Control metabólico de glucemia en diabeticos: Solo Hemoglobina. Dr. Gustavo Kliger Argentina

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1 Control metabólico de glucemia en diabeticos: Solo Hemoglobina glicosilada? Dr. Gustavo Kliger Argentina

2 Diabetes Mellitus Desorden glucémico:

3 Diabetes Mellitus Complicaciones: Microvasculares específicas Acelera la enfermedad macrovascular Laakso L, Lehto S: Diabetes Rev 5: , 1997 DCCT N Engl J Med 329: , 1993

4

5

6 Disglicemia Hiperglucemia crónica sostenida Fluctuaciones agudas de glucosa

7 Hiperglucemia Fluctuaciones glucémicas agudas AGE Stress Oxidativo Polioles PKC Hexosaminas FN-kB Complicaciones microvasculares Aterosclerosis acelerada

8 Hiperglucemia Tanto en ayunas como postprandial Glucosilación

9 HbA1c Marcada relación positiva entre HbA1c y los niveles de glucemia en ayunas y postprandiales y más con el promedio. Estándar entre cuidados ADA: Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 29 (Suppl. 1):S4 S42, 2006

10 Progresión de retinopatía y el control glicémico Diabetes Control and Complications Trial Research Group, N Engl J Med 1993; 329:977.

11 Control Glucémico y Complicaciones UKPDS: DM2,recientediag,seguim.10años Reducción de 1% HbA1c redujo: 12% complicaciones de la diabetes 10%mortalidad 21%retinopartía 16%IAM 12%ACV 25%microvasculares Stratton IM. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:

12 Cedida por Dr. Nicolás Velasco. Marzo 12

13 Control Glucémico y Complicaciones DCCT: DM1, Tto intensivo HbA1c: Tto convencional HbA1c: 76% retinopatía 39% microalbuminuria 60% retinopatía Microalbuminuria Diabetes Control and Complications Trial Research Group, N Engl J Med 1993; 329:977.

14 Control Glucémico y Complicaciones Crónicas 11% de TAG tienen enf microvascular. Objetivo actual: HbA1c < 7% (ADA, SAD, ALAD) HbA1c 6,5%(AACE/ACE) Considerar edad y comorbilidades Considerar duración DM

15 Control por HbA1c

16 Estudio ACCORD Objetivo:impacto del control gluc. intensivo sobre tasa eventos CV en DM DM 2, edad: 62 años, duración DM 10 años, HbA1c: 8,1%. 2 grupos: tto intensivo: objetivo HbA1c < 6% tto estándar: objetivo HbA1c 7-7,9% Suspendió feb 2008: mayor tasa de mortalidad en grupo tto intensivo. > N de hipogluc. severas en ptes en tto intensivo en comparación a ptes en tto estándar (10 vs 3,5%) Muertes por enf CV se relacionaron con hipogluc. severa Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med 2008;358(24):

17 Valores altos y bajos de HbA1c se asocian con aumento de la mortalidad por todas las causas y eventos cardiacos. Podría ser necesario revisar las guías para incluir una definición de un valor mínimo de HbA1c. Lancet 2010; 375:

18 Sr. DBT Tenía tan buena HbA1c..

19 Otras medidas útiles Tres medidas útiles para la definición de control: Concentración media de glucosa: media de los valores obtenidos antes del desayuno, media mañana, antes del almuerzo, media tarde, antes de la cena, y antes de dormir cada día. (7 x día) Amplitud media de las excursiones glucémicas: el grado en que las concentraciones de glucosa en la sangre fluctúan en el mismo día Media de las diferencias diarias: El grado en que las concentraciones de glucosa en la sangre fluctúan de un día para otro.

20 Patrones de control de glucemia Tres pacientes con la misma concentración media de glucosa (aprox. 200 mg%) Equivalentes a una HbA1c de 8.2%

21

22 Variabilidad Biológica Interindividual Raza, sexo, edad, IMC, etc Intraindividual Diurna, circadiana, estacional, edad, etc Preanalítica Analítica Postanalítica

23 Niveles glucémicos en individuos no diabéticos P95 Mean P :00 04:00 08:00 12:00 16:00 20:00 24:00 Time, h Diabetes Focus, No. 20, 2008;

24 Niveles glucémicos en individuos no diabéticos Glucose concentration, mg/dl P95 Mean P5 Perfiles de MCG que representan datos correspondientes a voluntarios sanos de origen Chino(N = 434) 25 00:00 04:00 08:00 12:00 16:00 20:00 24:00 Time, h Zhou J et al, Diabetes Care, Vol. 32, No. 7, 2009;

25 Mayor variabilidad endm Horas CGM diabetes tipo 2 (n = 56) Alteraciones de la Tol a la gluc (n = Normotolerancia (n = 53) Mean Glucose ± SD, mmol/l :00 6:00 12:00 18:00 24:00 Time, h Zhou J et al, Diabetes Care, Vol. 32, No. 7, 2009;

26 Variabilidad glucémica altamente individuo específica AMG 30 días en 2 subjetos con diabetes Glucose, mmol/l Glucose, mmol/l Subjeto A Subjeto B GM mg/dl DS 63 GM mg/dl DS 97.2 Days. Kovatchev BP et al.,diabetes Care Vol. 29, No. 11, 2006

27 Baja variabilidad glucémica Glucemia en ayunas: 96 mg/dl Hb A1c: 6,1 %

28 Alta variabilidad glucémica Glucemia en ayunas: 106 mg/dl Hb A1c: 6,7 %

29 Variabilidad intrasujeto Día 1 Día 2

30 Variabilidad intrasujeto Día 1 Día 2

31 Variabilidad intrasujeto Comida Día 1 Día 2

32 Variabilidad intrasujeto Comida Día 1 Día 2

33 Las glucemias de ayunas de seis días... Juan Pérez 80, 80, 80, 80, 80, 80 Media = 80

34 Las glucemias de ayunas de seis días... Juan Pérez 80, 80, 80, 80, 80, 80 Media = 80 Ana López 70, 90, 70, 90, 70, 90 Media = 80

35 Las glucemias de ayunas de seis días... Juan Pérez 80, 80, 80, 80, 80, 80 Media = 80 Ana López 70, 90, 70, 90, 70, 90 Media = 80 Ángel Gómez 30, 130, 30, 130, 30, 130 Media = 80

36 Las glucemias de ayunas de seis días... Juan Pérez 80, 80, 80, 80, 80, 80 Media = 80 Ana López 70, 90, 70, 90, 70, 90 Media = 80 Ángel Gómez 30, 130, 30, 130, 30, 130 Media = 80 Misma señal... Pero igual ruido?

37 Dos situaciones A. Glucemia media: 100 mg/dl Desvío estándar: 30 mg/dl b. Glucemia media: 200 mg/dl Desvío estándar: 30 mg/dl

38 El coeficiente de variación... CV = (DS / media) * 100 Ejemplos: A. Glucemia media 100; DS 30 Entonces: 30/100) x 100 = 30% B. Glucemia media 200, DS 30 Entonces: 30/200) x 100 = 15%

39 39 El desvío estándar (desviación típica) es una medida apropiada de la variabilidad glucémica Existe un acuerdo general en que el desvío estándar (SD) es una medida apropiada de la variabildad glucémica. 1 3 Bien validada y fácil de usar 1 Integra fluctuaciones mayores y menores _ X/2 > DS 1. Siegelaar SE et al. Endocr Rev. 2010;31: Monnier L et al. J Diabetes Sci Technol. 2008;2: Rodbard D. Diabetes Tech Ther. 2011;13:1 4.

40 Algoritmos MAGE Requiere mediciones de la glucemia capilar en dos días consecutivos Antes y dos horas después de desayuno, almuerzo y cena, bedtime y opcional 3 AM Una excursión glucémica: diferencia absoluta entre pico y subsecuente nadir (o visceversa), con dirección definida por la primera excursión cuantificable Todas las excursiones >1 DS de las 7-8 determinaciones realizadas el día correspondiente califican para análisis Se las suma y se las divide por el número de excursiones Un MAGE >200 mg/dl indica marcada inestabilidad

41 CALCULO DEL MAGE

42 42 Pobre Consenso sobre cuál es la mejor medida de la variabilidad glucémica Measure Potential Limitations StandardDeviation (SD) 1 or Coefficient of Variation (CV) 2 AdjustedM-value (M) 3 MeanAmplitude of Glycemic Excursions (MAGE) 5 Calculationbased on 7-point profile may miss variations between measurements 2 Calculation based on FPG misses other intraday glucose level variations 1 CGM-calculated SD has not been correlated with 7-point profile SD 2 Idealglucose values may vary between studies, making comparison difficult 4 Difficult to distinguish between high mean glucose and glycemic variability 4 Hypoglycemia has a greater impact on value than hyperglycemia 2 Does not account for variations <1 SD 5 Definedusing hourly glucose samples over 48 h; validity using 7-point profiles or CGM is unknown 2,6 AbsoluteMean of Daily Differences (MODD) 6 Variationsin daily mealtimes influences values 6 Definedusing hourly glucose samples over 48 h; validity using 7-point profiles or CGM is unknown 2 ContinuousOverlapping Net Glycemic Action (CONGA) 7 Requires use of CGM 7 Uncertainty regarding ideal duration of monitoring 2 Entregada Abril de 2012 Dr. Claudio Gonzalez

43 Hiperglucemia Post-prandial y macroangiopatía Glucemia a las 2 hs: Potente predictor de riesgo cardiovascular. 140 mg/dl se asocia con un riesgo relativo de eventos Cardiovasculares de 1.58 Hoorn Study. Diabetologia 1999; 42(8): Chicago Heart Study. Diabetes Care 1997; 20(2): DECODE. Lancet 1999; 354(9179): DECODA. Diabetologia 2000; 43(12): Coutinho et al. Diabetes Care 1999; 22(2):

44 Hiperglucemia Post-prandial ESTUDIOS DE INTERVENCIÓN: (STOP)-NIDDM:36% riesgo de progresión a DM, 34 % riesgo HA, 49% riesgo ev. CV en TAG tratados c/acarbosa. STOP NIDDM trial. JAMA 2003; 290(4):

45 45 NAVIGATOR: mejorar glucemia posprandial no redujo eventos cardiovasculares Incidence of Diabetes, % Hazard ratio, 1.07 (95% CI, ) P = 0.05 Nateglinide Placebo Extended Cardiovascular Outcomes, % Hazard ratio, 0.93 (95% CI, ) P = 0.16 Placebo Nateglinide No. at Risk Nateglinide Placebo Years Since Randomization No. at Risk Nateglinide Placebo Years Since Randomization PPG= glucosa Postprandial. Holman RR, et al. New England Journal of Medicine. 2010;362(16): ;

46 HbA 1c y GBM están más asociados con los riesgos CV que la GPP o la Variabilidad Glicémica Asociación entre indices glucémicos y riesgo CVD ADAG study (diabetes tipo 1 s, n = 268; diabetes tipo 2, n =159) Mean BG HbA 1c Overall hyperglycemia (AUC >7.8 mmol/l) Overall hyperglycemia (AUC >11.1 mmol/l) Fasting BG (SMBG) Postprandial BG (AUC2h CGM) Postprandial BG (SMBG) Postprandial increment (CGM) Variability: SD (SMBG) Variability: SD (CGM) Variability: CONGA4 (CGM) Variability: MAGE (CGM) Type 1 diabetes Combined type1 and type 2 diabetes Type 2 diabetes CVD risk factor z score ADAG=A1C-Derived Average Glucose; AUC=area under the curve; BG=blood glucose; CGM=continuous glucose monitoring; CONGA4=continuous overlapping net glycemic action; CVD=cardiovascular disease; MAGE=mean amplitude of glycemic excursions; MBG=mean blood glucose; PPG=postprandial glucose SD=standard deviation; SMBG=self monitoring of blood glucose. Borg, R, Kuenen JC, Carstensen BA1C-Derived Average Glucose (ADAG) study, Vol 54, 2011, Entregada Abril de 2012 Dr. Claudio Gonzalez

47 47 HEART2D: Variabilidad de Glucosa no estuvo asociada con Resultados Macrovasculares HEART2D comparó el efecto de control de glucemia prandial vs ayuno en el riesgo de resultados CV outcomes en pacientes con DBT tipo 2 después de un IAM Results showed similar HbA 1c and CV event rates in both groups (prandial vs basal insulin) even though the prandial insulin group had significantly lower postprandial glucose levels 1 Similar measures of glycemic variability between treatment regimens and between groups with and without a CV event (post hoc analysis) 2 Treatment Regimen CV Event MAGE (SEM), mmol/l SD (SEM), mmol/l Prandial Regimen 3.14 (0.22) 1.42 (0.09) Basal Regimen 3.32 (0.17) 1.58 (0.07) P CV Event No CV Event Entregada Abril de 2012 Dr. Claudio 3.16 Gonzalez (0.16) 0.49 (0.23) (0.10) 1.48 (0.07) P 0.52 Raz I et al. Diabetes Care. 2009;32: Siegelaar SE et al. Diabetes Care. 2011;34: Entregada Abril de 2012 Dr. Claudio Gonzalez

48 UKPDS: Correlación entre HbA 1c y Diabetes-Related End Points 1 5 Any Diabetes-Related End Point Hazard Ratio 1 21% decrease per 1% decrement in HbA 1c P < Updated Mean HbA 1c, Stratton IM, et ak British Medical Journal Vol. 321, , (2000)

49 49 UKPDS: Correlación entre HbA 1c y eventos Macro y Microvasculares 5 Fatal and Nonfatal Myocardial Infarction Microvascular End Points Hazard Ratio 1 14% decrease per 1% decrement in HbA 1c P < % decrease per 1% decrement in HbA 1c P < Updated Mean HbA 1c, Stratton IM, et ak British Medical Journal Vol. 321, , (2000)

50 Relación de HbA1c con la glucemia en DT1 189 mg/dl 138 mg/dl Glucemia media de 3 meses previos (mg/dl) HbA1c DCCT. Diabetes Care 1987; 10:1 The DirecNet Study Group. Diabetes Care; 31(3): , 2008.

51 Condiciones que afectan la HbA1c Hematológicas Hemoglobinas fetales persistentes (hemoglobinopatías) Variantes clínicas de hemoglobinas S, C o D Uremia (Hb carbamilada, falsos aumentos de HbA1c) Situaciones que disminuyen el tiempo de vida del eritrocito: insuficiencia renal, insuficiencia hepática, hemólisis, recuperación de un déficit de hierro (disminuyen falsamente la HbA1c) Anemia ferropénica (aumenta falsamente la HbA1c) Anemia aplásica (aumenta la HbA1c, prolonga el tiempo de vida del eritrocito). Sistémicas Dislipemia Cáncer Cirrosis Embarazo: la HbA1c sobrestima la glucemia media al final del embarazo. La HbA1c subestima la glucemia en el paciente HIV +

52 Programa Nacional de Normalización de Glicohemoglobina (NGSP) sitio web

53 53 Conclusiones HbA1c Refleja promedio de las glucemias de 12 semanas. Estudios observacionales y de intervención demuestran que reducir la HbA1c reduce el riesgo y la progresión de las complicaciones diabetológicas HbA 1c sigue asociada con resultados clínicos y continúa siendo el patrón oro para el establecimiento de criterios de control glucémico

54 54 Conclusiones La relevancia clínica de la variabilidad glicémica en diabetes tipo 2 persiste desconocida. La glicemia posprandial, un componente mayor de la variabilidad, no siempre predice adecuadamente la glucemia diaria total. La variabilidad glicémica no se ha asociado a eventos micro o macrovasculares en ensayos clínicos en pacientes con diabetes. No existe consenso acerca de la mejor forma de medir la variabilidad glucémica

55 Efecto de la mejor adherencia en varios aspectos Evento Control metabólico Hospitalización Consulta a urgencia Resultado 77.8% mejor control 87.5% menorhospitalización. Adherencia < 80%, OR 2.53;CI hospitalización Cada 10% de incremento de adherencia, disminuye 3.6% el promedio de consultas Costos de atención Un estudio muestra que alza de 10% de días con droga hipoglicemiante, reduce 8.6% los costos. Otro estudio mostró una reducción de 2-4% Complicaciones y muerte Sólo un estudio evaluó esto y demostró que la menor adherencia incrementa 59% eldaño renal, 43% la muerte por cualquier causa y 66% la causada por diabetes Cedida por Dr. Nicolás Velasco. Marzo 12

56 HbA1c, SMBG or both? Lograr control Glucemia en ayunas y postprandial y HbA1c Objetivo: evaluación y control por lo tanto ambas E. Bonora; WDC Diciembre 2011

57 Monitoreo Continuo de Glucosa Beneficioso en el mantenimiento de niveles adecuados de glucemia y limitar el riesgo de hipoglucemia. Se recomienda en tres contextos clínicos: 1. En Adultos hospitalizados 2. En los niños y adolescentes ambulatorios, 3. En pacientes adultos ambulatorios. Costos? Hospitalizados? Menores de 8 años? Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, October, 2011, 96 (10):

58 El caos es un orden por descifrar El hombre duplicado José Saramago

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