INFECCIONES BRONQUIALES Y PULMONARES. Dr. Juan Carlos Rodríguez S. Microbiología Hospital General Universitario de Alicante

Transcripción

1 INFECCIONES BRONQUIALES Y PULMONARES Dr. Juan Carlos Rodríguez S. Microbiología Hospital General Universitario de Alicante

2 INFECCIONES BRONQUIALES Y PULMONARES Infecciones bronquiales Microorganismos implicados en las infecciones bronquiales. Diagnóstico microbiológico de las infecciones bronquiales Infecciones pulmonares Vias de entrada de los microorganismos en el tracto respiratorio inferior. Patogenia de la neumonia. Etiología de la neumonia. Microorganismos más frecuentes productores de infección respiratoria: características microbiológicas y diagnóstico microbiológico. Diagnóstico microbiológico de la neumonia: técnicas no invasivas y técnicas invasivas. Valor del cultivo de esputo.

3 MICROORGANISMOS IMPLICADOS EN LAS INFECCIONES BRONQUIALES Individuos normales Virus respiratorios: parainfluenzae, influenzae, VRS, adenovirus, metaneumovirus etc. Mycoplasma pneumoniae Bordetella pertussis Chlamydophila pneumoniae Exacerbaciones de la bronquitis crónica Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis - Pseudomonas aeruginosa Virus respiratorios Mycoplasma pneumoniae Aspergillus (en tto crónico con corticoesteroides)

4 BRONQUITIS AGUDA Virus Diagnóstico microbiológico Cultivo celular PCR Detección de antígeno de VRS y virus gripales A y B: Serología: IFI, ELISA Muestra: Secreciones nasofaringeas Tratamiento: ribavirina( VRS). Mycoplasma pneumoniae Principal agente etiológico en la neumonia atípica No se tiñe con la tinción de Gram Medios especiales para cultivo Carece de pared celular Diagnóstico Detección de antígeno en las secreciones respiratorias.: S baja Cultivo:Medios especificos, dificil y lento. Serología : IFI, ELISA (IgG/IgM), Titulos elevados IgM o seroconversión PCR: buena S y E pero puede ser positiva en colonizaciones transitorias. Tratamiento de elección:macrólidos o fluoroquinolonas

5 BRONQUITIS AGUDA Bordetella pertussis - Agente etiológico de la tosferina. - Bacilo pequeño gramnegativo - Cultivo: Medio de Bordet-Gengou o Charcoal etc( incubar 3-7d) Muestra : Exudado nasofaringeo (fase catarral) - Detección de antígeno: IFD poco S, E variable. - PCR: Sensible y específica - Serología (con fines epidemiológicos o comprobar la eficacia de las vacunas) En la actualidad el cultivo y la PCR se consideran los test de elección para el diagnóstico de B. pertussis - Tratamiento de elección : eritromicina u otro macrólido PROFILAXIS: Vacunación

6 Chlamydophila pneumoniae - Microorganismo intracelular obligado. - Se asocia a infecciones del tracto respiratorio superior e inferior. - Últimamente se le ha vinculado con el asma, sarcoidosis, arteriosclerosis y enfermedad coronaria. Diagnóstico microbiológico 1.- Métodos directos: Cultivos celulares: Difícil en la practica clínica Detección de antígenos: IFD, ELISA, PCR: más S que el cultivo. 2.- Detección indirecta (Serología) Fijación de complemento (FC). ELISA Microinmunofluorescencia (MIF): técnica de referencia Es posible detectar IgM e IgG. Tratamiento de elección: Macrólidos, doxiciclina, levofloxacino

7 INFECCIONES PULMONARES Vías de entrada de los microorganismos al parénquima pulmonar: 1.- Extensión directa a partir de un foco contiguo. 2.- Propagación hematógena a partir de un foco séptico distante. 3.- Penetración a través de las vías aéreas: - Inhalación de aerosoles contaminados - Aspiración de las secreciones oro faríngeas. 4.- Reactivación local de un microorganismo en pacientes inmunodeprimidos (déficit de inmunidad celular )Ej citomegalovirus, M.tuberculosis.

8 PATOGENIA DE LA NEUMONIA Inhalación Aspiración Aspiración Microorganismos capaces de sobrevivir en condiciones adversas y de originar infección con un inóculo pequeño Mycoplasma pneumoniae Coxiella burnetti Chlamydophila psittaci Legionella pneumophila Micobacterias Bacillus anthracis, Yersinia pestis, Francisella tularensis, Virus, Hongos Defecto en los mecanismos de defensa del pulmón. Infección por gérmenes potencialmente patógenos presentes de forma transitoria en la flora orofaringea aspirada durante el sueño Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Bacilos Gramnegativos Aspiración de gran cantidad de gérmenes de la orofaringe por fallo del reflejo glótico o por aumento de la densidad de población bacteriana en caso de periodontitis Microorganismos anaerobios (Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium, Cocos gram positivos anaerobios), Eikenella corrodens, Streptococcus viridans Neumonía atípica Neumonía bacteriana clásica Neumonía por aspiración y absceso de pulmón

9 DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DE LAS NEUMONIAS La etiología de la neumonía depende de: Lugar de adquisición Comunidad: NAC Hospital (Neumonía nosocomial) Si el paciente recibe ventilación mecánica - precoz Metodología diagnóstica Población de pacientes estudiados Niños Adultos Con enfermedad de base o no. - tardía Epidemiología local

10 ETIOLOGIA DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Agentes bacterianos clásicos (Prevalencia) Streptococcus pneumoniae (20-65%) Haemophilus influenzae (3-10%) Bacilos gramnegativos (1-8%) Staphylococcus aureus (1-5%) Otros (3-5%) Agentes atípicos Legionella pneumophila (2-10%) Mycoplasma pneumoniae (2-8%) Chlamydophila pneumoniae (4-15%) Coxiella burnetti (1-10%) Virus (2-15%) Otros (1-5%) Aspiración (3-10%) - Mycobacterias Adactada de distintas series

11 ETIOLOGIA DE LA NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA Bacilos Gram negativos (50%): Pseudomonas aeruginosa (15%) Klebsiella (10%) Escherichia coli (6%) Enterobacter spp (6%) Proteus spp (6%) Serratia spp (4%) Acinetobacter spp. (2%) Legionella pneumophila (0-10%) Cocos gram positivos: Staphylococcus aureus (3-10%) Streptococcus pneumoniae (10-20%) Enterococcus spp (1%) Microorganismos anaerobios

12 ETIOLOGIA DE LA NEUMONIA. PACIENTE INMUNODEPRIMIDO Bacterias gramnegativas. Bacterias grampositivas. Virus: Citomegalovirus Herpes simple Varicella-Zoster Pneumocystis jiroveci Aspergillus spp Candida spp Cryptococcus Legionella Nocardia Micobacterias Rhodococcus equi

13 ETIOLOGIA DE LA NAC AREA DE SALUD DEL HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ELCHE 493 pacientes Etiología: Streptococcus pneumoniae (26,37%) Micoplasma pneumoniae (10,14%) Virus (8,11%) Legionella (4,26%) Haemophilus influenzae (2,84%) Coxiella burnetti (2,02%) Chlamydophila pneumoniae (4,0%) C. psitacci (1,42%) BGN (1,01%) Moraxella catarrhalis (0,4%) Polimicrobiana (7,5%)

14 METODOS DIAGNOSTICOS Streptococcus pneumoniae Es la causa más frecuente de n. extrahospitalaria. Diplococos gram positivos, alfa hemolíticos Presenta una cápsula polisacaridica-----virulencia. La infección neumococica se produce casi siempre a partir de la flora endógena de la orofaringe por aspiración. Diagnóstico microbiológico Cultivo en agar sangre Sensibilidad a la optoquina Hemocultivo Detección de antígeno en orina. Haemophilus influenzae Patógeno respiratorio importante, sobre todo en niños menores de 5 años y en EPOC. Bacilo gram negativo muy exigente nutricionalmente, necesita hemina y NAD. Diagnóstico microbiológico Cultivo en agar chocolate. Crecimiento en presencia de factor X y factor V.

15 Streptococcus pneumoniae RESISTENCIA A PENICILINA Hansman y Bullen (1967): Describen la primera cepa (1) Mecanismo de resistencia Modificación de las PBPs Puntos de corte: NCCLS (2002) Sensibles: CMI 0.06 ug/ml Intermedia: CMI ug/ml Resistente (alto nivel): CMI 2 ug/ml (1) Lancet 1967; 2:

16 Streptococcus pneumoniae RESISTENCIA A PENICILINA Estudio multicéntrico de la Comunidad de Madrid ( ) (1) Resistencia intermedia: 25% Resistencia de alto nivel: 40.6% Hospital General Universitario de Elche (2009) Resistencia intermedia: 21.36% Resistencia de alto nivel: 6.8% (1) J. Oteo et al J. Antimicrob Chemother 2001; 47:

17 Legionella pneumophyla Agente etiológico de la enfermedad de los legionarios Bacilo gramnegativo Se tiñe mal con la tinción de gram (utilizar fuchina) Diagnóstico microbiológico Muestras: Secreciones respiratorias lavado broncoalveolar cepillado bronquial biopsia pulmonar. Diagnóstico directo: IFD o tinción con plata (Dieterle) Cultivo: medio BCYEα Diagnóstico serológico: IFI PCR Detección de antígeno en orina: Inmunocromatografía (serogrupo 1 ) Tratamiento Produce betalactamasas Tto. elección: Macrólidos o quinolonas

18 Pneumocystis jiroveci Una de las causas más frecuentes de neumonías en pacientes inmunodeprimidos Ha sido la primera infección oportunista en el SIDA Diagnóstico Muestra: Esputo inducido lavado broncoalveolar Biopsia pulmonar. Detección de antígeno: Visualización del microorganismo por: IFD es la más E. Metenamina de plata Giemsa. Tratamiento de elección: Pentamidina cotrimoxazol

19 Tuberculosis pulmonar Mycobacterium tuberculosis, principal agente etiológico. Mycobacterium bovis, en raras ocasiones. Bacilo ac. alcohol resistente Puerta de entrada pulmonar. Crece en Lowestein-Jensen en 2-3 semanas. Diagnóstico microbiológico PCR Observación directa: Ziehl-Neelsen Auramina. Cultivo en medio de : Lowestein- Jensen Coletsos ( con piruvato) Medios líquidos Serología ( antígeno 60 ).. No ha dado buenos resultados

20 Virus de la gripe. Microbiología y etiología La gripe es una enfermedad febril, aguda, causada por los virus de la gripe A y B principalmente. Pertenecen a la familia Orthomyxoviridae Son virus RNA y se clasifican en tres tipos: A, B y C El virus gripal A se subdivide en subtipos, en función de las variaciones antigénicas de dos glucoproteinas de superficie, la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N) Se han identificado 16 H y 9 N, que se combinan generando subtipos. Los subtipos H1N1, H3N2 son los que infectan al hombre habitualmente El subtipo H5N1 produjo la gripe aviar (1997 brote en humanos)sin capacidad de pasar persona persona y los pacientes la adquirieron directamente de las aves.

21 Epidemiología de la gripe La elevada variabilidad genética de los virus de la gripe es determinante de: la especificidad de los virus para infectar una determinada especie animal, la capacidad de transmisión, la virulencia, la resistencia a los antivíricos y la eficacia vacunal. El virus de la gripe A causa epidemias a nivel mundial (pandemias).el virus de la gripe B causa epidemias importantes y el virus de la gripe C causa infecciones respiratorias leves, pero no causa epidemias. Las epidemias y pandemias se producen cuando la antigenicidad del virus ha cambiado tanto como para que la inmunidad preexistente de la mayoría de las personas no sea efectiva. La OMS realiza una vigilancia universal de la circulación de los virus de la gripe. A comienzos de este año (2013) un nuevo subtipo de gripea el ( H7 N9) produce un brote de gripe en China, de 134 pacientes diagnosticados 45 fallecen.es un virus de origen aviar. La principal manifestación clínica es una enf. Respiratoria que deriva en neumonía grave.

22 Métodos diagnósticos de la gripe Diagnóstico directo 1.- Detección de antígeno: Mediante tests rápidos (ELISA, inmunocromatografía) que detecta gripe A y B (S: 80-90%) En caso del nuevo virus de la gripe A H1N1 (pandemia 2009), la sensibilidad de esta prueba es baja y no se recomienda como prueba de cribado 2.- Técnicas de amplificación genómica Basadas en la reacción en cadena de la polimerasa La más recomendable es la PCR a tiempo real La técnica utilizada debe ser capaz de detectar el tipo ( A, B ) y subtipos ( H, N ) del virus. Sensibilidad y especificidad muy alta. 3.- Cultivo celular: condiciones de bioseguridad nivel 3 Diagnóstico indirecto Interés epidemiológico Serologías en suero de fase aguda y convalescencia

23 Tratamiento de la gripe La gripe sin patología previa de base no suele requerir tratamiento específico Oseltamivir y zanamivir son inhibidores de la neuraminidasa, que se han mostrado efectivos en casos de gripe A y B, siempre y cuando el tratamiento sea administrado en los primeros días( 48h) tras la aparición de los síntomas No obstante, han comenzado a publicarse mutaciones que confieren resistencias a estos fármacos

24 DIAGNÓSTICO DE LA NEUMONIA Técnicas microbiológicas NO INVASIVAS Hemocultivo: Simple y específico pero poco sensible, % en la neumonía neumocócica Esputo Tinción de gram: Permite establecer la calidad de la muestra:>o = 25 LPN/campo y < 10 cel epiteliales...muestra representativa de las secreciones bronquiales... válida para cultivo Cultivo: Difícil de valorar, útil para gérmenes no colonizadores de la orofaringe. Detección de anticuerpos Sueros pareados ( fase aguda y fase de convalecencia): Presencia de seroconversión o IgM alta. Util en: M. pneumoniae, Coxiella burnetti, L. pneumophila, virus. Detección de antígenos: ELISA, IFD, contrainmunoelectroforesis. Importante en el diagnóstico de: VRS, Pneumocystis, Legionella, Neumococo Técnicas moleculares (PCR): Tuberculosis, virus etc

25 DIAGNÓSTICO DE LA NEUMONIA Técnicas microbiológicas INVASIVAS Su empleo está justificado: Paciente grave Si el diagnóstico no puede establecerse por otros métodos. Infección por microorganismos no habituales o multirresistentes. Se dispone de personal experto. MUESTRAS OBTENIDAS POR BRONCOSCOPIA Catéter telescopado(ct) Si el paciente no ha recibido tratamiento antibiotico...la presencia de >10 3 ufc/ml...infección bacteriana. Muy utilizada en los pacientes sometidos a ventilación mecánica. Lavado broncoalveolar(técnica menos estandarizada que el CT) Muy útil en el diagnóstico de: Pneumocystis carinii, hongos, Legionella, micobacterias. Cultivos de >10 4 ufc/ml...infección Punción transtraqueal Punción pulmonar aspirativa Biopsia por toracotomia

26 PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS RESPIRATORIAS EN EL DIAGNÓSTICO DE NEUMONIA CULTIVO Habituales: Agar sangre, Agar chocolate, Mc. Conkey, Agar chocolate ( recuento)... En caso de CT, BAL. Si se sospecha anaerobios: No son válidas : Esputo, BAL, BAS. Medios de cultivo: Tioglicolato, Wilkins ( anaerobiosis) Legionella...BCYEα Micobacterias...Lowestein- Jensen o medios líquidos Hongos...Saboureaud TINCIONES Gram...Valorar la calidad del esputo IFD...Legionella, Pneumocystis, etc. Ziehl-Neelsen o Auramina...Micobacterias DIAGNOSTICO SEROLOGICO Virus, Legionella, Mycoplasma, Chlamydophila, Coxiella DETECCION DE ANTIGENO EN ORINA: Streptococcus pneumoniae y Legionella pneumophila PCR: Tuberculosis, virus etc