Trastornos psicóticos

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1 Trastornos psicóticos Paz García-Portilla Trastornos psicóticos Esquizofrenia Trastorno de ideas delirantes persistentes Trastorno esquizoafectivo Otros trastornos psicóticos 1

2 T mentales y del comportamiento Psicosis Neurosis PSICOSIS (ruptura biográfica) Pérdida del juicio de realidad Deterioro del funcionamiento mental Delirios Alucinaciones Lenguaje y comportamiento desorganizados Confusión mental Deterioro grave del funcionamiento personal y social 2

3 NEUROSIS (continuidad biográfica) Juicio de realidad conservado Ansiedad Funcionamiento social y personal dentro de los límites aceptables Esquizofrenia 3

4 Esquizofrenia (CIE-10, OMS) Distorsiones fundamentales y típicas de: La percepción (alucinaciones) El pensamiento (delirios) Las emociones (embotamiento, inadecuación) La claridad de conciencia y la capacidad intelectual suelen estar conservadas Con el tiempo pueden presentar déficit cognitivos Curso crónico Produce incapacidad personal y sociolaboral Escasa conciencia de enfermedad Epidemiología % % % Prevalencia: 1% Edad inicio: PRECOZ V: a M: a De inicio tardío: >45 a V = M Edad de inicio + precoz Peor funcionamiento premórbido > probabilidad de síntomas Peor Px + en: nacidos en invierno, <, urbanos, no blancos 3ª causa de suicidio consumado: 10-15% 4

5 Etiopatogenia Factores genéticos Factores biológicos: Hipótesis DA Factores psicosociales y ambientales Factores inmunológicos: nacimientos enero-abril Migración, consumo de sustancias Genética de la esquizofrenia Heredabilidad de la esquizofrenia: 60% Enfermedad genéticamente compleja Claro componente genético No se ajusta al modelo mendeliano Genes de susceptibilidad + Factores ambientales Enfermedad 5

6 Hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia Vía mesocortical Hipoactividad: síntomas negativos Vía nigroestriatal (parte del sistema EP) Vía tuberoinfundibular (inhibe la liberación de prolactina) Vía mesolímbica Hiperactividad: síntomas positivos Clínica: Síntomas + No síntomas ni signos patognomónicos Positivos Exceso o distorsión de la función normal Delirios Alucinaciones Pensamiento y Lenguaje desorganizado Afecto inapropiado Conducta desorganizada 6

7 Ideas delirantes: Alt. contenido pensamiento Ideas absolutamente falsas, convicción absoluta e inmodificables. Influyen en el comportamiento del paciente Diferencias frente a las del t de ideas delirantes persistentes: menor sistematización. Temas del delirio Paranoide: persecución y referencia Bizarro: altamente improbables (muy fantásticas) De control, robo o transmisión del pensamiento: Síntomas de 1º orden (Schneider) Alucinaciones: Alt. sensopercepción Percepción sin objeto Auditivas las más frecuentes Voces que comentan, discuten o se pelean, y pensamientos audibles: Síntomas de 1º orden (Schneider) Visuales (organicidad) Táctiles (delirium tremens) Olfativas Gustativas Somáticas 7

8 Afecto inapropiado Síntomas psicomotores Estupor y Mutismo Excitación Obediencia automática Negativismo Rigidez Catalepsia Adopción y mantenimiento voluntario de posturas extravagantes e inadecuadas Flexibilidad cérea Mantenimiento de posturas impuestas desde fuera 8

9 Clínica: Síntomas No síntomas ni signos patognomónicos Negativos Defecto o pérdida de la función normal Embotamiento afectivo Pobreza pensamiento y lenguaje Abulia Aislamiento social Anhedonía Embotamiento afectivo Respuesta afectiva disminuida Expresión facial inmutable Contacto pobre Ausencia de contacto visual 9

10 Clínica: Otros síntomas No síntomas ni signos patognomónicos Defectos cognitivos Deterioro de atención y concentración Memoria y aprendizaje pobres Dificultades en el pensamiento abstracto Alteraciones del ritmo sueño-vigilia Angustia-depresión Abuso de sustancias (tabaco, cafeína, cannabis) Falta de insight (conciencia de enfermedad) Problemas de cumplimiento terapéutico Esquizofrenia S Positivos - Delirios - Alucinaciones S Afectivos - Embotamiento - Afecto inadecuado - Humor deprimido - Angustia S Negativos -Anhedonia - Abulia, apatía - Inhibición social - Autocuidados S Cognitivos - Pobreza pensamiento - Dificultad p. abstracto - Atención, [ ] Pérdida de funcionalidad 10

11 Esquizofrenia Pérdida de funcionalidad Personal - Falta de cuidados personales - Riesgo de suicidio Social - Falta de relaciones sociales - Trato distante con la familia Laboral -Abandono de los estudios - Incapacidad para mantener un empleo Criterios diagnósticos DSM-IV-TR A. Síntomas característicos 2, presentes durante una parte significativa de 1 mes Ideas delirantes Alucinaciones Lenguaje desorganizado Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado Síntomas negativos A. 1 sólo si Delirios bizarros o Alucinaciones de 1º orden de Schneider (Voz que comenta las acciones, pensamientos del paciente o Voces que conversan entre sí) B. Disfunción sociolaboral -NO en la CIE-10-11

12 Criterios diagnósticos DSM-IV-TR C. Duración A. Al menos 6 meses: Pródromos + Fase Activa (criterio A, al menos 1 mes) + Fase Residual B. CIE-10: sólo exige 1 mes de Fase Activa Premórbido Pródromos Psicosis Remisión Recaída 1 mes 6 meses - DSM Criterios diagnósticos DSM-IV-TR D. No T Esquizoafectivo ni Del Humor con síntomas psicóticos E. No por sustancias (drogas, fármacos) o enfermedad somática 12

13 Subtipos diagnósticos DSM-IV-TR Paranoide Desorganizada Catatónica Indiferenciada Residual CIE-10 Hebefrénica Simple Depresión postesquizofrénica Sólo descritas en la CIE-10 Paranoide La más frecuente La de inicio más tardío La de mejor Px Ideas delirantes (paranoide) Alucinaciones (auditivas) 13

14 Paranoide Pueden existir también alucinaciones olfativas, gustativas, somáticas (sexuales,...). Las visuales raramente predominan Poco llamativa la sintomatología afectiva, de la voluntad, del lenguaje y psicomotriz El trastorno del pensamiento puede ser importante en la crisis aguda pero permite describir con claridad las ideas delirantes y las alucinaciones Paranoide Curso Episódico con remisiones completas o parciales Crónico: la sintomatología + persiste durante años y es difícil distinguir episodios aislados 14

15 Hebefrénica CIE-10- / Desorganizada DSM-IV- Inicio insidioso y curso continuo Personalidad premórbida tímida y solitaria La de inicio más precoz La de peor Px Afectividad superficial e inadecuada Desorganización del pensamiento y lenguaje Hebefrénica CIE-10- / Desorganizada DSM-IV- Comportamiento desorganizado, irresponsable, imprevisible, sin propósito y sin resonancia afectiva Si aparecen delirios y alucinaciones son transitorios y fragmentarios Rápida progresión hacia la sintomatología negativa 15

16 Catatónica Muy infrecuente (<1%) La de > sustrato biológico Tto: TEC Predominio de síntomas psicomotores graves Otros subtipos Indiferenciada Simple (NO en DSM-IV) No muy frecuente Desarrollo insidioso y progresivo Comportamiento extravagante, < rendimiento Desarrollo de síntomas negativos NO EVIDENCIA DE SINTOMAS + CLAROS 16

17 Otros subtipos Residual Durante al menos 1 a: predominio claro de síndrome negativo En el pasado al menos 1 episodio claro de esquizofrenia Depresión postesquizofrénica (NO endsm-iv) T depresivo (síntomas durante al menos 15 días) tras un episodio esquizofrénico Alto riesgo de suicidio Estudios complementarios Neuroimagen Estructural (TAC, RM) Ventriculomegalia (laterales y 3º ventrículo) Atrofia cortical prefrontal y temporal (amígdala-hipocampo) Funcional (SPECT, PET) Hipofrontalidad Neuropsicología Dificultades en funciones ejecutivas, memoria de trabajo y atención sostenida Neurofisiología < latencia REM y tiempo de sueño Neurológica Signos NRL menores 17

18 Curso clínico Brotes Funcionamiento normal Déficit Funcionamiento premórbido Signos prodrómicos Deterioro progresivo Estabilización Curso clínico: el círculo vicioso de la falta de tratamiento Retraso en el tratamiento del primer episodio Progresión y cronicidad de la enfermedad/resistencia al tratamiento Recuperación y abandono del tratamiento Recaída 18

19 Pronóstico Buen Px Mal Px Edad inicio típico precoz Factores precipitantes obvios no Inicio agudo insidioso Ajuste premórbido bueno pobre Síntomas psicóticos positivos negativos Otros síntomas afectivos Autismo, NRL E civil casado solt, viudo, divo Hª familiar t afectivos esquizofrenia Soporte sociofamiliar bueno pobre Pronóstico Buen Px Mal Px Sexo femenino masculino trauma perinatal no remisión en 3 años muchas recaídas hª de abusos, agresiones 19

20 Tratamiento Objetivo Antipsicótico Psicosocial Agudo Eliminar la sintomatología y retornar al nivel de funcionamiento premórbido Atípicos - el que ya haya sido eficaz De mantenimiento Prevención de nuevos episodios (al año 50% de recidivas) El de la fase aguda - depot o microesferas En combinación Tratamiento psicofarmacológico Antipsicóticos Típicos, de 1ª generación o neurolépticos Atípicos o de 2ª generación Pacientes con PRIMER episodio Pacientes con MULTIPLES episodios Pacientes con RIESGO VITAL (ellos / otros) Al menos 1 2 años Al menos 5 años De forma indefinida - de por vida 20

21 Tratamiento psicosocial Entrenamiento en aptitudes sociales Cognitivo-conductual Terapia familiar Psicoeducación Tratamientos Asertivos Comunitarios Tratamiento intensivo de los casos graves T de ideas delirantes persistentes (paranoia) 21

22 Epidemiología Prevalencia: % Edad media de inicio: 40 años Ligero predominio de mujeres Clínica Mejor Px DELIRIOS Inicio insidioso DSM-IV: al menos 1 m CIE-10: al menos 3 m Bien sistematizados, factibles Basados en interpretaciones delirantes No ruptura biográfica (desarrollo paranoico) Erotomaníaco o Sdr de Clérambault: + en mujeres Grandiosidad Celotípico o Sdr de Otelo: + en hombres Persecutorio: + en hombres Somático o Psicosis hipocondríaca monosintomática Mixto Inespecífico: Capgras, Cotard 22

23 Clínica Otros síntomas Alucinaciones No prominentes Táctiles y olfatorias, en relación con el delirio Conducta rígida Ausencia de conciencia de enfermedad 23

24 Criterios diagnósticos DSM-IV Ideas delirantes no extrañas de por lo menos 1 mes de duración CIE-10: al menos 3 meses Nunca ha cumplido el criterio A de esquizofrenia Actividad psicosocial y comportamiento conservados (excepto por el impacto directo del delirio) T Esquizoafectivo 24

25 Epidemiología Prevalencia: % Más en mujeres En hombres edad de inicio más precoz Criterios diagnósticos A. Episodio con síntomas que cumplen el criterio A de esquizofrenia + episodio depresivo >, manía o mixto B. En ese episodio hubo al menos 2 semanas de delirios y/o alucinaciones sin síntomas afectivos C. Los síntomas afectivos presentes en una parte sustancial de toda la evolución (fase activa y residual) A. Subtipo depresivo B. Subtipo bipolar (maníaco o mixto) 25

26 Otros T Psicóticos 1. T esquizotípico 2. T esquizofreniforme 3. T psicótico agudo y transitorio 4. T inducido por sustancias Trastorno esquizotípico En DSM-IV considerado t de la personalidad (cluster A) CIE-10 caracterizado por: Comportamiento excéntrico Anomalías del pensamiento ~ esquizofrenia Anomalías de la afectividad Durante al menos 2 años 26

27 T esquizotípico Déficit sociales, Distorsiones y Excentricidad Más en Familiares Esquizofrénicos Creencias raras o pensamiento mágico Suspicaz, autorreferencial pudiendo llegar a delirante Experiencias sensoperceptivas inhabituales Raros, excéntricos Ansiedad social en relación a temores paranoides Trastorno esquizofreniforme No existe en la CIE-10 No cumple los criterios DSM-IV para esquizofrenia B: Recuperación del funcionamiento anterior una vez resuelto el trastorno C: Duración total del episodio entre 1 y 6 meses 27

28 Trastorno psicótico agudo y transitorio DSM-IV Síntomas típicos (+) Duración: entre 1 día y 1 mes CIE-10 Inicio agudo: en <2 s Súbito: en 48 h (mejor Px) Brusco: en >48 h y <2 s Síntomas típicos (+) Presencia de estrés agudo (en las 2 semanas previas) No 2º a estrés agudo Recuperación completa en 2-3 meses Criterios temporales de los T Psicóticos Trastorno Duración Esquizotípico Al menos 2 años Esquizofrenia Al menos 6 meses Esquizofreniforme Entre 1 y 6 meses Psicótico agudo y transitorio Entre 1 día y 1 mes 28

29 Trastorno psicótico inducido por sustancias Relación temporal clara Durante la intoxicación, abstinencia o dentro del mes 29

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