HbA1c < 7% CONTROL DE LA GLUCEMIA EN PACIENTES CON DM TIPO 2

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1 CONTROL DE LA GLUCEMIA EN PACIENTES CON DM TIPO 2 HbA1c < 7% Arturo Lisbona Gil Servicio de Endocrinología y Nutrición Hospital Central de la Defensa Madrid

2 El buen control glucémico (HbA1c) reduce la incidencia de complicaciones microvasculares DCCT (tipo 1) Kumamoto (tipo 2) UKPDS (tipo 2) HbA1c 9 7% 9 7% 8 7% Retinopatía 63% 69% 17 21% Nefropatía 54% 70% 24 33% Neuropatía 60% - - Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) Research Group. N Engl J Med. 1993;329: Ohkubo Y et al. Diabet Res Clin Pract. 1995;28: UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS):33. Lancet. 1998; 352:

3 Incidencia acumulativa de los eventos cardiovasculares predefinidos (DCCT/EDIC) (muerte por enf. CV, IM no fatal, ACV no fatal, IM silente, revascularización, angina confirmada) 42% NEJM 2005; 353:

4 Incidencia acumulativa de IM no fatal, ACV no fatal o muerte por enf. cardiovascular 57% NEJM 2005;353:

5 Endocrinol Metab Clin North Amer March 2005 CONTROL GLUCÉMICO Y RIESGO CARDIOVASCULAR EN DIABETES TIPO 2

6 Estudios de prevención cardiovascular en la diabetes tipo 2 Estudios que analizan: objetivos glucémicos estrategias de intervención de control glucémico intervenciones no glucémicas

7 Estudios de control glucémico y su efecto sobre la enfermedad cardiovascular en diabetes tipo 2

8 ACCORD OBJETIVOS PRIMARIOS MORTALIDAD GLOBAL The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med 2008;358:

9 ACCORD RIESGO DE OBJETIVOS PRIMARIOS Y MORTALIDAD GLOBAL EN GRUPOS ESPECÍFICOS he Action to Control Cardiovascular Risk in DiabetesStudy Group. N Engl J Med 2008;358:

10 Posibles explicaciones para el exceso de mortalidad en el ACCORD Altas tasas de hipoglucemias graves Uso más frecuente de insulina, TZD, otros fármacos u otras combinaciones de fármacos Aumento de peso Rápido e intenso descenso de la A1c

11 Estudios de control glucémico y enf. cardiovascular ACCORD ADVANCE VADT n Edad media, años Sexo, varón/mujer, % 39/61 42/58 97/3 Duración diabetes, años Historia de ECV, % A1c media basal,% A1c, objetivo (I vs St),% <6 vs < 6.5 vs < 6.0 vs dif.1.5 según guías locales Protocolo (I vs St) mult. fármacos mult. fármacos + mult. fármacos ambos brazos gliclaz. vs sin glicaz. ambos brazos

12 Estudios de control glucémico y enf. cardiovascular ACCORD ADVANCE VADT Duración media, años (suspendido) A1c alcanzada,(i vs St)% 6.4 vs vs vs 8.5 Insulina (I vs St) 77 vs vs vs 74 TZD (I vs St) 91 vs vs vs 42 Cambios en peso,kg vs vs vs +3.4 Hipoglucemias graves 16.2 vs vs vs 9.9 ( 1 episodio),% Resultados IM, ACV no fatal micro + IM, IM, ACV no fatal muerte CV ACV no fatal muerte CV, IC muerte CV revascularización

13 COMPARACIÓN ENTRE ADVANCE Y ACCORD otras hipótesis En ADVANCE, la A1c alcanzada en el grupo intensivo fue similar a la del ACCORD sin incremento de la mortalidad Diabetes de menor tiempo de evolución (8 vs 10 años) Menor A1c inicial y por tanto mejor control previo (7.2 vs 8.1) Disminución de la A1c más gradual No significativo de peso en el grupo intensivo del ADVANCE Menor incidencia de hipoglucemias graves (3 vs 16%) Diferente estrategia terapéutica (menor uso de insulina y TZD)

14 Lo que aporta el VADT La incidencia de ECV no fue menor en el grupo intensivo Mayor mortalidad aunque no significativa en el intensivo Análisis de subgrupos (intensivo) - duración de la diabetes < 12 años, beneficio CV - duración de la diabetes > 12 años, efecto neutro o adverso Hipoglucemias graves como fuerte predictor de eventos y mortalidad CV

15 Riesgo de Infarto de Miocardio UKPDS Post-Trial - 15% -33% Sulfonilureas-Insulina Metformina (10 años de seguimiento tras la finalización del estudio) Mortalidad global -13% -27% Sulfonilureas-Insulina Metformina Holman R et al. N Engl J Med 2008;359:

16 ANÁLISIS FINAL A) ACCORD, ADVANCE y VADT: - Duración de la diabetes entre 8-11 años - ECV o múltiples factores de riesgo, lo que sugiere arteriosclerosis establecida. B) ACCORD, ADVANCE y VADT: Beneficio significativo en los sujetos con: - menor duración de la diabetes - menor A1c al comienzo, lo que indica un mejor control previo - ausencia de ECV previa C) En el DCCT/EDIC: Control intensivo en pacientes sin ECV o f. de riesgo, se asoció con un 57% de reducción en eventos CV mayores (IM, ACV, mortalidad CV) D) En el DCCT/EDIC, se precisaron 9 años de seguimiento E) En el UKPDS post-trial (10 años de seguimiento), los diabéticos tipo 2 con mejor control desde el diagnóstico, tuvieron significativa de IM y de mortalidad global

17 Conclusiones El buen control glucémico (A1c 7%) 1.- Reduce la incidencia de microangiopatía en diabetes tipo 1 (DCCT 1993) y en diabetes tipo 2 (UKPDS 1998) 2.- Reduce la incidencia de eventos vasculares en diabetes tipo 1 (DCCT/EDIC 2005). La memoria metabólica 3.- Reduce la incidencia de IM y mortalidad global en diabéticos tipo 2 bien controlados desde el inicio de la enfermedad y sin ECV previa (UKPDS post-trial 2008). The legacy effect El estricto control glucémico (A1c 6.4%) 1. No parece inducir beneficio CV en diabéticos tipo 2 con larga evolución de la diabetes y con enfermedad CV previa o riesgo de ECV

18 Conclusiones (2) Debemos seguir esforzándonos en intentar normalizar la glucemia sin desatender al control de la HTA, dislipemia, estado procoagulante, etc. Intentar esclarecer cual es la mejor estrategia terapéutica en la diabetes tipo 2 - evitando hipoglucemias graves - evitando efectos adversos graves Mantener las recomendaciones de la ADA, (A1c < 7%) individualizando el objetivo terapéutico dependiendo de las características del paciente

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