Diagnóstico de Infancia, Adolescencia y Juventud

Transcripción

1 Gobernación Valle del Cauca Diagnóstico de Infancia, Adolescencia y Juventud del Valle del Cauca

2 POR UN VALLE SEGURO, EN LA DEFENSA DE LA NIÑEZ, ADOLESCENCIA Y JUVENTUD JUAN CARLOS ABADÍA CAMPO Gobernador del Valle del Cauca ANDREA SOLÍS MONTEALEGRE Gestora Social del Departamento SUBCOMITÉ DE INFANCIA Y ADOLESCENCIA Despacho de la Gestora Social Secretaría de Salud Secretaría de Gobierno Secretaría de Cultura Indervalle Secretaría de Desarrollo Social Secretaría de Educación Secretaría de Planeación Recreavalle I.C.B.F Valle Textos y Diseño: Carmen Elisa Lozano V. Kimberly Rivas Fotografías: Jorge Iván Narváez Harvey Núñez Esther Montealegre Diagramación e Impresión: Imprenta Departamental del Valle del Cauca 2

3 INTRODUCCIÓN El presente Diagnóstico de Infancia y adolescencia para el Valle del Cauca, se convierte en la herramienta fundamental y la brújula para trazar las acciones que a favor de los niños, niñas, adolescentes y jóvenes, se prioricen en el Plan de Desarrollo Por un Valle Seguro, la política de infancia, adolescencia y juventud. Dando cumplimiento a lo establecido en la ley 1098 de 2006 (artículo 204). El documento presenta información cualitativa y cuantitativa, a través de indicadores organizados desde las garantías de derechos tales como: existencia, desarrollo, ciudadanía y protección, abarcando al ciclo vital desde la gestación hasta la adolescencia y juventud, con cifras sobre maternidad segura, nutrición, lactancia materna, vacunación, pasando a datos sobre educación, acceso y permanencia en la escuela, formación para la ciudadanía, educación sexual y reproductiva, la participación, los riesgos de los adolescentes y las necesidades de protección en situaciones especiales como: maltrato, abuso, actividades perjudiciales y de explotación. La información aquí presentada ha sido producto del trabajo emprendido desde las diferentes instancias que componen el subcomité de infancia, adolescencia y juventud, con el acompañamiento permanente y la asistencia técnica del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Todo el informe con cifras concretas señala los desafíos para que todos: Estado, sociedad y las familias vallecaucanas, dispongamos de los mayores esfuerzos para mejorar la situación de la niñez y los adolescentes en el departamento, utilizando los recursos de una manera eficiente y ante todo con la conciencia de que la seguridad se alcanza si la prioridad es la defensa de los derechos de la niñez, con oportunidades que les permitan crecer y desarrollarse en un presente lleno de significado y un futuro más justo e incluyente. 3

4 CONTENIDO 1 Cuántos somos, quiénes somos Comenzando la vida, creciendo sanamente Construyendo las bases para el desarrollo Formando las garantías para la ciudadanía Protección especial para nuestros niños y niñas

5 1Cuántos somos, quiénes somos Del total de la población que habita en el departamento, el 33.9% corresponde a niños, niñas y adolescentes El Valle del Cauca está ubicado en el sur occidente del país, cuenta administrativamente con 42 municipios. Según los datos del censo 2005 con sus ajustes a septiembre de 2007, su población es equivalente a habitantes, donde el 86% se encuentran concentrados en los centros urbanos que son cabeceras de los municipios,(cali, Buenaventura, Palmira, Tuluá, Cartago, Buga, Jamundí y Yumbo) mientras que el 14% se ubican en otros centros poblados y en la zona rural, lo que le da la connotación de ser un Departamento predominantemente urbano. 5

6 POBLACIÓN NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES DEL VALLE DEL CAUCA GRUPOS DE EDAD SEXO POBLACIÓN TOTAL HOMBRES MUJERES Menores de 1 año De 1 a 4 años De 5 a 11 años De 12 a 17 años De 18 a 24 años TOTAL Fuente: DANE, censo 2005 ajuste a septiembre de 2007 En efecto, del total de la población infantil y adolescente, predominan en un 51% el sexo masculino y con un 40% el grupo de edad de 5 a 11 años. Con respecto a la población total deldepartamento los municipios con mayor número de población infantil y adolescente son: Cali, Buenaventura, Palmira, Tuluá, Cartago, Buga, Jamundí, Yumbo, Candelaria y Florida, en cuanto a esta misma población los municipios que tienen mayor población que el promedio en el Departamento son: Buenaventura (44%), Florida (41%) El Cairo (40%). En la distribución étnica, de acuerdo al Censo Dane 2005, el 72.3% de la población que reside en el departamento se autoreconoce como blanco, el 27.2% como afrocolombiano y el 0.5% indígena. En el Departamento tienen asiento cuatro etnias indígenas: Chamíes, Paeces, Wounan y Siapidara. En Buenaventura están representadas todas ellas y en municipios como Alcalá, Argelia, Ansermanuevo, Bolívar, Bugalagrande, Calima, El Dovio, La Victoria, Obando, Restrepo, Tuluá, Trujillo, Vijes (etnia Chamí). La etnia Paez tiene asentamiento en Dagua, Florida, Ginebra, Pradera, Jamundí, entre otros. La población afrodescendiente predomina en el litoral pacífico y en el centro-sur del Departamento, aunque se encuentra dispersa en todas las regiones Con respecto al total de la población infantil y adolescente del Departamento, el 0.52%, (8089 niños, niñas y adolescentes) son indígenas y el 29.5% ( niños, niñas y adolescentes) son afrocolombianos. ( Censo DANE 2.005). 6

7 2Comenzando la vida, creciendo sanamente El comienzo de la vida, desde la gestación hasta los primeros seis años, PRIMERA INFANCIA, determinan las condiciones necesarias para el posterior desarrollo de los niños y niñas. Las condiciones en las que se concibe, las complicaciones de la gestación y el parto, sumado al ambiente en el que nace y crece, pueden limitar sus capacidades o estimular un crecimiento sano. En este primer aspecto se hace referencia a los derechos de existencia, al entorno saludable en el cual deben crecer y desarrollarse los niños niñas y adolescentes. Mas allá de acceder a unos servicios de salud, es el de poder disfrutar de programas de prevención de enfermedades, adoptar las medidas posibles para garantizar un medio ambiente sano, tener acceso a una alimentación saludable y lo fundamental poder crecer bajo el seno de una familia que los proteja y les brinde bienestar físico y mental. Para ello se tienen en cuenta los siguientes ejes con sus indicadores de impacto. 7

8 Todos Vivos, creciendo con buena salud En este eje se tiene en cuenta los indicadores de mortalidad materna, infantil, de menores de cinco años y diferentes grupos de edad, con sus principales causas. Mortalidad Materna Situación actual Mortalidad materna según clasificación, Valle del Cauca, Año Período 1998 a 2007 Total MM Evitable Muerte de Mujeres en embarazo Total Fuente: SIVIGILA - Secretaría de Salud Dptal. Las cifras de mortalidad materna que se reflejan en la tabla anterior se clasifican en muertes maternas evitables, definidas como todas aquellas muertes producidas por complicaciones propias del embarazo, parto o puerperio y muertes de mujeres en embarazo que son aquellas asociadas a causas externas, que no son propias del embarazo, parto o puerperio. Según información suministrada por la Secretaría Departamental de Salud, el comportamiento de la mortalidad materna en la última década es de decrecimiento, mostrando el Valle del Cauca una reducción significativa en los últimos 10 años. La mayor parte de las muertes maternas evitables y de mujeres en embarazo se presentan en la zona urbana. 8

9 Tal como se muestra en la tabla, en los últimos años ha existido una fluctuación en la mortalidad materna, se ha mantenido en una franja que oscila entre 60 y 80 muertes maternas evitables por cada nacidos vivos, estas variantes están relacionadas también con el fortalecimiento de los sistemas de vigilancia, el mejoramiento de los procesos de registro, notificación y la estrategia de plan de choque, aumentando en algunos años el número de casos. Conociendo la Situación más a fondo La mortalidad materna es un indicador del grado de desarrollo de un país y de la calidad de los servicios de salud, dado que en un alto porcentaje es evitable, de igual forma la salud de las mujeres embarazadas es fundamental para el cumplimiento de los derechos de niños y niñas. En los últimos diez años la hipertensión gestacional (inducida por el embarazo), la eclampsia y las hemorragias de primer y tercer trimestre aparecen como las primeras causas de muertes maternas evitables. Para el año 2007 el 30.8% de este tipo de muertes, se presentan por la hipertensión gestacional y la hemorragia postparto, seguido de otras causas como embarazo ectópico y el aborto espontáneo. (Fuente: Certificado de Defunción DANE, base preliminar * Base de datos Secretaría Departamental de Salud). La gran mayoría de estas causas evitables, son de manejo preventivo, mediante cuidados básicos, un excelente control prenatal y una preparación adecuada para reconocer señales de peligro, además de una oportuna atención del parto y el acceso a los servicios de salud de calidad, para todas las gestantes sin exclusión alguna. En cuanto a la clasificación muertes de mujeres en embarazo desde el año 1998 hasta el año 2007 se presenta como primera causa, la agresión con disparo por armas de fuego no especificadas, seguidos del envenenamiento autoinflingido intencional y los accidentes por motociclistas. En este aspecto llama la atención, cómo el fenómeno de violencia está afectando cada vez más a la mujer embarazada, constituyéndose además en uno de los principales problemas de salud pública y la manifestación clara de la inseguridad social y de la violación de los derechos humanos y en especial de la niñez, adolescencia y juventud. Lo anterior demuestra como son múltiples los factores determinantes de una muerte materna estando asociados a condicionantes sociales, económicos, educación, estado nutricional, edad de la mujer y las características de accesibilidad, calidad y oportunidad de la atención en salud. Requiere además de la detección temprana de los problemas del embarazo, ampliar las esferas de la prevención de la violencia y de la promoción de la convivencia pacífica, tanto desde el sector salud como en concertación y coordinación con otros sectores y organizaciones. Sin embargo la calidad de la prestación de los servicios es determinante, pues en los análisis de causalidad en la mayoría de casos se identifican retrasos tipo IV(calidad), lo anterior es llamativo dado que el en el año 2007 de los 45 casos de muerte materna y de mujer en embarazo 19 tenían régimen subsidiado, 12 régimen contributivo y sólo 14 eran pobres no aseguradas. 9

10 Situación actual Mortalidad Infantil Se conoce como tasa de mortalidad infantil a la relación entre el número de niños menores de 1 año que mueren en un período de tiempo, con el número total de los niños nacidos vivos en el mismo período de tiempo. En general se expresa por nacidos vivos. En la última década la mortalidad infantil tiene un comportamiento decreciente. La tasa de mortalidad en menores de 1 año ha disminuido en 21% en los últimos 10 años. En el año 2003 en el Valle del Cauca nacieron vivos niños y se registraron en el primer año de vida 752 muertes. La tasa de mortalidad infantil en el Valle para el 2003 fue de 9.2, y 8.7 en el muertes por cada 1000 nacidos vivos. (Fuente: Estadísticas vitales SDS Valle del Cauca.) Para el año 2007, según base de datos de mortalidad de la Secretaría Departamental de Salud y base de datos , información suministrada por el DANE, el 36 % de las muertes se presentaron en el período neonatal y un mismo porcentaje (31%) en el período fetal mayor o igual a 22 semanas y en el período de un mes a 12 meses de nacido. Un 92% de las muertes se dieron en la zona urbana y un porcentaje mínimo en zona rural. En la siguiente tabla se reflejan las cifras para el año Mortalidad Fetal, Neonatal y Menores de un Año Año 2007 Valle del Cauca Clasificación Urbano Centro Poblado Rural Disperso Total Mortalidad fetal >=22 semanas de gestación Mortalidad Neonatal (entre el nacimiento hasta los 28 días de vida Mortalidad en menores de un año Total Fuente: Base de Datos de mortalidad DANE, BD 2006 Grupo: Gestión Integrada de Servicios Información preliminar Conociendo la Situación más a fondo Las causas asociadas a la mortalidad fetal tienen como principal diagnóstico las complicaciones de la placenta, el cordón umbilical y la membrana. En la mortalidad neonatal y en menores de 1 año están relacionadas con los problemas respiratorios del recién nacido, neumonía, enfermedades infecciosas, congénitas y originadas en el período perinatal, especialmente en la zona urbana y en la zona rural, se asocia a las complicaciones maternas durante el embarazo, diarrea y gastroenteritis de origen infeccioso. 10

11 Mortalidad en Menores de 5 años Situación actual En los últimos siete años el comportamiento de la mortalidad en menores de 5 años muestra una tendencia hacia su disminución, evidenciándose un decrecimiento del 24%. Si se observa una disminución en la mortalidad en menores de 5 años del último año evaluado con respecto a la línea de base (2003), se registra una disminución de 5% en la tasa de mortalidad. Mortalidad Menores de 5 años por 100,000 menores Valle del Cauca Indicador No. casos Tasa por 100,000 menores de 5 años 301,7 278,9 271,3 242,5 246,1 218,1 230,0 Fuente: Estadísticas vitales SDS Valle del Cauca. Para el año 2007, según base de datos de mortalidad DANE, BD , información preliminar, el 54% de las muertes en menores de 5 años se presentan en niños y el 92% en la zona urbana. En la siguiente tabla se reflejan las cifras. Sexo Mortalidad en menores de cinco años Año 2007, Valle del Cauca Urbano Centro Poblado Rural disperso Hombres Mujeres Total Fuente: Base de Datos de mortalidad DANE, BD Información preliminar. Total Conociendo la Situación más a fondo Se analizaron los resultados en la mortalidad de los menores de 5 años encontrando el mayor número de casos por neumonía, prevalecen las enfermedades infecciosas y las relacionadas con causas externas, como el ahogamiento y sumersión en aguas naturales, además de las causadas por dos patologías de común ocurrencia: la enfermedad diarreica aguda y la infección respiratoria aguda. En los últimos 10 años han disminuido en un 77% las muertes en menores de 5 años por causa de la diarrea y un 50% de la mortalidad por Infección Respiratoria Aguda (IRA). 11

12 Mortalidad en menores de 5 años por IRA y EDA. Tasa por menores de 5 años. Años Valle del Cauca Mortalidad en menores de 5 años por EDA e IRA última década Mortalidad enfermedad diarreica aguda < 5 años Mortalidad infección respiratoria aguda < 5 años Fuente: Estadísticas vitales SDS Valle del Cauca. La mortalidad por Enfermedad Diarreica aguda se redujo de 34 casos en el a 29 en el y por Infección respiratoria aguda se redujo de 79 casos en el a 57 en el Mortalidad en Grupos de edad Situación actual Otros resultados presentados por la Secretaría de Salud Departamental reflejan cifras de mortalidad en otros grupos de edad (5 a 14 años y 15 a 44 años). Para el 2.007, de 210 muertes reportadas entre niños y niñas de 5 a 14 años de edad, la primera causa esta relacionada con acciones violentas como la agresión con disparo, por arma de fuego (siendo los hombres las principales víctimas de este subgrupo), seguido de los tumores de encéfalo, neumonía y otras causas causa externas, como accidentes de tránsito y del hogar. Durante el mismo año, de muertes reportadas en edades de 15 a 44 años, prevalece la violencia, como primera causa con un mayor porcentaje en los hombres, especialmente con disparo por arma de fuego, seguido por la agresión con objeto cortante. En un tercer lugar las enfermedades infecciosas tipo Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). En este último evento en lo que va corrido de la epidemia en el Departamento casi el 15% de los casos reportados corresponden a hombres y mujeres entre 15 y 25 años. Es notable la incidencia creciente de todas las formas de violencia, en la expectativa de vida de nuestros jóvenes, que al mismo tiempo, son víctimas y victimarios. El fenómeno del conflicto armado, del narcotráfico ha traído consigo, cambios en su estilo de vida, asociado a la falta de proyecto de futuro y la pérdida de valores como la tolerancia y solidaridad. Se pueden evidenciar dos características importantes en cuanto a la mortalidad de los adolescentes y los jóvenes: la mayoría son prevenibles y además multidimensionales. 12

13 Todos Saludables y Felices Este eje comprende los Indicadores de: Morbilidad Infantil, cobertura en Control Prenatal, Vacunación, Salud Sexual y Reproductiva, Seguridad Social, Saneamiento Básico y Agua Potable Situación actual Morbilidad Infantil En la siguiente tabla se reflejan los cinco primero eventos notificados por grupos de edad. SECRETARÍA DEPARTAMENTAL DE SALUD DEL VALLE, AÑO 2007 PRINCIPALES EVENTOS REPORTADOS, POR GRUPOS EDAD GRUPO DE EDAD EVENTOS FRECUEN. PORCENTAJE MENOR DE 1 AÑO 1 A 4 AÑOS 5 A 14 AÑOS 15 A 44 AÑOS Fuente: Sistema Notificación/SIVIGILA/2007 TOTAL EVENTOS IRA ,9 EDA ,3 Mortalidad Perinatal 309 7,1 Va ricela (Brote) 184 4,2 4,108 Sífilis Congénita 163 3,7 IRA ,6 EDA ,9 Varicela (Brote) , Exposición Rábica 282 4,9 Dengue Clásico 187 3,3 IRA ,4 EDA ,3 Varicela (Brote) ,4 5,864 Exposición Rábica 580 8,4 Dengue Clásico 445 6,5 Varicela (Brote) ,8 Dengue Clásico ,8 Malaria ,6 9,079 TBC - Tuberculosis 788 3,6 VIH - SIDA 788 3,6 13

14 Conociendo la Situación más a Fondo En los primeros años de vida hasta los 14 años de edad, prevalece la Infección Respiratoria Aguda y la Enfermedad Diarreica Aguda, como las principales causas de enfermedad. Para los menores de un año la sífilis congénita ha sido una patología preocupante en ascenso, en el 2004 tuvo una tasa de 2.8 por nacidos vivos, para el de 3.5 por nacidos vivos y el de 2.5, lo cual genera un riesgo 2.4 veces al existente nacional. En cuanto a enfermedades prevenibles por vacuna se tiene que la varicela prevalece en todos los grupos de edad, teniendo su incidencia más alta en el grupo de edad de 5 a 14 anos.en los eventos relacionados con el medio ambiente y la zoonosis se presenta un número de casos de exposición rábica por mordedura de caninos o murciélagos, especialmente en grupos de edad de 5 a 14 años. Las enfermedades transmitidas por vectores afecta a todos los grupos de edad, principalmente de 5 a 14 años y de 15 a 44 años. El Control prenatal va enfocado en todas aquellas acciones y actividades que se realizan en la mujer embarazada con la finalidad de alcanzar una buena salud materna, el desarrollo normal del feto y un recién nacido en óptimas condiciones tanto físicas, como mentales y emocionales. Cobertura de Controles Prenatales Situación actual La siguiente tabla nos enseña el número de nacimientos, relacionados con el número de consultas prenatales, tomando como línea de base el año Número de Nacimientos según número de Controles Prenatales y Área de Residencia Año Consultas Prenatales Zona Urbana Centro Poblado Rural Disperso Sin Información Total Sin Control Prenatal Tres o menos Consultas Más de Tres Consultas Total Fuente: Certificado de nacido vivo Estadísticas Vitales DANE, Información 2006 Preliminar 14

15 Conociendo la Situación más a fondo Se puede decir que en cobertura según la tabla anterior el 87.1 % de los niños y niñas que nacieron para el año 2.006, tuvieron más de tres consultas prenatales, con mayor procedencia de la zona urbana, dato significativo, teniendo en cuenta que esto permite un análisis temprano identificando los factores de riesgo, la condición y crecimiento del feto, la condición materna y la educación materna y a su núcleo familiar en actividades de promoción y prevención. Cobertura de Vacunación Situación actual Se realizó un seguimiento a las coberturas de vacunación en menores de 1 año en Departamento, construyéndose una base de datos clasificada por municipio y total Valle. Se hicieron cálculos de variación del porcentaje de vacunación en los últimos 7 años, período de 2000 a 2006, y se visualizó de manera independiente el comportamiento de la cobertura de biológicos. Cobertura de Vacunación en Población Menor de 1 año Años Valle del Cauca el Biológico /Año BCG 69,1 94, ,5 93,9 84,8 86,4 POLIO 64,7 96,1 87,2 100,3 100,2 95,1 97,4 DPT 62,3 92,4 88,5 94,7 95,9 95,1 93,6 HB 55,9 84,7 83,8 97,2 98, ,7 HIB 34,7 58, ,2 96,1 94,9 93,3 Sarampión - Rubéola 1,2 77,9 117,7 96,2 73,2 67,9 Fuente: Oficina de información SDS Valle del Cauca Los resultados muestran que en los últimos 7 años el comportamiento de las coberturas de vacunación en menores de 1 año tiene una tendencia global creciente, lográndose resultados de crecimiento en más del 50% en la protección para Polio, Difteria, Parotiditis y Tétanos (DPT), Hepatitis B y Haemophilus Influenza y Sarampión de 1 dosis. La cobertura en BCG en los 7 años es del 26%. Sin embargo es de anotar que si bien la curva general crece el comportamiento es diferente año a año, mostrándose crecimientos bianuales. 15

16 Como se muestra en el siguiente gráfico, no se reportó vacunación para Sarampión y Rubéola para el año 2001 Y Para las vacunas de Polio, BCG y DPT han sostenido su cobertura alrededor del 80% para los años 2002 a Cobertura de vacunación en población menor de 1 año. Años Valle del Cauca. 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 Comportamiento coberturas de vacunación años BCG POLIO DPT HB HIB SR Fuente: Oficina de información SDS Valle del Cauca Para el año 2007, en la siguiente tabla se reflejan las cifras de cobertura por biológico para menores de un año, oscilando entre el 96% y más del 100%, muy superior al mínimo aceptable a nivel nacional del 95%. Cobertura de Vacunación en Población Menor de 1 año Año Valle del Cauca POBLACIÓN MENOR 1 AÑO BCG A - POLIO DPT HEPATITIS B HIB SARAMPIÓN Unica Cob 3 dosis Cob 3a dosis Cob 3 DOSIS Cob 3 DOSIS Cob < 1 AÑO Cob , , , , , ,92 FUENTE:Resumen Mensual de Vacunación Proyeccion de Población censo DANE

17 Salud Sexual y Reproductiva Situación actual Embarazo en Adolescentes Según la encuesta Nacional de Demografía y salud del añno 2005, esta situación aumentó en todas las zonas del país, pese a los programas de educación, prevención y promoción de la planificación familiar. Según la encuesta el 19% de las adolescentes ya es madre o está embarazada de su primer hijo, es decír 1 de cada 5 adolescentes a los 17 años ha estado embarazada alguna vez y 1 de cada 10 a los 19 años. Para el Valle del Cauca en el año 2003 había adolescentes y se reportaron en las estadísticas oficiales partos en este grupo de edad. Partos en adolescentes Comportamiento histórico Valle del Cauca Año / indicador Población Casos Tasas , , , , , , ,1 Fuente: Estadísticas vitales SDS Valle Partos en Adolescentes. Comportamiento Histórico Valle del Cauca Comportamiento tasa de partos en adolescentes, tasa por mujeres entre 10 y 19 años Fuente: Estadísticas vitales SDS Valle 17

18 La Secretaría Departamental de Salud dispone de información específica de partos ocurridos en adolescentes en los últimos siete años. La serie muestra una tendencia al crecimiento de este problema y a su vez permite inferir las dificultades en el sistema de información. Es llamativo el comportamiento de las cifras y podría explicarse los resultados de los dos últimos años por los cambios en los datos de Censo 2005, con una disminución de la población de referencia en mujeres. Debe anotarse que el número de partos se incrementa en el grupo de las adolescentes, y en consecuencia la tasa muestra un mayor crecimiento del esperado. Es muy llamativo el bajo número de mujeres adolescentes gestantes del año Está pendiente por estudiar qué ocurrió en ese año. Es necesario también explicar el alto número de embarazos captados en el año 2004, las cifras de esos dos años sobrepasan el promedio. Para el año de nacimientos reportados el 24% corresponde a madres adolescentes Conociendo la Situación más a fondo Una niña que se embaraza detiene su proceso de educación y cualificación para la vida, asume responsabilidades económicas en su período de formación, disminuyendo la probabilidad de mejor inclusión en el mercado laboral y por ende mayor calidad de vida El embarazo en mujeres adolescentes es hoy un problema prioritario de salud pública convirtiéndose en otro factor que incide en los índices de mortalidad materna, además de los riesgos asociados a embarazos no deseados que terminan en abortos mal practicados, abandono y rechazo de la madre y del hijo. Cabe anotar que la información disponible solo permite analizar una parte del problema: el comportamiento de los partos ocurridos en la población de adolescentes y no de embarazo en este grupo de edad. Se desconoce la cifra precisa sobre el numero de niñas que se embarazan precozmente, las que no asisten a instituciones públicas de salud para el control de su embarazo y atención del parto y las que recurren al aborto, interrumpiendo voluntariamente la gestación. 18

19 Situación actual Enfermedades de Transmisión Sexual El VIH SIDA se ha convertido en un problema grave de salud pública, en especial para las poblaciones entre 15 y 44 anos, siendo la tercera y cuarta causa de muerte para estos grupos poblacionales. A pesar que se ha mantenido una captación cada vez más temprana de casos, el Valle del Cauca es la primera región que reporta casos a la nación, después de Bogotá. Conociendo la Situación más a fondo Esta enfermedad se presenta con mayor prevalencia en las mujeres y por consiguiente aumenta la probabilidad de presentar casos en la población infantil. El VIH perinatal se transmite de madre a hijo durante el embarazo, parto y lactancia materna, situación que viene siendo controlada en el Departamento, pues desde el año 2003 mantiene activa la estrategia de reducción de casos, a través de la captación temprana a la gestante para asistir al control prenatal, realización de pruebas diagnósticas, entrega de tratamientos, seguimiento a la madre y al recién nacido expuesto perinatalmente. En salud sexual y reproductiva el Valle del Cauca viene desarrollando acciones intersectoriales de reducción de la vulnerabilidad de la población con énfasis en población adolescente y joven, mediante proyectos de concurrencia con la nación y entidades de orden internacional, cuyo fin es la promoción de derechos sexuales y reproductivos. Seguridad Social Situación actual Teniendo en cuenta las proyecciones de población según Censo DANE 2005, la cobertura de aseguramiento para el Departamento al 2 de enero de 2007 fue del 91.1% de los cuales 52.3% pertenecían a régimen contributivo y 38.8% al régimen subsidiado (31.8 con subsidios plenos y 7 % con subsidios parciales). La distribución de la cobertura para el período se presenta en la siguiente Tabla. 19

20 Afiliación al Sistema General de Seguridad Social en el Valle del Cauca ( ) Afiliación al SGSS/ Años Afiliados Régimen Contributivo Afiliados Régimen Subsidiado Total Afiliados (Contributivo+Subsidiado) Población Total * * * ** ** ** Población Descubierta % Población Cubierta 61,9 61,1 68,5 78,0 85,9 91,1 %Población Descubierta 38,1 38,9 31,5 22,0 14,1 8,9 *Fuente: Proyecciones de Población CENSO DANE 1993 **Fuente: Proyecciones de población Censo DANE 2005 Para atender a la población de régimen subsidiado, el Departamento del Valle del Cauca cuenta con 10 Administradoras de Régimen Subsidiado (ARS) Según datos reportados por el grupo funcional de gestión de recursos de la Secretaria Departamental de Salud, a marzo 15 de 2007 se tenían asegurados con el régimen subsidiado un total de niños, niñas y adolescentes entre los 0 y 17 años de edad. Fuente: Secretaría de Salud Departamental. Grupo Funcional de Gestión de Recursos. ASEGURAMIENTO NIÑOS Y NIÑAS AL AÑO 2, A 5 AÑOS 6 A 10 AÑOS 11 A 17 AÑOS 20

21 Cobertura Acueducto y Alcantarillado Situación actual En el Departamento la prestación de los servicios de abastecimiento y suministro de agua potable y alcantarillado a la población urbana se ofrece a través de Acuavalle en 33 de los 42 municipios. La cobertura en acueducto es del 100%(33 municipios) y en alcantarillado llega a 29 municipios. ACUAVALLE COBERTURA URBANA MUNICIPIO ACUEDUCTO ALCANTARILLADO ALCALÁ 100,00% 95,00% ANDALUCÍA 100,00% 100,00% ANSERMANUEVO 100,00% ARGELIA 100,00% 95,00% BOLÍVAR 100,00% 100,00% BUGALAGRANDE 100,00% 100,00% CAICEDONIA 100,00% CANDELARIA 100,00% 100,00% DAGUA 100,00% 75,00% EL ÁGUILA 100,00% 100,00% EL CAIRO 100,00% 98,00% EL CERRITO 100,00% 98,00% EL DOVIO 100,00% 95,00% FLORIDA 100,00% 100,00% GINEBRA 100,00% 100,00% GUACARÍ 100,00% 100,00% JAMUNDÍ 100,00% 98,00% LA CUMBRE 100,00% 85,00% LA UNIÓN 100,00% 98,00% LA VICTORIA 100,00% 100,00% OBANDO 100,00% 100,00% PRADERA 100,00% 100,00% RESTREPO 100,00% RIOFRÍO 100,00% 100,00% ROLDANILLO 100,00% 100,00% SAN PEDRO 100,00% 98,00% SEVILLA 100,00% 100,00% TORO 100,00% 100,00% TRUJILLO 100,00% 100,00% ULLOA 100,00% VIJES 100,00% 100,00% YOTOCO 100,00% 98,00% ZARZAL 100,00% 98,00% TOTAL 100,00% 97,62% 21

22 En la siguiente tabla se relaciona el número de habitantes beneficiarios periodo Fuente: Acuavalle Indicadores o Resultados en Acueductos y Alcantarillados INDICADOR TOTAL Total habitantes beneficiados cobertura - acueductos 100% 100% 100% 100% 100% 100% cobertura de alcantarillados 97,62% 97% 62% 97% 62% 97.62% Según como lo muestra la gráfica se han beneficiado del 2003 al 2007 un total de personas, de la cual una gran parte de ellas son infantes y adolescentes. En cuanto al abastecimiento de estos servicios en la zona rural, se han beneficiado 39 municipios con una cobertura de habitantes Número de Acueductos Rurales en Pre inversión, Ejecución y Terminados Indicador Acumulado Enero 2004 Junio 2007 No. Acueductos Terminados 133 No. de Acueductos en Ejecución de Obra No. de Acueductos con Pre inversión No. de Juntas Comunales de Acueducto fortalecidas o creadas No. de Comités de Veeduría Comunitaria Operando No. Total de Municipios Beneficiados Población Total Beneficiada en Veredas y Corregimientos hab. Fuente: Programa de abastecimiento de agua rural. (P.A.A.R) 22

23 Conociendo la Situación más a fondo En cuanto a las normas sobre calidad del agua, la Unidad Ejecutora de Saneamiento del Valle del Cauca - UES Valle, es la entidad a través de la cual se le brinda a la población acciones de inspección, vigilancia y control en este aspecto. Se han inspeccionado 44 sistemas de acueductos a nivel urbano, encontrándose que el 100% cumplen con la calidad microbiológica del agua; a nivel rural se tiene que 65 de cuanto sistemas cumplen con dichos parámetros. En el cumplimiento de los parámetros físico-químicos y microbiológicos de acuerdo con la información del UES Valle, para el año 2007 se encontró que el agua urbana para consumo presenta un cumplimiento parámetros Físico-Químicos de aceptabilidad del 95% y en Microbiológicos un cumplimiento parámetros de aceptabilidad del 98%. En cuanto al cumplimiento de la Normatividad Sanitaria en Manejo y Disposición final de Residuos Sólidos urbanos, la UES Valle del Cauca, efectúa visitas de inspección sanitaria a las empresas prestadoras del servicio de aseo urbano, incluyendo la visita al sitio de disposición final de los residuos sólidos domiciliarios generados en el Departamento. En el siguiente mapa se refleja el cumplimiento de sistemas de manejo de residuos sólidos domiciliarios urbanos, por municipio. Departamento del Valle del Cauca Sistemas Urbanos de Manejo de Residuos EL CAIRO EL ÁGUILA ANSERMANUEVO VERSALLES ARGELIA TORO CARTAGO OBANDO ULLOA ALCALÁ EL DOVIO LA UNIÓN LA VICTORIA Sólidos Domiciliarios Enero- Noviembre de 2007 ROLDANILLO BOLÍVAR ZARZAL SEVILLA CAICEDONIA Cumplimiento NS Cumple NO Cumple TRUJILLO RIOFRÍO BUGALAGRANDE ANDALUCÍA TULUÁ CALIMA -DARIÉN SAN PEDRO YOTOCO GUADALAJARA DE BUGA DAGUA RESTREPO LA CUMBRE VIJES GUACARÍ EL CERRITO GINEBRA YUMBO PALMIRA BUENAVENTURA SANTIAGO DE CALI PRADERA CANDELARIA FLORIDA JAMUNDÍ Fuente: Estadística UES Valle del Cauca 23

24 La sostenibilidad ambiental es otro aspecto que va ligado a la salud de la niñez y la adolescencia, se lleva a cabo con programas que impulsen la recuperación y protección de ecosistemas estratégicos a través de la reforestación tanto de cuencas hidrográficas ubicadas en el área de influencia de Acuavalle, como de la franja protectora del río Cauca y de su zona de humedales. Del 2004 al 2007 se han reforestado 12 cuencas, con un total de 297 hectáreas. Se realizan acuerdos con organizaciones de base comunitaria para determinar los aportes de la comunidad a los procesos de reforestación de las cuencas priorizadas y se brinda apoyo a las organizaciones comunitarias y fundaciones ambientales. Acuavalle, la CVC y Corpocuencas gestionan proyectos en los cuales participan niños y adolescentes tales como los 43 clubes defensores del agua (2.538 participantes) en 33 municipios y los 18 proyectos educativos escolares en 16 municipios. Gozando de una Familia, creciendo protegidos Situación actual Según estadísticas del ICBF (Grupo de Planeación Regional) para el ano 2007 fueron declarados en situación de vulnerabilidad de derechos 250 (125 niños y 125 niñas) niños y niñas y con declaratoria de adoptabilidad 425 (236 niños y 189 niñas) en situación especial para el mismo año. En este aspecto se hace relevancia al afecto, apoyo y protección que sólo puede brindar la familia. Pérdida del vínculo familiar (abandono, condición de calle) En cuanto a la condición de calle no se cuenta con informaciones estadísticas por municipios, se tiene información estadística para la ciudad de Cali con un número de 525 niños y niñas (Hombres 394 y mujeres 131) (Fuente DANE -2005) y 70 (Hombres 68 y mujeres 2) para la ciudad de Buenaventura (Fuente Econometría -2007). 24

25 Esta condición para los niños, niñas y adolescentes, rompe su proceso de formación y de desarrollo integral. El 73% de ellos no termina la primaria y el 16% el bachillerato. En el tema de salud, solamente un 50% cuenta con seguridad social. En su gran mayoría se ubican en los semáforos de la ciudad, realizando actividades como limpieza de vidrios, venta de dulces o mendicidad, en el peor de los casos se dedican a la venta de drogas ilícitas y trabajo sexual. A pesar de que se han realizado esfuerzos entre la Comunidad Europea, la Alcaldía de Cali y el ICBF para atender este tipo de población infanto juvenil en situación de calle, aún no existe sostenibilidad para seguir avanzando en este tipo de proyectos sociales. 1 Cobertura en programas del ICBF especialmente en casos de Prevención y Protección de abandono y vida en la calle Según información reportada por la regional del ICBF, entre los 6 meses y 5 años de edad se llevan a cabo acciones de recuperación nutricional a niños y niñas en las modalidades ambulatorias y organismos de salud. En programas de Complemento nutricional focalizado a gestantes, lactantes y menores de 2 años, en la modalidad materno -infantil y hogares comunitarios FAMI se han atendido personas para el año 2007 (Fuente ICBF). La Gobernación del Valle, a diciembre de 2007 cubrió a familias con complementos nutricionales semanales, en convenio con la Diócesis del Valle y la empresa privada. ACLARAR EN QUÉ MUNICIPIO En cuanto a los Complementos nutricionales a población escolar, a diciembre de 2007, estudiantes recibieron desayuno escolar gratuito. Este complemento se lleva a cabo entre la Gobernación del Valle y el ICBF. La cobertura de Complementos nutricionales en la temprana infancia es de a través de modalidades del ICBF como: Hogares comunitarios de bienestar, Hogares infantiles, Jardín comunitario y familia rural dispersa en la modalidad de desayunos infantiles tipo 2 y tipo 1. (Fuente: ICBF). Situación actual 1 Proyecto Soñadores al Piso. Informe de Sistematización. Se hizo una muestra representativa de 110 ninos, ninas y adolescentes en situación de calle, para la ciudad de Cali. 25

26 Hogares atendidos y coberturas en programas de Apoyo y Educación Familiar dirigidos a estrechar vínculos familiares Situación actual Según datos de la regional del ICBF y Corpolatin, al 2008 se reportan familias ( usuarios) para la atención en la modalidad de Educadores familiares, familias ( usuarios) en la modalidad de Vivienda con Bienestar, usuarios en la modalidad de fortalecimiento familiar a través de la Línea 106 de Corpolatin. Esta misma línea de atención Infantil y Juvenil reportó en la ciudad de Cali desde el 2004 al 2007, llamadas de niños, niñas y adolescentes de la zona urbana y rural, por motivos como: soledad, depresión, violencia, abuso y conflictos familiares. Lo anterior nos indica que a pesar de los esfuerzos institucionales, siguen siendo insuficientes los recursos y estrategias preventivas ante la problemática que afecta el desarrollo familiar: maltrato, abuso sexual, violencia en las familias, embarazos precoces, iniciación en los SPA, etc. En cuanto a las adopciones el ICBF reporta las siguientes cifras durante los años al respectivamente Adopciones Situación actual AÑO 2003 AÑO 2004 AÑO 2005 AÑO 2006 AÑO 2007 * ADOPCIONES POR FAMILIAS COLOMBIANAS ADOPCIONES POR FAMILIAS EXTRANJERAS TOTALES Fuente: Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Regional Valle Es notable que exista un mayor porcentaje de familias extranjeras que acuden al proceso de adopción de niños y niñas (70%) frente a un 30% de familias colombianas. Lo anterior se explicaría por la flexibilidad de las familias extranjeras al momento de elegir las características raciales, de edad, etc., en los niños y niñas. 26

27 Alimentándonos bajo una buena nutrición En este aspecto se hace relevancia a las condiciones nutricionales de los Niños y Niñas El estado nutricional de los niños, niñas y adolescentes, es el producto de factores, como el medio social y familiar en el que se desarrolla cada niño(a), sumado a las dificultades económicas que limitan la disponibilidad y el acceso a una buena calidad en los alimentos y a una dieta adecuada. En este eje se tiene en cuenta el estado de nutrición de los niños, niñas y adolescentes del Departamento. A pesar que el Departamento lleva mas de 7 años en la implementación del Programa de fortalecimiento nutricional escolar, no existe una linea de base real del estado nutricional de los menores, pues no se ha hecho seguimiento de cohortes, sino mediciones puntuales, que han dado cuenta del estado nutricional de una muestra representativa de menores en un período determinado de tiempo. Para determinar los resultados, la Secretaría de Salud Departamental del Valle ha implementando un Sistema de Vigilancia Antropométrico del Estado Nutricional (SISVAEN) para caracterizar la población escolar. Su ejecución ha permitido contar con información oportuna para orientar, formular y planear proyectos y acciones acordes con la situación nutricional de cada grupo de población, convirtiéndose en una herramienta para vigilar las acciones que protejan la niñez y la familia. Se han realizado dos mediciones transversales descriptivas para niños entre 3 a 10 años pertenecientes a los grados 1 y 3 de primaria: Se realizó una medición preliminar de entrenamiento en diciembre de 2005, a través del convenio con las Direcciones Locales de Salud y las Empresas Sociales del Estado, se obtuvieron alrededor de 3000 mediciones que permitió ajustar la metodología de recolección de información antropométrica (talla, peso y edad) en los niños y niñas de la mitad de los municipios del Departamento. 27

28 En Enero de 2006 se midieron 6214 niños y niñas de 31 Municipios y en junio de 2006 hubo 9078 mediciones en niños y niñas para 41 Municipios, donde se evaluó la situación nutricional de estos menores por medio de los indicadores de Desnutrición Global, Aguda y Crónica internacionalmente empleados dentro de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica Nutricional. La última medición (junio de 2006) mostró resultados inferiores respecto a la Encuesta Nacional de Demografía y Salud "ENDS" de 2005 (Referente Valle), para lo cual se puede establecer que esto en parte, es secundario a la estrategia de Fortalecimiento nutricional al Escolar, sin que sea necesariamente una relación unicausal, reconociendo que el Estado Nutricional de una población es producto de múltiples factores socioculturales, hábitos alimentarios del hogar, determinantes sociales y todas las políticas asociadas directa e indirectamente a este Estado Nutricional. A pesar de estos resultados se debe continuar trabajando de forma integral abordando la multicausalidad del estado nutricional, hasta superar la desnutrición en los niños escolarizados del Departamento, implementando acciones que mejoren la seguridad alimentaria: acceso y disponibilidad de alimentos de forma similar a como lo hace la estrategia de desayunos escolares. Estado nutricional Global de los niños y niñas del Programa Desayunos Escolares liderado por la Gobernación del Valle del Cauca sin Cali, en Junio de 2006 vs. la ENDS e Alumnos % d 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20, 0% 0,0% 92,5% 91,8% 1,8% 5,8% 5,7% 2,4% % Desnutrición % Normalidad % Exceso Estado Nutricional Gobernación - Junio ENDS La evaluación del programa ha permitido mejorar de forma progresiva el aporte Nutricional a través de la estandarización de las minutas, optimizando los requerimientos calóricos necesarios para los beneficiarios. 28

29 Algunos resultados para el Valle, en la Encuesta Nacional de Situación Nutricional en Colombia, año 2.005, destacan las siguientes situaciones en los diferentes grupos poblacionales: En niños y niñas menores de 5 años, se presenta un retraso del 7.3%, siendo la prevalencia menor al dato nacional(12%) Para el Valle del Cauca, la lactancia exclusiva es sólo de 3 meses, siendo baja con respecto a lo recomendado que es de 6 meses y la duración total de la lactancia es aproximadamente 15.5 meses de edad, siendo bajo con respecto a lo recomendado internacionalmente. (24 meses). La tercera parte de los niños y niñas menores de 5 años, en la Región Pacífica presenta anemia (33.7%), ocupando el tercer puesto en gravedad en el país. La deficiencia de vitamina A en la Región Pacífica es de 8.7%, por encima del referente nacional (5.9%). De la malnutrición se puede decir que el sedentarismo y los largos períodos que los niños dedican a la televisión o a usar video juegos, están determinando el exceso de peso. Esta misma encuesta arroja que para el Valle sin Litoral, ni Cali el 57.2% y 70.5% para Cali, de los niños/as de 5 a 12 años se dedican a estas actividades en promedio de dos horas y más. También revela que sólo el 30.1% de los adolescentes cumplen con el mínimo de actividad física recomendada. Programas de recuperación y Complemento Nutricional Situación actual Según información reportada por el ICBF, entre los 6 meses y 5 años de edad se lleva a cabo recuperación nutricional a niños y niñas en modalidades ambulatorias y organismos de salud. En programas de Complemento nutricional focalizado a gestantes, lactantes y menores de 2 años, en la modalidad materno -infantil y hogares comunitarios FAMI se han atendido personas (Fuente ICBF). La Gobernación del Valle, a diciembre de 2007 cubrió a familias con complementos nutricionales semanales, en convenio con la Diócesis del Valle y la empresa privada, en todos los municipios. En cuanto a los Complementos nutricionales a población escolar, a diciembre de 2007, estudiantes recibieron desayuno escolar gratuito. Este complemento se lleva a cabo entre la Gobernación del Valle y el ICBF. La cobertura de Complementos nutricionales en la temprana infancia es de a través de modalidades como: Hogares comunitarios de bienestar, Hogares infantiles, Jardín comunitario y familia rural dispersa, en la modalidad de desayunos infantiles tipo 2 y tipo 1. (Fuente: ICBF). 29

30 3Construyendo las bases para el desarrollo La educación es esencial para el desarrollo de las capacidades y potencialidades, por tal motivo debe ser accesible, con contenidos de calidad e incluyente. Las garantías de desarrollo van orientadas entonces al acceso y permanencia en la escuela y a gozar de espacios para el juego, el deporte y la cultura. Los siguientes ejes muestran los principales indicadores en esta garantía. Todos a estudiar Hace referencia a la asistencia escolar, tasas de deserción, aprobación, calidad y cobertura educativa Todavía un mayor número de niños y niñas no tienen las posibilidades de ingresar a la escuela, porque sus condiciones económicas y sociales los obliga a trabajar y dedicarse a otras actividades no acordes a su desarrollo y hay también aquellos que tienen las posibilidades de ingresar pero no gozan de una enseñanza de calidad, que no sólo los colme de conocimiento si no también que los forme como personas 30

31 Asistencia Escolar Situación actual en la Primera Infancia La Primera Infancia es la etapa del ciclo vital en la que se establecen las bases para el desarrollo cognitivo, emocional y social del ser humano y abarca la franja poblacional que va de cero (0) a los seis años de edad. Se tiene como fuente la suministrada por la Secretaría de Educación Departamental y la aportada por el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar ICBF, relacionada con la población atendida a través de las modalidades de atención denominadas Hogares infantiles, Hogares Comunitarios y Hogares Múltiples. En la siguiente tabla se refleja la Matrícula total en Educación Inicial, para el año , tanto de los municipios no certificados, como los municipios certificados (Cali, Buga, Tuluá, Buenaventura, Palmira, Cartago). Matrícula Total Educación Inicial Año GRADO VALLE (36 MUNICIPIOS NO CERTIFICADOS) Oficial* No Oficial Total VALLE 6 MUNICIPIOS CERTIFICADOS (3-4 años) - 2 (4-5 años) años) ,015 1,205 8,621 3,814 1,542 5,356 12,038 13,787 2,568 16, Fuente: Secretaría de Educación Departamental El comportamiento de las cifras de matrícula de Educación Inicial durante el periodo en las entidades certificadas de Cali, Tuluá, Palmira, Buga Buenaventura y Palmira muestran también esfuerzos en cobertura en el grado de transición con un mayor porcentaje de participación del sector oficial y una baja cobertura en los grados Jardín y Pre jardín que corresponde a las edades de cuatro y tres años respectivamente. 31

32 Se realizan grandes esfuerzos en aras de lograr la universalización del grado obligatorio para que puedan acceder a él, los niños y niñas de cinco años de edad en el denominado grado de transición. Se ha avanzado en este sentido, dado que en todos los Establecimientos Educativos Oficiales se oferta este grado. A partir del año el Departamento del Valle del Cauca, a través de la Secretaría de Educación Departamental toma la decisión de implementar la extensión del servicio educativo del nivel pre-escolar a través de la oferta educativa del grado de jardín en los Establecimientos Educativos oficiales para garantizar a los niños y niñas de cuatro (4) años el acceso al servicio educativo en atención al ejercicio del derecho a la Educación Inicial. Para el año escolar , se aúnan esfuerzos entre Ministerio de Educación Nacional MEN, Instituto Colombiano familiar-icbf y Secretaría de Educación Departamental, para garantizar una mayor cobertura en el Grado de Transición y para atender a niños y niñas menores de cinco años. Para esto último, se suscribe un convenio entre ICBF y MEN para ofertar 2983 cupos así: CUPOS MODALIDAD DE ATENCIÓN MODALIDAD COMUNITARIA (Niños menores de cinco años) MODALIDAD ATENCIÓN INSTITUCIONAL (Niños de tres y cuatro años) Fuente: Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. REQUISITOS Que provengan de hogares comunitarios Que no estén en ningún tipo de programa A través de oferentes Dirigidos a municipios de gran demanda Zona urbana El ICBF, reporta en el siguiente cuadro la cobertura con sus programas de apoyo a la primera infancia: Hogares comunitarios, múltiples, infantiles y materno-infantil. 32

33 POBLACIÓN ATENDIDA ICBF REGIONAL VALLE PROYECTOS POBLACION VULNERABLE 2003 USUARIOS APOYO A LA PRIMERA INFANCIA (0-6 AÑOS) Materno Infantil Hogares Comunitarios FAMI Hogares Comunitarios 0-7 M Tiempo y T.C Hogares Com. Múltiple Tiempo Comp Hogares Com. Grupales M. Tiempo y T.C Hogares Infantiles, Lactantes, Jardines Com Desayunos Infantiles Recuperación Nutricional Hogares Comunitarios Empresariales SUBTOTAL SIN INCLUIR MATERNO % DE ATENCIÓN POR AÑO La atención a la primera infancia se ha mantenido sin variación positiva o de incremento entre el año 2003 y el A través de estrategias de carácter intersectorial y particularmente de los entes territoriales donde confluyan recursos y modelos de atención, se busca por parte del ICBF aumentar coberturas y cualificar la atención a este segmento poblacional 33