Manifestaciones neurológicas de la Diabetes Mellitus

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1 Manifestaciones neurológicas de la Diabetes Mellitus Dres. Maynés López, Federico Roca, Marcelo Valverde Clínica Médica A

2 Im pa c to 347 millones de diabéticos en el mundo 15 millones América Latina Prevalencia 8 % en zonas urbanas 2012 OMS set Morbimortalidad CV Complicaciones microangiopáticas

3 M a nifes ta c iones neurológ ic a s : Complicación frecuente y precoz Diagnóstico tardío Diagnóstico de exclusión Dificultad en establecer prevalencia 50% de los diabéticos desarrollan neuropatía Evolución se asocia a la duración y severidad de la hiperglicemia

4 C la s ific a c ión c línic a de la neuropa tía dia bétic a P olineuropa tía M ononeuropa tía S ens itiva P eriféric a a is la da aguda crónica sensitivo-motora m ononeuropa tía m últiple A utonóm ic a cardiovascular gastrointestinal genitourinaria otros M otor proxim a l (a m iotrofia ) N europa tía tora c oa bdom ina l (trunc a l,

5 C la s ific a c ión c línic a de la neuropa tía dia bétic a P olineuropa tía M ononeuropa tía S ens itiva P eriféric a a is la da aguda crónica sensitivo-motora m ononeuropa tía m últiple A utonóm ic a cardiovascular gastrointestinal genitourinaria otros M otor proxim a l (a m iotrofia ) N europa tía tora c oa bdom ina l (trunc a l,

6 P N P s ens itivo-m otora 50 % de los pacientes con DM tipo % DM tipo 1 20% neuropatía dolorosa ADA 2012 Impacto calidad de vida: dolor crónico, riesgo de úlceras e infecciones

7 Diagnóstico Diagnóstico de exclusión Diagnóstico de DM Síntomas típicos: ardor parestesias alodinia hiperalgesia ulceras de pie deformidades amputación

8 Signos de déficit neurológico Disminución o abolición simétrica de la sensibilidad : presora: monofilamento de 10g en primer dedo vibratoria: diapasón de 128 Hz Disminución o abolición simétrica de reflejos osteotendinosos (aquiliano y rotuliano) Disminución de la fuerza muscular (tibial anterior y peroneo)

9 Michigan Neuropathy Screening Instrument Cuestionario autoadministrado Examen clínico Sensibilidad 80% Especificidad 95% Si 2 o más puntos Neurology, :

10 Diagnóstico Estudio electrofisiológico no es indispensable en la práctica clínica Guías de práctica clínica ALAD y ADA recomiendan screening al diagnóstico y anual: exa m en neurológ ic o de los m iem bros

11 Tratamiento Control de la glicemia Cuidado pie diabético Tratamiento sintomático de la polineuropatía dolorosa

12 Control de la glicemia The Diabetes C ontrol and C omplications Trial R esearch Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complication in insulin-dependent diabetes mellitus. N E ngl J Med 1993;329: UK P rospective Diabetes S tudy Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet352: , 1998 R educ c ión de c ifra s de g lic em ia dis m inuye la inc idenc ia de c om plic a c iones m ic roa ng iopá tic a s.

13 DCCT: reducción de incidencia de neuropatía diabética de 60 % luego de 10 años de control intensivo de glicemia en diabéticos tipo 1. UKPDS: corrección de la glicemia en pacientes con diabetes 2 se asoció a la mejoría en la percepción sensitiva.

14 Objetivos terapéuticos ADA 2012

15 Tratamiento farmacológico del Anticonvulsivantes: dolor pregabalina mg día. NNT 4 para reducción de dolor en 50% Nivel de evidencia A Menor evidencia: carbamacepina, gabapentina, valproato. No se ha demostrado beneficio de lamotrigina y topiramato Bril V et al. Neurology 2011;76;1758

16 Antidepresivos: Amitriptilina, venlafaxina y duloxetina. No se recomiendan ISRS Considerar efectos adversos de antidepresivos triciclicos AINEs no tienen eficacia en el tratamiento del dolor neuropático Opioides: tramadol, morfina.

17 Acido alfa lipoico Acido graso, cofactor del metabolismo oxidativo celular. No aprobado por FDA ni EMA En algunos ECC mostró mejoría significativa de dolor medido con escalas validadas como TSS. Otros estudios no mostraron diferencias con placebo o mostraron diferencias en conducción nerviosa. Número limitado de pacientes. Estudios a corto plazo. ALAD IN I D iabetologia 1995;38: ALADIN II Free R adic R es 1999;31: ALADIN III. Diabetes Care 1999;22:

18 Neuropatía autonómica Complicación frecuente Difícil reconocimiento Impacto negativo en mortalidad y calidad de vida. Prevalencia variable 7% diagnóstico DM tipo 1 90% receptores de transplante renopancreático - Variabilidad: cohorte estudiada criterios J diagnósticos Diabetes Complications 6:49 57, 1992

19 Manifestaciones clínicas de la neuropatía autonómica C a rdiova s c u G enito urina la r rio Disminución de la variabilidad de la FC Vejiga neurógena G a s trointes ti na l Dismotilidad esogágica otros anhidrosis Taquicarida de reposo Eyaculación retrógrada gastroparesia Retraso reacción pupilar Hipotensión ortostática Isquemia silente Disfunción eréctil Diarrea/constipación Pérdida de percepción hipoglicemia Incontinencia fecal

20 C a rdiova s c ula r Disminución de la variabilidad de la FC -Intolerancia al ejercicio -Labilidad CV durante intraoperatorio Taquicarida de reposo Hipotensión ortostática Disminución >20 mmhg PAS o 10 mmhg PAD en respuesta a cambio postural Isquemia silente Reducción percepción dolor Retraso en tratamiento

21 A um ento de la m orta lida d en pa c ientes c on neuropa tía a utonóm ic a C V RR 1,2 (IC 1,02-1,41; P=0,03) 1 criterio RR 3,45 (IC 2,66-4,47; P<0,001) 2 o mas criterios

22 Screening clínico Diagnóstico de exclusión Opciones terapéuticas para PNP dolorosa Pacientes asintomáticos mayor riesgo de úlceras e infecciones Neuropatía autonómica compromete múltiples órganos y sistemas Control metabólico enlentece Reconocimiento precoz de la neuropatía diabética

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