valorar también antecedentes clínicos y farmacológicos y en caso de claustrofobia o ansiedad se debe realizar una evaluación previa por parte del médico peticionario de la necesidad de la prueba y, en caso de serlo, valorar la toma de ansiolítico antes de la prueba o la sedación. Se debe tener una vía venosa antecubital. Materiales necesarios: 1. Manitol al 5%. 2. Ampolla de glucagón 3. Contraste Gadolinio: 0,2 ml/kg de gadolinio 0,5M. 4. Suero salino fisiológico 0.9%: 20 ml. Colocación y posicionamiento del paciente: El paciente se coloca en decúbito prono, utilizando una antena específica para abdomen. Se debe coger toda la región pélvica (la sínfisis del pubis tiene que estar dentro del campo de exploración). Proyecciones/series: Se administra ½ ampolla de glucagón intravenoso. Se centra el paciente cogiendo desde sínfisis de pubis (borde inferior) hasta abdomen superior (la patología va a estar más frecuentemente localizada en FID y pelvis) y se realizan las siguientes secuencias: Secuencias SSH TSE T2 axial y coronal. (Fig. 1). Secuencia Balance FFE coronal. ( Fig. 2 y 3). Secuencia SSH TSE FS T2 Secuencia axial TSE FS T2 Estudio dinámico coronal T1 3D EG FS (THRIVE) basal, 60 y 120 segundos. (Fig. 4). THRIVE axial (1 o más adquisiciones) de todo abdomen y pelvis. Página 4 de 21

5 Se realizó una revisión retrospectiva de los casos de enfermedad de Crohn estudiados mediante RM en nuestro hospital en los últimos tres años, identificándose signos que sugieren afectación inflamatoria activa, crónica y complicaciones de la enfermedad: 1. SIGNOS DE AFECTACIÓN INFLAMATORIA ACTIVA: Úlceras aftosas y engrosamiento de pliegues intestinales: la inflamación temprana en la EC está caracterizada por la presencia de úlceras superficiales y anomalías en los pliegues mucosos. El engrosamiento de los pliegues intestinales puede ser nodular, polipoideo o (3) asimétrico. Úlceras transmurales y engrosamiento de la pared intestinal: un engrosamiento de la pared del intestino delgado mayor de 3 mm debe considerarse como anormal. (Fig. 5). Inicialmente las úlceras se manifiestan como áreas de erosión en la mucosa y eventualmente se extienden a la (3) submucosa. Úlceras lineales y aspecto en "empedrado": las ulceras lineales son consideradas como patognomónicas de la EC. Son paralelas al borde mesentérico y pueden causar fibrosis y rigidez del asa intestinal. Las ulceras pueden confluir e intersectarse longitudinalmente y transversalmente con islotes de mucosa respetada, produciendo una (4) apariencia en "empedrado". Hiperemia y proliferación fibro-adiposa: la inflamación activa esta liderada por la hiperemia a nivel de la mucosa. Los vasos mesentéricos congestionados que suplen los segmentos inflamados del intestino forman el "signo del peine". Un hallazgo secundario asociado a la inflamación (4) intestinal es la proliferación grasa alrededor del asa afecta (Fig. 6). Absceso mural: las ulceras profundas pueden formar cavidades entre la (4) pared intestinal e infectarse secundariamente. Hipervascularidad de la serosa: este hallazgo es visto a menudo en la superficie de la serosa del intestino y está asociado con ulceración activa (5) subyacente. Fístulas: las ulceras transmurales penetran en la capa muscular del intestino y causan inflamación en el tejido mesentérico adyacente, lo cual incita la formación de pequeños abscesos peri intestinales y tractos sinusales que pueden perforar la pared de los órganos adyacentes (5) produciéndose fístulas. Adherencias inflamatorias: la inflamación mesentérica puede conducir a la formación de adherencias y causar obstrucción intestinal. Las adherencias pueden no ser visualizadas directamente pero su presencia se puede intuir por el "arremolinamiento", "tienda de campaña" u obstrucción de los segmentos del intestino en ausencia de otra anomalía asociada (5). PRINCIPALES HALLAZGOS EN LA RM: Página 5 de 21

6 Engrosamiento de la pared intestinal: las secuencias pt2 definen con claridad el engrosamiento parietal. Un grosor de pared mayor de 3 mm debe ser considerado patológico. En la EC normalmente el engrosamiento parietal varía entre 5 y 10 mm de diámetro (Fig. 7). Las ulceraciones superficiales no se suelen identificar en la RM siendo la sensibilidad del TGI mayor. Edema submucoso: hiperintenso en pt2. Debe diferenciarse de la proliferación grasa, también hiperintenso en pt2 aunque pierde señal en las secuencias con supresión grasa (Fig. 8). Captación mucosa y serosa: junto con el edema submucoso dan una apariencia laminar a la pared del intestino (Fig. 9 y 10). Aumento de la vascularización mesentérica (el signo del peine) (Fig. 11). Adenopatías mesentéricas (Fig. 12 y 13). Fistulas y abscesos: se ven en las secuencias pt1 con contraste debido a sus paredes hipercaptantes. (Fig. 14 y 15). 2. SIGNOS DE AFECTACIÓN INFLAMATORIA CRÓNICA: Enfermedad fibroestenosante: Pueden asociarse a obstrucción intestinal. Generalmente se observa engrosamiento mural (hipointenso en pt2, sin signos de edema), con estrechamiento luminal asociado o no a dilatación (6) proximal de asas. (Fig. 16 y 17). Adhesiones peritoneales: Se distinguen de las fistulas porque las adhesiones / bridas suelen ser más finas y captan con menor intensidad y más tardíamente (6). (Fig. 18). Pseudosaculaciones-pseudodivertículos (Fig. 19). Infiltración grasa de la pared intestinal (7) (7). 3. COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD DE CROHN: Sangrado rectal Megacolon tóxico Perforación Riesgo de tumores: los pacientes con EC tienen un riesgo aumentado de desarrollar adenocarcinoma en los segmentos intestinales afectados 20 veces más que en la población general. El carcinoma típicamente aparece como una zona de constricción que puede ser difícil de diferenciar de constricciones inflamatorias benignas. La enteroresonancia puede mostrar con mayor resolución hallazgos que hacen sospechar de malignidad como un engrosamiento asimétrico, infiltración mesentérica y adenopatías 20). (7). (Fig. Página 6 de 21

7 Images for this section: Fig. 1: Secuencia SSH TSE T2 coronal. Página 7 de 21

8 Fig. 2: Secuencia Balance FFE coronal. Página 8 de 21

9 Fig. 3: Secuencia Balance FFE coronal. Página 9 de 21

10 Fig. 4: Estudio dinámico coronal T1 3D EG (THRIVE) basal, 120 segundos. Página 10 de 21

11 Fig. 5: Secuencia SSH TSE T2 coronal que muestra un engrosamiento de la pared del ileon. Página 11 de 21

12 Fig. 6: Proliferación de la grasa mesentérica (secuencia SSH TSE T2 axial). Página 12 de 21

13 Fig. 7: Secuencia SSH TSE T2 axial que muestra engrosamiento de la pared intestinal. Página 13 de 21

14 Fig. 8: Secuencia axial TSE FS T2 que muestra edema de la submucosa. Fig. 9: Secuencia THRIVE axial que muestra engrosamiento e hipercaptación de la mucosa y de la serosa. Página 14 de 21

15 Fig. 10: Hipercaptación de la mucosa y de la serosa a nivel del ileon (secuencia THRIVE coronal 120 segs) Fig. 11: Aumento de la vascularización mesentérica "signo del peine" (secuencia THRIVE coronal 120 segs). Página 15 de 21

16 Fig. 12: Adenopatías mesentéricas (secuencia SSH TSE T2 axial). Fig. 13: Adenopatías en el área ileocecal que realzan con gadolinio (secuencia THRIVE coronal). Fig. 14: Secuencia THRIVE axial que muestra hipercaptación parietal con presencia de fístulas enteromesentéricas. Página 16 de 21

17 Fig. 15: Conglomerado de asas intestinales en fosa iliaca derecha en paciente con fistulas previas (secuencia SSH TSE T2 axial). Fig. 16: Secuencia Balance FFE coronal mostrando engrosamiento mural con estrechamiento luminal. Página 17 de 21

18 Fig. 17: Enfermedad fibroestenosante sin dilatación proximal de asas (secuencia SSH TSE T2 axial). Página 18 de 21

19 Fig. 18: Adhesiones peritoneales (secuencia SSH TSE T2 axial). Fig. 19: Ciego deformado con formación pseudodiverticular en su pared medial, de naturaleza fibrótica crónica (secuencia SSH TSE T2 axial). Página 19 de 21

20 Fig. 20: Adenocarcinoma en ileon en paciente con enfermedad de Crohn de larga evolución. Líquido libre en pelvis (secuencia SSH TSE T2 axial). Página 20 de 21

21 Conclusiones Gracias a su alta resolución y a su seguridad por no utilizar radiaciones ionizantes, la enteroresonancia se ha convertido en una técnica muy importante en el seguimiento de los pacientes con EC, tanto para detectar signos de enfermedad activa como sus posibles complicaciones. BIBLIOGRAFÍA: 1. J. Leyendecker, R. Bloomfeld, D. DiSantis, G. Waters et al. MR Enterography in the Management of Patients with Crohn Disease. Radiographics 2009; 29: D. Tolan, R. Greenhalgh, I. Zealley, S. Halligan et al. MR Enterographic Manifestations of Small Bowel Crohn Disease. Radiographics 2010; 30: J. Fidler, L. Guimaraes, D. Einstein. MR Imaging of the Small Bowel. RadioGraphics 2009; 29: R. Sinha, P. Rajiah, P. Murphy, P. Hawker et al. Utility of High-Resolution MR Imaging in Demonstrating Transmural Pathologic Changes in Crohn Disease. RadioGraphics 2009; 29: S. Soo Lee, et al. Crohn Disease of the Small Bowel: Comparison of CT Enterography, MR Enterography, and Small-Bowel Follow-Through as Diagnostic Techniques. Radiology 2009; 251: K. Horsthuis, et al. Perianal Crohn Disease: Evaluation of Dynamic Contrastenhanced MR Imaging as an Indicator of Disease Activity1. Radiology 2009; 251: Akira Furukawa, et al. Cross-sectional Imaging in Crohn Disease. RadioGraphics 2004; 24: Página 21 de 21