Ecografía axilar en la valoración de enfermedad metastásica en pacientes con nuevo diagnóstico de cáncer de mama; nuestra experiencia.

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1 Ecografía axilar en la valoración de enfermedad metastásica en pacientes con nuevo diagnóstico de cáncer de mama; nuestra experiencia. Poster no.: S-1414 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Autores: Palabras clave: DOI: Presentación Electrónica Científica C. Del Camino Fdez-Miranda, E. Nava Tomás, I. Gutierrez Pérez, L. Raposo, A. Diaz García, S. González Sánchez; Oviedo/ES Mama /seram2012/S-1414 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 12

2 Objetivos Introducción El grado de afectación de los ganglios axilares es uno de los principales factores pronósticos en el cáncer de mama. Hasta hace unos años el tratamiento quirúrgico de elección de la axila era el vaciamiento axilar (VAX), sin embargo, en los últimos tiempos se ha impuesta la técnica del ganglio centinela (GC) ya que, por una parte el vaciamiento es un técnica no exenta de morbilidad y por otra, las pacientes con resultado negativo en el mismo, no se benefician de este procedimiento. El diagnóstico de enfermedad metastásica ganglionar en la axila, dentro del estadiaje prequirúrgico del cáncer de mama, tiene gran relevancia; la ausencia de metástasis será indicación de GC (si las características del tumor lo permiten) mientras que la existencia de las mismas implicará realización de VAX o de tratamiento quimioterápico neoadyuvante. En los casos en los que el GC esté afectado por metástasis, la paciente deberá ser sometida a una segunda intervención para la realización de VAX completo. La detección de metástasis ganglionar en la axila supone un reto para el radiólogo, ya que, aunque algunas características morfológicas (pérdida del hilio graso) tienen un alto valor predictivo positivo para la existencia de metástasis, en la mayoría de las pacientes, los ganglios presentan un aspecto inespecífico, que dificulta la caracterización de los mismos como libres o no de metástasis. Objetivos El propósito de nuestro estudio fue evaluar la utilidad y fiabilidad de la ecografía axilar en la detección de enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico de cáncer de mama, basándonos en las características morfológicas de los ganglios axilares y asociando en algunas pacientes la realización de punción aspiración con aguja fina (PAAF) de los mismos. Material y método Revisamos retrospectivamente las pacientes con nuevo diagnóstico de cáncer de mama en nuestro Hospital, desde enero de 2010 a marzo de Se incluyeron todas aquellas Página 2 de 12

3 que tuvieran realizada ecografía axilar en el momento del diagnóstico, descartando los casos que recibieron quimioterapia neoadyuvante. Se establecieron tres categorías según el aspecto morfológico de los ganglios axilares. 1. Probablemente benigno: ganglios de cortical homogénea, no engrosada, con hilio graso conservado. (Fig.1) 2. Indeterminado: engrosamiento cortical homogéneo o engrosamiento focal, con hilio graso conservado. (Fig.2) 3. Sospechoso: engrosamiento cortical con pérdida del hilio graso. (Fig.3) Fig. 1: Ganglio axilar "probablemente benigno". Cortical homogénea, no engrosada, con hilio graso Página 3 de 12

4 Referencias: C. Del Camino Fdez-Miranda; Hospital Universitario Central de Asturias, Fig. 2: Ganglio axilar "indeterminado". Engrosamiento cortical focal, con hilio graso conservado. Referencias: C. Del Camino Fdez-Miranda; Hospital Universitario Central de Asturias, Página 4 de 12

5 Fig. 3: Ganglio axilar "sospechoso". Engrosamiento cortical, con pèrdida del hilio graso. Referencias: C. Del Camino Fdez-Miranda; Hospital Universitario Central de Asturias, En algunas pacientes, además se realizó PAAF axilar. Tomamos como patrón oro "positivo" o "negativo" para metástasis, el resultado anatomopatológico de los ganglios extirpados mediante técnica de ganglio centinela (GC) o vaciamiento axilar (VAX). Otros valores recogidos fueron el tamaño tumoral (en milímetros), el tipo de afectación metastásica ganglionar en los casos con anatomía patológica positiva (células tumorales aisladas, micrometástasis o metástasis), el número de ganglios positivos en los casos de vaciamiento axilar, la estirpe histológica tumoral y el tamaño anatomopatológico definitivo. Página 5 de 12

6 Resultados Se recogieron 117 casos. Características del tumor La media del tamaño tumoral medido en ecografía fue de 15.1 mm. y la mediana de 14 mm. (DS 6.9). El tamaño anatomopatológico final fue un poco superior; media 17.4 mm y mediana 15.5 mm (DS 9.8). El 88% de los casos se trataba de Carcinoma Ductal Infiltrante (CDI), el 7% Carcinoma Lobulillar infiltrante, el 2% Carcinoma "insitu" (CIS) y el 3% restante un grupo heterogéneo (CDI+CLI, Ca tubular, ). Hallazgos quirúrgicos El procedimiento quirúrgico en el tratamiento de la axila fue GC en el 64% de las pacientes (75/117); en el 36% restante (42/117) se realizó directamente VAX. De las 117 pacientes, 36 (31%) tenían enfermedad metástásica en la axila. La técnica de GC fue positiva en el 24% de los casos (18/75). A estas pacientes se les realizó un vaciamiento ganglionar que fue positivo en 8 de los 18 casos. El vaciamiento axilar (como técnica de inicio) fue positiva en el 43% de las pacientes (18/42 pacientes). Ecografía axilar y PAAF/AP definitiva Los resultados de la ecografía axilar fueron: 1. Probablemente benigno: 72% (84/117) 2. Indeterminado:20% (23/117) 3. Sospechoso: 8% (10/117) Hay pocos casos "sospechosos" ya que, generalmente en los casos de axila metastásica, se realiza quimioterapia neoadyuvante y estas pacientes no fueron incluidas en el estudio. Página 6 de 12

7 Cuando contrastamos los resultados de la ecografía con el patrón oro (GC o VAX), el valor predictivo negativo (VPN) de la categoría "probablemente benigno" fue del 77% y del 70% en el grupo "indeterminado". Todos los casos "sospechosos" en ecografía fueron confirmados (VPP de "ganglio con perdida del hilio graso" 100%). (p <0.001) (Tabla 1). Table 1: Resultado de la Ecografía frente a resultado AP definitivo. Referencias: C. Del Camino Fdez-Miranda; Hospital Universitario Central de Asturias, Se realizó PAAF a 39 pacientes (33%), 21 en el grupo "indeterminado", 10 en el "probablemente benigno" y 8 en el "sospechoso". Los resultados de la PAAF fueron: Negativo para malignidad 64% (25/39) Positiva para metástasis 28% (11/39) Insuficiente para diagnóstico 8% (3/39) Página 7 de 12

8 Fig. 4: Gráfico 1. Resultados PAAF según categorías ecográficas. Referencias: C. Del Camino Fdez-Miranda; Hospital Universitario Central de Asturias, Para el manejo de los datos, el resultado "insuficiente para diagnóstico" se asimiló a "negativo para malignidad", puesto que la elección de tratamiento de las pacientes se realizó como si no hubiera enfermedad axilar metastásica, de esta manera, el resultado de la PAAF sería: Negativo para malignidad: 72% (28/39) Positivo: 28% (11/39) De los 11 casos positivos en la PAAF, 10 son verdaderos positivos (p valor < 0.001). De los 28 negativos, 6 fueron positivos (21 % falsos negativos, VPN 79 %), 4 de los cuales correspondían con micrometástasis (afectación ganglionar < de 2 mm). (Tabla 2). Página 8 de 12

9 Table 2: Resultado PAAF frente a resultado definitivo AP (asimilando "insuf" con "negativo para malignidad"). Referencias: C. Del Camino Fdez-Miranda; Hospital Universitario Central de Asturias, Hicimos una segunda valoración, asociando los hallazgos de la ecografía al resultado de la PAAF, considerando que el resultado "negativo" ó "insuficiente" convertía un ganglio "indeterminado" en "probablemente benigno" y el resultado positivo lo transformaba en "sospechoso". En este caso, los resultados obtenidos fueron: "probablemente benigno": (103/117). "sospechoso": 12% (14/117). Es decir, del grupo "indeterminado" 2 pacientes pasaron al grupo "sospechoso" y 19 al "probablemente benigno". Uno de los casos del grupo "probablemente benigno" se convirtió en "sospechoso" por el resultado positivo de la PAAF. Contrastando estos datos con el patrón oro, el VPN de la categoría "probablemente benigno" (asociando eco+paaf) no varió (77%), pero la realización de PAAF permitió el diagnóstico prequirúrgico de 3 casos positivos. (Tabla 3). Página 9 de 12

10 Table 3: Rsultado ECO+PAAF frente a resultado AP definitivo. Referencias: C. Del Camino Fdez-Miranda; Hospital Universitario Central de Asturias, De las 36 mujeres con metástasis axilar, se detectaron prequirúgicamente (mediante eco o eco+paaf) 12 pacientes (33%); por tanto se produjeron 24 falsos negativos (FN). De estos 24 casos, 18 pertenecían al grupo de pacientes con técnica de GC, a las otras 6 pacientes se les realizó directamente VAX. Valoramos el tipo de afectación del ganglio (células tumorales aisladas, micrometástasis o metástasis) en estas pacientes: células tumorales aisladas: 12.5% (3/24) micrometástasis: 37.5% (9/24) metástasis: 50% (12/24) Es decir, la afectación metastásica del ganglio era < de 2mm en el 50% pacientes y > 2mm en el otro 50%. Intentamos establecer correlación entre el tamaño tumoral y la posibilidad de metástasis axilar, pero el resultado no fue estadísticamente significativo. Página 10 de 12

11 Conclusiones La clasificación de la imagen ecográfica, asociada en ocasiones a la realización de PAAF, nos permite hacer una aproximación bastante segura del grado de afectación metastásica axilar: En los casos de adenopatías probablemente benignas, la imagen tiene un VPN próximo al 80%, pero por sí sola no puede descartar otro procedimiento diagnóstico, como el Ganglio Centinela. La limitación en el diagnóstico de axila negativa radica en variabilidad interpersonal del explorador y la paciente, la dificultad para localizar la primera estación nodal, así como la imposibilidad de visualizar micrometástasis o células tumorales aisladas (50% de los FN de nuestro estudio). Las adenopatías con ausencia de hilio graso tienen, dentro del contexto de tumor mamario, un VPP próximo al 100 (tanto en nuestra serie, como en la bibliografía). La PAAF resultó una técnica con un alto VPP (95%). El VPN fue menor (79%), con 6 casos falsos negativos (4 de ellos correspondientes con micrometástasis), sin embargo, es una técnica rápida y con mínimas complicaciones, que parece prácticamente imprescindible como complemento del estudio morfológico en los ganglios de aspecto "indeterminado". La ecografía con PAFF es, por tanto, una técnica útil y segura en la confirmación de axila positiva, simplificando el protocolo de estadiaje en el cáncer de mama. Hay que considerar, sin embargo, que gran parte del éxito en la valoración depende de la localización del posible ganglio centinela y de un servicio de anatomía patológica con experiencia en la valoración citológica. Bibliografía S. Alvarez, E. Añorbe, P. Alcorta, F. López, I. Alonso, and J. Cortés. Original Research: Role of Sonography in the Diagnosis of Axillary Lymph Node Metastases in Breast Cancer: A Systematic Review. AJR May : Página 11 de 12

12 D. G. Bedi, R. Krishnamurthy, S. Krishnamurthy, B. S. Edeiken, H. Le-Petross, et al. Original Research: Cortical Morphologic Features of Axillary Lymph Nodes as a Predictor of Metastasis in Breast Cancer: In Vitro Sonographic Study. AJR September : Nariya Cho, Woo Kyung Moon, Wonshik Han, In Ae Park, Jihyoung Cho, and Dong- Young Noh. Original Research: Preoperative Sonographic Classification of Axillary Lymph Nodes in Patients With Breast Cancer: Node-to-Node Correlation With Surgical Histology and Sentinel Node Biopsy Results. AJR December : M. B. Mainiero, C. M. Cinelli, S. L. Koelliker, T. A. Graves, and M. A. Chung. Original Research: Axillary Ultrasound and Fine-Needle Aspiration in the Preoperative Evaluation of the Breast Cancer Patient: An Algorithm Based on Tumor Size and Lymph Node Appearance. AJR November : H. Abe, R. A. Schmidt, Kirti Kulkarni, C. A. Sennett, J. S. Mueller, and G. M. Newstead. Axillary Lymph Nodes Suspicious for Breast Cancer Metastasis: Sampling with USguided 14-Gauge Core-Needle Biopsy-Clinical Experience in 100 Patients. Radiology January : S. L. Koelliker, M. A. Chung, M. B. Mainiero, M. M. Steinhoff, and Bl. Cady. Axillary Lymph Nodes: US-guided Fine-Needle Aspiration for Initial Staging of Breast Cancer-Correlation with Primary Tumor Size. Radiology January : Página 12 de 12