GUIA CLINICA Y PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA. Patología de Tiroides

Transcripción

1 GUIA CLINICA Y PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Patología de Tiroides JUNIO

2 I. Parte: Guía Clínica. INDICE Definición de Hipotiroidismo pág. 3 Clasificación del Hipotiroidismo en Adultos pág. 4 Causas de Hipotiroidismo en Adultos págs. 5 y 6 Signos y Síntomas del Hipotiroidismo pág. 7 Diagnóstico y Diagnóstico Diferencial págs. 8 y 9 Hipotiroidismo Subclínico pág. 10 Tratamiento Farmacológico pág. 11 Tipos de pacientes según Hipotiroidismo pág. 11 Criterios de Solicitud de examen de TSH pág. 12 II. Parte: Procedimientos Técnicos Administrativos Procedimientos de Referencia de APS a Hospital Flujograma pág. 13 y 14 Procedimientos de Atención en Hospital - Flujograma pág. 15, 16 y 17 Procedimientos de Contrarrefencia a APS Flujograma pág. 18 y 19 Parámetros de control de pacientes en APS pág. 20 Criterios de Solicitud Interconsulta en pacientes Bajo control pág. 20 y 21 Comisión Responsable pág. 22 Anexos Anexo Nº 1 Instructivo para Toma de muestra y envío a análisis pág. 23 Anexo Nº 2 Hoja de Derivación para Contrarreferencia pág. 24 2

3 HIPOTIROIDISMO Síndrome que se manifiesta cuando el efecto celular de las hormonas tiroideas disminuye bajo un cierto número o límite considerado normal. MIXIDEMA: casos mas avanzados de hipotiroidismo, debido al depósito en el tejido subcutáneo de una sustancia glicoproteica llamada de ese modo. HIPOTIROIDISMO: Afecta alrededor del 1,5% de la población adulta, y es 14 veces más frecuente en mujeres que hombres. La mayoría de los casos ocurre después de los 40 años. Hipotiroidismo neonatal afecta en Chile aprox. 1 de cada niños nacidos vivos, similar a Estados Unidos. 3

4 CLASIFICACIÓN DEL HIPOTIROIDISMO EN ADULTO a) la edad de aparición: Hipotiroidismo congénito Hipotiroidismo infantil Hipotiroidismo del adulto b) Por su localización: Hipotiroidismo primario, o tiroideo. Hipotiroidismo secundario o hipofisiario para TSH. Hipotiroidismo terciario o hipotalámico. Hipotiroidismo periférico: 1. Defecto de la conversión T4 a T3. 2. Resistencia periférica a las hormonas tiroideas. c) Por evolución clínica: Hipotiroidismo permanente Hipotiroidismo transitorio d) Por el grado de afectación: Hipotiroidismo clínico. Hipotiroidismo subclínico. 4

5 CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO EN ADULTO Hipotiroidismo central Hipotiroidismo secundario: Adenomas, metástasis tumorales, traumatismos, Postcirugía, post radioterapia, procesos infiltrativos (Sarcoidosis, histiocitosis X, etc.), síndrome de Sheehan, síndrome de silla turca vacía. Hipotiroidismo terciario : Craneofaringioma, postcirugía y radioterapia, etc. Hipotiroidismo primario Origen medioambiental : - Deficiencia grave de yodo. Enfermedades autoinmunes : - Tiroides crónica linfocitaria - Tiroiditis postparto - Tiroiditis silente Por ablación de la glándula tiroidea : - Cirugía - Terapia con I Radioterapia externa. - Procesos infiltrativos (amiloidosis, linfomas, cistinosis, etc.). Por defectos en la biosíntesis de hormonas tiroídea : - Defectos enzimáticos. - Fármacos antitiroideos. - Por medicamentos y alimentos. - Exceso de yodo. Otros Hipotiroidismos: Por alteración en la conversión periférica de T4 a T3. Síndrome de resistencia periférica a las hormonas tiroídea. 5

6 CAUSAS MAS COMUNES DE HIPOTIROIDISMO Hipotiroidismo Primario - Tratamiento con radio yodo para hipertiroidismo. - - Tiroidectomía casi total, enfermedad de Basedow Graves. - - Tiroiditis de Hashimoto. - - Atrofia tiroidea idiopática (etapa temprana de Hashimoto). - - Tiroiditis subaguda silente. - - Drogas antitiroideas: Antitiroidea, yodo, litio, bociogenos. - - Déficit intenso de yodo. - - Otros: irradiación externa, cáncer extenso. - - Infiltraciones tiroideas (amiloide, linfoma). - - Congénito: agenesia tiroidea, defectos enzimáticos. Hipotiroidismo 2ª ó 3ª Todas las causas de patología hipotalámica e hipofisiarias. Resistencia Periférica a hormonas tiroideas Total Parcial 6

7 SIGNOS Y SÍNTOMAS DE HIPOTIROIDISMO Astenia, poco ánimo, disminución de ánimo. Bradipsiquia, apatía, hipoacusia, mala memoria. Intolerancia al frío, sudoración escasa o ausente. Piel seca, áspera; pelo seco, florecido; uñas quebradizas de crecimiento lento. Facies vultuosa, edema duro de manos y pies. Enronquecimiento de la voz, macroglosia. Leve alza de peso (menos de 5 Kg.) Constipación. Calambres, artralgias, parestesias Hipermenorrea, polimenorrea. CONDICIONES QUE SUGIEREN HIPOTIROIDISMO Hipercolesterolemia Depresión especialmente post parto. Trastornos conductuales Galactorrea. Insuficiencia cardíaca congestiva refractaria Ascitis, pericarditis, derrames pleurales no debidos a las causas más comunes. Edema idiopático. Hiponatremia. Niños con talla baja proporcionada y edad ósea menor que la cronológica. Síndrome de Down. Síndrome de Turner. Infertilidad. 7

8 DIAGNOSTICO TSH es el índice más sensible para detectar hipotiroidismo primario, en caso de elevaciones menores de TSH analizar además T4. T3 no sirve en el diagnóstico, pues está normal durante las primeras etapas de la evolución de un hipotiroidismo primario o disminuido por múltiples causas que inhiben la conversión periférica de T3 a T4. Todos los pacientes hipotiroideos tienen T4 total normal o baja. T4 libre ayuda en casos de Tiroglobulina (TBG) disminuida. TSH T4 libre y total Diagnóstico Normal Normal Eutiroideo Normal o disminuida Disminuida Hipotiroidismo Central Aumentada Disminuida Hipotiroidismo Primario Aumentada Normal Hipotiroidismo Subclínico T4 baja y TSH no baja: 1. Ver si hay efecto de drogas que disminuyen la TSH, por ejemplo: ingesta reciente de hormona tiroidea o metabolitos como acido triyodoacético, para bajar de peso. 2. Si hay otras hormonas en déficit (GH, ACTH, gonadotropinas) 3. Buscar marcadores de enfermedad hipotalámica (hiperprolactinemia, diabetes insípida, alteraciones hipotalámicas no endocrinas). 4. Evaluar estudios neurorradiológicos y oftalmológicos. 8

9 Circunstancias de Hipotiroidismo 1ª, que no se asocia a aumento de TSH 1. Inmediatamente después de corregido un hipertiroidismo. 2. Sustancias que inhiben secreción de TSH (Hormonas tiroideas, dopamina, glucocorticoides en dosis altas). Otras circunstancias 1. T3 disminuida, T4 disminuida, TSH disminuida: pacientes previamente enfermos por causas extratiroideas. Se bloquea conversión T4 a T3 y disminución de TSH disminuye T4. Hipotiroidismo Hipotalámicos funcionales hipofisiarios. Otros casos Pueden dar valores bajos de T-3 y T-4, pero no las hormonas libres, luego no sube TSH. 1. Déficit congénito de TBG 2. Déficit de TBG por drogas : 3. Insuficiencia hepática. 4. Síndrome nefrótico. Más de 2 g/ día de ácido acetil saliscílico Más de 300 mg /día de Fenitoína. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Síndrome Nefrósico? Insuficiencia Renal Crónica Fácies vultuosa, pálida, edematosa, T4 total baja, se diferencia al medir T4 libre y TSH. Síntomas parecidos, disminución de la T3, disminución de la T4, TSH no se modifica, sería hipotiroidismo de causa hipotalámica hipofisiaria, posiblemente adaptativo para atenuar el catabolismo proteico. 9

10 TSH alta, T3 y T4 normal Se tratan o no? HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO 1. Más frecuente en tiroiditis crónica autoinmune. 2. Se da en 3% de los adultos y el 20% de las mujeres postmenopáusicas. 3. Otras causas son el tratamiento con radioyodo, cirugía tiroidea, Litio, terapia de reemplazo insuficiente. Algunos muestran estudios con mejor función ventricular izquierda, audición, depresión. Estudios muestran niveles más altos de LT, LDL y disminución de HDL mejora real?, pero subjetivamente el paciente está mejor. Se ha visto que un 5% de estos van a hipotiroidismo clínico. TSH < de 10 µui/ml DERIVAR Antecedentes de: 1. Bocio 2. Tiroideopatía 3. Depresión 4. Antígeno antiperoxidasa + DERIVAR a Especialista 10

11 TRATAMIENTO Levotiroxina : 1. Dosis: 1.6 ug/ kg. de peso ideal, la mayoría requiere entre 100 a 150 mcg de levotiroxina por día. 2. Requerimientos disminuyen con la edad. 3. Controles realizarlos con TSH. 4. Mínimo 6 semanas para control de dosis o más bien 2 meses. 5. Regular dosis según TSH y T4. 6. Regular dosis según edad de paciente y patologías agregadas. 7. Una vez estabilizada la dosis, controles cada seis meses o una vez al año. 8. Control en casos de Hipotiroidismo 2ª ó 3ª o en compromiso poliglandular. Se evita Insuficiencia Suprarrenal. TIPOS DE PACIENTES Derivados: Hipotiroidismos 1ª. Hipotiroidismo 2ª a I 131. Hipotiroidismo 2ª a cirugía : 1. De hipertiroidismos 2. De nódulos benignos Hipotiroideos asociados a Diabetes Tipo-2 e Hipertensión no complicadas. Hipotiroideos Insulinorrequirentes, con hipoglicemiantes orales o hipertensión no complicadas 11

12 CRITERIOS SOLICITUD EXAMEN DE TSH DESDE ATENCION PRIMARIA (En potenciales pacientes con enfermedad tiroidea) 1. Pacientes con sospecha clínica de Hipertiroidismo o Hipotiroidismo. 2. Pacientes con bocio o nódulos. 3. Pacientes con cambios en peso corporal de etiología no precisada. 4. Embarazadas 5. Pacientes con patología cardiovascular y descompensaciones no precisadas. 6. Pacientes en primera consulta con síntomas depresivos. 7. Pacientes con enfermedades autoinmunes. 8. Pacientes con enfermedades de la piel (vitiligo) 9. Pacientes con DISLIPIDEMIAS. 10. Paciente Adulto Mayor con patología con síntomas depresivos y signos de apatía. 11. Pacientes con alteraciones oculares. 12. Pacientes con antecedentes de enfermedades tiroideas no controladas. Todas las alternativas anteriores justifican solicitud de TSH, y se deben explicitar en vía Interconsulta (IC), junto al resultado del examen. Esta modalidad permitirá dar una prioridad para hora especialista, de acuerdo al resultado del examen y antecedentes clínicos registrados en la IC. Las IC serán revisadas semanalmente por el médico regulador, asignando la prioridad a las distintas derivaciones. Recuerde que todo paciente nuevo debe ser evaluado por especialista, no se arriesgue en forma innecesaria. Suspender tratamiento sólo el día de toma de examen de TSH. En los pacientes hipotiroideos no puros, especificar en la IC claramente, por cuál patología se solicita y el porqué. 12

13 Procedimientos Administrativos referencia de pacientes con sospecha de Hipotiroidismo Atención Primaria: Médico: 1. Paciente ingresa a atención de médico en APS: Para control de patología prevalente Por consulta de Morbilidad 2. Profesional médico de APS, sospecha de Patología de Tiroides en examen médico, asociado a los signos y síntomas señalados en Guía Clínica (Pág. 7). 3. Solicitar examen de TSH en APS y citar para evaluar con resultado de examen. 4. Próximo control evaluar: a. Sí valor de TSH es mayor a 5µUI/ml y menor a 10µUI/ml, se solicita Interconsulta a especialista y no se inicia tratamiento en APS de Salud, por aumento del riesgo de osteopenia u osteoporosis por hipertiroxinemia. b. Sí valor de TSH es mayor o igual a 10µUI/ml, se inicia tratamiento en APS con l - tiroxina en dosis creciente hasta 50 mcg./día, en una semana. Iniciar con 25 mcg./día. Se solicita Interconsulta a especialista. c. Se debe evaluar el paciente en dos meses, si existe demora a la atención especialista. d. Si el paciente no compensa los niveles de TSH, se debe coordinar hora directamente con la Oficina de Referencia y contrarreferencia del Hospital,. Todo paciente diagnosticado en APS de Hipotiroidismo, debe tener un control con especialista en tiempo máximo de un año. 5. El médico educa al paciente respecto a la enfermedad y le informa la referencia a especialista a través de la Interconsulta. SOME Se envía Interconsulta a Hospital con el examen de TSH alterado. Sí existe TSH de control, el resultado debe presentarlo por el paciente al momento de atención con especialista. Se recibe la confirmación de la hora especialista. Se informa al paciente hora de Interconsulta a especialista 13

14 Diagrama de Flujo Nº 1 Atención Primaria - Solicitud de IC por sospecha de Hipotiroidismo Paciente en control o consulta morbilidad Atención médico APS Sospecha Hipotiroidismo? NO Control habitual y resolución de la consulta SI NO Solicitud TSH TSH Alterada? Examen TSH Resolución TSH En APS Toma Muestra en CES SI Atención médico APS Solicitud IC Especialidad EX. TSH IC SOME APS Registro y Envío IC Control a los 2 meses Hasta hora IC A Recepción IC SOME Hospital 14

15 HOSPITAL: Oficina Referencia y Contrarreferencia: Recepción de IC desde APS Revisión de IC por médico regulador de Medicina Interna en Of. de Referencia y Contrarreferencia, según pertinencia ( técnica administrativa) Asignación de hora a especialista o internista ( 1er. control), de acuerdo a criterios de priorización (valores TSH, estado del paciente: crónico descompensado o embarazo, otros) Informe de Hora especialista a SOME de APS. Medico especialista 1. Confirmación Diagnóstica e ingreso a pacientes bajo control 2. Si el paciente cumple requisitos de contrarreferencia, ésta se inicia con la indicación médica en Hoja de Derivación a los Centros de Salud de Atención Primaria, llenando los antecedentes necesarios clínicos del paciente. 3. El medico tratante deberá : Informar al paciente que el próximo control médico se realizará en el Centro de Salud de su inscripción. Extender y entregar orden médica para el examen de TSH, que deberá realizarse en su Centro de Salud dentro de 6 meses, a contar de la fecha de derivación. Remitir al paciente con la hoja de derivación y orden de examen a la atención de enfermera encargada de la contrarreferencia de estos pacientes, para la 2º educación. Enfermera Centro Especialidades La atención de enfermería para el paciente derivado, refuerza el motivo de la contrarreferencia a la atención primaria, la profesional encargada deberá: 1. Informar al paciente que la farmacoterapia con L-tiroxina será retirada a partir del mes siguiente en la unidad de farmacia del Centro de Salud de su inscripción. 2. Entregar al paciente la hoja de derivación y orden de examen de TSH, indicándole que deberá retirar sus medicamentos última vez en la unidad de farmacia del CDT. 3. Realizar Informe de Contrarreferencia a Dpto. de Salud respectivo y Oficina de Referencia y Contrarreferencia Hospital. 15

16 A NO Recepción IC SOME Hospital EX. TSH IC Médico regulador Pertinente? Informe Envía a APS Informe rechazo IC SI SOME HOSPITAL HORA Especialidad Informa Hora A paciente HORA Especialidad SOME APS EX. TSH IC Recaudación Hospital Atención Médico Especialista CDT Diagrama de Flujo Nº 2 Hospital Copiapó Entrega de Hora 1er. Control B 16

17 B Ingreso paciente Atención especialista Diagrama de Flujo Nº 3 Hospital Copiapó Atención Médico Especialista y Contrarreferencia APS Atención Médico Especialista Próximo Control Médico Especialista Contrarreferir? SI Contrarreferencia Receta médica 1 mes Orden TSH 1er control APS NO Confirma Diagnóstico De Hipotiroidismo? SI Ingresa Pacientes a Bajo Control Enfermera Policlínico CDT Informe a: Dpto. Salud Municipal Informe al Centro de Salud Ingreso Registro Of. RYC Hospital Paciente contrarreferido A su centro de Salud C 17

18 Centro de Salud Atención Primaria: Acoger al paciente derivado en SOME del Centro de Salud y recibir la hoja de derivación, adjuntándola a la ficha clínica. (Pacientes beneficiarios diagnosticados como hipotiroideos en el extrasistema, serán inscritos en el per cápita e incorporados al modelo, adjuntando los antecedentes médicos que constaten su diagnóstico con exámenes vigentes, luego entran al mismo flujograma que los contrarreferidos del hospital.) Incorporar al paciente al programa de crónicos, donde será visto por otros profesionales para su atención integral (enfermera, nutricionista u otros), y entregar hora para atención con médico en 6 meses. Remitir al paciente a la Unidad de Farmacia, e incorporarlo al Tarjetero de Farmacoterapia Prolongada, adjuntando además la orden de examen de TSH, emitida por el especialista. El paciente debe ser educado en la administración del tratamiento farmacológico: Tomar el medicamento a la misma hora todos los días. Tomar el medicamento con el estómago vacío. Sí olvidó tomar su medicamento, tómelo tan pronto como lo recuerde. No tome dos dosis al mismo tiempo. Antes de tomar su medicamento observe el color y tamaño. Consulte al químico farmacéutico o auxiliar de Farmacia si encuentra algún cambio. Nunca detenga la toma sin consultar con su médico. Explicar al paciente en la Unidad de farmacia, que la toma de muestra se realizará en el Centro de Salud, debiendo asistir 15 días antes de la fecha de su control médico (consignarlo en carné del adulto). El médico de APS, controlará al paciente con el examen vigente y lo citará para un próximo control en 6 meses, entregándole la orden de examen de TSH, para el próximo control y la receta de farmacoterapia prolongada para la continuidad del tratamiento farmacológico. 18

19 C Paciente con RYC Ingresa a APS Diagrama de Flujo Nº 4 Atención Primaria Ingreso Bajo Control APS SOME APS Examen TSH Unidad de Farmacia Tarjeta Farmacoterapia Prolongada Registro Bajo Control Control Médico c/ TSH vigente Control en 6 meses c/ TSH vigente Orden TSH Receta Paciente con medicamentos 19

20 PARAMETROS A CONTROLAR EN APS A PACIENTES HIPOTIROIDEOS 1. Cumplimiento del tratamiento. 2. Dosis empleada. 3. Horario de ingesta de Levotiroxina. 4. TSH, valores (0.1-5 µui/ml). 5. Asociación con otras enfermedades. 6. Frecuencia de controles : Todos los pacientes deben ser controlados 2 veces al año. Pacientes con Patología prevalente descompensada, controlar cada 3 ó 4 meses. INTERCONSULTAS DE LOS PACIENTES BAJO CONTROL Cuándo se realizará una Interconsulta a especialista: 1. A pesar de los controles y aparente buen cumplimiento : TSH 10 µui/ml ó más 2. Se agregan patologías cardiovasculares nuevas, como infartos. 3. Embarazo 4. Interferencia con otros tratamientos. 5. Interferencia con otros medicamentos. Disminución de L- Tiroxina Colestiramina Hidróxido de Aluminio Sulfato ferroso Sucralfato 20

21 Aumento de Clearence de L- Tiroxina Rifampicina Carbamazepina Fenitoína Litio: en pacientes tratados por largos de tiempo, provoca descenso en la secreción tiroidea y en alrededor de un 20% elevación de TSH. Amiodarona Interferón 6. Sospecha de Nódulos. 7. Bocio 8. Cáncer de Tiroides. ( Todos) 21

22 Desarrollo de Guía Clínica y Procedimientos de Referencia - Contrarreferencia Comisión Guía Clínica de Referencia y Contrarreferencia 2010: 1. Dra. Ana Paredes, Médico especialista endocrinología, Hospital Regional Copiapó. 2. Dra. Ximena Bordones Médico General, Atención Primaria de Salud. Comuna de Vallenar. 3. Dr. Ricardo Ayala, Médico General, Atención Primaria de Salud. Comuna de Caldera. 4. Dra. Loreto Brevis, Médico General, Atención Primaria de Salud. Comuna de Chañaral. 5. TM. José Fuenzalida, Tecnólogo Médico, Jefe Laboratorio Clínico Hospital Copiapó. 6. Nut. Sandra Cortés P., Encargada Oficina Referencia y Contrarreferencia Hospital Copiapó. 7. TM. Nancy Araya C., Asesor Dpto. Gestor de Redes, Dirección Servicio Salud Atacama. 8. QF. Ma. Soledad Troncoso E., Asesor Dpto. Gestor de Redes, Dirección Servicio Salud Atacama. 22

23 Anexo Nº Disponer del tipo correcto de recipiente a utilizar: tubo sin anticoagulante (tapa roja). 2. La persona encargada de recoger el espécimen de un paciente debe asegurarse de que se obtiene la muestra apropiada del individuo correcto. La identificación correcta debe registrarse en el recipiente que contiene el espécimen y en la solicitud del examen. 3. Las muestras deben transportarse al laboratorio en el menor tiempo posible, especialmente si la temperatura ambiente es superior a 22º C. 4. Los tubos con sangre se deben mantener en posición vertical con la tapa hacia arriba; esta posición promueve la formación completa del coágulo y reduce la agitación del contenido del tubo, la cual a su vez reduce la posibilidad de hemólisis. 5. Una vez llegada la muestra al laboratorio, el espécimen debe ser centrifugado a la brevedad, separar de las células el suero a un tubo que debe tener una etiqueta con los datos correctos del usuario al que se le practicó la punción. 6. Traspasar a este tubo una cantidad mínima de 2 a 3 ml. 7. Si la muestra separada no puede ser enviada de inmediato al laboratorio de derivación, mantener las condiciones apropiadas hasta su envío, en refrigeración (4 8 ºC), NO CONGELAR. 8. Enviar la muestra al laboratorio de derivación depositando el recipiente primario en un contenedor secundario con unidad refrigerante y la orden de examen dentro de una bolsa plástica. 9. Tomar las precauciones de bioseguridad vigente tanto para el laboratorio de origen como para el transporte de la muestra. 1 Instructivo Laboratorio Clínico Hospital Copiapó 23

24 Anexo Nº 2 Contrarreferencia de Pacientes Hipotiroideos a la Atención Primaria de Salud Nombre : HC:.Edad: Centro de Salud: RUT:... 1ª Consulta: Clínica:.... SI NO SI NO Cuello: Bocio Nódulo Tamaño :.. Exámenes: T3:.. T4. TSH: T4 libre:. Antig.Antimicrosomales:... Ecotomografía de cuello:.. Cintigrafía Tiroides:. Cirugía: Tratamiento: Indicaciones de Traslado: FECHA: FIRMA Médico Especialista - RUT 24