Andrés Mascaró, Pablo Moreno, Pablo Gómez de Maintenant y Claudio Maruottolo

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1 Avances en Salud Mental Relacional Advances in Relational Mental Health ISSN Vol Núm. 2 - Julio 2012 Órgano de expresión de la Fundación OMIE y AMSA Avances Médicos Revista Internacional On-line / An Internacional On-line Journal EVOLUCIÓN CLÍNICA DE PACIENTES CON TRASTORNO DE PERSONALIDAD TRATADOS EN UN HOSPITAL DE DÍA CON UN MODELO DE COMUNIDAD TERAPÉUTICA GRUPOANALÍTICA. Estudio descriptivo realizado en los años 2006 y 2012 Andrés Mascaró, Pablo Moreno, Pablo Gómez de Maintenant y Claudio Maruottolo (AMSA, Comunidad Terapéutica Grupoanalítica, Bilbao) SUMMARY In the present paper we refer to two studies carried out in 2006 and These studies examine the clinical evolution of borderline patients treated within a day hospital with a group analytic therapeutic community framework. The program includes a combined treatment: pharmacological prescription and control and varied psychotherapeutic activities (group, family and individual). Groups are an essential part of treatment. The different verbal groups make use of different theoretical approaches. These are groups of expression, movement, stress management and relaxation. Both studies (2006 and 2012) show our program is effective with patients in a critical state due to the fact that there is a decrease in the mortality of patients with no difference regarding the suffered pathology. The day hospital treatment has proved to be effective. It has attained a significant level of decrease in symptomatology (anxiety, depression, and hopelessness) by the end of treatment. Key words: Personality disorder. Group psychotherapy. Therapeutic community. RESUMEN En este trabajo presentamos dos estudios llevados a cabo en los años 2006 y 2012 sobre la evolución clínica de pacientes con trastorno de personalidad tratados en un hospital de día con un modelo de comunidad terapéutica grupoanalítica. El programa incluye un tratamiento combinado, con prescripción y el control farmacológico y diversas actividades psicoterapéuticas (grupales, familiares e individuales). Los grupos forman la parte esencial del tratamiento, incluyendo psicoterapias grupales verbales de distintas orientaciones teóricas, grupos expresivos, corporales, artísticos y de manejo de la ansiedad y relajación. Ambos estudios (2006 y 2012) muestran que el programa es eficaz para pacientes en estado de crisis, debido a que existe una reducción de la morbimortalidad en esta población luego del tratamiento, 2012 CORE Academic, Instituto de Psicoterapia -1-

2 sin diferencias entre patologías. El tratamiento de Hospital de Día ha resultado efectivo, logrando una alta disminución de los síntomas (ansiedad, depresión y desesperanza) al finalizar el tratamiento. Palabras clave: Trastorno de la personalidad. Psicoterapia grupal. Comunidad terapéutica. ASMR Vol Núm. 2-2-

3 Desde el año 2003, Avances Médicos S.A. (AMSA) organizó en Bilbao un Hospital de Día para pacientes mentales graves. En la actualidad, el Hospital de Día cuenta con cuatro programas específicos para pacientes en crisis y por estas unidades de tratamiento ya han pasado más de 1000 pacientes (Guimón, 2012). El programa incluye un tratamiento combinado, con prescripción y el control farmacológico y diversas actividades psicoterapéuticas (grupales, familiares e individuales). Los grupos forman la parte esencial del tratamiento, incluyendo psicoterapias grupales verbales de distintas orientaciones teóricas, grupos expresivos, corporales, artísticos y de manejo de la ansiedad y relajación. Siempre con el objetivo central de ayudar al paciente a superar la crisis, logrando una disminución de los síntomas clínicos y consiguiendo una mayor compresión de la situación problemática personal (Maruottolo, Mascaró, 2011). El marco teórico de tratamiento en el Hospital de Día está basado en un modelo de comunidad terapéutica de orientación grupoanalítico, utilizando diversas técnicas de abordaje dinámicas, cognitivo-conductuales y sistémicas, posibilitando al paciente la superación de la situación de crisis. Esta superación en el paciente está fundamentada en la idea (Foulkes, 1964) de que el sujeto en estado de crisis es un eslabón de una cadena larga, donde hay toda una red de interacciones, lo que constituye el locus real del proceso causante tanto de la enfermedad, como de la cura. Para definir esta modalidad terapéutica hay que recalcar la importancia del análisis de los conflictos intrapsíquicos y de las relaciones interpersonales (de lo que está adentro y fuera del psiquismo). Se intenta utilizar al máximo el potencial terapéutico de todo el personal, brindando a los pacientes la responsabilidad de actuar como su propio agente de cambio. Es necesario democratizar los procesos del tratamiento, creando una estructura comunitaria que facilite la actitud activa de los pacientes llegando a ser agentes corresponsables de su propio tratamiento. Como propone M. Jones (1953), los pacientes y el personal conformaban una comunidad organizada que funcionaba conjuntamente llevando a cabo el tratamiento terapéutico. Esta idea enfatiza el potencial curativo de la comunidad, desarrollando los aspectos sanos de los pacientes, siguiendo el concepto de García Badaracco (2000) de virtualidad sana, rescatando lo sano para poder curar lo enfermo. ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN En trabajos anteriores, publicados en el libro Crisis y Contención (Guimón, Dávila y Andreoli, 2008), hemos estudiado la evolución clínica y social de una muestra heterogénea de pacientes tratados en el Hospital de Día de AMSA. En un estudio realizado en el año 2006 (Maruottolo, Mascaró, 2008), se evaluaron variables clínicas, de una muestra de 106 pacientes que realizaron el tratamiento en el Hospital de Día. La muestra fue dividida en varios grupos diagnósticos: T. Borderline: 62 3%, T. de Personalidad: 16 0%, T. Ansiosos: 15 1%, T. Psicótico: 3 7% y T. Maníaco: 0 9%. Las variables clínicas fueron comparadas ASMR Vol Núm. 2-3-

4 antes del inicio y al final del tratamiento. De los datos analizados se determinó que se observa una mejoría significativa en las tres variables clínicas fundamentales: 1. En la variable depresión se observa significativa en la totalidad de los pacientes. El 77 8% de los pacientes que puntuaban depresión muy alta al inicio del tratamiento, pasaban a tener puntuaciones leves o moderadas al alta. 2. En la variable ansiedad también se observan mejorías significativas. EL 90 7% de los pacientes que puntuaban ansiedad alta terminaban el tratamiento con ansiedad moderada, leve o mínima al alta del mismo. 3. En la variable riesgo autolítico. El 80% de los pacientes con riesgo autolítico grave al inicio del tratamiento, mostraban riesgo leve o ausente al terminar el mismo. En cuanto a la comparación en términos cuantitativos de las variables tomadas antes del ingreso Hospital de Día y a posterior del alta, se observa: una reducción global del número tanto de ingresos hospitalarios, como de ingresos durante el tratamiento en la Unidad. Un 78 5% de los pacientes que tenían ingresos previos, no requerían de ingreso hospitalario durante el tratamiento en el Hospital de Día. También se observó una mayor aceptación del tratamiento farmacológico y psicoterapéutico al terminar el tratamiento. De la totalidad de pacientes estudiados, el 64 5% de los pacientes continuaban con tratamientos psicoterapéuticos (individuales, grupales, familiares o multifamiliares). En un reciente estudio realizado en el 2012, hemos analizado los resultados de los niveles de ansiedad, depresión y desesperanza para pacientes en crisis antes y después del tratamiento en el Hospital de Día. Para la realización de este estudio se utilizaron los siguientes instrumentos: 1) SCID II. Entrevista clínica estructurada para los trastornos de la personalidad (Structured Clinical Interview for DSM-IV Personality Disorders, SCID-II, First, Spitzer, Gibbson y Williams, 1994). 2) HS. La escala de desesperanza de Beck (HS: Beck s Hoplessness Scale, Beck, Weissman, Lester & Trexler, 1974). Evalúa la desesperanza como constructo relacionado con el riesgo suicida. 3) STAI. El inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI: State-Trait Anxiety Inventory. STAI -State Trait Anxiety Inventory, Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970). 4) BDI. El Inventario de Depresión de Beck abreviado (BDI-FS, Beck, Steer, y Brown, 2000). La muestra se compone de 113 pacientes del Hospital de Día AMSA, de los cuales 44 tienen un TP y 69 no tienen TP, sino un Trastorno Mixto de Ansiedad y Depresión; N= 113 (n= 44 con TP, n= 69 sin TP). Distinguimos a los participantes en dos grupos diferentes según sus diagnósticos clínicos, efectuados por el equipo terapéutico, diferenciándolos entre TP y sin TP Es de diseño longitudinal de evolución de grupo, midiendo los cambios en varios grupos en diferentes momentos, comparando sus diferencias en la sintomatología ante la crisis. Tal como se observa en la Tabla 1 respecto a las diversas Variables medidas: en la comparación Ansiedad Estado se observó una interacción de forma marginalmente significativa, según el ANOVA mixta, entre el grupo TP/No TP y la mejoría en Ansiedad Estado, de forma que sería más eficaz en el grupo de TP, aunque con un tamaño de efecto pequeño. No hay diferencias significativas entre el grupo TP/No TP ASMR Vol Núm. 2-4-

5 y la mejoría en Ansiedad Rasgo, ni en la mejoría en Depresión, ni en la mejoría en Nivel de Desesperanza. Tabla 1. Comparación en base al Grupo TP/no TP y al momento de evaluación (pre y post) Grupo TP N= 44 Grupo sin TP N=69 Pre Post Pre Post F η 2 M DT M DT M DT M DT Ansiedad Estado ns.03 Ansiedad Rasgo ns.00 Depresión ns.01 Desesperanza ns.02 Debido a que los resultados muestran que no existe diferencia entre la eficacia del tratamiento entre ambos grupos, se consideraron los dos grupos como uno solo para analizar la magnitud de la diferencia en cada una de las cuatro Variables Dependientes, tomando la fase pre y la fase post, para verificar la eficacia general del tratamiento en el conjunto total de los pacientes, con TP y sin TP. Como se observa en la Tabla 2, respecto a las diversas variables medidas globalmente, sin distinguir entre grupos, el tratamiento supuso una reducción de la Ansiedad Estado, la Ansiedad Rasgo, la Depresión y la Desesperanza, con un tamaño del efecto grande para las cuatro Variables medidas. ASMR Vol Núm. 2-5-

6 Tabla 2. Comparación de resultados en base al total de pacientes respecto al momento de evaluación (pre y post) Pre Post N= 113 F η 2 M DT M DT Ansiedad Estado *.55 Ansiedad Rasgo *.37 Depresión *.55 Desesperanza *.31 *p<.001 En base a los resultados obtenidos, se incluyen los gráficos que se obtienen mediante las siguientes figuras, en los que podemos analizar de forma integrada tanto las diferencias en cuanto a la equivalencia en la eficacia en ambos grupos, como en el nivel de eficacia del tratamiento en el conjunto total de los participantes. ASMR Vol Núm. 2-6-

7 Figura 1. Gráfica Ansiedad Estado Pre y Post Tratamiento en ambos grupos ASMR Vol Núm. 2-7-

8 Firura 2. Gráfica Ansiedad Rasgo Pre y Post Tratamiento en ambos grupos ASMR Vol Núm. 2-8-

9 Figura 3. Gráfica Depresión Pre y Post Tratamiento en ambos grupos ASMR Vol Núm. 2-9-

10 Figura 4. Gráfica Desesperanza Pre y Post Tratamiento en ambos grupos CONCLUSIONES Este tipo de estructuras permiten una mayor contención individual y familiar del paciente, lo que genera una mayor conciencia de enfermedad y situación en el paciente y en la familia y se refleja en la continuidad de los tratamientos, tanto farmacológicos como psicoterapéuticos, al finalizar el Hospital de Día. Ambos estudios (2006 y 2012) muestran que el programa es eficaz para pacientes en estado de crisis, debido a que existe una reducción de la morbimortalidad en esta población luego del tratamiento, sin diferencias entre patologías. El tratamiento de Hospital de Día ha resultado efectivo, logrando una alta disminución de los síntomas (ansiedad, depresión y desesperanza) al finalizar el tratamiento. Este resultado muestra la posibilidad de que los pacientes con trastorno límite de la personalidad obtengan mayor beneficio de la terapia grupal cuando es heterogénea, y no solo específica para pacientes con su trastorno (Biagini et al, 2005; Biagini et al, 2009). En los pacientes con trastorno límite de la personalidad, que son el grupo diagnóstico más significativo en el Hospital de Día, el resultado ha sido favorecedor, reduciendo los síntomas de la crisis a niveles mucho más bajos. Hay diversos estudios de modelos terapéuticos con características en ASMR Vol Núm

11 común con Nuestro Hospital de Día que mostraban la posible eficacia del tratamiento con pacientes con trastorno límite de la personalidad en crisis (Clarkin, Marziali y Munroe-Blum, 1991; Gabbard, 2001; Clarkin y col., 2007; Fonagy y Luyten, 2009; McCallum y Piper, 1999, Nehls, 1991, 1992; Piper, Rosie, Joyce y Hassan, 1996), desde un modelo comunitario, psicodinámico o grupal. Para conseguir un éxito clínico en este tipo de tratamiento, vemos necesario contar con una estructura que disponga de unidad de ingresos hospitalarios con el fin de reducir las descompensaciones frecuentes en los pacientes graves en crisis y así evitar suicidios o situaciones de auto o heteroagresión. BIBLIOGRAFÍA Beck, A. T., Steer, R. A., y Brown, G. K. (2000). BDI-Fast Screen for medical patients, Manual. San Antonio, TX: The Psychological Corporation. Beck, A. T., Weissman, A., Lester, D. & Trexler, L. (1974). The measurement of pessimism: The hopelessness scale. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 42, Biagini, M., Torruco-Salcedo, M., y Carrasco, B. (2005). Estudio comparativo de psicoterapia de grupo para el tratamiento de pacientes con trastorno límite de la personalidad. Salud Mental, 28, Biagini, M., Torres, J., Torruco-Salcedo., M. y Carrasco, B. (2009). Estudio comparativo de psicoterapia de grupo para el tratamiento de pacientes con trastorno límite de la personalidad. Salud Mental, 32, Clarkin J., Levy K., Lenzenweger M., & Kernberg O. (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwade study. American Journal of Psychiatry, 164(6), Clarkin, J. F., Marziali, E., & Munroe-Blum, H. (1991). Group and family treatments for borderline personality disorder. Hospital Community Psichiatry, 42, First, M. B., Spitzer, R. L., Gibbson, M. y Williams, J. B. W. (1994). Structured Clinical Interview for DSM-IV Personality Disorders. New York State Psychiatric Institute. Biometric Research Department. Foulkes, S.H. (1964). Therapeutic group analysis. Londres: Allen & Unwin. Gabbard, G. O. (2001). Psychodynamic psychotherapy of borderline personality disorder: A contemporary approach. Bulletin of Menninger Clinic, 65(1), García Badaracco, J. (2000). Psicoanálisis multifamiliar, los otros en nosotros y el descubrimiento del sí mismo. Buenos Aires: Paidós. Guimón, J. Dávila, R., Andreoli, A. (2008). Crisis y contención. Del estrés al equilibrio psíquico. Madrid: Eneida. ASMR Vol Núm

12 Guimon, J. (2012). Decaffeinated therapeutic communities. European Journal of Psychoterapy and Counselling Jones, M. (1953). The therapeutic community: A new treatment Method in Psychiatry, 112: McCallum, M., y Piper, W.E. (1999). Personality disorders and response to group-oriented evening treatment. Group Dynamics, 3(1), Maruottolo, C., Mascaró, A. (2008). Factores clínicos en los pacientes en unidades de crisis de AMSA. Crisis y Contención. Eneida, Madrid, Maruottolo, C., Mascaró, A. (2011). Manual de procedimientos de la unidad de día de AMSA. Avances en Salud Mental Relacional, 10(1) Nehls, N. (1991). Borderline personality disorder and group therapy. Archives of Psychiatric Nursing, 5(3), Nehls, N. (1992). Group therapy for people with borderline per sonality disorder: Interventions associated with positive outcomes. Issues in Mental Health Nursing, 13(3), Piper, W.E., Rosie, J.S., Joyce, A.S., y Hassan, F.A. (1996). Time limited day treatment for personality disorders: integration of research and practice in a group program. Washington (DC): American Psychological Association Press. ASMR Vol Núm

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