Dra. Silvia CIARMATORI. Dilemas en el cuidado y atención de pacientes con Sindrome de Ovario Poliquístico

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Aurora Duarte Gallego
hace 7 años
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1 Dra. Silvia CIARMATORI Médica ginecóloga especialista en Medicina Reproductiva Sección Reproducción y Jefa de Planificación Familiar del Hospital Italiano de Bs.As. Jefa de trabajos prácticos de la UBA e Instituto Universitario HIBA Editora en jefe de la revista Reproducción Dilemas en el cuidado y atención de pacientes con Sindrome de Ovario Poliquístico

2 Post ASRM Annual Meeting 2014 Dilemas en el cuidado del Síndrome de ovario poliquístico Dra. Silvia Ciarmatori Hosp. Italiano de Bs.As

3 Anuja Dokras Professor of Obstetrics and Gynecology University of Pennsylvania, Philadelphia Helena Teede Monash Centre for Health Research and Implementation Monash University Head of Diabetes at the Monash Medical Centre, Melbourne

4 Dilemas en el Diagnóstico Definiciones cambiantes Fenotipos cambiantes Edad del diagnóstico síntomas evolutivos Influencia de la raza / etnia Influencia del ambiente Intervenciones (anticonceptivos hormonales)

5 PCO : definición del NIH irregularidades menstruales debidas a oligo/ anovulación hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico, Exclusión de otras patologías que manifiesten hiperandrogenismo y/o alteraciones Hiperprolactinemia Hiperplasia menstruales Es el desorden endocrinológico más frecuente en la edad reproductiva: 6 a 10% suprarrenal congénita de inicio tardío Neoplasias secretoras de andrógenos Hipotiroidismo Zawadski and Sindrome Dunaif, 1992 de Cushing Acromegalia

6 Consenso de Rotterdam (2003) Al menos dos de los siguientes tres criterios oligo/anovulación hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico ovarios poliquísticos por diagnóstico ecográfico con exclusión otras causas de hiperandrogenismo Desorden endocrinológico más frecuente en la edad reproductiva: 10 a 15% Hum Reprod 2004; 19: 4 Fertil & Steril 2004; 81: 19

7 Sociedad de Exceso de Andrógenos (AES) hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico disfunción ovulatoria ( ya sea oligo/ anovulación u ovarios poliquísticos) exclusión otras causas de hiperandrogenismo o alteraciones ovulatorias. Se excluye a pacientes con oligo/anovulación y ovarios poliquísticos en la ecografía PCO es un desorden de exceso de andrógenos Azziz, 2006

8 H 75 % NIH ovulatori as 75 % PC O lev e Alteracion es ovulatorias 60-80% Ov PCO 75 %

9 Workshop sobre PCO del NIH

10 Guideline sobre PCO Endocrine Society 2013 Adolescentes - criterios diagnósticos de PCO del NIH Adultos - criterios diagnósticos de Rotterdam Perimenopausia criterios diagnósticos del NIH, documentados de larga data Diagnosis and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline,

11 Desafíos del diagnóstico en la adolescente Definición del hirsutismo/ concentraciones anormales de andrógenos Definición de ritmo menstrual irregular Definición de ovario poliquístico Sobrediagnóstico à impacto del diagnostico (etiqetar), sobretratamiento Subdiagnóstico à oportunidad perdida de intervenir

12 Cambios en el fenotipo de PCO con la edad Edad < N de sujetos Folículos por ovario 11.5± ± ±4,7** Testosterona (ng/ dl) Índice de andrógenos libres 77±30 9.9±7.8 78±31 69±33* 8.6± ±6.4 Panidis 2012

13 Cambios en el fenotipo de PCO con la edad Panidis 2012

14 Diferencias étnicas en los fenotipos de PCO Controle s PCO Islandia PCO USA PCO USA PCO USA PCO USA Etnia Caucási ca Caucásic a Caucásic a Afro Americ Hispana Asiática N Testostero na (ng/ dl) Testostero na libre (ng/dl) BMI (kg/ m 2 ) 35.6± ±25 66 ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±5.9 PCO morfologí 31% 92,5% 99.3% 97,5% 95% Welt y 100% col, 2006

15 Hiperandrogenismo clínico Un score de Ferriman Galleway > 8 es diagnóstico

16 Limitaciones del Score de Ferriman Galleway Carácter subjetivo de la evaluación Pobre correlación con los niveles séricos de testosterona Dificultad para determinar el vello en algunas zonas corporales Diferencias del score según las etnias

17 Criterios ecográficos para el diagnóstico de PCO Presencia de 12 o más folículos de 2 a 9 mm, en cada ovario Volumen ovárico aumentado (> 10 ml) Es suficiente que un solo ovario cumpla con la definición

18 Definición de la morfología del ovario poliquístico (MPCO): reporte de la task force AE-PCO Society MPCO: número de folículos por ovario (FNPO) 25 En mujeres de 18 a 35 años Con transductor 8 MHz volumen ovárico aumentado: 10 ml Medidas específicas de estroma ovárico o el flujo sanguíneo: ninguna ventaja adicional de diagnóstico para otras AMH: sensibilidad diagnóstica igual o mejor que la del FNPO para MPCO. Determinaciones actuales de AMH muestran problemas de exactitud y reproducibilidad à no debe usarse como un marcador surrogante de MPCO Dewally 2014, Hum Reprod Update

19 Dilemas en el diagnóstico de PCO: puntos claves Definiciones cambiantes Heterogeneidad de los fenotipos Edad del diagnóstico Evolutividad de los síntomas Raza /etnia Influencia del ambiente Impacto de las intervenciones

20 Dilemas en el manejo de PCO Epidemiología de la obesidad PCO y obesidad Infertilidad Necesidad de prevención Opciones de tratamiento

21 Genética Ambiente Disbalance hormonal La obesidad exacerba los cambios hormonales andrógenos Insulina Anovulación Estrógenos Hirsutismo/ acné Trastornos menstruales Subfertilidad Riesgo de DBT II y enf. cardiovascular Impacto Psicológico: imagen corporal, autoestima, depresión y ansiedad

22 Ganancia de peso en PCO

23 Obesidad y PCO S.S. Lim, M.J. Davies, R.J. Norman*, and L.J. Moran: The effect of obesity on polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis.

24 Insulino Resistencia y PCO Stepto E, Teede H, y col. Women with polycystic ovary syndrome have intrinsic insulin resistance on euglycaemic

25 Riesgo de DBT en PCO Moran L, Impaired glucose tolerance, type 2 diabetes and metabolic syndrome in

26 Obesidad y PCO Obesidad/ ganancia de peso à más frecuente en mujeres con PCO Obesidad à exacerba la disfunción hormonal Modificación Necesidad de del aplicar estilo terapéuticas de vida Tratamiento farmacológico Cirugía bariátrica Obesidad à la prevalencia y la severidad de los síntomas Mujeres delgadas con PCO presentan complicaciones metabólicas y reproductivas

27 Son efectivas las modificaciones del estilo de vida? Son efectivas las modificaciones del estilo de vida para disminuir las complicaciones metabólicos y mejorar la pérdida de peso, la fertilidad, la calidad de vida y el bienestar emocional? Evidencia: a partir estudios pequeños, no controlados, que evaluaron diferentes outcomes. Desafío: poder determinar el impacto en cada outcome específico. Cambios en el estilo de vida: recomendación nivel B Todas las pacientes con PCO deberían ser aconsejadas sobre la prevención de la ganancia de peso y el beneficio de bajar de peso. Se necesitan estudios controlados y a gran escala que determinen el beneficio Se proponen intervenciones combinadas: dieta y actividad física Legro et al, 2013, Teedey et al, 2

28 Cambios en el estilo de vida y metformina sobre el BMI Nadepoor, en prensa

29 Nadepoor, en Metformina y ciclos menstruales

30 Cirugía bariátrica La mayoría logra una perdida de peso sostenible en el tiempo Indicaciones: según el BMI y presencia de comorbilidades Embarazo en mujeres con cirugía bariátrica: Mayor riesgo de parto pretérmino y fetos pequeños para la edad gestacional. Roos, 2014

31 Mensajes para lleva a casa La obesidad es un problema frecuenta en las pacientes con PCO Exacerba la expresión de los síntomas PCO: presencia de complicaciones independientemente de la obesidad. Cambios en el estilo de vida son claves Prevención de la ganancia de peso Tratamiento del exceso de peso A determinar: rol de la metformina A confirmar: potencial beneficio de la cirugía bariátrica

32 The Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Hum Reprod,

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