Alteración menstrual en joven

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1 Fecha: y Nombre: Dra. Mª ÁNGELES RUBIO MORENO R3 Tipo de Sesión: Presentación y resolución de caso clínico Alteración menstrual en joven Estamos ante un caso clínico de alteraciones menstruales en una mujer joven, entendiendo como tal, una mujer en edad reproductiva, descartando a las mujeres en edades de los dos extremos de la vida reproductiva y otras poblaciones como infancia o gestantes. Lo primero ante una mujer que consulta por alteraciones menstruales, es definir dichas alteraciones. Definir la cantidad de sangrado, y la duración y periodicidad de dicho sangrado. Para ello hay que tener claro la definición de hemorragia uterina normal: periodicidad días, cantidad ml/ciclo, duración < 7 días. Así podemos distinguir como alteración menstrual, todo sangrado que difiere de las características anteriores: 1. Metrorragia, Sangrado intermenstrual o sangrado fuera de la menstruación: sangrado entre mesntruaciones normales. Sangrado irregular, de cantidad variable, sin relación con el ciclo. 2. Menorragia o sangrado menstrual abundante: sangrado menstrual cíclico, de cantidad abundante > 80 ml/ciclo. 3. Polimenorrea o sangrado menstrual frecuente: sangrado menstrual con intervalo < 22 días. 4. Oligomenorrea o sangrado de frecuencia escasa (>35 días). 5. Hipermenorrea o sangrado menstrual duradero?: sangrados cíclicos que duran > 7 dias. 6. Spotting o goteo. Perdidas sanguíneas escasa 7. Menometrorragia: sangrado irregular con aumento de cantidad y duración del sangrado. Autor: Mª Ángeles Rubio Moreno 1

2 8. HUA crónica : hemorragia del cuerpo uterino anormal en volumen, regularidad y/o frecuencia que ha estado presente en la mayoría de los últimos 6 meses. No requiere inmediata intervención. 9. HUA aguda: un episodio de hemorragia uterina excesiva que requiere una intervención inmediata para evitar la pérdida sanguínea. 10. Amenorrea 1a. Ausencia de menstruación 11. Amenorrea 2a. Falta de menstruación 3 meses o más En cuanto a la etiología, debemos tener presentes las siguientes 9 categorías de HUA en mujeres no gestantes en edad reproductiva (PALM-COEIN): pólipo; adenomiosis; leiomioma; malignidad e hiperplasia-coagulopatía; disfunción ovulatoria; endometrial; iatrogénica y no clasificadas. 1. Pólipos: pueden ser endometriales o cervicales. La mayoría son asintomáticos y por regla general son benignos en la edad reproductiva. Cuando son sintomáticos suelen producir sagrado intermenstrual o hemorragia menstrual excesiva. 2. Adenomiosis (endometriosis interna): tejido endometrial en el miometrio. Existen dos tipos: difusa y nodular, en la cual se forman agregados circunscritos o adenomiomas. Clínicamente se caracteriza por la aparición de dismenorrea progresiva, hemorragia menstrual excesiva, así como hipertrofia uterina. 3. Leiomioma: tumor fibromuscular benigno del miometrio. Muchos de ellos son asintomáticos. Su aparición se correlaciona con: edad >40 años. Menarquia temprana. Antecedentes familiares de primer grado. Obesidad. Raza (negras americanas). Anticonceptivos orales: datos contradictorios en diferentes estudios. Según su localización, los clasificamos en pediculados, subserosos, intramurales y submucosos, siendo estos últimos los mas relacionados con trastornos hemorrágicos. Su número y tamaño es variable. Son tumores hormonodependientes por lo que disminuyen de tamaño tras la menopausia, dejando de ser sintomáticos en la mayoría de los casos. Pueden sufrir cambios degenerativos: Edema. Atrofia. Degeneración hialina. Necrosis. Degeneración grasa. Calcificaciones. Degeneración sarcomatosa: hipótesis muy discutida que no ha podido probarse. La mayoría son asintomáticos. Cuando producen síntomas estos suelen ser: hemorragia menstrual excesiva por mecanismo desconocido y dolor con menor frecuencia. Ambos síntomas pueden ser muy llamativos en el caso del parto del mioma (contracciones uterinas-dilatación cervical-protusión de mioma submucoso a través del cervix). También pueden producir síntomas por compresión de órganos vecinos. En cuanto a la repercusión sobre la fertilidad, parece claro que solo la afectan aquellos que deforman la cavidad uterina. 4. Malignidad e hiperplasia endometrial: La hiperplasia endometrial con atipias y el cáncer uterino (adenocarcinoma de endometrio y sarcomas uterinos) son poco comunes en edad reproductiva, aunque siempre deben tenerse presentes. La hiperplasia endometrial (HE) es causa de exposición continua del endometrio a los estrógenos sin la oposición de la progesterona, la cual representa un potente antimitótico endometrial. Ello ocurre en situaciones como anovulación crónica (SOP, obesidad), tumores de células de la granulosa y de la teca, terapia hormonal sustitutiva únicamente con estrógenos y uso de Tamoxifeno, con efecto estrogénico a nivel del endometrio. Se Autor: Mª Ángeles Rubio Moreno 2

3 clasifica en HE simple y compleja según el grado de alteración arquitectural, ambas con atipias y sin atipias según existen o no, atipias citológicas. El comportamiento biológico viene determinado por la presencia de estas, de tal manera que cuando no existen, el grado de progresión a adenocarcinoma de endometrio es menor del 4% a los años. Cuando están presentes, el grado de progresión es del 30% y, además, resulta muy difícil de distinguirlas del adenocarcinoma en la biopsia previa a la histerectomia, por lo que muchos casos se infradiagnostican. Clínicamente la HE da lugar a sangrados uterinos abundantes y/o prolongados. 5. Coagulopatía: la primera manifestación puede ser la HUA en la adolescencia. Por otra parte, el 13% de mujeres con HUA padece algún desorden sistémico de la hemostasia, siendo el más frecuente la enfermedad de von Willebrand. Por acuerdo general, en este grupo se incluyen las HUA debidas al uso de anticoagulantes. También trombocitopenia, déficita factores de la coagulación, coagulopatías, alteración plaquetaria. 6. Disfunción ovulatoria: Puede dar lugar a un amplio espectro de manifestaciones, que comprende desde estados de amenorrea hasta episodios impredecibles (no ciclicos) y extremos de sangrado uterino. Aunque la mayoría de los casos eluden una causa definida, muchos son debidos a endocrinopatías: SOP, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, estrés mental, obesidad, anorexia, perdida de peso o ejercicio extremo asociado al deporte. Asimismo, puede presentarse en edades extremas repoductivas sin una clara explicación: adolescencia y perimenopausia. 7. Endometrial: sangrados menstruales cíclicos, ovulatorios típicamente, y particularmente cuando no se han identificado otras causas, el mecanismo del sangrado anormal responde a un desorden primario del endometrio consistente en una alteración local de los mecanismos de regulación de la hemostasia: deficiencias de la producción local de vasoconstrictores (endotelina-1 y prostaglandina F2), lisis acelerada del endometrio por exceso de producción del activador del plasminógeno, incremento de la producción local de vasodilatadores (prstaglandina E2 y prostaciclina). Actualmente, no esta al alcance del clínico la investigación de estas anomalías en el paciente. Existen otros desordenes primarios endometriales que dan lugar a sangrados intermenstruales o prolongados, los cuales son debidos a deficiencias en los mecanismos de reparación endometrial. Estos desordenes pueden ser secundarios a procesos iflamatorios o infecciosos endometriales, anomalías de la respuesta inflamatoria local o a aberraciones de la vasculogénesis endometrial. Existen datos que indican relación entre la infección subclínica por Chlamydia trachomatis y HUA. Actualmente, el diagnostico de HUA debida a desordenes endometriales se realiza por exclusión de otras causas. 8. Iatrogenia: DIU inertes o medicados y agentes farmacológicos que impactan directamente en el endometrio, alteran los mecanismos de la coagulación o interfieren en el sistema de control de la ovulación. Los esteroides gonadales administrados sistémicamente, de forma simple o combinada estrogenos, progesterona y androgenos- inhiben la estereidogénesis ovárica vía efecto hipotalámico-hipofisario, directamente sobre el propio ovario y también ejercen un efecto directo sobre el endometrio. Su administración se puede realizar VO, IM, transdérmica o anillo vaginal. Cuando se administran estroprogestagenos o progesterona sola cíclicamente, se producirá un sangrado uterino predecible coincidente con el cese de su administración. Cuando se administren de forma continuada, se obtendrá un estado de Autor: Mª Ángeles Rubio Moreno 3

4 amenorrea. Cualquier sangrado fuera de estos contextos se considerará anormal y precisará su investigación. La mayoría de episodios de HUA se debe a reducción del nivel sanguíneo de los esteroides gonadales, ya sea por olvido o retraso (sea comprimido, parche transdérmico o anillo vaginal). La consecuencia de ello es el cese de la supresión del desarrollo folicular con producción de estrógenos ováricos, adicional e irregular estimulación endometrial y, por último la HUA. Otras potenciales causas de disminución de niveles circulantes de los anticonceptivos hormonales incluyen el uso de aniepilepticos y antibióticos (rifampicina y griseofulvina). El tabaco acelera el metabolismo hepático de los estroides, lo cual explica la alta incidencia de estas anomalías en fumadoras. Muchas mujeres experimentan spotting-sangrado continuo durante los 6 primeros meses de uso del DIU con levonorgestrel, cesando posteriormente. Los agentes farmacológicos sistémicos que interfieren con el metabolismo de la dopamina, disminuyendo la acción de la serotonina y por tanto elevando la liberación de PRL pueden producir HUA al alterar los mecanismos de la ovulación: antidepresivos tricilcicos, fenotiazinas, benzodiacepinas. Por último, el uso de anticoagulantes orales y heparina puede dar lugar a hemorragia menstrual excesiva. 9 No clasificadas: Endometritis, malformación ateriovenosa uterina, hipertrofia miometrial, etc, constituyen entidades insuficientemente estudiadas. Otras causas, que descubriremos con la anamnesis son: 1. Sangrado procedente de genitales externos, vagina, vestíbulo, uretra, clitorix, interlabial, Douglas o cérvix: - Laceraciones vaginales (tampones, cuerpos extraños, esquí acuático, coito - Desgarro himeneal En estos casos, el diagnóstico es clínico con historia clínica y exploración ginecológica. La única prueba a solicitar será un hemograma para ver compromiso hemodinámico si la cantidad de sangrado lo requiere. El tratamiento de las laceraciones leves no es necesario, cicatrizan solas. En las graves, puede ser necesario exploración bajo anestesia para reparar el defecto y en las más severas tamponamiento perineal y estabilizar a la paciente antes de la cirugía. Si hay duda de lesión intraperitoneal, será necesario laparoscopia o laparotomía con antibiótico profiláctico. 2. Accidentes: traumatismos cerrados sin fracturas que pueden dar lugar a rotura y hemorragia de cuerpo lúteo (lesiones leves); traumatismos abierto con fracturas pélvicas que pueden dar lugar a desgarros del aparato genitourinario y hematomas retroperitoneales; penetración de cuerpos extraños por empalamiento (sobretodo en niñas en edad de jugar al subir escaleras o practicar actividades peligrosas con bastones, vallas, ramas, pilares de puentes que pueden provocar desgarros vaginales, laceraciones uterinas, de trompa, ovario, avulsiones de útero o uretra). Complicaciones de este tipo de sangrados serían: infertilidad, abscesos pélvicos, osteomilitis, estenosis vaginal, dispareunia, fistulas. Es importante en este tipo de casos la exploración pélvica. 3. Hematomas vulvares, lo más frecuente por traumatismos con objetos romos. Cursan clínicamente con dolor vulvar súbito a parte del sangrado. Pueden asociar obstrucción uretral y gran pérdida de sangre. Autor: Mª Ángeles Rubio Moreno 4

5 En este caso, el tratamiento de primera línea será taponamiento y hielo local, dejando la cirugía para los hematomas con aumento rápido de tamaño, drenajes tras lisis de coágulos o los infectados. Será muy importante la analgesia y reevaluación periódica de tamaño. Pueden precisar de sondaje vesical. 4. Desgarros de vulva o periné (niñas, horcajadas). En estos casos es frecuente la retención urinaria (incluso voluntaria en niñas por desgarro de la mucosa vulvar o vertibulo uretral que cursa con escozor y disuria), por lo que pueden precisar de sondaje intermitente. Otros remedios serían: gel lidocaína, micción en recipiente de agua caliente. 5. Desgarros cervicales de causa obstétrica, legrado o HSC. Pueden ser desde leves a implicar gran pérdida de sangre. El tratamiento consistiría en suturar si implican gran pérdida de sangre. 6. Ulceraciones-erosisones cervicales: la mayoría por roce en prolapsos uterinos importantes. El tratamiento consiste en corrección quirúgica del prolapso y antibiótico +/- estrógenos tópicos en espera de tratamiento quirúrgico. 7. Pólipo endocervical: puede asomar por OCE y sangrar al contacto, produce frecuentemente metrorragia escasa. El tratamiento consiste en la extirpación por torsión. Siempre es aconsejable su estudio anatomopatológico. 8. Gestación: sangrado de implantación, embarazo ectópico, IVE, restos abortivos, placenta acreta. 9. Causas endocrinológicas: Hipo o hipertiroidismo, SOP, hiperprolactinemias, alteraciones adrenales, fallo ovárico precoz 10. Infeccciones: cervicitis (Chlamydias), EIP 11. Otras causas: estrés, ejercicio intenso, trastornos de alimentación Para llegar al diagnótico del problema se debe realizar una anamnesis detallada: - lo primero ver la edad de la paciente, ya que dependiendo del grupo etario será mas probable unas causas u otras - preguntar por enfermedades sistémicas (coagulopatías, hepatopatías, enfermedad renal, endocrinolopatologías), intervenciones quirúgicas, anemia, historia de aborto o legrado, toma de fármacos (anticoagulantes, antiagregantes plquetarios, hormonas y psicofármacos), antecedentes de quimioterpaia. La historia menstrual debe ser detallada para definir el tipo de alteración ya que no se puede cuantificar objetivamente, respondiéndo los siguientes ítems: - Comienzo del sangrado, duración, ocasional o repetitivo, repercusión hemodinámica, repercusión personal en la calidad de vida, factores desencadenantes, otros síntomas acompañantes (fiebre, dolor, dismenorrea, dispareunia, alteraciones digestivas, alteraciones urinarias, diminución peso) Autor: Mª Ángeles Rubio Moreno 5

6 - Menarquia (sobretodo en las mujeres más jóvenes, por los ciclos anovulatorios en menarquias avanzadas) - Duración de los ciclos (calendario menstrual) - Nº ciclos regulares anteriores (en las mujeres más jóvenes) - Nº tampones-compresas/24h (>6/24h durante 3 o más días equivale a 80 ml) - Hª de coágulos y manchado de ropa (asociado sobre todo a alteraciones de coagulación) - Características de 1ª menstruación en jóvenes (pensando en enfermedad de Von Willebrad. - Pictogramas - Habrá que determinar el estado ovulatorio. Los ciclos predecibles de entre días, usualmente se asocian con normal ovulación. Las menstruaciones irregulares en tiempo y volumen se asocian típicamente a disfunción ovulatoria. En caso de duda podemos recurrir a la determinación sanguínea de progesterona premenstrual o a la toma de biopsia endometrial en ese mismo momento. También se debe preguntar por actividad sexual y toma de ACHO y valorar el riesgo de ETS y gestación: edad de la 1ª relación sexual, nº parejas, fecha de la última relación, método utilizado, Hª de ITS en pareja, preguntar por abusos sexuales o traumas. Otro ítem a tener en cuenta será los hábitos: dieta, ejercicio, drogas, estrés En los Antecedentes Familiares deberemos hacer hincapié en preguntar la existencia de familiares con alteraciones menstruales, historia de hemorragia postparto (vw), familiares con trastorno de coagulación (extracción dentaria), enfermedades autoinmunes, endocrinopatologias (tiroides), historia de cáncer. Se deberá de realiza también una exploración física teniendo en cuenta los siguientes aspectos: - Estado hemodinámico, signos vitales y de anemia (TA, FC, Tª, Peso, Talla) - Inspección general: palidez mucocutánea, petequias, equimosis, hematomas, nivel de conciencia. Palidez conjuntiva, epixtasis. Adenopatias, tiromegalia. Galactorrea en mamas. AC: soplo. Abdomen buscando hepatoesplenomegalia y dolor. Piel con hirsutismo, acné, acantosis nigricans, estrías. Alteraciones visuales en campimetría. IMC. Signos hiperandrogenismo. - Inspección genital: genitales externos buscando lesiones traumáticas, cuerpos extraños, atrofia. Tacto vaginal. Especuloscopia para valorar origen de sangrado genital/urinario/rectal En cuanto a las pruebas complementarias, se habrá de valorar la necesidad de las siguientes pruebas: - Test de gestación - Hemograma - Coagulación: si se sospecha PTI o vw - Función hepática y renal: si hay antecedentes personales de hepatopatía o nefropatía, alcoholismo, ictericia, ascitis Autor: Mª Ángeles Rubio Moreno 6

7 - Hormonas tiroideas - ETV necesaria para descartar la presencia de polipos endometriales, así como de miomas submucosos. Aunque no tiene el 100% de sensibilidad puesto que pequeños polipos, miomas submucosos y otras pequeñas lesiones pueden pasar desapercibidas. En casos dudosos o cuando se precise confirmación, podemos recurrir a la histerosonografía y/o histeroscopia. - Estudio endometrial: a partir de los 45 años, factores personales (IMC elevado, anovulación crónica...), caracteres ecográficos del endometrio (grosor >15 mm), consumo de Tamoxifeno (tiene efecto estrogénico en endometrio), historia familiar de síndrome de cáncer colorrectal hereditario no polipoideo y presencia de células endometriales en el extendido citológico en mujeres mayores de 45 años.también es aconsejable su realización en HUA inexplicable o sin adecuada respuesta a tratamiento. En base a la aparente relación entre HUA e infección endometrial por Chlamydia, sería lógico realizar algún estudio en este sentido y por ello se preconiza su investigación en muestras cervicales, aunque no está del todo clara su correlación con la infección endometrial. - Estudio miometrial: para descartar miomas uterinos, ETV y abdominal, esta última indicada especialmente en miomas de gran tamaño. Ecográficamente los miomas aparecen como nodulaciones claramente difererenciables del miometrio y con vascularización periferica en el estudio Doppler-color. En ocasiones se precisará la histeroscopia para la evaluación de los miomas submucosos. La RNM constituye la prueba mas precisa para estudiar la localización y número de los miomas con vistas a la realización del tratamiento quirúrgico conservador. El estudio miometrial para descartar adenomiosis se lleva a cabo con la ETV y la RNM. Puede sospecharse su existencia por la aparición de imágenes sonoluscentes de pocos milímetros en el espesor del miometrio, distorsion y hetrogeneidad de la ecorrefringencia miometrial o hipertrofia de este. El diagnostico definitivo se realiza mediante estudio histopatológico tras la histerectomía. La secuencia de pasos más establecida sería: 1. TIG+HG+ETV 2. Si sangrado severo o alteración de coagulación: TP, TPPT. Si trastorno de sangrado o agregación plaquetaria: estudio vw o factores de coagulación 3. Si sospecha de patología endocrina: TSH, PRL (si > 100 adenoma hipofisiario), testosterona y t. Libre (SOP), SDHEA (tumor adrenal), FSH, LH 4. Si sospecha de infección: cultivos CV, PCR gonorrea y Clamydia El tratamiento se puede dividir entre hormonal y no hormonal: - No hormonal: se dejará para mujeres sin patología orgánica y ciclos ovulatorios y consiste en AINES y antifibrinolíticos (ac tranexámico) - Hormonal: consiste en ACHO continuo o cíclico, gestágenos vo (noretisterona o progesterona natural micronizada), DIU Levonorgestrel, gestágenos de depósito: acetato de medroxiprogesterona, implante de etonorgestrel Autor: Mª Ángeles Rubio Moreno 7

8 Dependiendo del nivel de Hb: - Hb >12 g/dl: observación, calendario mesntrual, hierro, AINES, Ac tranexámico, control en 3 meses - Hb g/dl: observación, Fe, AINES, gestágenos, ACHO 3-6 meses - Hb 8-10 g/dl (estable): igual que el anterior si colaboración por parte de la paciente, ACHO si sangrado abundante (1c/6h, 1c/8h, 1c/12h, 1c/24). Control 6 meses - Hb < 7 g/dl: ingreso, transfusión, ACHO EE/6h hasta fin de sangrado y posteriormente pauta descendente. Si persiste Legrado o HSC. El tratamiento específico sería el siguiente: Adenomiosis: su tratamiento depende de la sintomatología de la paciente. Pueden emplearse AINES pues disminuirian el dolor y al mismo tiempo el volumen del sangrado, ambos por su efecto antiprostaglandínico. También medicamentos que producen atrofia de los focos ectópicos de endometrio: anticonceptivos hormonales, sitema intrauterino liberador de progesterona sintética (DIU Mirena) y análogos de GnRH (utilizados a largo plazo producen osteoporosis). El tratamiento radical estaría constituido por la histerectomía, que además nos proporciona el diagnóstico definitivo. Miomatosis uterina: solo precisan tratamiento los casos sintomáticos o los que interfieran con la gestación. No existe una clara indicación de tratamiento en los casos de rápido crecimeinto o gran volúmen. Para elegir el tipo de tratamiento, individualizaremos cada caso, informaremos a la paciente y ella decidirá en función de su deseo y nuestras posibilidades. Progestagenos. Actúan como antiestrógenos en los receptores del mioma e inhiben la secreción de gonadotropinas a nivel hipofisario. Análogos de GnRH. Inhiben la secreción de esteroides gonadales al suprimir la hipófisis (incoveniente de su uso limitado en el tiempo, aunque es muy útil para inducir amenorrea y recuperar estados de anemia previo a la cirugía). Acido Tranexámico. Antifibrinolítico que ha demostrado gran eficacia en el control del volúmen de sangrado. Puede utilizarse como 1a línea de tratamiento en toda hemorragia menstrual excesiva. No sirve para detener el sangrado genital anómalo. Anticonceptivos hormonales. Uso controvertido. El tratamiento quirúrgico comprende: Miomectomía por vía laparotómica, laparoscópica o histeroscopica, dependiendo de la localización y tamaño de los miomas. Histerectomía. Para pacientes que no deseen conservar el útero. Embolización de las arterias uterinas. Se realiza mediante control radiológico y bajo anestesia epidural. Como resultado de la isquemia del mioma se consigue una importante mejoría de los sintomas, aunque el mioma no desaparece. Esta contraindicada en pacientes que deseen gestar por riesgo de rotura uterina en el embarazo. Ablación por ultrasonidos. Los ultrasonidos consiguen una necrosis coagulativa localizada en el mioma. Su ventaja es que se realiza de forma ambulatoria. Hiperplasia endometrial: los factores más importantes que determinan la elección del tratamiento son la edad de la paciente, su deseo reproductivo y las características Autor: Mª Ángeles Rubio Moreno 8

9 histológicas de la lesión. HIperplasia sin atípias celulares (simple o compleja): 1.Mujeres en edad fértil: con deseo gestaciomal: inductores de la ovulación. Sin deseo gestacional: administración de progestagenos, aplicación de DIU de progesterona, anticonceptivos hormonales, análogos de GnRH. Trás un periodo de tratamiento de 6 meses, comprobaremos la regresión de la hiperplasia mediante biopsia de endometrio. 2. Mujeres peri o postmenopáusicas: administración de progesterona y control biopsico posterior. En ambas situaciones si persistiera la lesión, tras 6-12 meses de tratamiento, se consideraría fracaso y estaría indicada la histerectomía. Hiperplasia con atipias: El tratamiento de elección es la histerectomía con estudio anatomopatológico intraoperatoria para descartar adenocarcinoma. En casos selecionados con deseo gestacional, puede admistrarse progestagenos a altas dosis con control frecuente mediante biopsia endometrial, realizandose la histerectomía tras finalizar la gestación. Polipos endometriales: la extirpación del pólipo endometrial es aconsejable en las siguientes situaciones: Pólipos sintomáticos, pólipos asintomáticos con factores de riesgo para hiperplasia/cáncer de endometrio, pólipos asintomáticos múltiples o únicos >2 cm. Se lleva a cabo mediante histeroscopia ambulatoria o quirúrgica, según sea el número y tamaño. Los sangrados iatrogénicos: - ACOH: producen spotting. La solución aumentar a 2-3c/dia durante 5 dias y posteriormente iniciar ACO con dosis más altas de estrógenos. - DIU Cu: normalmente causa sangrados menstruales abundantes que ceden con la retirada o AINES y antifibrinolíticos. Los sangrados disfuncionales (HUD): su tratamiento depende de la cantidad de sangrado: ingreso si hipotensión, taquicardia, hemorragia aguda abundante, anemia grave hb <9, coagulopatía en adolescentes, sepsis, mioma submjcoso o pólipo a través de cérvix con sangrado abundante. También se dispone de estrógenos equinos conjugados (20 mg/4-6h durante 24h) seguido de ACO durante dias. Legrado hemostático. Sonda de Foley intracavitaria (globo 30 ml) que porduce tamponamiento. Anovulatorios monofase 1c/6h durante 2 dias, seguido 1c/8h durante 2 dias, seguido 1c/12h durante 2 dias y posteriormente 1c/24h durante 21 dias. Antifibrinolíticos: acido tranexámico 50 mg/8h durante 3-4 primeros días de mesntruación. Anti PGD: acido mefenámico 500 mg/8h los 3-4 primeros días de regla o Naproxeno o Ibuprofeno. En menorragias ovulatorias los antifibrinolíticos + AINES tienen un éxito de un 65%. Combinación estrógenos-progestágenos no anticonceptivos: sobretodo para perimenopaúsicas (valerionato estradiol 2mg7d 21-28d + gestageno 1c/dia los ñultimos días).gestágenos: medroxiprogesterona 5-10 mg/d vo, Noretisterona mg/d/vo o progesterona micronizada 200 mg7d/vo del dia 5 a 25 del ciclo (son más eficaces a largo plazo, sobretodo en premenopaúsicas y adolescentes). Autor: Mª Ángeles Rubio Moreno 9