HEMODIÁLISIS. Nombre del paciente C.I. Nº de registro F.N.R. EDAD años meses días. Motivo por el cual ingresó a plan antes de solicitar autorización:

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Pascual Miguel Serrano Murillo
hace 7 años
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1 Página 1 de 5 FORMULARIO DE SOLICITUD DE INGRESO A PLAN DE DIALISIS CRONICA AMBULATORIA HEMODIÁLISIS DPCA FECHA : / / Nombre del paciente C.I. Nº de registro F.N.R. EDAD años meses días SEXO : Femenino Masculino IMAE ====================================================================================== Ingreso: a coordinar: ya realizado: Fecha de ingreso: / / Motivo por el cual ingresó a plan antes de solicitar autorización: PROCEDENCIA: Tratamiento médico Fracaso de TR Otra RAZA: Blanco Negro Mulato Otra OCUPACION: NIVEL DE EDUCACION Sin ocupación Propietario agricultura Primaria UTU Menor dependiente (<15 años) Propietario servicio Secundaria Universidad Estudiante Empleado rural Ninguno Profesional liberal Empleado comercio Artesano Empleado servicio Propietario industrial Propietario comercio MEDICO SOLICITANTE: Tareas del hogar Funcionario público Jubilado Otros Nº de caja profesional: Nombre Firma Los datos que se solicitan en este formulario deben ser completados por el Médico tratante del paciente. Deben ser volcados en forma rigurosa, teniendo en cuenta que formaran parte de una Base de Datos de uso común entre el Fondo Nacional de Recursos y los IMAE, que podrá ser utilizada, además, por otras Instituciones asistenciales o académicas. El Médico se hace responsable, con su firma, de un documento de carácter médico-legal.

====================================================================================== Ingreso: a coordinar: ya realizado: Fecha de ingreso: / / Motivo por el cual ingresó a plan antes de solicitar

2 Página 2 de 5 ANTECEDENTES PERSONALES CONDICIONES DE INGRESO 1 NEFROLÓGICOS Descompensación urémica Fecha: / / IRC Conocida desde / / 1er control con Nefrólogo: Fecha: / / Creatinina (mg%) 2 - CARDIOVASCULARES: Si No Insuf. cardíaca Cardiopatía isquémica Arritmia Valvulopatía Cirugía cardíaca Otros Arteriopatía obstructiva crónica de MMII H.T.A. Conocida desde Tratada con 3 - RESPIRATORIOS: Si No Asma T.B.C. E.P.O.C. Otros 4 - NEUROLÓGICOS: Si No Enfermedad cerebrovascular Epilepsia Sindrome Parkinsoniano Demencia Otros 5 - DIGESTIVOS: Si No Ulcus gastroduodenal Patología colónica 6 - INMUNOLÓGICOS Si No Hepatopatía Otros LES P.A.C. Otros 7 - ENDOC-METABÓLICOS: Si No Diabetes: Otros Tipo I Tipo II Conocida desde Tratada con 8 - OTROS Si No Nefrotóxicos VIH Alcoholismo Fumador actual Ex_fumador Drogadicción (abandonó hace > 2años) 9 - HEMATOLÓGICOS: Si No Ingreso a plan coordinado Fecha / / Observaciones: EXAMEN FÍSICO: 1. Conciencia 2. Piel y mucosas Normocoloreadas Anemia Deshidratación Lesiones Escaras 3. Valoración nutricional: Normonutrido Desnutrido 4. Bucofaringe: SP Focos sépticos Prótesis 5. Linfoganglionar: Normal Anormal 6. Cardiovascular: Ritmo: Frecuencia: Soplos: Si Galope: Si Roces: Si No No No Pulsos periféricos: Presentes Ausentes Várices: Si No T.V.P.: Si No PAS: PAD: 7. Pleuropulmonar 8. Abdomen: 9. Sistema nervioso 10. Osteoarticular: Trastornos hemorragíparos Anemia Estados trombofílicos Otros Peso (kg):, Talla (cm): 10 - ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS: Si No Especificar DIAGNÓSTICO DE CAPACIDAD FUNCIONAL Actividad diaria: ANTECEDENTES FAMILIARES Si No HTA Diabetes Nefropatía Otros Sin limitaciones Con limitaciones Muy limitado Incapacitado (necesita asistencia)

B.C. E.P.O.C. Otros 4 - NEUROLÓGICOS: Si No Enfermedad cerebrovascular Epilepsia Sindrome Parkinsoniano Demencia Otros 5 - DIGESTIVOS: Si No Ulcus gastroduodenal Patología colónica 6 - INMUNOLÓGICOS

3 Página 3 de 5 ESTUDIOS Y TRATAMIENTOS REALIZADOS MEDICACIÓN QUE RECIBÍA HABITUALMENTE: Eritropoyetina Si No Estatinas Si No Hierro v/o Si No Antiagregantes plaquetarios Si No Hierro i/v Si No Calcio Si No IECA Si No Captores del fósforo Si No ARA II Si No Vitamina D Si No PARACLÍNICA AL INGRESO A PLAN ESTUDIO DE LA FUNCIÓN RENAL: IONOGRAMA: Fecha: / / Azoemia, Fecha / / Na (meq/l) Creatininemia, Fecha / / K (meq/l), Cl. de Creatinina, Fecha / / Ca (mg /o), HEMOGRAMA: Fecha / / Hto, _ Hb, _ GB _ Plaquetas Marcadores virales: Fecha / / VIH : Positivo Negativo AgHbs: Positivo Negativo AcHbs: Positivo Negativo Vacuna Hepatitis B: SI NO AcHbc: Positivo Negativo AcHVC: Positivo Negativo Recibió vacuna antineumocóccica en el último año? SI NO Recibió vacuna antiinfluenza en el último año? SI NO Ecografía renal: NO Fecha / / Rx.de torax: NO Fecha / / Normal Patológica E.C.G.: NO Fecha / / Normal Patológico PBR: NO Fecha / / Normal Patológica Informe CONSULTA CON ESPECIALISTA: NO Cual? Adjunte informe a) b) c) DIAGNÓSTICO DE NEFROPATÍA: (código) Desc Marcar sólo el principal Ver tabla adjunta PROCEDIMIENTO SOLICITADO Ingreso a plan de HEMODIÁLISIS Ingreso a DIALISIS PERITONEAL OBSERVACIONES :

4 Página 4 de 5 ANGIOACCESO ACTUAL FAV NO SI Fecha de realización.: / / Tipo: NATIVA PROTÉSICA CATETER PERMANENTE Si No CATETER TRANSITORIO Si No Topografía: M. SUP. Proximal M. INF. Distal Angioacceso utilizado en la 1ra hemodiálisis: FAV Cateter transitorio ACCESO PERITONEAL CATETER PERITONEAL: Nº de cateter: Implante: Quirúrgico Por punción Fecha de colocación del cateter: / / MORBILIDAD Internación en el ingreso actual: NO SI Cuantos días Complicaciones: (código) (código) (código) NEFRÓLOGO TRATANTE N de caja profesional: Nombre Asiste al paciente desde: / / Firma:

Distal Angioacceso utilizado en la 1ra hemodiálisis: FAV Cateter transitorio ACCESO PERITONEAL CATETER PERITONEAL: Nº de cateter: Implante:

5 Página 5 de 5 CÓDIGOS DE ENFERMEDAD RENAL (NEFROPATÍA) SIN DIAGNÓSTICO SIN DIAGNÓSTICO sin BIOPSIA SIN DIAGNÓSTICO con BIOPSIA INCLASIFICABLE GLOMERULOPATÍAS PRIMARIAS GN SIN HISTOLOGÍA SÍNDROME NEFRÓTICO DEL NIÑO (sin histología) GN RAPIDAMENTE PROGRESIVA (sin histología) LESION GOMERULAR MÍNIMA HIALINOSIS FOCAL Y SEGMENTARIA PRIMARIA HIALINOSIS FOCAL Y SEGMENTARIA SECUNDARIA HIALINOSIS FOCAL Y SEGMENTARIA sin especificar GN MEMBRANOSA PRIMITIVA GN MEMBRANOSA SECUNDARIA GN MEMBRANOSA sin especificar GN MEMBRANOPROLIFERATIVA tipo I GN MEMBRANOPROLIFERATIVA tipo II (depósitos densos) GN MEMBRANOPROLIFERATIVA tipo III GN MEMBRANOPROLIFERATIVA sin especificar N. IgA GN FOCAL (NO IgA) GN MESANGIAL (NO IgA) GN INTRACAPILAR DIFUSA GN POST INFECCIOSA GN EXTRACAPILAR (limitada al riñón) GN ESCLEROSANTE CRÓNICA OTRAS GLOMERULOPATÌAS GLOMERULOPATÍAS SISTÉMICAS NEFROPATÍA LÚPICA NEFROPATÍA DIABÉTICA EN DIAB TIPO I NEFROPATÍA DIABÉTICA EN DIAB TIPO II NEFROPATÍA DIABÉTICA sin especificar VASCULITIS SIN CLASIFICAR VASCULITIS.POLIARTERITIS MICROSCÓPICA VASCULITIS. ENF DE W EGENER VASCULITIS.POLIARTERITIS CLÁSICA VASCULITIS.SCHONLEIN HENOCH NEFROPATÍA por Síndrome Antifosfolipídico Primario VASCULITIS. OTRAS AMILOIDOSIS PRIMARIAS AMILOIDOSIS SECUNDARIAS AMILOIDOSIS sin especificar ENF. DE CADENAS LIVIANAS CRIOGLOBULINEMIAS MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA ESCLEROSIS SISTÉMICA (ESCLERODERMIA) SÍINDROME URÉMICO HEMOLÍTICO ENFERMEDAD DE GOODPASTURE NEFROPATÍAS TÚBULOINTERSTICIALES NEFROPATÍA POR DROGAS N.T.I. INMUNOLÓGICA (incluye Sarcoidosis y Sjögren) N.T.I. INFECCIOSA (PIELONEFRITIS CRÓNICA) MIELOMA OTRA GAMMAPATÍA MONOCLONAL NEFROCALCINOSIS DREPANOCITOSIS CISTINOSIS OXALOSIS N.T.I. sin causa conocida ENFERMEDAD QUÍSTICA POLIQUISTOSIS RENAL ENF. MULTIQUÍSTICA ENF. QUÍSTICA MEDULAR ENFERMEDAD VASCULAR ISQUÉMICA HIPERTENSIÓN ARTERIAL BENIGNA HIPERTENSIÓN ARTERIAL MALIGNA ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL EMBOLIA COLESTERÍNICA NECROSIS CORTICAL / NT AGUDA irreversible ENFERMEDADES HEREDITARIAS ANOMALIAS HEREDITARIAS DE LA MBG SINDROME NEFRÓTICO CONGÉNITO SINDROME DE ALPORT HIPOPLASIA RENAL DISPLASIA RENAL ESCLEROSIS TUBEROSA ENF. DE FABRY OTRAS NEFROPATÍAS HEREDITARIAS MISCELÁNEA TUBERCULOSIS GOTA NEFROPATÍA LIGADA AL VIH GN EN HEPATOPATÍAS NEFROPATÍA GRAVÍDICA NEFRECTOMÍA por TUMOR RENAL PÉRDIDA TRAUMÁTICA O QUIRÚRGICA DEL RIÑÓN OTRAS NEFROPATÍAS UROPATÍA OBSTRUCTIVA LITIASIS UROPATÍA OBSTRUCTIVA CONGÉNITA UROPATÍA OBSTRUCTIVA BENIGNA sin especificar OBSTRUCCIÓN POR ADENOMA DE PRÓSTATA UROPATÍA OBSTRUCTIVA MALIGNA sin especificar OBSTRUCCIÓN POR NEOPLASMA DE PRÓSTATA NEFROPATÍA POR REFLUJO URÉTERO-VESICAL FIBROSIS RETROPERITONEAL TUMORES DE VIAS URINARIAS LIGADURA DE URÉTERES OTRAS UROPATÌAS OBSTRUCTIVAS

HIALINOSIS FOCAL Y SEGMENTARIA SECUNDARIA 1123- HIALINOSIS FOCAL Y SEGMENTARIA sin especificar 1131- GN MEMBRANOSA PRIMITIVA 1132- GN MEMBRANOSA SECUNDARIA 1133- GN MEMBRANOSA sin especificar 1141-

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