Propuestas de regulación al problema de los precios, planes y cautivos en Isapres y su Relación con el Fondo de compensación solidario Informe Final

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1 Propuestas de regulación al problema de los precios, planes y cautivos en Isapres y su Relación con el Fondo de compensación solidario Informe Final Departamento de Estudios y Desarrollo Octubre de 2009 Resumen La Superintendencia encargó una consultoría para apoyar el estudio de un nuevo marco regulatorio que incorporara el problema de regulación de precios y planes, los ajustes de la fórmula de riesgo del Fondo de compensación solidario, junto con analizar opciones para el desarrollo de un Fondo mejorado. Los consultores, fundadamente, entendieron que estos objetivos daban cuenta de la problemática general del aseguramiento de la salud en Chile. De esta forma, el estudio diagnosticó que la base del sistema creado en 1981 se resumía bajo el concepto opt-out, en que los ciudadanos tienen la opción de elegir aseguradora y al optar por Isapre, salen del pool de riesgos conjuntos de toda la sociedad para entrar en un pool de cada seguro. Este diagnóstico consideró, además, que los problemas de cautividad, tienen su base en la selección de riesgos, la que a su vez requiere una respuesta regulatoria efectiva para proteger a los consumidores y mejorar el bienestar social. En este contexto, para los consultores, la cuestión de la fijación de precios es la consecuencia y no la causa que limita la capacidad de elección. Los diferenciales de precios surgen de la tarificación en función del riesgo. En este sentido, si se atenúa la selección mediante un fondo solidario y una prima comunitaria, el problema de precios se diluye. Del informe se desprende que habría dos posibilidades para promover mayor solidaridad en el sistema de salud en Chile: una en que la solidaridad se define para toda la población chilena (un sólo pool), u otra en que se define según la elección pública o privada (dos pool). Lo que correspondería a una sociedad avanzada es garantizar la equidad en el acceso a nivel poblacional. Con la experiencia de países como Holanda y Alemania como antecedente, se recomienda un fondo de compensación solidario único, que se compondría con el 7% de cotizaciones legales obligatorias y se repartiría según población afiliada ajustando según riesgo al conjunto de seguros (público y privados). Esta prima cubriría parte del total del gasto. La elección de Isapre implicaría asumir privadamente la otra parte de la prima total, mediante una prima comunitaria voluntaria por isapre, todo por una cartera de prestaciones y cobertura financiera equivalente en todo el sistema de salud. Al optar por Fonasa, tal prima voluntaria no existiría, y supondría que los subsidios estatales son los que financian la parte adicional. Esto quiere decir, que los que eligen isapre dejan de utilizar el "voucher" del subsidio estatal y este es el "costo de oportunidad" de su elección junto con la prima que deben pagar. Este esquema mantiene la posibilidad de elección pública o privada que establece la constitución, mantiene el contrato privado de seguro en las Isapres, aunque con unas condiciones de cobertura y precio homogéneas para todos los afiliados. Además, los aportes se establecen según renta y la asignación de recursos se establece según necesidad, según el riesgo de padecer determinada 1

2 enfermedad. Por otro lado, en este entorno de acceso obligatorio no hay períodos de carencia o preexistencias que puedan condicionar el acceso. La obligatoriedad de aceptación se transforma en portabilidad efectiva. Respecto de los copagos equivalentes, habría un tope anual acumulado según renta junto con algunos servicios preventivos y de atención urgente que podrían quedar liberados. Otros dos detalles importantes a considerar son: que la afiliación a Isapres debería ser sólo individual y que el SIL queda fuera de la oferta de servicios del fondo. El informe completo cuenta con un informe principal titulado Propuestas de regulación al problema de los precios, planes, cautivos en ISAPRES y su relación con el Fondo de Compensación Solidario que a su vez incluye 3 Anexos, estos son: El nuevo modelo Asegurador Holandés, Opciones de reforma en el ajuste de riesgo en el seguro de salud chileno y Revisión de cuestiones seleccionadas de la Ley de isapres : Además se incorporan 3 Apéndices, a saber, uno que contiene las comunicaciones del Profesor Randall Ellis con indicaciones de apoyo al trabajo que en paralelo, el equipo de contraparte del Departamento de estudios y desarrollo, se encontraba desarrollando con el software DxCG para mejorar el ajuste de riesgos, un segundo apéndice contiene la última presentación del profesor Pere Ibern en que se resumen los principales resultados del estudio y un tercer apéndice, con la traducción del informe experto del profesor Peter Zweifel contenido en el anexo dos del informe principal. 2

3 Propuestas de regulación al problema de los precios, planes, cautivos en ISAPRES y su relación con el Fondo de Compensación Solidario Este documento se presenta a la Superintendencia de Salud, Chile C O N S U L T O R Í A I N V E R S I Ó N & A S E S O R Í A T E C N O L O G Í A Salud, Educación, Seguridad Social, Reducción de la Pobreza y Reforma del Sector Público 3 w w w. s a n i g e s t. c o m

4 Este informe analiza la situación relativa a precios, planes y cautivos en Isapres e introduce propuestas y recomendaciones para la mejora de la regulación. En la realización de este informe han contribuido: Manuel García-Goñi, Randall Ellis, Peter Zweifel, Pere Ibern, José Francisco Pacheco y Norma Padrón. Superintendencia de Salud 2009 Este documento es una publicación formal de Sanigest Internacional y todos los derechos están reservados por la Firma. Los puntos de vista expresados por los autores individualmente son su responsabilidad y no representan los puntos de vista de Sanigest Internacional. 4

5 Reconocimientos El presente informe ha sido realizado a partir de la información aportada por la Superintendencia de Salud, y por la colaboración prestada en todo momento desde el Departamento de Estudios y Desarrollo y en especial por Alberto Muñoz y Camilo Cid. 5

6 Abreviaturas y acrónimos ATC-OMS: AUGE: Acceso Universal y Garantías Explícitas CAEC: Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas DCG: Diagnostic Cost Groups FONASA: Fondo Nacional de Salud GES: Garantías Explícitas de Salud HCE: Health Care Expenditure IGZ-Holanda: ISAPRES: Instituciones de Salud Previsional OCDE: Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico PCG: Pharmacy-based cost groups PHI: Private Health Insurance RA: resource allocation RIVM: Instituto Nacional de Salud y Medioambiente (Holanda) ZFW: Seguro Social de Salud, Holanda 6

7 Tabla de contenido 1. ANTECEDENTES IMPLICACIONES DE LA ACTUAL REGULACIÓN PARA LA MEJORA DE LA EQUIDAD Y COMPETENCIA EN EL SISTEMA DE SALUD CHILENO FONDO DE COMPENSACIÓN DE RIESGOS ELECCIÓN DE ASEGURADORA Y ACCESO COPAGOS SISTEMAS DE PAGO Y RED DE PRESTADORES INFORMACIÓN PARA LA ELECCIÓN CARTERA DE PRESTACIONES SOBRE CAUTIVIDAD Y REGULACIÓN DE SEGUROS ANTECEDENTES LA CAUTIVIDAD EN ISAPRES MODELOS REGULATORIOS EN EUROPA Y ESTADOS UNIDOS Introducción. El mercado del aseguramiento y sus problemas El cambio de aseguradora en seguros voluntarios (switching) Regulación y Reformas de los Programas de Seguros Sanitarios. Una Revisión de la Experiencia Internacional El caso de Massachusetts y el acceso a los seguros en Estados Unidos El caso de MUFACE en España El Caso del Sistema de Aseguramiento Colombiano En Busca de la Equidad ANÁLISIS DEL PLAN DE COBERTURA ADICIONAL PARA ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS Calculo de deducible en las ISAPRES COMENTARIOS RELATIVOS A CAUTIVIDAD BIBLIOGRAFÍA SOBRE EL ENTORNO INSTITUCIONAL CONCLUSIONES ANEXO 1. EL NUEVO MODELO ASEGURADOR HOLANDÉS INTRODUCCIÓN REGULACIÓN DEL SEGURO DE SALUD EN HOLANDA Acceso y cobertura de individuos Competencia y elección Cobertura en prestaciones LA RELACIÓN ENTRE ASEGURADORAS E INDIVIDUOS. SATISFACCIÓN Y CALIDAD BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA ANEXO 2. OPCIONES DE REFORMA EN EL AJUSTE DE RIESGOS EN EL SEGURO DE SALUD CHILENO. INFORME EXPERTO BASIC CONSIDERATIONS MINIMUM REGULATION SOLUTIONS Facilitating price and product comparisons Mandatory standard plan

8 3. IMPROVING RISK ADJUSTMENT IN CHILE Optimality conditions for a RA scheme Optimality conditions from the insurers point of view Defining the optimization problem Comments on the design of Chile s RA formula RECOMMENDATIONS ANEXO 3. REVISIÓN DE CUESTIONES SELECCIONADAS DE LA LEY DE ISAPRES Tablas TABLA 1: PERSONAS ADULTAS MAYORES CAUTIVAS Y ADULTAS, ENFERMAS Y NO ENFERMAS, CARGAS Y COTIZANTES, CANTIDAD Y PORCENTAJES TABLA 2: TASAS DE 15 PRINCIPALES PATOLOGÍAS DE CAUTIVOS DE ISAPRE POR CADA BENEFICIARIOS TABLA 3: TENDENCIA DE LOS CONSUMIDORES A CAMBIAR DE FONDO ASEGURADOR TABLA 4: PAPEL DE LOS SEGUROS PRIVADOS EN PAÍSES DE LA UNIÓN EUROPEA TABLA 5: CARACTERÍSTICAS DEL AMBIENTE DE OPCIONES PARA LA MOVILIDAD DE COTIZANTES EN 5 PAÍSES ( )

9 Resumen ejecutivo El presente documento resume el apoyo de consultoría realizado acerca de cuestiones clave en la regulación de las Isapres: precios, productos y movilidad de los cotizantes. Los objetivos que pretendía cubrir la citada consultoría se muestran en los términos de referencia como los siguientes: (1) apoyar al equipo técnico en los ajustes de la fórmula de riesgo, (2) analizar las opciones para el desarrollo de un Fondo de Riesgo Compartido, (3) establecer opciones de un nuevo marco regulatorio de precios y planes, (4) desarrollar aspectos regulatorios suplementarios al tema de los afiliados cautivos. Estos objetivos se desarrollan en 3 bloques de trabajo: (1) Innovaciones en el Fondo de Compensación Solidario, (2) Situación de los cautivos en el sistema Isapres y (3) Regulación de precios y planes. A partir de este enfoque se han desarrollado encuentros y teleconferencias que han ayudado a precisar el alcance y su aplicabilidad. La ausencia de experiencias relevantes y efectivas sobre regulación de precios ha impedido poder aportar un mensaje claro en lo que se refiere a la fijación de precios por bandas. La experiencia europea es inexistente en lo que se refiere a estas cuestiones y la experiencia australiana controvertida. De este modo el enfoque relevante se ha situado en las cuestiones relativas a la regulación de la cartera de prestaciones y las formas para promover una competencia y elección más eficiente. El análisis del Fondo de Compensación Solidario ha implicado por su parte una reflexión más amplia en la medida que se ha revisado la evolución reciente de esta cuestión en países como Holanda cuya aplicación reciente ha sido exitosa y difiere sustancialmente de la situación chilena en cuanto al diseño. La consideración de formas alternativas de la regulación de la financiación ha llevado asimismo a una reflexión sobre los aportes privados en términos de copago y la CAEC como modelo. En resumen, el proyecto de consultoría ha enfocado los temas planteados y les ha dado una forma plausible y que pueda ser de implantación próxima. Las cuestiones de financiación, acceso, competencia y elección son las que este documento trata de enfocar alternativamente. De esta manera el papel de la regulación se verá reforzado y los incentivos para mejorar la eficiencia del sistema de salud serán mayores. 9

10 1. Antecedentes La Superintendencia de Salud del Gobierno de Chile ha establecido una actividad continuada de evaluación y análisis en especial a través del Departamento de Estudios y Desarrollo. En el año 2008 un panel de expertos sugirió distintas cuestiones para la mejora de la financiación en el marco de las Isapres, en especial en lo que se refiere al Fondo de Compensación Solidario. De aquel esfuerzo surgieron vías de avance en lo relativo a ajustes de riesgo según morbilidad y la necesidad de revisar la regulación de los planes y sus precios. La ley establece las cuestiones clave relativas a la regulación de Isapres, y a su vez el DFL N 1/2005 define el contenido y funciones de la Superintendencia de Salud en el marco de los organismos públicos. Cabe señalar que en lo que se refiere a la regulación de Isapres el marco normativo original es de 1981 si bien las modificaciones sucesivas han dado lugar a un texto que mantiene cuestiones que quedan desfasadas cuando se comparan con regulaciones posteriores. La base fundamental del sistema creado en 1981 podría resumirse bajo el concepto opt-out. Los ciudadanos tienen la opción de elegir aseguradora y aportan sus cotizaciones a la Isapre escogida. Salen del pool de riesgos conjuntos de toda la sociedad y entran en un pool de cada aseguradora. Esta elección se establece en un entorno de contrato privado y competencia entre aseguradoras. Es precisamente este entorno de competencia entre aseguradoras en el que cabe dilucidar si mayor elección ofrece mayor eficiencia en su conjunto, es decir si se compite para generar mayor valor en salud, o si por el contrario la competencia se establece por seleccionar riesgos. El trade-off resultante entre eficiencia y selección acaba siendo difícil de medir con precisión, sin embargo son conocidas sus implicaciones teóricas 1 y prácticas. Es de destacar que cuando nos referimos a problemas de selección hay de distintos tipos, selección de pacientes ( cream-skimming ) o de prestaciones ( stinting ). El resultado es que hay personas que tienen dificultades de escoger aseguradora o de encontrar proveedor ante una necesidad de salud. Son los que acaban siendo cautivos de 1 J.P. Newhouse, Reimbursing health plans and health providers: efficiency in production versus selection. J Econ Lit 34 (1996), pp

11 su propia situación de salud, que cuanto más compleja es mayor puede ser la dificultad para satisfacer sus necesidades a un coste asumible. Consideramos pues que los problemas relativos a cautivos, así como aquellos que se derivan de dificultades de acceso pueden tener su base en los problemas de selección de riesgos que como imperfección del mercado requiere una respuesta regulatoria para proteger a los consumidores y mejorar el bienestar social. 2. Implicaciones de la actual regulación para la mejora de la equidad y competencia en el sistema de salud chileno La regulación fundamental del sistema de salud chileno se recoge en el DFL 1/2005 que supone un texto refundido de distintas leyes que se han promulgado a lo largo del tiempo. Además de este conjunto normativo, están por supuesto los preceptos constitucionales sobre el derecho a la protección de la salud así como el derecho a elegir el sistema de salud estatal o privado (art 19). En todo sistema de salud necesitamos destacar como elementos fundamentales, los referentes al acceso, al coste y a la calidad. Los tres aspectos se hallan estrictamente relacionados, sin embargo el enfoque de este informe se refiere fundamentalmente a las cuestiones de acceso. La motivación inicial se refiere a la existencia de usuarios cautivos en las Isapres. Y la definición cabe buscarla en la propia ley citada en su art. 170, se entiende: cotizante cautivo, para los efectos de lo dispuesto en los artículos 219 y 221, por aquel cotizante cuya voluntad se ve seriamente afectada, por razones de edad, sexo o por la ocurrencia de antecedentes de salud, sea de él o de alguno de sus beneficiarios, y que le impida o restrinja, significativa o definitivamente, su posibilidad de contratar con otra Institución de Salud Previsional La propia ley admite pues la existencia potencial de limitaciones a la elección y acceso. Y el énfasis en la protección de los consumidores para la resolución de la cuestión se ha centrado en la regulación de precios y en la posibilidad de limitar los crecimientos anuales. Cualquier análisis debe separar las causas y las consecuencias. De este modo es posible establecer medidas que atenúen los efectos adversos. Existen cautivos en la medida que hay un potencial para la selección de riesgos. Y es precisamente la existencia de la selección de riesgos la que limita las 11

12 posibilidades de elección y acceso equivalentes a la población. Por consiguiente, cualquier cambio regulatorio necesita afrontar el problema de la selección de riesgos, ya que la cuestión de la fijación de precios es tan sólo la consecuencia, no la causa que limita la capacidad de elección. Los diferenciales de precios surgen de la tarificación en función del riesgo, si atenuamos la selección de riesgos mediante un fondo solidario y una prima comunitaria, el problema de precios se diluye. La existencia de selección de riesgos da lugar a que la competencia entre aseguradoras se establezca en una dimensión adicional a la habitual para conseguir una mayor eficiencia. Las propuestas para una mejor regulación necesitan situarse pues en las formas eficientes de atenuar la selección de riesgos cuyo origen cabe buscarlo en la normativa actual. Fondo de Compensación de Riesgos En la medida que la concentración de gasto sanitario es muy elevada en una proporción limitada de población es necesario establecer mecanismos que establezcan una compensación equitativa de los riesgos que se asumen por cada aseguradora. De no ser así, resultaría más rentable competir por seleccionar los mejores riesgos que por conseguir una mayor eficiencia 2. La regulación actual establece que los ciudadanos pueden escoger entre FONASA e Isapres. Es decir, a nivel global existen dos fondos ( pools ) de riesgos distintos y en las Isapres se estructura internamente un fondo dentro de cada una de ellas. Podemos concretar diciendo que existen pues 1+7 fondos de riesgo en Chile. La contribución a estos fondos es a través de las cotizaciones legales (7%), pero también se añaden en el caso de las Isapres las cotizaciones voluntarias, los copagos o los subsidios públicos en el caso de Fonasa. En el marco de las Isapres, la existencia del Fondo de Compensación Solidario trata de introducir mecanismos de compensación de riesgos entre aseguradoras. Sin embargo su alcance respecto de la totalidad de ingresos es limitado y la forma de compensación entre aseguradoras, sin la existencia de un auténtico fondo introduce incentivos sesgados. Un auténtico fondo sería aquel que es independiente de las aseguradoras, se sitúa en un órgano autónomo y cuya cuantía es significativa para afrontar la realidad de la concentración del gasto 2 David M. Cutler, Sarah J. Reber Paying for Health Insurance: The Trade-Off between Competition and Adverse Selection. Quarterly Journal of Economics :2,

13 sanitario en pocos ciudadanos. Sabemos que el 5% de los ciudadanos consume el 55% de los gastos habitualmente. El elemento crucial sería por supuesto la fórmula de ajuste de riesgo una vez creado tal fondo. Estas cuestiones fueron abordadas en un informe anterior 3. Coincide en el tiempo de la redacción de este informe la reciente sentencia del Tribunal Constitucional acerca de un caso relativo a tabla de factores y precios de Isapres 4. En ella, más allá de otras consideraciones, se explicita (p.45) que: La introducción, entonces, de fórmulas solidarias de seguridad social, es únicamente de competencia del legislador y no es una exigencia establecida en la Carta Fundamental que corresponda controlar al Tribunal Constitucional. Es decir que la definición del nivel de solidaridad a adoptar en el ámbito de la seguridad social es atribución del legislador. Y en la actualidad tal atribución se ha configurado por lo que respecta a los fondos de salud en 1+7. Cabe preguntarse si lo adecuado sería 1+1 (uno para Fonasa y otro para Isapre) o si por el contrario el establecimiento de un único fondo para el conjunto de cotizaciones legales permitiría satisfacer mejor la exigencia de equidad. La existencia de un único fondo que permita la compensación de riesgos al conjunto de las aseguradoras pública (Fonasa) y privadas (Isapres) representaría un cambio sustancial respecto al modelo opt-out en el que se estructuró a partir de los años 80 el sistema de salud chileno. En la actualidad países como Holanda han evolucionado hacia sistemas de este tipo, que descartan el opt-out pero al mismo tiempo admiten elección de aseguradora. En cierta medida Alemania está caminando en el mismo sentido. El funcionamiento de un Fondo para la financiación del riesgo de enfermar necesitaría distribuirse poblacionalmente ajustando según el riesgo de cada aseguradora. Los ciudadanos mantendrían el derecho a la elección que tienen garantizado constitucionalmente y al mismo tiempo el legislador consideraría que la solidaridad se establece de forma más apropiada con un solo fondo que con ocho. Cabe señalar que nos referimos con este fondo a las prestaciones médicas, cabría establecer una separación clara con el fondo para prestaciones pecuniarias para afrontar la incapacidad laboral y que requiere un tratamiento diferenciado. Si bien se trata de riesgos correlacionados, el riesgo de enfermar da lugar a unos niveles de gastos con mayor incertidumbre que los que se refieren a la incapacidad laboral. Este aspecto requeriría una mayor profundización en el futuro 3 Panel de Expertos para la Evaluación del Fondo de Compensación Solidario entre Isapres. (http://www.supersalud.cl/documentacion/569/articles-4456_recurso_1.pdf) 4 13

14 Las implicaciones que tiene tal decisión de constituir un único fondo a partir de las cotizaciones legales del 7% son diversas según sea el caso de Fonasa o Isapres. Para el caso de Isapres esto implicaría que el complemento a la financiación del Fondo se realizaría mediante una prima comunitaria (en lugar de la cotización voluntaria actual), en la medida que el ajuste de riesgos por el fondo único compensa por riesgos diferenciales. Esta prima sería voluntaria en el sentido que representa el coste adicional que unos están dispuesto a pagar para acceder a un sistema que permite la elección de aseguradora privada. Para Fonasa en cambio, tal prima voluntaria no existiría ya que la financiación adicional procedería del subsidio estatal de origen fiscal ya existente. En este caso nuevamente se requeriría un análisis pormenorizado de las implicaciones económicas y la sostenibilidad del modelo, así como los efectos de considerar la cobertura universal para todo ciudadano. La financiación a través de un único fondo de riesgo solidario para todo el país tiene la ventaja de que las aportaciones se establecen en función de la cotización legal según renta, mientras que la asignación de recursos se establece según necesidad, según el riesgo de padecer determinada enfermedad. La existencia de múltiples fondos en diversidad de aseguradoras impide establecer el criterio precedente de forma eficiente y clara. La dificultad inicial de definición del fondo único reside en la estimación precisa de los escenarios de financiación previsibles. Es decir, conocer qué porcentaje del total del gasto sanitario individual medio va a financiar el Fondo. La existencia de diferencias sustanciales entre los 14 Fondos privados existentes además de Fonasa requiere analizar cuál es el impacto de la prima voluntaria y del subsidio estatal, en comparación con el abanico de aportaciones actuales. Se trataría pues de desarrollar un análisis empírico para evaluar su factibilidad y comprender el proceso de transición hasta hacerlo efectivo. La creación de un fondo único para la compensación de riesgos es el primer paso para atenuar la selección de riesgos en Isapres y crear un sistema de salud más equitativo en la financiación y el acceso a los servicios. Elección de aseguradora y acceso El precepto constitucional que señala el derecho a elegir sistema de salud estatal o privado tiene su formulación posible en un entorno de fondo único de compensación de riesgos. Por este motivo los ciudadanos pueden escoger entre 14

15 8 opciones (7 privadas y 1 estatal). La capacidad de elegir entraña competencia entre las dos opciones globales (privada y estatal) y a su vez para los que eligen privada entre 7 opciones posibles. El primer principio bajo este esquema sería el de la obligatoriedad de aceptación por parte de la aseguradora de todos los asegurados que la han escogido. Este entorno de acceso obligatorio evita la existencia de declaraciones de salud, mecanismos como períodos de carencia o preexistencias que puedan condicionar el acceso. La obligatoriedad de aceptación se transforma en portabilidad efectiva. Para que el proceso de elección de aseguradora se realice con el nivel de competencia adecuado conviene que la oferta sea equiparable. Es decir si existen diferencias en cobertura de prestaciones o cobertura financiera (copagos) esto puede conllevar un tipo de competencia por la selección en lugar de una competencia por conseguir mayor eficiencia y calidad. Es por ello que la oferta de servicios en la medida que se establece en el marco de una cotización obligatoria legal requeriría corresponderse con una cartera de prestaciones equivalentes para el conjunto del sistema de salud. Al lado de una cartera de prestaciones equivalentes, las condiciones de acceso en términos de copagos requerirían ser equivalentes. En términos de acceso, la consideración de una cartera común de servicios y prestaciones cubiertas es una necesidad. Las posibilidades que abre la definición de carteras de servicios específicas para la selección de riesgos es amplia y únicamente será posible una elección responsable si la cartera de prestaciones es equivalente. La definición de cartera de prestaciones es distinta de la definición de guías de práctica clínica. Se refiere estrictamente al tipo de prestaciones cubiertas y corresponde al proveedor de servicios determinar cómo se realiza. La autonomía en las decisiones clínicas así como la constante evolución en la medicina basada en la evidencia requiere que una vez los incentivos en los sistemas de pago son los correctos hay libertad en la toma de decisiones, más allá de la exigencia deontológica. La capacidad de elección reside en el ciudadano. La competencia auténtica se establece a este nivel y por ello la decisión sería necesariamente individual. Cada año podría establecerse un período ordinario de cambio y admitir asimismo cambios extraordinarios por motivos razonados. Los planes colectivos requerirían un proceso de adaptación gradual al nuevo esquema y sus implicaciones requerirían nuevamente mayor profundización y detalle. 15

16 La existencia de un registro central en la Superintendencia sobre la elección realizada permitiría asimismo la asignación del fondo de compensación de riesgos. Aquellos ciudadanos que no ejercieran tal elección, por defecto quedarían asignados a la opción Fonasa. La opción privada implicaría la aceptación de un contrato de seguro estándar y certificado a una prima voluntaria y prestaciones equivalentes para cualquier afiliado. La posibilidad de establecer pólizas complementarias para prestaciones no cubiertas podría diseñarse con empresas aseguradoras al margen de las Isapres, con aseguradoras de salud privadas que operan exclusivamente en el mercado privado. El motivo es que la elección de una Isapre se establece en un marco de seguridad social, con una cotización legal obligatoria y unas prestaciones predefinidas. El detalle de las prestaciones complementarias requiere mayor precisión, si bien resulta usual considerar aspectos relativos a hostelería, medicina complementaria o atención bucodental. Toda prestación que se establezca más allá de la Isapre tiene carácter voluntario y corresponde a aseguradoras privadas complementarias (no Isapres) desarrollar tal función. Nuevamente esta separación contribuye a ejercer un proceso de elección transparente para el consumidor y al mismo tiempo para el regulador, que podrá supervisar los resultados en función de una cartera de prestaciones equivalente. Copagos La existencia de copagos como fuente de financiación privada se desarrolla en la actualidad en el conjunto de aseguradoras con diferencias sustanciales. El establecimiento de un marco conjunto y homogéneo de copagos obligaría a una revisión en detalle del fundamento de los copagos y de su diseño y regulación. En este sentido, el análisis de copagos obligaría a sistematizar aquellos que se corresponden con un incentivo a atenuar la demanda (innecesaria) en lugar de tomar en consideración los copagos como vía de financiación adicional. Por ello cabe pensar que los copagos requieren un tope anual acumulado según renta, y a su vez determinar cuáles de aquellos copagos resultan inapropiados para aquellos servicios que aportan mayor valor en términos preventivos y de atención urgente. De esta manera habría un tramo inicial de contactos con el sistema de salud que no implicaría copago alguno, mientras que superado el límite máximo anual tampoco habría que satisfacer copagos adicionales. De forma óptima podrían diseñarse copagos en función de la efectividad. De esta manera las personas con enfermedades crónicas deberían eximirse de ellos. El hecho de que para 16

17 todos los primeros contactos sean gratuitos facilita el acceso, y en el caso que se supere determinado nivel trata de ajustar por la cronicidad de las enfermedades. Sin embargo podría modularse atendiendo a una mayor precisión en función de la prestación y la morbilidad. El sistema sería homogéneo para todos los ciudadanos y a su vez este esquema preservaría los incentivos de forma más adecuada ya que además sería equitativo en el sentido que aquellos con mayor necesidad no necesariamente deberían afrontar mayores copagos, mientras que aquellos con mayor capacidad asumirían hasta un valor absoluto anual mayor. Este esquema implica asimismo la desaparición de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas. El sistema CAEC aparece en la medida que no se establece un mecanismo de copagos máximos acumulativo anual para todas las prestaciones. A su vez en su formulación actual ilustra el potencial para la selección de riesgos posteriores. 17

18 Sistemas de pago y red de prestadores En el marco del análisis comparado de sistemas de salud es conocido el impacto crucial que tienen los sistemas de pago por acto médico en el gasto en salud. Los incentivos a la cantidad dan lugar a una espiral de actos y mayor cantidad no se corresponde necesariamente con mejores resultados en salud. El sistema de salud chileno, en el ámbito estatal y privado aunque con implicaciones distintas, mantiene como punto de referencia el acto médico. En general cuando hay incentivos sesgados surgen cuestiones como: (1) subsidiación cruzada de actividades, actividades sobrefinanciadas compensan actividades infrafinanciadas con un equilibrio necesariamente inestable, (2) incentivos a actividades inadecuadas, o indicaciones inapropiadas, (3) esfuerzo inferior al necesario en actividades adecuadas y apropiadas, (4) asignación de actividades a un nivel asistencial inapropiado que implica costes adicionales en cascada. Es por todo ello que resulta necesaria una reflexión que implique una evolución de los sistemas de pago hacia un marco nuevo que se centre en los resultados en salud. Podemos pensar en retribuir la actividad o por el contrario admitir que deseamos un resultado de tal acto médico o de la suma de ellos. De este modo compensar en función de resultados obligaría a establecer estándares esperados de resultado de salud en la población atendida que modularían la compensación de la actividad según el nivel de consecución 5. Para ello se requiere un análisis específico de las fórmulas posibles, si bien la regulación también debe promover su establecimiento. Resulta de interés conocer como países con problemas similares en lo que respecta a los incentivos a los médicos están tratando de afrontarlo, en especial el caso de Estados Unidos y sus Accountable Care Organizations Epstein AM. Paying for performance in the United States and abroad. N Engl J Med Jul 27;355(4): Elliott S. Fisher, Douglas O. Staiger, Julie P.W. Bynum, and Daniel J. Gottlieb. Creating Accountable Care Organizations: The Extended Hospital Medical Staff: A new approach to organizing care and ensuring accountability Health Aff (Millwood). Author manuscript; available in PMC 2007 December Elliott S. Fisher, Mark B. McClellan, John Bertko, Steven M. Lieberman, Julie J. Lee, Julie L. Lewis, and Jonathan S. Skinner. Fostering Accountable Health Care: Moving Forward In Medicare: Real savings to the Medicare program could occur within five years with only modest changes in providers' spending behavior Health Aff (Millwood). Author manuscript; available in PMC 2009 March

19 Del mismo modo las implicaciones del pago por acto médico, tienen su traslación en los aranceles. Es posible asignar los recursos a proveedores mediante mecanismos de pago alternativos al pago por acto médico. Es conocido que el sistema de salud el mecanismo de precios no actúa como tal, sino que son tarifas administradas y en su fijación se incurre en errores. Las carencias en disponer de información para la fijación de tarifas se trasladan posteriormente en términos de incentivos sesgados en la toma de decisiones por los actores del sistema. Por supuesto cualquier alternativa obliga a una reelaboración profunda para comprender las implicaciones concretas que tiene en cada ámbito. Sin embargo cabe señalar que sin una modificación precisa de los incentivos que este sistema de pago aporta difícilmente puede introducirse un cambio de tendencia hacia un mayor valor en salud. En relación a la red de prestadores cabría introducir oportunidades para que existiera mayor colaboración público-privada en la prestación. Las limitaciones a las Isapres para contratar con hospitales de propiedad pública suponen restricciones a la elección por parte de los usuarios de Isapres y al revés. Sin embargo tales restricciones a la elección tienen asimismo otro tipo de implicaciones. Fundamentalmente se refieren a la exclusividad de los médicos y a los sistemas de pago. La restricción sería necesaria mantenerla si el mismo médico ejerce su profesión en un proveedor público y privado al mismo tiempo, en la medida que no exista exclusividad pueden establecerse derivaciones innecesarias. La segunda se refiere a sistemas de pago equivalentes en cuanto al modelo para el conjunto del sistema. Se trataría de definir para cada ámbito de actividades, aquellas fórmulas de pago que corresponde establecer y que serían de aplicación general. Cada aseguradora comunicaría el conjunto de prestadores acreditados a los que sus usuarios pueden acceder. No se requiere exclusividad y un mismo prestador puede ofrecer servicios a varias aseguradoras. De esta forma se formalizaría el derecho a la elección de proveedor, una vez elegida aseguradora. La primera elección se referiría al médico de atención primaria/pediatra y además de ello aquellas otras especialidades u hospital que se considere. La evolución de los hospitales hacia organizaciones sanitarias integradas debería promoverse asimismo por la legislación. El contenido y la definición de organizaciones sanitarias integradas en este contexto obliga a una concreción que excede el objetivo previsto de este documento. En cualquier caso resulta relevante tener en cuenta las reflexiones sobre Accountable Care Organizations, ACO que 19

20 están teniendo lugar en Estados Unidos a la vista de la reforma sanitaria. Tal opción resultaría un punto de referencia a tener en cuenta. 8 La fijación de sistemas de pago y la definición de una red de proveedores acreditados son dos cuestiones clave para poder ejercer una capacidad de elección de proveedor dentro de cada aseguradora. Información para la elección Todo proceso de elección de aseguradora y proveedor implica necesariamente disponer de información. Si bien existen dificultades de trasladar la información a los usuarios en el ámbito de la salud, es cierto también que hay ejemplos satisfactorios que permiten ofrecer información contrastada y comparada entre las distintas opciones de cobertura aseguradora o de provisión. Uno de los ejemplos más conocidos y probados de evaluación es el conocido como Consumer Assessment of Health Care Providers and Systems (CAHPS) 9. Este sistema promovido por la agencia norteamericana AHQR es también el que se utiliza en Holanda para la comparación de aseguradoras 10. La forma como se difunde a la población es a través del portal Kiesbeter en internet (http://www.kiesbeter.nl). Se trata de un esfuerzo desde el sector público por parte del Instituto Nacional de Salud y Medioambiente (RIVM). El sistema está suficientemente probado y es estable como para que pudiera adaptarse a la realidad chilena. Además existen extensiones para su aplicación en el ámbito de los proveedores hospitalarios. En general estos sistemas evitan el establecimiento de rankings y lo que tratan es de identificar puntuación relativa mediante estrellas para cada uno de los atributos establecidos. El desarrollo de mecanismos de difusión de información sobre la elección obligaría a un tratamiento singularizado en el marco del conjunto del sistema de salud. Se requeriría pues un análisis pormenorizado de los instrumentos posibles 8 Moving From Volume-Driven Medicine Toward Accountable Care. 9 https://www.cahps.ahrq.gov/default.asp 10 D.M.J. DELNOIJ, G. TEN ASBROEK, O.A. ARAH, J.S. DE KONING, P. STAM, A. POLL, B. VRIENS, P. SCHMIDT, N.S. KLAZINGA. Made in the USA: the import of American Consumer Assessment of Health Plan Surveys (CAHPS) into the Dutch social insurance system. European Journal of Public Health (2006)

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