Microalbuminuria. Introducción

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1 Microalbuminuria Introducción Reducción del riesgo de complicaciones Como demostraron los resultados del estudio DCCT, publicado en 1993, el riesgo de complicaciones diabéticas se puede predecir, siendo posible prevenir su evolución y consecuencias, con un mejor control glucémico. En el mencionado estudio, llevado a cabo durante 10 años, el riesgo de desarrollo de microalbuminuria se reducía un 39% en el grupo de mejor control. Las determinaciones de Hemoglobina Glicosilada y de Microalbuminuria son dos parámetros fundamentales en la detección de las complicaciones diabéticas. La Hemoglobina Glicosilada indica la media de glucemias de los últimos 3 meses, por lo que es el mejor parámetro de control glucémico a largo plazo. La Microalbuminuria es un marcador de enfermedad renal incipiente, e indica un riesgo aumentado de enfermedad y mortalidad cardiovascular. Se ha demostrado que el tratamiento preventivo puede modificar decisivamente el curso de la enfermedad en el paciente diabético. Por todo lo expuesto, las principales asociaciones de Diabetes Mundiales consideran recomendable la determinación rutinaria de estos parámetros como mínimo una vez al año. 1

2 Importancia de la nefropatía diabética El 25% de enfermos diagnosticados de insuficiencia renal y el 33% de los que requieren terapia renal sustitutiva son pacientes diabéticos, siendo esta enfermedad la primera causa de inicio de hemodiálisis en el mundo occidental. Los pacientes con diabetes tipo 1 desarrollan la nefropatía diabética en el 30-40% de casos, mientras que en los pacientes con diabetes tipo 2 este porcentaje se reduce a un 10-20%. No obstante, la mayoría de casos de nefropatías diabéticas en fase terminal son secundarias a una diabetes tipo 2. Cómo se diagnostica la nefropatía diabética? La patología renal diabética se presenta mucho antes de que aparezca la microalbuminuria: es lo que se denomina fase silente, que muestra ya los cambios típicos de la enfermedad, como la expansión mesangial y el engrosamiento de la membrana basal glomerular. Los datos epidemiológicos demuestran que en los pacientes con diabetes de tipo 1, la afectación renal suele empezar a manifestarse a los años de evolución de la enfermedad (esquema 2 tomado de Krolewski). Por el contrario, los pacientes con diabetes tipo 2, presentan ya microalbuminuria al diagnóstico de diabetes en el 13% de casos, y macroproteinuria en el 6%. En resumen, a pesar de ser la enfermedad renal menos frecuente en los pacientes con diabetes de tipo 2, en éstos se detecta generalmente dentro de los primeros 10 años que siguen al diagnóstico clínico, aunque la hiperglucemia patológica le suele preceder en varios años. 2

3 El hecho de que la enfermedad renal diabética pueda transcurrir asintomática durante tanto tiempo evidencia la importancia de realizar el despistaje periódico de la microalbuminuria en todos los pacientes con diabetes, ya que ésta pasaría inadvertida en los análisis rutinarios de orina. En cuanto a los análisis sanguíneos, la manifestación de alteraciones es incluso más tardía, pues la creatinina plasmática no comienza a elevarse hasta que se han perdido el 40-50% de las nefronas funcionales. En definitiva, lo deseable sería poder actuar antes de que apareciera la microalbuminuria, para lo cual sería necesario disponer de marcadores más precoces que permitieran corregir aún más la historia natural de la nefropatía diabética. Qué es la microalbuminuria? La microalbuminuria es la excreción de albúmina por la orina, en cantidades superiores a los límites normales. La microalbuminuria se considera un marcador de la enfermedad renal incipiente desde principios de la década de los 80 3

4 Cómo se diagnostica la microalbuminuria? La prueba para la detección de microalbuminuria se debe realizar anualmente desde el diagnóstico de la diabetes, a partir de los 12 años de edad, independientemente del tipo de diabetes. Recientemente un consenso de la ADAha propuesto un algoritmo para el despistaje y la confirmación de la microalbuminuria. Algoritmo para el despistaje y confirmación de la albuminuria en pacientes diabéticos. Hay consenso en que el cribado puede realizarse fácilmente determinando la relación albúmina/creatinina en una muestra de orina. No existen estudios formales de seguimiento a largo plazo que demuestren cual es el mejor método de recogida de muestras, pero generalmente se prefiere la primera micción matinal, por ser la orina más concentrada, lo que permite la detección de albúmina con más facilidad. Cuando el resultado de la prueba de despistaje es positivo, se recomienda realizar un test cuantitativo con orina de recogida nocturna o en orina de 24 horas. Hay que recordar que la eliminación de albúmina nocturna es inferior en un 30-50% a la diurna. Para establecer un diagnóstico de microalbuminuria persistente son necesarias 2 microalbuminurias positivas confirmadas, de las tres muestras de orina recogidas en un intervalo de 3-6 meses, dada la gran variabilidad biológica, -cercana al 40%-. 4

5 Factores que modifican la microalbuminuria Qué métodos de determinación existen? Existen varios métodos para medir la microalbuminuria, entre los que se incluyen: radioinmunoensayo, enzima vinculada a inmunoensayo, nefelometría, inmunodifusión radial e inmunoturbidimetría. Estos métodos son fácilmente automatizables, permitiendo la determinación de gran número de muestras en poco tiempo, aún cuando su coste es alto y disponibilidad escasa. Las tiras y pastillas para la detección de microalbuminuria son métodos muy rápidos, aunque su resultado es sólo semicuantitativo y puede inducir a error debido a las variaciones de la concentración urinaria. Por consiguiente, todos los resultados positivos deben confirmarse mediante otros métodos más específicos. Si los resultados se expresan en función del nivel de creatinina se obvian los posibles problemas inducidos por las variaciones de la concentración urinaria. El DCA 2000 es un método de turbidimetría rápido y automatizado. Microalbuminuria en la población general Entre el 5-10% de los individuos sanos tiene microalbuminuria positiva. El grupo de población hipertensa presenta microalbumunuria en un porcentaje del 20-40%. Aunque diversos estudios han indicado que la microalbuminuria puede ser un gran predictor de mortalidad cardiovascular, no se puede concluir si lo es por sí misma, o bien en asociación con otros factores de riesgo conocidos (HTA, disminución de HDL, etc). Por otro lado, el grupo Steno y otros han sugerido que, en realidad, la microalbuminuria podría ser una manifestación de una disfunción endotelial generalizada, que se reflejaría no sólo a nivel del glomérulo, sino en la retina, grandes vasos, etc., y que estaría condicionada genéticamente. Este sería entonces el nexo de unión entre la microalbuminuria y la enfermedad cardiovascular. 5

6 Microalbuminuria en la Diabetes Tipo 1 En el paciente con diabetes tipo 1, la microalbuminuria persistente predice el futuro desarrollo de una nefropatía clínica, y se asocia con un aumento de la retinopatía, neuropatía y enfermedad cardiovascular. Esta asociación puede ser independiente, aunque interactiva con otros factores de riesgo, como la dislipemia y la hipertensión. En el 25% de estos pacientes aparece microalbuminuria a los 15 años de evolución de la diabetes, y se asocia a historia de hipertensión y mal control metabólico, adicionalmente a factores genéticos no conocidos. La edad media de aparición de la microalbuminuria es a los 14 años en las mujeres y a los 16 en los hombres. Cerca del 100% de pacientes con diabetes tipo 1 que presentan microalbuminur.ia durante los primeros 10 años de diabetes, desarrollan una nefropatía clínica. En aquellos pacientes cuya primera aparición de microalbuminuria tiene lugar con posterioridad a los primeros diez años de diabetes, sólo el 50% desarrollarán la nefropatía clínica. Factores predictores de la microalbuminuria en la Diabetes Tipo 1 El nivel de control glucémico parece ser el mejor predictor de la aparición de microalbuminuria. El nivel crítico de hemoglobina glicosilada para la aparición de la nefropatía parece ser el 8%. En la tabla 3 se indican los factores predictores de microalbuminuria en la diabetes tipo 1. 6

7 Microalbuminuria en la Diabetes Tipo 2 Existen pruebas evidentes de que la microalbuminuria juega un papel independiente como factor de riesgo, tanto de la nefropatía como de la enfermedad cardiovascular. El riesgo de mortalidad (particularmente cardiovascular) está aumentado entre 1,6-2,7 veces en los pacientes con diabetes de tipo 2 con microalbuminuria. Estudios recientes demuestran que el riesgo de desarrollo posterior de macroproteinuria es similar al del paciente con diabetes de tipo 1. Sin embargo, llegan a la etapa final de la insuficiencia renal sólo el 50% de pacientes con diabetes tipo 2, muy probablemente debido a que la mortalidad cardiovascular impide que lleguen a precisar terapia renal sustitutiva. Según sugieren algunos trabajos recientes, los riñones del paciente mayor podrían reaccionar de forma diferente a los de los jóvenes, existiendo así dos tipos de microalbuminúricos, entre los pacientes con diabetes tipo 2. El patrón de glomeruloesclerosis típico de la nefropatía diabética sólo se observa en un 50% de los pacientes microalbuminúricos con diabetes tipo 2. Hoy todavía se desconoce si esto significa un distinto pronóstico de la enfermedad renal. Conclusión El estricto control de las cifras de tensión arterial, el mejor control glucémico, la reducción de la ingesta de proteínas y el control de su origen, y, por encima de todo, el tratamiento farmacológico con IECAS -obligatorio y de por vida en los pacientes con microalbuminuria persistente-, son medidas de intervención capaces de influenciar la progresión de la microalbuminuria. La utilización regular de este parámetro es, por tanto, imprescindible para un mejor futuro de estos pacientes. Bibliografia DeFronzo R.A.: Diabetic Nephropatic. Etologic and therapeutical considerations. Diabetes Reviews 3: , Krolewski A.S., Warran J.H.: Natural history of Diabetic Nephropathy. Diabetes Reviews. 3: , Grupo Geendiab: Documento consenso sobre las pautas de detección y tratamiento de la nefropatía diabética en España Av. Diabecol. 13:92-98, Franz M.J.: Protein, Diabetes and Nephropathy. Diabetes Educator. 23: , American Diabetes Association: Consensus Development Conference on Diagnosis and management of Nephropathy ir patients with Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 17: , Leese G.P., Vora J.P.: The management of Hypertension in Diabetes: with special reference to Diabetes Kidney disease, Diabetic Medicine. 13: , Gilbert R.E., Cooper M.E., Mc Naily P.G., O Brien R.C., Taft J., Jerums G.: Microalbuminuria: Pronostic and therapeutic implications in Diabetes Mellitus. Diabetes Medicine. 11: , Mogensen C.E., Keane W.F., Bennet P.H., Jerums G., Parving H.H., Passa P., Steffes M.W., Striker G.E., Viberti G.C.: Pre vention of diabetic renal disease with special reference to microalbuminuria. The Lancet. 346: , Borch-Jahnsen K.: The Economics of screening for microalbuminuria in patients with insulin depend Diabetes Mellitus Pharmaco-Economics. 5: , Mogensen C.E., Vestbo E., Poulsen P.L., Chrishauseri C., Damsgaard E.N., Eiskjer H., Froland A., Hausen K.W., Nielser S., Pedersen M.M.: Microalbuminuria and potential confounders. Diabetes Care. 18: , lrving B.: Maximizing Nutrition at Every Stage of Diabetic nephropathy. Diabetes Spectrum. 10: , Poulsen P.L., Mogensen C.E.: Clinical Evaluation of a test for lnmmediate and Quantitative Determination of Urinary albu min-to-creatinine ratio. Diabetes Care. 21 :97-98, Fioreto P., Stehouwer C.D.A., Mauer M., Chiesura M., Brocco E., Camaro A., Bortoloso E., van Hinsbergh V.W.M., Grepal di G., Nosadini R.: Heterogeneorus nature of microalbuminuria in NIDDM Studies on endothelial function and renal structure. Diabetologia. 41: ,

8 Hemoglobina Glicosilada Importancia de este parámetro En 1958 Allen descubrió la hemoglobina glicosilada, y Hulsman observó en 1966 la existencia de unas subfracciones elevadas en los pacientes diabéticos. En 1975 Tattersal descubrió la correlación entre la Hb Alo y las variaciones de los niveles de glucemia. Que el pronóstico y la calidad de vida del paciente con diabetes depende de las complicaciones crónicas que se asocian a la enfermedad metabólica es bien conocido: lo que aportan hoy los resultados del DCCI y otros estudios recientes es que la progresión y severidad de estas complicaciones se pueden controlar. La hemoglobina glicosilada es una herramienta fundamental y muy eficaz para valorar el grado de control. Qué es la Hemoglobina Glicosilada? Se denomina hemoglobina glicosilada al porcentaje de hemoglobina que se encuentra unida a la glucosa, y que varía en función del nivel de glucosa en sangre (esquema 1). La hemoglobina glicosilada se forma como resultado de una glicosilación no enzimática de la hemoglobina A, proceso en el cual la glucosa se une a ciertos aminoácidos de las cadenas de hemoglobina. Esto provoca el efecto Amadori, por el cual se produce un producto estable, la ketoamina, que conocemos como hemoglobina glicosilada. El fenómeno Amadori ocurre continuamente y es irreversible, por lo que esta unión perdurará toda la vida del hematíe. En las personas sanas, la media de glucemia sanguínea es de 100 mg aproximadamente, lo que se corresponde con una Hb A1c de un 5%. 8

9 Que tipos de hemoglobina existen? Existen varias clases de hemoglobna, cada una con unas características especiales para unirse a la glucosa. La hemoglobina A1 tiene tres fracciones: a, b y c. De esta última es aracterística su forma de unión con la glucosa, mucho más fija y específica, lo que da una información más aproximada del nivel de azúcar en la sangre durante los últimos 2-3 meses (esquema 2). Métodos de valoración de la Hemoglobina Glicosilada Existen cuatro métodos de medición de este parámetro: electroforesis, cromatografía de intercambio iónico, inmunoensayo y cromatografía de afinidad. La electroforesis y la cromatografía de intercambio iónico separan las hemoglobinas por la diferencia de carga, identificando así la hemoglobina que al glicosilarse ha sufrido una variación en su carga (Hb Al y Hb Alo). La cromatografía por afinidad al boronato separa la hemoglobina glicosilada del resto de hemoglobina, midiendo la hemoglobina glicosilada total. Al medir cada método fracciones distintas, los resultados no son comparables, a menos que hayan sido estandarizados al método de referencia interino (DCCI BioRex 70). Por otro lado, cada método tiene sus ventajas e inconvenientes, que deben conocerse para interpretar adecuadamente los resultados. Cómo se reflejan en la Hb A1c las variaciones de glucemia? Considerando que la vida media de los glóbulos rojos es de 3 meses, el test nos informará del grado de control glucémico durante los últimos 3 meses. El resultado de la Hb Alo no es una media simple de los niveles de azúcar en sangre durante este período, sino una media ponderada; teniendo en cuenta que los resultados se ven más influenciados por la presencia de los hematíes más jóvenes, más representados en la sangre, se acepta que el grado de control del último mes contribuye en un 50% al resultado. Se acepta generalmente que cada 1 % de elevación de la Hb Al o representa un aumento de la glucemia media de 30 mg. 9

10 Cómo y cuándo determinar la Hb A1c? La determinación se puede realizar a cualquier hora del día, debido a que no depende de la glucemia del momento. Generalmente se realiza este análisis en una muestra obtenida tras extracción venosa.. También se puede determinar con sangre capilar, de la misma forma como se realian las glucemias a domicilio, conociendo los resultados a los pocos minutos. Adicionalmente existen métodos por los que se puede recoger sangre capilar en el domicilio, y ser enviada vía correo hasta el equipo médico para su valoración, sin necesidad de desplazamiento. Con qué frecuencia se debe realizar? La frecuencia es variable, dependiendo del tipo de diabetes, y de las características individuales de cada paciente. En pacientes diabéticos tratados con hipoglucemiantes orales se debe realizar dos veces al año, como mínimo. En aquellos tratados con insulina, independientemente del tipo de diabetes, es necesario realizar la prueba cuatro veces al año. En algunos casos, como el de las embarazadas diabétioas, debe realizarse cada mes. Objetivos deseables de la Hb Al c Hasta el momento no se ha logrado una estandarización mundial de la Hb A1c, a pesar de que en 1986 se inició un programa con este objetivo. Por este motivo, los valores varían considerablemente entre los distintos métodos y laboratorios. El comité de estandarización NGSP (National Glycohemoglobin Standarization Group), tiene los siguientes objetivos: Establecer si el método interino de referencia propuesto, utilizado en el DCCT, BioRex 70, es aplicable como sistema primario de referencia. Establecer si el método de referencia se puede transferir a otros métodos. Uno de los objetivos es lograr la estandarización de la mayoría de métodos de determinación actuales y futuros con respecto al DCCT. Estudiar si se puede preparar y evaluar un standard de calibración primario. 10

11 Se propuso que cada fabricante llevase a cabo la estandarización, verificándola posteriormente en una muestra fresca del método de referencia interiono DCCT/Goldstein BioRex 70. Hasta la fecha existen 10 métodos que han recibido la certificación de estandarización con respecto al método de referencia interino: La Organización Mundial de la Salud (WHO) ha propuesto los siguientes niveles para juzgar el grado de control glucémico. En pacientes con diabetes tipo 1 sin reserva insulínica es muy difícil obtener valores de Hb A1c similares a los de la población no diabética, si no tienen un excesivo número de hipoglucemias. Ante valores muy bajos de Hb A1c en estos pacientes, es aconsejable realizar el despistaje de hipoglucemias inadvertidas, más frecuentes por la noche. En pacientes con diabetes tipo 2, en especial aquellos en tratamiento con hipogluceniantes orales, los valores similares a los de la población no diabética son frecuentes. No se ha encontrado un nivel de Hb A1c por debajo del cual se garantice la protección absoluta frente complicaciones diabéticas, no obstante, varios trabajos sugieren que existe un nivel crítico, correspondiente a una Hb A1c superior al 8%, a partir del cual el riesgo es demasiado elevado. 11

12 Falsos resultados Toda situación que modifique el recambio de glóbulos rojos puede interferir en el resultado de la hemoglobina glicosilada: hemorragias, anemias hemolíticas, esplenectomía, uremia, altas dosis de aspirina o de vitamina C, elevadas concentraciones de etanol, intoxicación por plomo, y variantes anómalas de la hemoglobina, entre otras. En el caso de existir discrepancias entre la glucemia y la hemoglobina glicosilada, el equipo médico debe descartar todas estas circunstancias. Con los últimos métodos de cromatografía líquida de alta resolución, muchas de estas interferencias ya no se producen, al diferenciar muy claramente las distintas subclases de hemoglobina. Se debe recordar que cuando existen multitud de hipoglucemias repetidas, se pueden obtener falsas disminuciones de la Hb A1c. Conclusión Nuestra razón de existir como equipo terapéutico es lograr el bienestar presente y futuro de nuestro principal protagonista, el enfermo diabético. Por ello, es fundamental utilizar toda la valiosa información que nos proporcionan parámetros como la hemoglobina glicosilada, que debe servir de estímulo en el contínuo esfuerzo que realiza cada día nuestro paciente para mantener su salud. Dr. Antuña de Alaíz 1998 Bibliografía Nathan DM, Singer DE, Hurxthal K Goodson JD. The clinical inforrnation of the glycosylated hemoglobin assay. NEJM 310: ,1984. The DCCTResearch Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progresion of longterm complications in insulin-development diabetes mellitus. NEJM 329: ,1993. Benjampin RJ, Sacks DB. Glycated protein update: implications of recent studies, including the diabetes control and complication trial. Clin Chem 40: , Turner R, CulI C, Holman R: United Kingdom Prospective Diabetes Study (17):a 9-year update of a randomized, controlled trial on a effect of improved metabolic control on complications in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Ann lntern Med: 1996:124(1 Pt2): Kilpaüick ES. Glycated haemoglobin values: Problems in assesing blood glucose control in Diabetes Mellitus. BMJ 309: ,1994. Schwartz JG. The role of glycohemoglobin and other protein in diabetes managemert. Diabetes Reviews 2: , Kilpatrick ES, Maylor PW, Keevil BG. Biological Variation of Glycated Hemoglobin. Diabetes Care 21: , Little RR, England ID, Wiedmeyer HM, Goldstein DE. Interlaboratory standarization of measurements of glycohemoglobins. Clin Chem 38: ,1992. WeyKamp LW, PendersTJ, Muskiet FAJ, Willen Van der Slik W. Glycohaemoglobin: Comparison of 12 analitical methods applied to lyophillised haemilisates by tal laboratories in a extenal quality assuranse program. Ann Clinn Biochem 30: ,1993. Gillerg P, Dumont G, Vassault A. Evaluation of GHb Assays in France by National Quality Control Surveys. Diabetes Care 21: , Davie SJ, Gould BJ, Yudkin JS: Effect of vitamin C on glycosylation of Profeins Diabetes 41: , Tack JJ, Wetzel FM. Decreased HbA, Levels Due to Sulfonamide -Induced Hemolysis in two IDDM Patients. Diabetes Care 19: , Guthrie R, Hellman R, Kilo C, Hiar CE, Crowley LE, Childs B, Fisher R, Pinson MB, Sutthey A, Vittori CA mulhsite Physician s Office Laboratory Evaluation of an inmunological method for the measuremeot of HbA1C. Diabetes Care 15: ,1992, 12

13 Carter JS, Houston CA, Gillilaud SS, Perez GE, Owen CL, Pathak DR, Little RR. Rapid HBA1C testing in a Community Setting. Diabetes Care 19: ,1996. American Diabetes Association Positior Statement Test of Glycemia in Diabetes. Diabetes Care, suppl 1.st8-20, De Frondo RA: Diabetic Nephropathy. Etologic and therapeutical considerations. Diabetes Reviews 3: , Krolewsky AS, Warran JH: Natural history of Diabetic Nephropaty. Diabetes Reviews 3: , Krolewsky AS, Lori MB, Krolewsky BAM, Quinn M, Warram JH. Glycosilated hemoglobin and the risk of microalbuminuria in patients with insulin-dependent diabetes mellitus: N.EJ.M. 1995:332: Gali MA,.Borch-Johnsen K, Hougaard P, Nielsen FS, Parving HH. Albuminuria and poor glycemic control predict mortality in NIDDM. Diabetes: 1995:44: Grupo Geendiab: Documento consenso sobre las pautas de detección y tratamiento de la nefropatía diabética en España. Av Diabelol. 13:92-98,1997. Franz MJ. Protein, Diabetes and Nephropathy. Diabetes Educator 23: ,1997. American Diabetes Association: Consensus Development Conference on Diagnosis and management of Nephropathy in patients with Diabetes Mellitus. Diabetes Care 17: ,1994. Leese GP, Vora JP: The management of Hypertension in Diabetes: with special reference to Diabetic Kidney disease. Diabetic Medicine 13: ,1996. Gilbert RE, Cooper ME, McNally PG, O Brien RC, Taft J, Jerums G. Microalbuminuria: Pronostic and therapeutic implications in Diabetes Mellitus. Diabetic Medicine 11: , Mogensen CE, Keane WF, Bennet PH, Jerums G, Parving HH, Passa P, Steffes MW, Striker GE, Viberti GC: Prevention of diabetic renal disease with special reference to microalbuminuria. The Lancet 346: ,1995. Borch-Jahnsen K: The Economics of screning for microalbuminuria in patients with Insulin depend Diabetes Mellitus. Pharmaco-Economics: 5: ,1994 Mogenssen CE, Vestbo E, Poulsen PL, Chrishausen C, Damsgaard EN, Eiskjer H, Froland A, Hausen KW, Nielsen S, Pedersen MM: Microalbuminuria and potential confounders. Diabetes Care 18: , Irving B. Maximizing Nutrition at Every Stage of Diabetic Nephropathy Diabetes Spectrum. 10: , Poulsen PL, Mogensen CE. Clinical Evaluation for a test of Immmediate and Quantitative Determination of Urinary albumio to creatinine ratio. Diabetes Care 21:97-98, Fioreto P, Stehouwer CDA, Mauer M, Chiesura M, Brocco E, Camaro A, Bortoloso E, Van Hinsbergh WWM, Grepaldi G, Nosaldini R. Heterogenerouos nature of microalbuminuria in NIDDM:Sfudies on endothelial function and renal structure. Diabetologia 41: ,

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