Importancia de la diabetes mellitus en la disfunción cardiaca y renal. Magister Cardiorrenal Madrid 30 Noviembre 2013

Transcripción

1 Importancia de la diabetes mellitus en la disfunción cardiaca y renal Magister Cardiorrenal Madrid 30 Noviembre 2013

2 Estimaciones y proyecciones globales de la diabetes Una inflación continua de cifras Millones de personas con diabetes Países Desarrollados Desde 56 a 82 millones En Países desarrollados Países Menos Desarrollados Mundo Todo el Mundo 171 millones en millones en 2030 Edad diabéticos: Países en desarrollo: años; Países desarrollados: >65 años Año 1994: 110 M Estimación: Año 2000: 175 M Año 2010: 240 M Año 1994: 110 M Estimación: Año 2000: 175 M Año 2010: 240 M Año 2010: 285 M (6,4% de la población adulta global) Año 2011: 360 M Estimación: Año 2030: 552 M (ESC/EASD 2013)

3 Relación entre el IMC y el riesgo de diabetes tipo 2 La DM tipo 2, un problema de todos Riesgo relativo ajustado Respecto a la edad Peso normal Sobrepeso Obesidad 0 <22 < Men Women Adaptado de: 1. Chan J, et al. Diabetes Care. 1994;17: Colditz GA, et al. Ann Intern Med. 1995;122:481-6.

4 Los números de la DM y ECV La estimación de pacientes diabéticos en 2011 por la Federación Internacional de Diabetes (IDF) es de 52 millones de Europeos en edades comprendidas entre 20 y 79 años. La predicción para 2030 es de 64 millones de diabéticos Se calcula que un total de 281 millones de hombres y 317 millones de mujeres fallecieron de ECV El gasto sanitario por DM fue de millones de euros y se calcula en más de millones en 2030

5 Pacientes adultos con DM y Gasto en DM en Europa Población total (millones) Adultos años (millones) Diabetes Mellitus Prevalencia Europea (%) 8,1% 9,5 Número de DM (millones) 52,6 71,3 Gasto en DM (millones ) En Europa la prevalencia de DM se incrementa con la edad. El riesgo de desarrollar diabetes es del 30-40% a lo largo de la vida. Las mismas cifras (10% en edades <60 años; 10-20% en años ; 15 20% en edades >70 años.) Cifras similares para Intolerancia a la glucosa.

6 Desglose del coste sanitario Coste anual por paciente (directo e indirecto): Representa más del 7% del gasto total sanitario Gasto anual por paciente sin complicaciones: 883 Complicaciones microvasculares: Macrovasculares: Con ambas complicaciones: Diabetes tipo 2 + fallo renal (hemodiálisis): por año Costes de medicina general del 25% del total 32% de hospitalizaciones Diabet.es epidemiologic trial INE, Decisionresources.com, Diabet.es,

7 Kidney Failure, Heart Failure and Diabetes; Number of patients and costs; USA 2002 Numbers Costs 5.8% 19% 25.1% 20.7% 41.3% 48.1% 1.1% 7.8% Collins AJ; URDS Total Medicare Diabetes Heart Failure CKD Dialysis/Tx

8 Aproximadamente el 40% de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen complicaciones renales La prevalencia de la enfermedad renal crónica era mayor entre las personas con diabetes que entre las personas que no la padecían (40,2% frente a 15,4%) 2,3 17,7 11,1 9,5 8,6 50,8 Faltan datos No ERC ERC fase 1 ERC fase 2 ERC fase 3 ERC fase 4/5 Fase de la ERC egfr (ml/min) Sin ERC 90* 1 90** < 15 o diálisis ERC: enfermedad renal crónica. * Función renal normal, no hay signos de daño renal. ** Albuminuria daño renal. Basado en datos de pacientes de 20 años de edad con diabetes tipo 2 que participaron en la Cuarta Encuesta Nacional de Evaluación de Salud y Nutrición (NHANES IV) desde 1999 a Koro CE, et al. Clin Ther 2009;31: Coresh J, et al. JAMA 2007;298(17):

9 Healthcare Expenditures Attributable to Diabetes % of Total Routine Follow-up 32.5 Acute Metabolic Conditios 6.5 Chronic Complications 61

10 Altertaciones del metabolismo de la glucemia y enfermedad cardiovascular

11 Comparación de criterios diagnósticos OMS y ADA Diagnóstico OMS 2011 ADA 2013 Diabetes Mellitus HbA1c Se puede utilizar Recomendado Glucemia Recomendado 126 mg/dl 126 mg/dl 2h SOG 200 mg/dl 200 mg/dl Intolerancia Glucosa Glucemia ayunas <126 mg7dl <126 mg/dl 2hSOG <200 mg/dl No se requiere Hiperglucemia ayunas Glucemia mg/dl mg/dl 2hSOG Si medido: <140 mg/dl ----

12 Progresión de la Glucemia y Enfermedad Cardiovascular Severidad de la Diabetes Intolerancia a la glucosa Diabetes franca Resistencia a la insulina Producción hepática glucosa Insulina endógena Glucemia postprandial Glucemia en ayunas Tiempo Años a Décadas Complicaciones Microvasculares Complicaciones Macrovasculares Resistencia a la insulina

13 Mortalidad ECV secundaria a Glucemia elevada en ayunas (GEA) e Hiperglucemia post sobrecarga oral de glucosa (2hSOG) 2hSOG DM GEA Hazard ratios and 95% confidence intervals (vertical bars) for CVD mortality for FPG and 2hPG Ning F, Tuomilehto J, et al. Diabetes Care 2010;33:

14 Incidencia y prevalencia de ICC en la DM La prevalencia de ERC en la población general es de 1 4% y % de losa pacientes tienen ambas ICC y DM. Studios poblacionales de ICC revelan una prevalencia de DM del 12-30%, que se incrementa con la edad. La DM es el factor de riesgo independiente más importante para el desarrollo de ICC. El en estudio de Framingham, el riesgo relativo de ICC en pacientes con DM (45 74 años) era del doble en los varones y 6 veces en las mujeres El National Health and Nutrition Examination Survey, revela que la DM es un factor de riesgo independiente para el desarollo de ICCcon un riesgo de 1.85 (95% CI ) comparado con los no diabéticos Estos datos enfatizan la importancia de buscar proactivamente signos y síntomas de compromiso de la función miocárdica en pacientes con DM

15 Incidencia y prevalencia de ICC en la DM Varias situaciones clínicas son factores de riesgo independientes para el desarrollo y progresión de ICC en los pacientes con DM: HbA1c IMC Edad CI asociada Retinopatía Nefropatía Albuminuria Duración DM Cardiomiopatía diabética: La hiperglucemia de larga evolución puede, incluso en ausencia de otros factores de riesgo tales como la cardiopatía isquémica, afectar al tejido miocárdico, incrementando el riesgo de disfunción. La reducción de la complianza del ventrículo, un signo precoz de cardiomiopatía diabética, puede ser ya detectable de forma precoz en los pacientes diabéticos.

16 Enfermedad arterial periférica La DM es un factor de riesgo para el desarrollo de ateroesclerosis en cualquier lecho vascular, pero particularmente en las extremidades inferiores (EEII), en las que el riesgo se incrementa de 2 a 4 veces y en las carótidas. En las EEII el tabaco, HTA, son importantes factores de riesgo Aunque la asociación de DM con la vasculopatía periférica, es inconsistente en el estudio multivariante. En los estudios aparece que la duración y severidad de la DM influencian particularmente el riesgo de gangrena y ulceración. Los pacientes con DM deberían ser estudiados sistemáticamente para descubrir la presencia de EVP en varios lechos vasculares incluso en pacientes asintomáticos.

17 Hyperglycaemia, insulin resistance and CVD AGE = advanced glycated end-products; FFA = free fatty acids; GLUT-4 = glucose transporter 4; HDL-C = high-density lipoprotein cholesterol; LDL = low-density lipoprotein particles; NO = nitric oxide; PAI-1 = plasminogen activator inhibitor-1; PKC = protein kinase C; PPARy = peroxisome proliferator-activated receptor y; PI3K = phosphatidylinositide 3-kinase; RAGE = AGE receptor; ROS = reactive oxygen species; SR-B = scavenger receptor B; tpa = tissue plasminogen activator

18 Control metabólico: Estudio DCCT The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. NEJM 329:977; 1993

19 DCCT: Incidencia acumulada de microalbuminuria y proteinuria Cohorte de Intervención Primaria (A) Cohorte de Intervención Secundaria (B) The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. NEJM 329:977; 1993

20 Control metabólico y progresión de la retinopatía diabética Tasa de progresión de retinopatía por 100 años paciente Hemoglobina glicosilada, porcentaje Krolewski, NEJM

21 Reversal of Lesions of Diabetic Nephropathy after Pancreas Transplantation Photomicrographs of Renal-Biopsy Specimens Obtained before and after Pancreas Transplantation from a 33- Year-Old Woman with Type 1 Diabetes of 17 Years' Duration at the Time of Transplantation (Periodic Acid Schiff, x120). A B C A = Baseline B = 5 years after Tx C = 10 years after Tx Photomicrographs of Renal-Biopsy Specimens Obtained before and after Pancreas Transplantation from a 31- Year-Old Woman with Type 1 Diabetes of 27 Years' Duration at the Time of Transplantation (Periodic Acid Schiff, x120). Paola Fioretto, M.D., Ph.D., Michael W. Steffes, M.D., Ph.D., David E.R. Sutherland, M.D., Ph.D., Frederick C. Goetz, M.D., and Michael Mauer, M.D.

22 La DM tipo 2, un problema de todos El control efectivo de la DM2 reduce el riesgo de sufrir complicaciones El descenso del 1% de HbA 1c se correlaciona con una disminución del riesgo de: 0 15 Enfermedad microvascular Enfermedades vasculares periféricas Infarto de miocardio Accidente cerebrovascular Insuficiencia cardíaca Operación de cataratas Fallecimiento relacionado con diabetes 37% 43% 14% 12% 16% 19% 21% 30 p = 0,035 p = 0,021 p < 0,0001 p < 0, p < 0,0001 Estudio observacional prospectivo UKPDS35 (n = 4.585, análisis de incidencia, n = 3.642, análisis de riesgo relativo). Mediana de 10,0 años de seguimiento. Adaptado de: Stratton IM, et al. BMJ 2000;321:

23 El control glucémico precoz aporta mayor protección: las consecuencias El seguimiento de 10 años una vez finalizado el ensayo de 1997 a 2007 del estudio UKPDS 0 Enfermedad microvascular Infarto de miocardio Cualquier valoración relacionada con la diabetes Fallecimiento por cualquier causa -5 Reducción del riesgo relativo (%) *** *** * ** * * Final del ensayo (1997) Seguimiento tras el ensayo (2007) ** Datos del grupo de sulfonilurea-insulina. * p 0,05; ** p 0,01; *** p 0,001. La intervención aleatorizada para lograr objetivos tanto intensivos como convencionales se dio por terminada a finales del estudio (1997) Las diferencias en la media de HbA 1c entre los dos grupos desaparecieron al año del seguimiento tras el fin del estudio Las reducciones relativas del riesgo en pacientes que habían sido tratados para lograr objetivos intensivos, en comparación con los objetivos convencionales, persistieron 10 años después Las consecuencias: una reducción de las complicaciones persiste a los 10 años tras la terapia intensiva - UKPDS 33 Study Group. Lancet 1998;352: Holman RR, et al. N Engl J Med 2008;359: Chalmers J, Cooper ME. N Engl J Med 2008;359:

24 Mecanismos de la hiperglucemia en la producción del daño vascular Hiperglucemia Incremento actividad aldosa reductasa Incremento DAG y actividad ß 2 PKC Aceleración glicosilación no enzimática Acumulación de sorbitol Deplección mio-inositol Alteración actividad ATP-asa Alteración permeabilidad Elevación TGF-ß Alteración contractibilidad músculo liso Activación RAGE endotelial y de macrófagos Alteración lipoproteinas y proteinas celulares y matriz Complicaciones diabéticas

25 Déficit de Insulina Metabolismo celular anormal Daño glomerular directo Glicosilación proteínas glomerulares Aumento función tubular Estimulación factores de crecimiento Aumento presión intraglomerular Otras? Hipertrofia renal Nefropatía Diabética

26 Relación entre resistencia a la insulina y arterioesclerosis Resistencia Insulina Disfunción Endotelial Hiperinsulinemia Hipertensión Hiperglucemia Hipertrigliceridemia LDL pequeñas y densas Baja HDL-C Daña la fibrinolisis Hipercoagulabilidad Arterioesclerosis

27 Hipertensión, enfermedad cardiovascular y nefropatía diabética

28 PREVALENCIA DE HIPERTENSIÓN EN DIABÉTICOS TIPO 2 Normoalbuminuria (n = 323) Microalbuminuria (n = 151) Macroalbuminuria (n = 75) Total (n = 549) Prevalencia de hipertensión (%) 50 Tarnow L et al. Diabetes Care 1994;17: Hipertensión definida como PA > 140/90 mmhg

29 Asociación de Presión Arterial Sistólica y Muerte Cardiovascular en Diabéticos Tipo Nondiabetic 225 Diabetic < Systolic blood pressure (mm Hg) Stamler J et al. Diabetes Care 1993;16:

30 Hipertensión y Diabetes Tipo 2: Una Población de Alto riesgo Prevalencia (%) pacientes Seguimiento 4,6 años * * IAM ACV/TIA HVI * * * Hombres Diabéticos Normotensos Hombres Diabéticos Hipertensos Mujeres Diabéticas Normotensas Mujeres Diabéticas Hipertensas * Estadisticamente significativo, Hipertenso / Normotensos. HVI en ECG. The Hypertension in Diabetes Study Group. Epstein, J Hypertens 1993a;11:

31 Impacto del Control de Presión Arterial Glucemia en Diabetes Tipo 2 (UKPDS) 0 ACV Cualquier Objetivo Diabético Mortalidad DM Complicaciones Cardiovasculares % * * * * p<0.05 comparado con control de glucemia estricto * Control estricto glucemia Control estricto P.A.

32 Glomeruloesclerosis Diabética Unilateral: Estenosis Arteria Renal Derecha I D H. Rennke Riñón Protegido

33 El riesgo cardiovascular es mayor cuando tanto la diabetes como la nefropatía están presentes 1 30 x 2,1 Incidencia por 100 pacientes-año x 2,2 x 1,7 x 2,5 DM2+ / ERC+ DM2+ / ERC- 0 IAM ACV/AIT EVP Fallecimiento DM2: diabetes mellitus tipo 2; ERC: enfermedad renal crónica; IAM: infarto agudo de miocardio; ACV/AIT: accidente cerebrovascular/ataque isquémico transitorio; EVP: enfermedad vascular periférica; Fallecimiento: por cualquier causa. 1. Foley RN, et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:

34 Mortalidad en Diabetes Tipo 2 con Asociación de HTA y/o Proteinuria Presencia de HTA (H) y/o proteinuria (P) con diabetes tipo 2 : Tasa de mortalidad estandarizada P-H- P-H+ P+H- P+H+ 0 Hombres Mujeres Wang SL et al. Diabetes Care 1996; 19:

35 Relación Riesgo Cardiovascular Nefropatía Diabética

36 Hipertensos Diabéticos de Tipo 2 : Doble Riesgo Accidentes cardiovasculares Daño renal : Microalbuminuria Proteinuria IRT* años Prevención Proteción *IRT: insuficiencia renal terminal

37 Proteinuria como Factor de Riesgo de Mortalidad en Diabéticos Tipo 2 Supervivencia (mortalidad cualquier causa) % 80% 65% Normoalbuminuria (n=191) Microalbuminuria (n=86) Macroalbuminuria (n=51) Años P<0.01 normoalbuminuria vs microalbuminuria P<0.001 normoalbuminuria vs macroalbuminuria P<0.05 microalbuminuria vs macroalbuminuria Gall MA, et al. Diabetes. 1995;44:

38 Proteinuria e Hipertensión en Diabéticos Tipo Presencia de Proteinuria (P) y de Hipertensión (H) en Diebéticos Tipo P-H -P+H +P-H +P+H -P-H -P+H +P-H +P+H Hombres Mujeres Wang SL, et al. Diabetes Care. 1996;19:

39 Normoalbuminuria Microalbuminuria Control de hiperglucemia Control hipertensión Tratamiento IECA ó ARA II Proteinuria Insuficiencia Renal Crónica Diálisis Transplante Muerte (generalmente cardiovascular)

40 Recomendaciones actuales más importantes para la prevención y tratamiento en los diabéticos

41 FINnish Diabetes RIsk SCore (FINDRISC) to assess the 10-year risk of type 2 diabetes in adults. Predicts the 10-year risk of T2DM (including asymptomatic DM and IGT) with 85% accuracy

42 Prevención de la DM tipo 2 mediante la intervención en la dieta y el estilo de vida. La evidencia

43 Algoritmo de investigación y tratamiento de la ECV en la diabetes mellitus. Pacientes con diagnóstico principal de DM ó ECV Enfermedad cardiovascular (ECV) y Diabetes Mellitus (DM) Diagnóstico Principal DM ± ECV Diagnóstico Principal ECV ± DM ECV Desconocida ECG Ecocardiograma Prueba de esfuerzo Monitorización Holter ECV Conocida ECG Ecocardiograma Prueba de esfuerzo Monitorización Holter si + consulta cardiología DM Desconocida HbA 1c, Glucemia SOG si necesario Lípidos sangre Si IAM ó SCA búsqueda de control glucémico DM Conocida Búsqueda microangiopatía Si pobre control glucémico Consulta Endocrinología Normal Seguimiento Anormal Consulta cardiología Tratamiento isquémia No- invasivo o invasivo Normal Seguimiento Detectado de novo DM ó IG Consulta Endocrinología

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45 La prevención como eje de actuación

46 Definición de microalbuminuria y macroalbuminuria (proteinuria) Orina de 24 horas Muestra de orina aislada Orina minutada índice albúmina /creatinina (mg) (mg/g ó µg/mg) (µg/min) Normal < 30 < 30 <20 Microalbum Proteinuria La EUA puede determinarse de varias maneras, cada una con sus ventajas e inconvenientes. La elección del método depende de la práctica habitual en cada centro. *Consenso Detección,Prevención y Tratamiento de la Nefropatía Diabética en España

47 Protección Renal en la Diabetes Tipo 2 Peso Relativo del Control de la Glucemia y de la Presión Arterial Control Glucemia Nivel de Prevención Primaria Control HTA Secundaria Terciaria

48 Relación tabaco nefropatía diabética En Pacientes con diabetes tipo 1, ser fumador se asocia de forma independiente con un incremento en la eliminación urinaria de albúmina y retinopatía proliferativa. El grado de albuminuria cae al nivel de los no fumadores si se deja de fumar. Fumar se asocia con un incremento del riesgo de insuficiencia renal terminal y la supervivencia en diálisis es peor que la de los no fumadores.

49 Relación tabaco nefropatía diabética La prevalencia de fumadores es mayor en los diabéticos que en los no diabéticos, incluso ajustado para edad, sexo, raza y nivel educacional.(ford, ES y cols. Diabetes Care 1994; 17:688) Principales componentes para inducir el abandono del tabaco: Interrogar por consumo de tabaco a todos los pacientes Advertir al paciente de forma breve, clara y sin ambigüedades de la importancia de dejar de fumar cada visita. Orientar al paciente sobre sistemas de abandono y donde acudir. Fijar día de abandono Métodos: consejo, p.modificación conducta, hipnosis, acupuntura, nicotina, polacrilato nicotina, Bupropion, Lobelina, etc.

50 Medidas de protección cardiovascular y renal en el diabético OBJETIVOS Control de la glucemia (HbA1c 7 %) Con insuficiencia renal, insulina. Con filtrado glomerular >30 ml/min (Creatinina > 2mg/dl) pueden usarse gliquidona (otras sulfonilureas pueden acumularse y las biguanidas están contraindicadas), tiazolidinadionas (troglitazona, pioglitazona), repaglinida, nateglinida y acarbosa.. Control estricto de la presión arterial (<130/80 mmhg) La mayoría de los pacientes necesitarán 2 ó más fármacos antihipertensivos Con proteinuria >1 g/24 h puede ser más útil un nivel <125/75 mmhg (el descenso debe ser paulatino, sobre todo en ancianos, y debe descartarse hipotensión ortostática) Bloqueo del Sistema renina-angiotensina *Consenso 2002 de Detección,Prevención y Tratamiento de la Nefropatía Diabética en España (en prensa)

51 Percentage of patients obtaining treatment goal for intensive regimen at 8 years % Hyperglycemia Cholesterol <6.5% <4.5 mmol/l *p< Triglycerides <1.7 mmol/l Systolic BP <130 mm Hg Diastolic BP <80 mm Hg p= p= *p= p= Intensive Convent Intensive Convent Intensive Convent Intensive Convent Intensive Convent