Técnica quirúrgica LPI Sistema de instrumentación de bajo perfil

Transcripción

1 EXACTECH RODILLA Técnica quirúrgica LPI Sistema de instrumentación de bajo perfil

2 ÍNDICE INTRODUCCIÓN...3 PLANIFICACIÓN PRE-OPERATORIA...3 TÉCNICA QUIRÚRGICA RESUMIDA...4 TÉCNICA QUIRÚRGICA DETALLADA...6 ABORDAJE Y EXPOSICIÓN 6 PREPARACIÓN DE LA TIBIA 6 PREPARACIÓN DEL FÉMUR 8 PREPARACIÓN DEL FÉMUR PARA PRÓTESIS CON ESTABILIZACIÓN POSTERIOR (PS) 11 DETERMINACIÓN DEL TAMAÑO Y COLOCACIÓN DE LOS COMPONENTES DE PRUEBA 11 PREPARACIÓN DE LA RÓTULA 12 VERIFICACIÓN FINAL DE LA PRÓTESIS DE PRUEBA 13 PREPARACIÓN FINAL DEL FÉMUR 14 PREPARACIÓN FINAL DE LA TIBIA 14 IMPLANTACIÓN DE LA PRÓTESIS 16 VERIFICACIÓN FINAL Y CIERRE 19 INSTRUMENTAL...20 LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DEL SISTEMA DE INSTRUMENTACIÓN DE BAJO PERFIL LPI SE DESARROLLÓ EN COLABORACIÓN CON: William Balcom, MD. Boston, MA David J. Covall, MD. Atlanta, GA Wayne Moody, MD. Auburn, ME Kyle C. Swanson, MD. Mankato, MN William J. Bose III, MD. Mobile, AL Sam Delgado, ST III. New York, NY Geoffrey H. Westrich, MD. New York, NY Michel Brax, MD. Haguenau, Francia Dan Gallagher, MD. New Orleans, LA Ajoy K. Sinha, MD. Flushing, NY

3 INTRODUCCIÓN La cirugía de reemplazo total de rodilla ha sido uno de los procedimientos ortopédicos más exitosos de las últimas 2 décadas. Una técnica quirúrgica avanzada y las mejoras en el diseño de los implantes son dos de los factores responsables de este éxito. Exactech, Inc. desarrolló el instrumental LPI (Low Profile Instrumentation) teniendo en cuenta la experiencia de los cirujanos de nuestro equipo de diseño, proporcionando instrumentos fáciles de usar con los que se logran preparaciones óseas reproducibles y una alineación articular óptima, permitiendo una visualización y accesibilidad superior mediante una técnica mínimamente invasiva de los tejidos blandos. El instrumental LPI de Exactech no se aleja totalmente de la filosofía del instrumental clásico Optetrak; es sólo un sistema de instrumentación optimizado que puede ser utilizado en la cirugía de reemplazo total de rodilla, dependiendo del tamaño de la incisión o del método que más se adapte al gusto del cirujano a la hora de manipular las partes blandas. PLANIFICACIÓN PRE-OPERATORIA Radiografías Para una planificación preoperatoria precisa, son necesarias radiografías de alta calidad. Las radiografías de toda la longitud de la pierna permitirán al cirujano determinar los ejes mecánico y anatómico de la rodilla con mayor exactitud (Figura 1). Plantillas La planificación con plantillas se realiza tanto en el plano antero/posterior como en el lateral, para calcular el tamaño del implante para el fémur y la tibia. Figura 1 Diferentes ángulos de alineamiento del eje mecánico en el miembro inferior 3

4 TÉCNICA QUIRÚRGICA RESUMIDA 2 Alineación de la guía tibial EM 4 Inclinación del corte tibial mediante el pulsador del cuerpo del resector tibial 1 Incisión cutánea recta o pararrotuliana medial 3 Bloque de corte tibial asimétrico LPI 11 9 Resección del cajón femoral para PS Determinación del tamaño femoral A/P y rotación externa 10 Inserción del bloque de corte femoral 4 en 1 12 Preparación de la rótula 4

5 5 Se comienza a trabajar la tibia para obtener más espacio para abordar el fémur 6 Tibia proximal resecada 7 Resección femoral distal 8 Fémur distal resecado Cementado del componente femoral Cementación del fémur distal 13 Tibia preparada para quilla en aleta 17 Presión axial durante la polimerización del cemento 14 Impactación final de la tibia 5

6 TÉCNICA QUIRÚRGICA DETALLADA ABORDAJE Y EXPOSICIÓN El cirujano puede optar por una incisión cutánea recta o pararrotuliana medial (Figura 2). Se accede a la articulación a través de una incisión pararrotuliana medial en la cápsula. La incisión se debe extender proximalmente en el tendón del cuádriceps y distalmente hacia la tuberosidad tibial, a lo largo del borde medial del tendón rotuliano. PREPARACIÓN DE LA TIBIA Con el instrumental LPI de Optetrak es recomendable empezar a trabajar la tibia, para así obtener más espacio facilitando el trabajo posterior del fémur. Los pasos a seguir en la preparación de la tibia son similares a los del instrumental convencional, salvo que existe la posibilidad de hacer el corte proximal tibial con el bloque de corte asimétrico, izquierdo ( ) o derecho ( ), para facilitar el corte con esta técnica. El cirujano puede seleccionar una alineación extramedular o intramedular para la colocación del bloque de corte para la resección tibial ( ) o los bloques de corte asimétricos. ALINEACIÓN EXTRAMEDULAR DE LA TIBIA La alineación y la ejecución de la resección tibial proximal se puede realizar con la guía EM de alineación tibial LPI de Optetrak (base del dispositivo de sujeción del tobillo LPI ( ), dispositivo de sujeción vertical del tobillo LPI ( ), cuerpo del resector tibial LPI ( ) y el bloque de corte tibial LPI estándar ( ) o los asimétricos ( /08)). Paso 1. Ensamblaje de la guía EM de alineación tibial Deslice el eje de la base del dispositivo de sujeción del tobillo LPI ( ) en el extremo inferior del dispositivo de sujeción vertical del tobillo LPI ( ) (Figura 3). Las marcas en la abrazadera de sujeción del tobillo LPI deben quedar mirando hacia arriba y el pulsador del dispositivo vertical, lejos de la sujeción del tobillo. Presione el pulsador para posicionar el dispositivo de sujeción vertical LPI en la base del dispositivo de sujeción del tobillo LPI. Con la palanca en posición paralela al eje del dispositivo vertical de sujeción LPI, presione el botón del extremo proximal del dispositivo (Figura 4). Inserte el cuerpo del resector tibial LPI ( ) en el dispositivo vertical de sujeción del tobillo LPI de modo que los dientes queden hacia atrás. Nota: la palanca se puede inclinar hacia cualquiera de los lados para liberar el mecanismo de bloqueo del botón. Una vez insertado el cuerpo del resector tibial LPI, vuelva a colocar la palanca en posición central. Acople el bloque de corte tibial LPI ( ) o los bloques de corte tibial asimétricos ( /08) al extremo proximal del cuerpo del resector presionando el botón del cuerpo del resector tibial LPI ( ) y deslizando la guía, en dirección de posterior a anterior (Figura 5). Figura 2 Incisión de la piel. Las referencias óseas se pueden reconocer bajo la piel Figura 3 Base del dispositivo de sujeción del tobillo LPI Figura 4 Montaje del dispositivo de sujeción de tobillo LPI, dispositivo vertical de sujeción LPI y cuerpo del resector tibial LPI Figura 5 Inserción del bloque de corte tibial asimétrico LPI en el cuerpo de la guía EM 6

7 Figura 6 Colocación de la guía EM para la alineación de la tibia Figura 7 Se puede tomar como referencia para la alineación de la guía EM el 2º dedo del pie Figura 8 Ángulo de inclinación del corte tibial Paso 2. Resección tibial Coloque la guía EM de alineación tibial LPI en la parte delantera de la tibia y asegúrela con las abrazaderas con resorte alrededor del tobillo, en posición supra maleolar (Figura 6). El extremo distal de la guía EM de alineación tibial LPI debe estar centrado en la articulación del tobillo. El centro del tobillo está en la depresión entre los tendones extensor largo del primero y segundo dedos. Otra referencia que se usa comúnmente para la alineación distal del dispositivo de sujeción del tobillo es el segundo dedo del pie (Figura 7). En la mayoría de los casos, cuando la base del dispositivo de sujeción del tobillo LPI ( ) está adecuadamente centrada en el tobillo la lectura será 2-5 mm en dirección medial. La posición de la base del dispositivo de sujeción del tobillo LPI se puede ajustar accionando la palanca de liberación e inclinando la guía hacia el centro o hacia un lado. Las marcas de referencia para centrar el bloque de corte tibial LPI ( ) proximalmente son la espina tibial y el tercio medial de la tuberosidad anterior de la tibia. En el plano sagital, la guía EM de alineación tibial LPI debe quedar alineada paralelamente a una línea que se extiende desde el centro de la articulación de la rodilla hacia el centro de la articulación del tobillo. La inclinación posterior también se puede ajustar colocando el extremo proximal del cuerpo del resector tibial LPI ( ) en el ángulo de inclinación posterior deseado (0º, 3º, 5º, 7º y 10º) (Figura 8). Si el cirujano lo prefiere, se puede aumentar la inclinación posterior de la guía de alineación para la resección tibial LPI ajustando la posición del dispositivo vertical de sujeción del tobillo LPI ( ) en dirección ligeramente más anterior sobre la base del dispositivo de sujeción del tobillo LPI ( ). El calibrador de profundidad de la resección tibial LPI ( ) se debe colocar en la ranura del bloque de corte tibial LPI ( ), de modo que el lado de la marca 10 mm o el de la marca 1 mm queden sobre la meseta tibial escogida. Habitualmente, se elige la posición de 10 mm cuando se toma como referencia la meseta más normal, y la de 1 mm cuando se toma como referencia la meseta más defectuosa. Otra opción es usar la galga predictora de corte LPI ( ), que se puede insertar en la ranura del bloque de corte tibial para determinar el nivel de la resección. Una vez que se haya posicionado el bloque de corte tibial LPI ( ) o los asimétricos ( /08), se fija con pines a la tibia y se realiza la resección tibial proximal. La resección del hueso se debe realizar cortando a través de la ranura del bloque de corte tibial LPI, o de los asimétricos, con una sierra oscilante. 7

8 PREPARACIÓN DEL FÉMUR Paso 1. Apertura del canal intramedular Se debe usar la broca piloto IM LPI ( ) para taladrar un orificio en el fémur distal, coaxial con el surco femoral. El punto de entrada de la broca IM se localiza 5-10 mm anterior al surco intercondilar. Este punto de entrada se puede localizar con mayor precisión con uno de los dos métodos siguientes: 1. palpando el fémur en la porción cefálica de la exposición, o, 2. abriendo la cortical anterior del surco femoral con una pinza gubia, un osteotomo o un escoplo (Figura 9). El canal intramedular se puede luego explorar con una cureta pequeña antes de taladrar. Una vez abierto el canal con la broca piloto IM, se debe insertar la varilla IM con mango en T ( ) en el canal femoral para asegurarse de que pasa fácilmente. Luego, se la debe retirar del canal. Paso 2. Preparación para la alineación femoral Se debe preparar la guía IM de alineación femoral LPI ( ) acoplándole el casquillo de ángulo de valgo ( /05/06/07) con la letra L (izquierda) o R (derecha) hacia arriba según corresponda, y para el ángulo en valgo apropiado, según se determinó en la planificación preoperatoria. Existe posibilidad de ángulo de 2º, 5º, 6º ó 7º (Figura 10). Se acopla el bloque de corte femoral distal ( ) al acoplador distal IM ( ) (Figura 11) y este conjunto, a su vez, en la guía de alineación IM LPI ( ) en la ranura indicada por las flechas (Figura 12). Figura 10 Montaje de la guía de botón de liberación alineación IM y el casquillo de ángulo de valgo Figura 9 Se realiza el canal intramedular con la broca piloto IM Figura 11 Montaje del bloque de corte femoral distal en el acoplador distal Figura 12 Montaje de alineación femoral (guía de alineación IM, bloque de corte femoral distal, caquillo de ángulo de valgo y acoplador de guia IM) 8

9 Configuración del instrumento Se acopla la guía de alineación femoral IM LPI ( ) a la varilla IM con mango T ( ) y esta última se introduce en el canal femoral (Figura 13). El conjunto de alineación debe entrar en contacto con la placa subcondral en la superficie distal de ambos cóndilos femorales. El dispositivo luego se gira de modo que su aspecto posterior esté en el mismo plano que una línea trazada entre los cóndilos posteriores del fémur. La rotación debe ser aproximadamente correcta, pero no es esencial en este paso (como lo será en el paso 5). El conjunto de alineación se puede clavar a los cóndilos distales si se requiere estabilidad adicional. Figura 13 Alineamiento del instrumento de corte femoral distal Figura 14 Guía de resección femoral distal posicionada para resección y fémur distal reseccionado Paso 3. Resección del hueso femoral distal Se debe colocar el bloque de corte femoral distal LPI ( ) en el conjunto ensamblado y fijarlo al fémur con pines sin cabeza ( ) o con brocas de 1/8 pulgadas ( ) (Figura 14) (el bloque de corte también se puede colocar en el conjunto de alineación antes de colocar este último en el fémur). La posición más conveniente para los pines son los orificios más prominentes (marcados con 0 ). Esta posición permite reubicar la guía en los agujeros +2, con un incremento de 2 mm, en caso de que se requiera de una resección femoral más agresiva. En la posición neutra se resecan 10 mm de hueso distal por la ranura indicada por las flechas, y 3 mm más (13 mm) por la ranura más proximal. El corte distal estándar de 10 mm que se establece con este instrumental tiene 2 mm más que el ancho del componente femoral. El hueso femoral distal se debe resecar con una hoja de sierra oscilante a través de las ranuras del bloque de corte. Se debe utilizar una hoja de sierra del grosor apropiado (1,19 mm) para poder realizar un corte preciso en los bloques ranurados. El bloque de corte también presenta dos orificios para pines cruzados si se precisa una mayor estabilidad. Para asegurarse de que las superficies resecadas de los cóndilos femorales medial y lateral son chatas y coplanares se puede utilizar una galga predictora de corte ( ) para verificar los cortes. Si es necesario, se pueden realizar retoques. Cortes adicionales en el fémur distal Hay dos orificios para pines sin cabeza ( ) en el bloque de corte femoral LPI ( ), distales a la ranura de corte. Si los pines originales han sido retirados y no es posible reubicar los orificios, se pueden colocar pines con cabeza ( ) en estos orificios para reubicar el bloque de corte. Los pines con cabeza en los orificios deben ser colocados contra la superficie ósea distal resecada. Esto posiciona la ranura a 2 mm de la resección distal original. La guía de resección se puede volver a clavar en posición neutra, como antes, para realizar los cortes adicionales que sean necesarios. 9

10 Paso 4. Determinación del tamaño del componente femoral La guía de medición femoral A/P ( ) se debe colocar al ras contra la superficie resecada del fémur distal (Figura 15). Los pies posteriores se traccionan contra los cóndilos femorales posteriores. Si hubiera un defecto condilar posterior, se debe girar el dimensionador A/P a una posición que permita acomodar el defecto. El dimensionador A/P se debe colocar en posición medial/lateral como si fuera una continuación del fémur. El dimensionador A/P se puede estabilizar con pines sin cabeza ( ) si el cirujano lo desea. Se debe colocar el palpador del medidor femoral LPI ( ) entre los puntos más alto y más bajo de la corteza femoral anterior. El dimensionador A/P se estabiliza manualmente. El tamaño del componente femoral se puede leer en la escala anterior. Si la lectura está entre dos tamaños, es preferible elegir el mayor (en caso de que el balance ligamentario o los gaps en flexión o en extensión no fueran los apropiados, estaríamos a tiempo de cortar más hueso). Figura 15 Guía de medición femoral A/P en fémur distal Paso 5. Determinación de la rotación del componente femoral La rotación correcta del componente femoral se establece mejor utilizando un eje transepicondilar como guía. Se debe seleccionar un orientador de broca de 0º ( ) si no queremos darle rotación al componente femoral o un orientador de broca de 3º L ( ) o R ( ) para una rotación externa de 3º. El orientador derecho o izquierdo se debe insertar en el dimensionador A/P ( ). Se realizan dos orificios de 4 mm con la broca con tope ( ) (Figura 16) y luego se retira el dimensionador A/P. El fémur está listo para las resecciones anterior,posterior y oblicuas. Paso 6. Resección anterior, posterior y oblicuas del hueso femoral El cirujano debe fijar el bloque de corte de acabado femoral ( /15) del tamaño determinado previamente a la superficie distal del fémur, colocando los tetones de guía en los orificios taladrados. Se puede utilizar el impactador con bloqueo del bloque de corte de acabado femoral ( ) (Figura 17). La guía de acabado femoral se puede fijar mejor colocando pines estabilizadores ( ). Las superficies anterior y posterior del fémur deben ser resecadas con una hoja de sierra de 1,19 mm. Posteriormente se deben realizar los cortes oblicuos. Con esto se ha completado la preparación femoral para una prótesis con preservación del ligamento cruzado posterior (CR). Si se ha seleccionado el componente con estabilización posterior, el corte para este componente se describe más adelante. Ahora se coloca el componente femoral de prueba izquierdo ( /05) o derecho ( /05). El impactador femoral con bloqueo ( ) puede ser útil para no inclinar la prótesis en flexión. Nota: una ligera presión ascendente en el mango del impactador durante el impacto impedirá que el componente rote en flexión. Figura 16 Brocado de orificios de alineamiento rotacional Figura 17 Guía de acabado femoral 4 en 1 colocada 10

11 PREPARACIÓN DEL FÉMUR PARA PRÓTESIS CON ESTABILIZACIÓN POSTERIOR (PS) Después de realizar los cortes anterior, posterior y oblicuos, se deben seguir los siguientes pasos para preparar el fémur para el componente con estabilización posterior (PS). Si el cirujano decide cambiar intraoperatoriamente a una prótesis de estas características solo debe añadir un paso más con respecto a la preparación para una rodilla CR. Se debe colocar la guía de corte de cajón femoral PS ( /15) en la superficie anterior del fémur resecada y centrarla cuidadosamente en los cóndilos (Figura 18). La guía de cajón se debe fijar con pines. Se debe usar una sierra oscilante con hoja estrecha para realizar los cortes necesarios para acomodar el componente femoral con estabilización posterior (Figura 19). Se coloca el componente femoral de prueba izquierda ( /05) o derecha ( /05). Figura 18 Guía de corte de cajón femoral PS colocada Figura 19 Fémur distal preparado para un componente femoral PS Optetrak DETERMINACIÓN DEL TAMAÑO Y COLOCACIÓN DE LOS COMPONENTES DE PRUEBA El componente femoral de prueba se puede colocar con el impactador femoral con bloqueo ( ) o manualmente. Si se coloca manualmente, conviene traccionar el componente en dirección proximal con un gancho óseo en el surco intercondilar, para asegurarse de que quede adecuadamente posicionado en las superficies óseas preparadas, y evitar que los componentes femorales roten ligeramente en flexión. Asegúrese de que el componente esté centrado en los cóndilos, en dirección medial/ lateral. Una vez asegurada la posición correcta, el componente se asienta completamente con el impactador femoral sin bloqueo: un mango impactor modular LPI ( ) + cabeza impactor femoral ( ); y una maza. El tamaño, número y color del inserto tibial modular de prueba ( / ) coincide con el tamaño, número y punto de color del componente femoral de prueba. El cirujano debe evaluar los diferentes grosores de los insertos de prueba, por lo general comenzando con el de 9 mm. La selección correcta es un inserto que permite la extensión completa y una ligera laxitud articular (similar a la de la rodilla normal) tanto en extensión como en flexión. En este momento se debe verificar la amplitud de movimientos, pero la verificación final de la cinemática es mejor realizarla después de la preparación rotuliana. Para la determinación de la talla óptima utilizamos una bandeja tibial de prueba ( /50). Con el asa de Mauldin ( ) posicionamos la bandeja en la meseta tibial. La talla apropiada será aquella que cubra la mayor superficie de meseta tibial sin sobresalir de ésta. Existen tres opciones de talla de bandeja tibial por cada tamaño femoral: la misma que el fémur, 1 por encima y 1 por debajo. 11

12 PREPARACIÓN DE LA RÓTULA El sistema tricompartimental de Optetrak sugiere los siguientes pasos para la preparación de la rótula. Paso 1 Cuando la resección de la rótula se realiza sin una guía de resección rotuliana (a mano alzada), la rótula se debe estabilizar con pinzas erinas grandes o instrumentos similares (Figura 20). La superficie articular de la rótula se debe resecar con una sierra oscilante, ya sea (1) desde el borde de la superficie articular medial al borde de la superficie articular lateral o (2) desde la inserción del tendón rotuliano en dirección cefálica hacia la inserción del tendón del cuadriceps. Paso 2 Una vez completada la resección rotuliana, se debe determinar el tamaño final de la rótula (diámetro) y preparar los orificios con la guía de perforación rotuliana universal LPI ( ) montada en el mango del instrumento de preparación de la rótula LPI ( ) (Figura 21). Con el mango completamente abierto, coloque la guía de perforación rotuliana en la rótula para determinar el diámetro rotuliano. El patrón y el tamaño de los orificios guía son universales para todos los componentes rotulianos de tres tetones. Sujete la rótula y asegure el mango girando el perno. Los agujeros se deben taladrar a través de la plantilla rotuliana, para una configuración de tres orificios o de un orificio. Después de taladrar los agujeros, afloje el perno y retire el mango y la guía de perforación de la rótula. En este momento se debe colocar sobre la rótula el componente rotuliano de prueba ( /38) del tamaño adecuado. Figura 20 Resección de la patella utilizando una técnica a mano alzada Figura 21 Acople de la guía de perforación rotuliana universal LPI en el mango del instrumento de preparación de la rótula LPI 12

13 VERIFICACIÓN FINAL DE LA PRÓTESIS DE PRUEBA La verificación final de la prótesis de prueba debe incluir: ALINEACIÓN, ESTABILIDAD, MOVILIDAD y DESLIZAMIENTO ROTULIANO Figura 22 Comprobación de alineamiento del miembro con las pruebas colocadas Figura 23 Verificación del desplazamiento de la rótula en diferentes movimientos Verificación de la alineación Con la rodilla en extensión completa y el asa de Mauldin ( ) ensamblada en la bandeja tibial de prueba ( /50), se deben colocar varillas de alineación EM ( /02) en los orificios de la multi-herramienta y evaluar la alineación (Figura 22). La rotación adecuada del componente tibial se determina por la congruencia con el componente femoral. Normalmente, cuando se ha establecido la congruencia, el plano anterior del componente tibial apuntará en la dirección del tubérculo tibial y el segundo dedo del pie. Una vez lograda la alineación apropiada, las varillas de alineación se centrarán sobre el tobillo y en la ubicación estimada del centro de rotación de la cabeza femoral. Verificación de la estabilidad Se debe evaluar la estabilidad de la rodilla en extensión y en flexión. La verificación de la extensión se debe realizar con la rodilla flexionada algunos grados, para relajar la cápsula posterior. No obstante, la rodilla se debe poder extender completamente. La verificación de la flexión se debe realizar con la rodilla flexionada a 90º. La estabilidad más adecuada se logra cuando la abertura medial y lateral es similar a la de una rodilla normal durante la aplicación de fuerza en valgo o en varo. A veces es necesario un ajuste del balance de los ligamentos, si hay diferencia en la tensión de los ligamentos entre el varo y el valgo en flexión o extensión. Verificación de la movilidad La rodilla se debe extender completamente, sin forzar. Para verificar la flexión, el cirujano debe levantar el muslo y permitir que la pierna se flexione por acción de la gravedad. La magnitud de la flexión determinada de esta manera es la que mejor permite predecir intraoperatoriamente la flexión que en última instancia, se logrará. Verificación del desplazamiento de la rótula Cuando se realizan diferentes movimientos con la rodilla (Figura 23), la rótula se debe desplazar fácilmente en el surco rotuliano de la prótesis femoral con escasa o nula presión contra el borde lateral y sin retención medial. Si se observa una tendencia a la subluxación lateral, se debe proceder a la liberación retinacular lateral. Dadas las características del surco rotuliano y el diseño condilar del sistema, este procedimiento rara vez es necesario, a diferencia de lo que ocurre con la mayoría de los otros sistemas de rodilla. 13

14 PREPARACIÓN FINAL DEL FÉMUR Preparación del orificio femoral para los tetones Después de realizar todas las verificaciones, se deben taladrar los orificios para los tetones del componente femoral de prueba izquierda ( /05) o derecha ( /05) para el implante con preservación del ligamento cruzado con la broca ( ). Si el cirujano prefiere un encaje más ajustado y menos cemento en los orificios, puede utilizar un punzón pequeño para realizar estos agujeros. Si se realizaron agujeros pequeños para la guía para el acabado del fémur en la ubicación medial/lateral correcta, otra posibilidad es utilizarlos para los tetones de la prótesis femoral. (Este paso no es necesario si se utiliza un componente femoral con estabilización posterior). PREPARACIÓN FINAL DE LA TIBIA Paso 1 Después de realizar todas las verificaciones y determinar el tamaño y la rotación adecuados de los componentes tibiales, se debe preparar la tibia para la implantación de la bandeja tibial. Los pines se pueden colocar con el motor o manualmente en los orificios estabilizadores medial y lateral de la bandeja tibial de prueba LPI ( /50) (Figura 24). Figura 24 Inserción de pines en la base de la bandeja tibial Nota: se recomienda usar pines de cabeza corta en los orificios internos o pines sin cabeza de conexión rápida LPI en los orificios externos, montados en el acople rápido LPI ( ). Paso 2 Acople la guía de broca tibial piloto ( ) a la bandeja tibial de prueba ( /50). Perfore a través de la guía piloto con la broca IM piloto ( ) hasta que la marca en la broca IM piloto correspondiente al tamaño de la bandeja seleccionada llegue a la superficie proximal de la guía (Figura 25). Figura 25 Tibia proximal perforada con Broca piloto IM 14

15 Paso 3 Seleccione el escoplo tibial LPI ( /11) de la forma y el tamaño adecuados y móntelo en la guía de escoplo tibial LPI ( ) presionando el pulsador en el extremo distal anterior de la guía y deslizando la cabeza del escoplo en la guía de escoplo (Figura 26). Nota: se utiliza la misma técnica de preparación para el componente tibial trapezoidal y con aleta. Paso 4 Alinee la guía de escoplo tibial LPI ( ) con los tetones posteriores de la bandeja tibial de prueba LPI ( /50) y asiente la guía completamente contra la bandeja, de manera que quede estable (Figura 27). El escoplo tibial LPI ( /11) se introduce en la tibia hasta que la placa de impactación toca el mango. Nota: asegúrese de que sostiene firmemente la guía de escoplo tibial durante el impacto, para que no se incline ni se desprenda. Figura 26 Acople de escoplo tibial y colocación del escoplo para el tamaño de la bandeja seleccionada El escoplo tibial LPI se extrae de la tibia proximal apretando la palanca de liberación (Figura 28). Si la guía de escoplo tibial LPI no se separa de la tibia usando la palanca de liberación, se puede usar la multiherramienta de Mauldin ( ); en ese caso, se inserta la pequeña varilla excéntrica del extremo de la multiherramienta en el agujero del mango de la guía de escoplo tibial, y luego se gira la multiherramienta de Mauldin para aflojar la guía. Figura 27 Posicionamiento de la guía de escoplo tibial sobre la bandeja tibial de prueba Figura 28 Extración del escoplo tibial de la tibia proximal mediante la palanca de liberación de la guía de escoplo 15

16 IMPLANTACIÓN DE LA PRÓTESIS Los cirujanos tienen preferencias distintas respecto a la secuencia de colocación de los componentes protésicos. Aquí se describe una técnica estándar de éxito comprobado. Si un cirujano prefiere otra secuencia, el Sistema de Rodilla Optetrak es suficientemente flexible para aceptar ajustes en la técnica de implantación. Preparación final del hueso Se deben colocar retractores para exponer la tibia proximal (Figura 29). Se deben retirar todos los restos de tejido de las superficies óseas resecadas. Se debe limpiar cuidadosamente el hueso trabecular con lavado pulsado. Implantación del componente tibial Método 1: implantación del componente tibial modular Acople el platillo de impactación tibial LPI ( /03) del tamaño adecuado al mango modular del impactador LPI ( ) (Figura 30). El platillo se fija al mango mediante encaje a presión. Asegúrese que la palanca del impactador está en la posición release. Coloque el instrumento ensamblado de modo que se asiente completamente en la bandeja tibial (con aleta o trapezoidal) y coloque la palanca en la posición locked que asegura el componente del platillo tibial en el mango del impactador LPI (Figura 31). Figura 29 Retractores colocados Figura 30 Platillos de impactación tibial LPI y mango modular del impactador LPI Figura 31 Bloqueo del conjunto de impactación tibial en la bandeja tibial 16

17 Figura 32 Cemento presionado en las cavidades para el cemento Figura 33 Bandeja rigurosamente cubierta con cemento Nota: el cemento óseo se debe aplicar a la prótesis y a las superficies óseas preparadas cuando el cemento tenga una viscosidad lo suficientemente baja para permitir una buena penetración de éste en el hueso trabecular. Aplique cemento óseo en la tibia proximal y en la superfície distal de la bandeja tibial, incluyendo la quilla, utilizando una pistola y presurizando manualmente el cemento (Figura 32). Asegúrese de que tanto el hueso como la superfície de la prótesis que estará en contacto con el hueso estén completamente cubiertas de cemento (Figuras 33 y 34). Cuando se usan componentes con aleta, se debe verificar que el cemento penetra en las cavidades para cemento. Nota: se debe tener cuidado de limitar la cantidad de cemento en el borde lateral posterior del implante para minimizar la limpieza del cemento en la cápsula posterior. Figura 34 Aleta completamente cubierta con cemento Introduzca el componente tibial en la superficie preparada de la tibia utilizando el impactador del platillo tibial con bloqueo ( ) y una maza, aplicando una fuerza constante hacia abajo (Figura 35). Se debe quitar todo exceso de cemento de los bordes del componente tibial, comenzando por la cara posterior y avanzando hacia los lados y hacia adelante. Además, se debe retirar todo el cemento de la parte posterior de la cápsula de la rodilla. Nota: se puede utilizar un inserto tibial de prueba en el proceso de presurización del cemento durante la polimerización. Figura 35 Impactación del componente tibial con el impactador de platillo tibial con bloqueo Figura 36 Impactación del componente tibial Método 2: implantación de components tibiales pre ensamblados Alternativamente, se puede ensamblar el inserto tibial de polietileno a la bandeja tibial antes de la implantación de esta. En este caso, el impactador del inserto tibial ( ) se utilizará para finalizar la colocación de los componentes tibiales pre ensamblados. En este punto, se debe aplicar el cemento a la prótesis y a las superficies óseas preparadas tal y como hemos descrito en el Método 1. Introduzca los componentes tibiales pre ensamblados en la superficie tibial preparada utilizando el impactador del componente tibial, aplicando una fuerza constante hacia abajo (Figura 36). Se debe quitar todo exceso de cemento de los bordes del componente tibial, comenzando por cara posterior y avanzando hacia los lados y hacia adelante. Además, se debe retirar todo el cemento de la parte posterior de la cápsula de la rodilla. Se aplica la misma técnica cuando se utilicen componentes tibiales all-poly o metal-backed. 17

18 Implantación del componente femoral Con el componente femoral ensamblado en el impactador femoral LPI con bloqueo ( ), aplique cemento óseo a la superficie ósea de unión del componente femoral. Tenga cuidado de aplicar sólo una capa fina de cemento en la superficie posterior de la prótesis, para que no se derrame hacia la cápsula posterior, donde sería difícil de limpiar (Figura 37). Aplique cemento óseo a las superficies anterior, oblicuas y distal del fémur preparado (Figura 38). Evite colocar cemento en la superficie ósea posterior para que no se derrame hacia la parte posterior. Con el impactador femoral LPI con bloqueo ( ), posicione el componente femoral en el fémur distal (Figura 39). Nota: se debe aplicar una ligera presión ascendente sobre el mango del impactador mientras se golpea el componente, para evitar que gire en flexión. Figura 37 Colocación de cemento en el componente femoral La impactación final del componente femoral se realiza con el impactador femoral sin bloqueo ( ) acoplado al mango modulardel impactador LPI ( ). Nota: para acoplar el impactador femoral sin bloqueo al mango, coloque la palanca del mango en la posición release, posicione el impactador femoral sin bloqueo en el mango y luego lleve la palanca a la posición locked. Se debe tener cuidado de eliminar todo el exceso de cemento óseo. Implantación del componente rotuliano Cubra con cemento la superficie de la rótula resecada y la superficie de unión al hueso del componente. Alinee los tetones del implante rotuliano con los agujeros previamente realizados en el hueso rotuliano y presione el implante contra la rótula (Figura 38). Figura 38 Colocación de cemento en fémur distal Figura 39 Posicionamiento y asentamiento del componente femoral 18

19 Figura 40 Implantación de la prótesis patelar Figura 41 Componente patelar de tres tetones y pinza para cementado patelar Figura 42 Ensamblaje del polietileno en la bandeja Figura 43 Introducción del inserto de polietileno Acople la pinza para la fijación rotuliana LPI ( ) al mango del instrumento de preparación rotuliana LPI ( ). Fije el componente rotuliano en el hueso rotuliano con el mango y la pinza; evite aplicar demasiada presión porque puede dañar la rótula, en especial cuando el hueso es blando. Bloquee el mango ajustando el perno de bloqueo (Figuras 40 y 41). Colocación del inserto tibial de polietileno (solo componentes tibiales modulares) Una vez que se haya polimerizado completamente el cemento, se introduce el inserto tibial de polietileno en la bandeja tibial previamente implantada asegurándose de que los pies posteriores del inserto se acoplan apropiadamente en los recortes de la parte posterior de la bandeja tibial metálica (Figura 42). Continúe empujando hacia atrás el inserto de polietileno con los dedos pulgares hasta que el inserto encaje totalmente y se cierre el espacio anterior entre la bandeja y el inserto (Figura 43). El impactador del inserto tibial ( ) debe utilizarse para completar el ensamblaje de los componentes tibiales (Figura 44). Se debe utilizar una maza para la impactación final del componente tibial. Verifique que el inserto esté completamente asentado en la bandeja tibial metálica. VERIFICACIÓN FINAL Y CIERRE La verificación final incluye: 1. Eliminación de todo exceso de cemento 2. Evaluación final de: ALINEACIÓN, ESTABILIDAD, MOVILIDAD y DESLIZAMIENTO ROTULIANO Cierre El cirujano puede utilizar la técnica de cierre estándar que prefiera. Figura 45 Presión axial durante la polimerización del cemento Figura 44 Introducción del inserto tibial 19

20 INSTRUMENTAL Referencias Descripción Broca piloto IM, Hudson Varilla IM con mango en T Guía de alineación femoral IM Ensamblaje para resector femoral distal Bloque de corte femoral distal Casquillo adaptador de valgo femoral, 2º Casquillo adaptador de valgo femoral, 5º Casquillo adaptador de valgo femoral, 6º Casquillo adaptador de valgo femoral, 7º Asa de Mauldin Broca de 1/8 (4 unidades) Broca con tope LPI de 4 mm Guía de medición femoral A/P Palpador del medidor femoral LPI Mango de guía de medición femoral A/P con offset Orientador de broca, 0º Orientador de broca, 3º, derecha Orientador de broca, 3º, izquierda Bloque de corte femoral, tamaño Bloque de corte femoral, tamaño Bloque de corte femoral, tamaño Bloque de corte femoral, tamaño Bloque de corte femoral, tamaño Base del dispositivo de sujeción del tobillo LPI Dispositivo de sujeción vertical del tobillo LPI Cuerpo del resector tibial LPI Calibrador de profundidad de resección tibial Bloque de corte tibial LPI Bloque de corte tibial asimétrico LPI, derecho Bloque de corte tibial asimétrico LPI, izquierdo Varilla de alineación EM / acoplador Varilla de alineación EM Mango para preparación de la patela LPI Cabeza de pinza para cementación de patela LPI Cabeza de guía de broca para la patela LPI Broca rotuliana para un tetón, Zimmer-Hudson Broca rotuliana para tres tetones, Zimmer-Hudson Impactador femoral con bloqueo, Mango impactor modular LPI Cabeza impactor femoral LPI Extractor de pines 20

21 Referencias Descripción Adaptador Chuck de anclaje rápido de 1/8, tipo Hall Pin sin cabeza 3 (4 unidades) Pin con cabeza 3 (2 unidades) Pin acople rápido trócar 3 Hex. (2 unidades) Broca / pin acople rápido 3 Hex. (2 unidades) Impactor de bandeja tibial LPI, tamaños 0, 1, Impactor de bandeja tibial LPI, tamaños 3, Impactor de bandeja tibial LPI, tamaños 5, Cabeza de impactor de inserto tibial LPI Pinza de corte rotuliano con medidor (Bishop) Guía de broca piloto tibial Guía de escoplo tibial LPI Retractor del LCP No touch Pinza para posicionar el inserto tibial Escoplo tibial de aleta, tamaños 0, 1, Escoplo tibial de aleta, tamaños 3, Escoplo tibial de aleta, tamaños 5, Galga predictora de corte LPI Mango de inserción bloque de corte femoral 4 en Espaciador balance de gap, 9 mm Espaciador balance de gap, 11 mm Espaciador balance de gap, 13 mm Guía de cajón PS HF LPI, tamaño Guía de cajón PS HF LPI, tamaño Guía de cajón PS HF LPI, tamaño Guía de cajón PS HF LPI, tamaño Guía de cajón PS HF LPI, tamaño Componente femoral de prueba CR, izquierda, tamaño Componente femoral de prueba CR, izquierda, tamaño Componente femoral de prueba CR, izquierda, tamaño Componente femoral de prueba CR, izquierda, tamaño Componente femoral de prueba CR, izquierda, tamaño Componente femoral de prueba CR, derecha, tamaño Componente femoral de prueba CR, derecha, tamaño Componente femoral de prueba CR, derecha, tamaño Componente femoral de prueba CR, derecha, tamaño Componente femoral de prueba CR, derecha, tamaño Componente femoral de prueba PS HF, izquierda, tamaño Componente femoral de prueba PS HF, izquierda, tamaño Componente femoral de prueba PS HF, izquierda, tamaño Componente femoral de prueba PS HF, izquierda, tamaño Componente femoral de prueba PS HF, izquierda, tamaño Componente femoral de prueba PS HF, derecha, tamaño Componente femoral de prueba PS HF, derecha, tamaño Componente femoral de prueba PS HF, derecha, tamaño Componente femoral de prueba PS HF, derecha, tamaño Componente femoral de prueba PS HF, derecha, tamaño 5 21

22 INSTRUMENTAL Referencias Descripción Componente rotuliano de prueba, 3 tetones, 29 mm Componente rotuliano de prueba, 3 tetones, 32 mm Componente rotuliano de prueba, 3 tetones, 35 mm Componente rotuliano de prueba, 3 tetones, 38 mm Inserto tibial de prueba modular CR, tamaño 1 Delta, 9 mm Inserto tibial de prueba modular CR, tamaño 1 Delta, 11 mm Inserto tibial de prueba modular CR, tamaño 1 Delta, 13 mm Inserto tibial de prueba modular CR, tamaño 1 Delta, 15 mm Inserto tibial de prueba modular CR, tamaño 2, 9 mm Inserto tibial de prueba modular CR, tamaño 2, 11 mm Inserto tibial de prueba modular CR, tamaño 2, 13 mm Inserto tibial de prueba modular CR, tamaño 2, 15 mm Inserto tibial de prueba modular CR, tamaño 3, 9 mm Inserto tibial de prueba modular CR, tamaño 3, 11 mm Inserto tibial de prueba modular CR, tamaño 3, 13 mm Inserto tibial de prueba modular CR, tamaño 3, 15 mm Inserto tibial de prueba modular CR, tamaño 4, 9 mm Inserto tibial de prueba modular CR, tamaño 4, 11 mm Inserto tibial de prueba modular CR, tamaño 4, 13 mm Inserto tibial de prueba modular CR, tamaño 4, 15 mm Inserto tibial de prueba modular CR, tamaño 5, 9 mm Inserto tibial de prueba modular CR, tamaño 5, 11 mm Inserto tibial de prueba modular CR, tamaño 5, 13 mm Inserto tibial de prueba modular CR, tamaño 5, 15 mm Inserto tibial de prueba modular PS HF, tamaño 1 Delta, 9 mm Inserto tibial de prueba modular PS HF, tamaño 1 Delta, 11 mm Inserto tibial de prueba modular PS HF, tamaño 1 Delta, 13 mm Inserto tibial de prueba modular PS HF, tamaño 1 Delta, 15 mm Inserto tibial de prueba modular PS HF, tamaño 2, 9 mm Inserto tibial de prueba modular PS HF, tamaño 2, 11 mm Inserto tibial de prueba modular PS HF, tamaño 2, 13 mm Inserto tibial de prueba modular PS HF, tamaño 2, 15 mm 22

23 Referencias Descripción Inserto tibial de prueba modular PS HF, tamaño 3, 9 mm Inserto tibial de prueba modular PS HF, tamaño 3, 11 mm Inserto tibial de prueba modular PS HF, tamaño 3, 13 mm Inserto tibial de prueba modular PS HF, tamaño 3, 15 mm Inserto tibial de prueba modular PS HF, tamaño 4, 9 mm Inserto tibial de prueba modular PS HF, tamaño 4, 11 mm Inserto tibial de prueba modular PS HF, tamaño 4, 13 mm Inserto tibial de prueba modular PS HF, tamaño 4, 15 mm Inserto tibial de prueba modular PS HF, tamaño 5, 9 mm Inserto tibial de prueba modular PS HF, tamaño 5, 11 mm Inserto tibial de prueba modular PS HF, tamaño 5, 13 mm Inserto tibial de prueba modular PS HF, tamaño 5, 15 mm Bandeja tibial de prueba LPI, tamaño Bandeja tibial de prueba LPI, tamaño Bandeja tibial de prueba LPI, tamaño Bandeja tibial de prueba LPI, tamaño Bandeja tibial de prueba LPI, tamaño 5 Instrumental LPI opcional Impactador del inserto tibial Escoplo tibial trapezoidal, tamaños 0, 1, Escoplo tibial trapezoidal, tamaños 3, Escoplo tibial trapezoidal, tamaños 5, 6 Pedido especial 23

24 EXACTECH IBÉRICA S.L.U. EZCURDIA 194, PLANTA GIJÓN, ASTURIAS (ESPAÑA) iberica@exac.es X Exactech, Inc. cuenta con oficinas y distribuidores en todo el mundo. Para más información acerca de los productos Exactech disponibles en tu país, por favor visita: Para obtener información adicional del dispositivo, consulte el sistema de instrucciones de uso de rodilla Optetrak Exactech para una descripción del dispositivo, indicaciones, contraindicaciones, precauciones y advertencias. Para más información sobre el producto, póngase en contacto con el Servicio de Atención al Cliente, Exactech, Inc., 2320 NW 66th Court, Gainesville, Florida , USA. (352) , (800) ó FAX (352) Los productos aquí mencionados pueden estar disponibles bajo diferentes marcas en diferentes países. Todos los derechos de autor y marcas comerciales, pendientes y registradas, son propiedad de Exactech, Inc. Este material está destinado para el uso y beneficio exclusivo de la red de ventas de Exactech así como de médicos. No debe ser redistribuido, duplicado o revelado sin el consentimiento expreso por escrito de Exactech, Inc Exactech, Inc. Exactech, como fabricante de este dispositivo, no practica la medicina, y no es responsable de recomendar la adecuada técnica quirúrgica para el uso en un paciente en particular. Estas directrices están destinadas meramente a ser informativas y cada cirujano deberá valorar la idoneidad de estas directrices en función de su formación personal y experiencia médica. Antes de la utilización de este sistema, el cirujano debe consultar el prospecto del producto para advertencias generales, precauciones, indicaciones de uso, contraindicaciones y efectos adversos Exactech